Типы слушания медицинского работника и пациента тактики и ошибки

Особенности общения с пациентами различных возрастных групп

Перед началом процесса общения с пациентом, медицинскому работнику необходимо правильно определить уместную для конкретной ситуации дистанцию взаимодействия, при которой больной чувствовал бы себя безопасно и комфортно.

Если обстоятельства требует изменения дистанции, особенно это касается случаев ее сокращения, желательно объяснить пациенту свои действия, это поможет избежать нарастания агрессии и психологического напряжения. Пациент и так находится в стрессовом состоянии, обусловленным заболеванием, поэтому он особенно нуждается в фиксированном личном пространстве.

Успех взаимодействия с больным также во многом зависит от его возрастной группы и социального статуса.

Для достижения максимальной эффективности общения с больным медицинский работник должен демонстрировать доброжелательность, такт, внимание, интерес по отношению к пациенту и свою профессиональную компетентность.

Деонтологическая тактика общения по отношению к пациентам, как уже было сказано ранее, во многом определяется особенностями психологического отражения своей болезни пациентами разных возрастных групп.

Особенности психологического восприятия своего состояния пациентами разных возрастных категорий:

• Дети дошкольного возраста. У пациентов данной группы отсутствует осознание болезни в целом, они еще не умеют полноценно определять и формулировать свои жалобы, склонны к сильным эмоциональным реакциям на отдельные симптомы болезни, часто воспринимают лечебные и диагностические процедуры как устрашающие мероприятия. Также важно понимать, что в период болезни усиливаются дефекты воспитания и черты характера ребенка вследствие чувства страха, а также тоски и одиночества в стенах медицинского учреждения вдали от родственников и друзей.
• Пациенты подросткового возраста. У подростков особенностью возраста является преобладающая психологическая доминанта «притязания на взрослость». Также часто отмечается бравада, являющаяся формой само-защиты при внутренней психологической ранимости, и пренебрежительное отношение к заболеванию и факторам риска.
• Пациенты работоспособного возраста. В данной возрастной категории возможно совершенно разное отношение к болезни, поэтому, перед выстраиванием деонтологической тактики общения, прежде всего, необходимо познать индивидуальные особенности личности пациента, выяснить, каково его отношение к болезни, медицинскому персоналу и позицию в отношении взаимодействия с медперсоналом.
• Пациенты старших возрастных групп (пожилого и старческого возраста). Психологической доминантой в этой возрастной категории является «приближение смерти», «уходящая жизнь». Также характерны чувства одиночества, тоски, нарастающей беспомощности. Кроме того, присоединяются возрастные изменения психики, такие как сужение интересов, повышенная ранимость, обидчивость. Также снижается слух, зрение, возможности самообслуживания, ухудшается память, что делает невозможным ведение прежней активной жизни. Часто пожилые пациенты интерпретируют болезнь только через призму возраста, нередко у них отсутствует мотивация к лечению и выздоровлению.

Особенности деонтологической тактики в отношении пациентов разных возрастных категорий, обусловленные их психологическим восприятием своего состояния при болезни:

• Дети дошкольного возраста. В отношении пациентов этой группы деонтологическая тактика должна отличаться особенно теплым эмоциональным отношением, направленным на отвлечение от болезни. Для этого организуют нешумные игры, вечера чтения, а также обеспечивают профессиональное обращение с родителями больного ребенка.
• Подростковый возраст. Учитывая возрастные психологические особенности подростков, деонтологическая тактика общения строится с упором на «взрослость» и самостоятельность подростка.
• Пациенты работоспособного возраста. Выбранная тактика общения к пациентами данной возрастной категории в первую очередь должна быть ориентирована на социальную и трудовую реабилитацию, для чего требуется коррекция неадекватных установок в отношении заболевания и проведение психотерапии у тревожно-мнительных пациентов.
• Пациенты пожилого и старческого возраста. Для успешного общения с лицами этой возрастной группы важно поддерживать у пациента ощущение собственной значимости, подчеркивать тактическое, уважительное, деликатное отношение, не допускать приказного тона, фамильярности и нравоучений, ориентироваться на двигательную активность больного, мотивировать его на выздоровление.

Основными условиями эффективности профессионального об­щения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внима­ния, интереса, профессиональной компетентности.

Необходимо знать особенности психологическо­го отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения.

Для детей дошкольного возраста характерно:

–                отсутствие осознания болезни в целом;

–                неумение формулировать жалобы;

–                сильные эмоциональные реакции на отдельные симптомы бо­лезни;

–                восприятие лечебных и диагностических процедур как устра­шающих мероприятий;

–                усиление дефектов характера, воспитания ребенка в период болезни;

–                чувство страха, тоски, одиночества в стенах лечебного учреждения, вдали от родителей.

Деонтологическая тактика – эмоциональное теплое отноше­ние, от­влечение от болезни, организация нешумных игр, чтение, проведе­ние процедур с уговорами., профессиональное обращение с род­ственниками больного ребенка.

Для подростков характерно:

–       преобладание психологической доминанты возраста – «при­тязание на взрослость»;

–       бравада как форма само­защиты при внутренней психологической ранимости;

–       пренебрежи­тельное отношение к болезни, факторам риска.

Деонтологическая тактика – общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка.

При работе с пациентами работоспособного возраста.

Необходимо, прежде всего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом.

Деонтологическая тактика –  ориентация на трудовую и социальную реабилитацию,  выбор тактики общения проводить в зависимости от ВКБ,  проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно-мнитель­ных пациентов.

Для пациентамов пожилого и старческого возраста характерно:

–       психологическая доминанта возраста – «уходящая жизнь», «приближение смерти»;

–       чувства тоски, одиночества, нарастающая беспомощность;

–       возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, суже­ние интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение воз­можности самообслуживания;

–       интерпретация болезни только че­рез возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика – поддержание у пациента ощущения собственной значимости;  подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений; ориентация на двигательную активность; мотивация на выздоровление.

Ориентация на сотрудничество

Сотрудничество – это взаимодействие медсестры, пациента и его семьи, обеспечивающее обучение и развитие пациента. Позитивные взаимоотношения между сестрой и пациентом во многом определяют результаты ухода.

Задачи медсестры в установлении с пациентом поддерживающих отношений:

1. Создание атмосферы доверия.

2. Способствование сохранению и развитию способностей пациента.

3. Содействие личностному росту и развитию пациента в процессе совместного решения проблем.

4. Формирование у пациента умения действовать, как полагается физически и эмоционально здоровому человеку.

Психология обращения с больными людьми – общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность, как врачей, так и сестер, суть которой: знания в области общения и центр: умение подойти к пациенту, найти ключ к его личности, путь к созданию контакта с ним.

Существуют два главных правила общения:

1. Лучший собеседник не тот, кто умеет хорошо говорить, а тот, кто умеет хорошо слушать.

2. Люди склонны слушать другого только после того, как выслушали их.

Медсестре важно быть хорошим слушателем, поощрять пациента говорить о себе. Полезно позволить пациенту выговориться, рассказать все, чем он хотел бы поделиться, стараясь проявлять максимум внимания и заинтересованности его словами.

Медсестра может быть плохим слушателем не только потому, что ей неинтересно, или не хватает времени, но и потому, что она может быть поглощена своими мыслями, переживаниями. Поэтому важно учиться слушать, «отодвигая» свои проблемы на время в сторону.

В процессе слушания медсестра внимательна и к сигналам невербальной коммуникации, которые поступают от пациента.

Функция умения слушать, достаточно важна не только для сбора информации о пациенте. Возможность высказаться в ситуации безопасности, которую создает медсестра, уже сама по себе оказывает психотерапевтический эффект на пациента (т.е. выступает как своеобразный способ сестринского вмешательства).

В процессе беседы между медсестрой и пациентом формируется атмосфера доверия, которая очень важна для последующей работы с ним. В процессе общения не только медсестра знакомится с пациентом, но и он лучше узнает ее. Американский психолог К. Роджерс установил, что, если человек в 40% случаев проявляет в общении один и тот же стиль реакции, определенный фиксированный набор коммуникативных приемов, то его собеседник вправе думать, что этот человек ведет себя всегда так. Именно так рождаются у пациентов мифы о медицинских работниках, медсестрах, что приводит к навешиванию им ярлыка «добряк», «строгий», «обо всем знающий», «понимающий», др.

Чтобы пациент слушал сестру, он сам ею должен быть выслушан.

Культура речи медсестры предполагает умение:

1. Точно формулировать мысль

2. Грамматически правильно ее оформлять

3. Излагать ее доступным для пациента языком

4. Ориентироваться на реакцию пациента

В общении с пациентами медсестре не стоит злоупотреблять медицинской терминологией, часто не понятной для пациента и пугающей его.

Следует избавляться от слов паразитов, обильных вводных предложений, применения излишних определений, низкопробных слов, сленга. Речь не должна «резать слух» неправильным ударением и произношением.

Речь медсестры должна служить показателем ее заинтересованности в судьбе пациента, показателем ее профессиональной компетентности и культуры.

В общении важны не только слова как таковые, но и мысли, чувства, передаваемые словами.

Американские психологи подсчитали, что вербальная, словесная информация в нашем общении составляет 1/6, а язык поз, интонаций, дыхания и ритма, т.е. невербальная информация, – около 5/6. Словесная часть обычно занимает от 5% до 20% сообщения, остальное относится к невербальной коммуникации.

Как правило, люди в меньшей степени способны сознательно контролировать невербальное общение. Исследователи доказали, что устную речь контролировать легче, чем язык мимики и жестов.

Информация о пациенте передается медсестрой врачу в виде сестринского первичного психологического диагноза, его следует рассматривать как составляющую сестринского диагноза.

Психологический диагноз – это комплексная оценка индивидуальности пациента и его места в ближайшем окружении. Этот диагноз указывает на те значимые для пациента потребности, которые по тем или иным причинам не удовлетворяются, указывает на те сферы жизни пациента, которые вызывают у него повышенную эмоциональную напряженность.

Имидж медсестры.

Предпосылкой доверия пациента медсестре является ее квалификация. Но она является только инструментом, эффект применения которого зависит от других личностных качеств медсестры. У пациента должно создаться впечатление, что медсестра хочет ему помочь. Безучастный голос, неприветливое, мрачное выражение лица медсестры пациент может отнести на свой счет.

Медсестра вызывает доверие, если она спокойна, уверена, оптимистична, добросовестна, терпелива, но не надменна или груба.

Имидж – это набор качеств, которые люди ассоциируют с определенной индивидуальностью. Имидж медсестры – набор качеств, которые пациенты ассоциируют с конкретной медсестрой. Имидж начинает работать с первых мгновений знакомства.

Привлекательный образ можно построить лишь на основе естественного самораскрытия своей индивидуальности. Искусство имиджирования состоит не в фальши, а в подчеркивании своих истинных достоинств и в неакцентрировании недостатков.

Этапы построения имиджа:

1 этап – осознание своего Я, своих достоинств и недостатков (образ Я – для себя);

2 этап – построение своей публичной идентичности (образ Я – для других, каким хочу предстать в глазах других), которая не должна разительно отличаться от личностной идентичности, иначе не сможешь скрыть фальшь в своем поведении;

3 этап – самопрезентация (трансляция своей публичной идентичности, «самоподача»).

Внешность существенно влияет на приписывание положительных качеств. На формирование имиджа влияют и особенности речи. Невербальный компонент общения (контакт глаз; проксемимика – организация пространства и времени общения; экстра и паралингвистика – тембр голоса, темп речи, паузы; оптико-кинетическая сфера – мимика, пантомимика) также несет большую информационную нагрузку.

Недопустим недостаток внимания медика к своему внешнему виду. Единство содержания и формы являет собой гармонию, достойную восхищения. Благоприятное или неблагоприятное воздействие на процесс лечения оказывает не только впечатление, которое производит на пациента персонал, но с само лечебное учреждение.

Установление психологического контакта с пациентом, повышение его доверия к медицинскому персоналу и к лечебному учреждению нужны для того, чтобы пациент:

· начал делать все от него зависящее, чтобы выздороветь;

· как можно скорее отказался от роли больного;

· сотрудничал с лечащим персоналом, выполнял назначения врача.

Причиной неблагоприятного развития взаимоотношений между медицинской сестрой и пациентом может быть несоблюдение ею необходимой психологической дистанции (например, флирт или эмоциональная идентификация с ним, беспомощное сочувствие).

Болтливость медсестры может внести конфликтные элементы не только в ее взаимоотношения с пациентом, но и во взаимоотношения пациентов между собой.

Прием подарков от пациента приводит нередко к сознательной или бессознательной дискриминации тех, кто этого не сделал, что снижает к ней доверие со стороны всех пациентов.

Однако, иногда, когда имеешь дело с ранимым пациентом, отказ от подарка может нанести сильный удар по его самолюбию, продемонстрировать, что он для тебя ничего не значит. Считается, что благодарность может быть принята, если она выражается в цивилизованной форме, не противоречит принципам гуманизма и духовности, действующему законодательству.

Медсестре нужно быть внимательной к различиям своих пациентов в отношении культуры, к которой они принадлежат, она должна быть готова оказать помощь представителям разных рас, культур и этнических групп.

Эмоциональная идентификация. Эмпатия ( от англ.empathy – сочувствие, сопереживание, умение поставить себя на место другого, проникновение в субъективный мир другого) – способность индивида воспринимать внутренний мир другого точно, с сохранением эмоциональных и смысловых оттенков. Эмпатия не предполагает обязательного активного вмешательства с целью оказания действенной помощи другому, не предполагает и оценочного реагирования. Она сближает людей в общении, доводя его до уровня доверительного, интимного.

Эмпатию следует отличать от эмоциональной идентификации (уподобления, идентификации себя с другим, с его эмоциональным состоянием) и от сочувствия (переживания по поводу чувств другого).

Сочувствующий собеседник всегда готов выразить свое сострадание говорящему, быстро с ним согласиться. Используемые приемы: похвала, вербальное согласие, успокаивание, сочувствие, утешение. При использовании такого вида слушания имеется опасность в эмоциональной идентификации медработника, в этом случае самому медработнику может понадобиться профессиональная психологическая помощь.

Эмпатическое слушание – высший уровень умения слушать, предполагает вчувствование (способность понимать собеседника не умом, а сердцем). При этом отсутствуют попытки вскрыть неосознаваемые чувства говорящего, поскольку они могут оказаться травмирующими. Это разновидность нерефлексивного слушания, которому можно научиться.

Нерефлексивное слушание – слушание без анализа, дающее возможность собеседнику высказаться. Это активный со стороны слушающего процесс, предполагает умение внимательно молчать. Его предназначение – поддерживать течение речи собеседника, стараясь, чтобы он полностью выговорился.

Правила такого слушания:

1. Минимум ответов (невмешательство)

2. Быть своеобразной «губкой», впитывающей все, что говорит собеседник, без какого-либо отбора и сортировки

3. Постоянно подавать собеседнику сигналы, что его слушают и сосредоточены на том, что он говорит (реплики: да-да, кивки головы)

Издержки этого вида слушания: пациент может расценить внимание медсестры как полное согласие с содержанием его рассказа, в течение длительного времени приходится слушать иногда пустую болтовню.

Медсестре приходится балансировать в общении с пациентом между открытым и деловым общением. Быть понимающим слушателем – это хороший способ поддерживать этот баланс. Умение слушать создает атмосферу доверия.

Умение слушать собеседника – важная составляющая психологической подготовки медсестры.

Трансфер – это перенос на медицинского работника эмоционального отношения пациента к значимым для него людям (отцу, матери и т.д.).

Термин впервые стал применяться в психоанализе. Различается трансфер:

· позитивный – перенос чувства любви, уважения, доверия, привязанности и т.д.

· негативный – перенос чувства страха, ненависти, отвращения и т.д.

В процессе сестринского ухода эти чувства могут спонтанно возникать у пациента при отсутствии в ее поведении объективных причин для этого. Пациент сам не понимает, почему он «влюбляется» в медсестру или начинает ее ненавидеть без всяких на то внешних оснований. Так, человек, всю жизнь страдавший от недостатка любви и заботы, возможно, ждет от медсестры именно этих чувств. Он может начать восторгаться ею, но если его ожидания не оправдаются, то может вдруг и возненавидеть ее. Начинающие медсестры, теряются, когда сталкиваются с сильными проявлениями со стороны пациентов таких эмоций, как любовь, сексуальное влечение, или ненависть, ненасытная требовательность, агрессия.

Например, «непослушный» больной может вести себя по отношению к медсестре как упрямый, непослушный ребенок по отношению к матери.

Усилению трансферных реакций способствуют:

1. Сохранение медсестрой внешней пассивности и нейтральности

2. Проявление ею заинтересованности личной жизнью пациента

3. Ее активное слушание пациента

Именно так ведет себя обычно медсестра, поэтому большая вероятность, что в профессиональной жизни она столкнется с трансферными реакциями пациентов.

Контртрансфер – это перенос медработником своих эмоций на пациента, ответ на трансфер пациента. Контртрансфер разрушает обычно доброжелательно-нейтральную позицию медсестры, вызывая в ней внутреннюю дисбалансировку, проявляющуюся в виде гнева к пациенту, раздражения, боязни пациента или особой любви к нему. Контртрансфер усиливается в период переживания медсестрой стрессовых событий и неразрешенных конфликтов.

Общение с пациентом в стационаре и вне него. В основе ухода за пациентом лежит комплексный подход к человеку, учитывающий физиологические, личностные, социальные и духовные потребности пациента и его семьи.

Когда человек встречается с определенными препятствиями на пути достижения жизненных целей, то он испытывает кризис. Медсестра стремится уменьшить уровень напряженности пациента, связанный со стрессовой ситуацией, в которой он находится, помогает пациенту адаптироваться к своему положению, помогает ему найти в себе силы, чтобы улучшить это положение. Пациента приходится обучать справляться с кризисной ситуацией, ведь вся жизнь сопровождается теми или иными вызовами и нужно уметь на них отвечать. В ходе преодоления проблемы, кризисной ситуации происходит развитие личности, человек становится мудрей.

При поступлении в стационар больной нередко страдает от перемены обстановки. Он может выражать свое недовольство открыто или держать при себе. Первый тип больных создает особые затруднения для остальных больных. Есть больные, которые не желают приспосабливаться к требованиям больничной среды.

Первая реакция пациента на сообщение диагноза может быть следующей:

1. Действительное спокойствие

2. Кажущееся спокойствие

3. Страх

4. Паника

5. Суицидные тенденции и даже попытки

На отношение человека к болезни влияют уровень образования, культуры, предрассудки, которых он придерживается, обычаи, поведение окружающих.

То как больной переносит свою болезнь, находит отражение в его поведении:

· больной-борец не закрывает глаза перед бедой; он относится к болезни как к врагу, которого надо побороть; делает все возможное в интересах выздоровления

· капитулирующий больной становится пассивным, беспомощным; им нужно все время заниматься

· больной, отрицающий факт заболевания, не хочет ничего слышать о лечении, заболевании

Терапевтическая среда – обстановка, способствующая самоуважению и личной ответственности, привлечению пациента к осмысленной деятельности.

Взаимоотношения между пациентами оказывают существенное влияние на их самочувствие. Медицинский персонал должен воспитывать в пациентах товарищество, сочувствие друг к другу. Так же он должен заботиться о том, чтобы индивидуальный режим пациента, мобилизующий его защитные силы, органически вписывался в лечебно-охранительный режим отделения.

Лечебно-охранительный режим предусматривает защиту центральной нервной системы пациента от чрезмерных внешних воздействий: создание условий для максимального щадящего режима пораженных органов и систем; поддержание комфортных условий для организма в новых для него условиях существования – в условиях болезни. Применение принципа лечебно-охранительного режима и создание лечебной среды в медицинском учреждении не так легко. Кроме материальных затрат, оно требует прежде всего постоянного воспитания и самовоспитания всех медицинских работников.

Здоровый социально-психологический климат лечебного учреждения предполагает взаимодоверие сотрудников, стремление добросовестно выполнять свою работу по принципу «никакой снисходительности», постоянный обмен информацией, контроль за результатами выполнения программ, эффективность деятельности больничной администрации и стиль ее работы.

Совместная работа врача и медсестры по бригадному принципу в качестве уважающих и зависящих друг от друга профессионалов повышает ответственность медсестры, позволяет каждому профессионалу выполнять те функции, для которых его готовили. Основа успеха совместной работы – отношения сотрудничества и взаимопомощи в противовес конфликту и конфронтации.

Условия формирования кооперативной взаимозависимости:

1. Свобода и открытость информационного обмена

2. Взаимная поддержка действий, которые группе приходится делать, убеждение в их оправданности

3. Доверие, дружелюбие в отношениях сторон

4. Эффективная обратная связь

Создание успешно работающей команды – это искусство. Чтобы команда состоялась, ее нужно скомплектовать и вырастить. Важно, чтобы люди имели желание кооперироваться, работать вместе.

Общение с родственниками пациента. Болезнь одного из членов семьи вносит ограничения в семью, требует особого режима, изменения привычного жизненного уклада, заставляет менять планы на будущее, перераспределять обязанности, вызывает чувство страха, неопределенности, беспомощности.

Психология родственников обусловлена их личностью, сформированной прежней жизнью, и отношением к больному. Интерес большинства родственников сосредотачивается на том, чтобы способствовать быстрому выздоровлению. Зачастую родственники бывают больше обеспокоены болезнью, чем сам больной. Они обеспокоены всевозможными разговорами, слухами, проблематичными сведениями о болезни, медицинском персонале, стараются что-то предпринять в пользу больного.

Сверхзаботливые родственники часто обременяют медперсонал обширными расспросами и рассуждениями о состоянии и лечении больного. Необходимо быть терпеливым и помнить, что родственник встревожен и также нуждается в первичной психологической помощи.

Если медсестра замечает, что состояние больного в стационаре после визита посетителей регулярно ухудшается, то она должна сказать об этом лечащему врачу, который может регулировать посещения.

Как больной, так и родственники имеют право на информацию, касающуюся каждого из них. Однако права одного иногда вступают в конфликт с правами другого (например, больной хочет знать, что с ним происходит, но не хочет, чтобы родственники знали о каких-то аспектах его болезни). Иногда родственники у медсестры хотят уточнить какую-то информацию. Медсестре нужно быть очень внимательной и не передавать лишние сведения ни больному, ни его родственникам, не согласовав свои действия с лечащим врачом.

Управление общением предполагает воздействие на процесс общения, которое выбрано из множества возможных с учетом поставленной цели, состояния объекта управления и ведет к приближению цели.

Личность сознательно может управлять своим общением, влиять на свои взаимоотношения с другими людьми, на свою привлекательность в системе межличностных взаимоотношений.

Можно выделить три взаимосвязанные сферы, требующие внимания медработника, ее умения управлять процессами в них:

1. Непосредственно профессиональная работа по осуществлению сестринского процесса

2. Свои внутренние психические процессы и состояния, включенные в межличностное взаимодействие с пациентом

3. Складывающиеся межличностные взаимоотношения с пациентом, уровень возникшего доверия

Все эти сферы взаимосвязаны и влияют на эффективность профессиональной деятельности медработника, т.к. он работает не только с помощью технологий сестринского ухода, но и посредством своей личности, посредством тех отношений, которые он создает между собой и пациентом.

Типичные состояния партнера в процессе общения

Сейчас мы рассмотрим внешние проявления целого ряда особенностей личностного склада собеседника – оптимизм, волевые качества, уравновешенность – неуравновешенность, преобладание разума или чувств, самооценка. Наряду с этими сравнительно устойчивыми особенностями личности есть целый ряд психологических состояний, в которых может оказаться любой собеседник, на одно мгновение или на более длительное время. Правильное понимание этих состояний особенно важно в повседневном общении.

1. Доверительность, согласие:

• – расслабленная посадка головы, часто с отклонением назад
• – наклон головы вбок
• – открытый, прямой взгляд в глаза, закрывание глаз на несколько мгновений с чуть обозначенным кивком головы
• – открытая и свободная улыбка
• – пальцы соединены наподобие купола храма
• – широкая удобная посадка, часто нога на ногу

2. Внутренняя вовлеченность при изложении своих мыслей:

• – выпрямление одной или обеих ладоней , открывающихся навстречу партнеру снизу вверх.

В  этот момент важно не перебивать собеседника, дать ему возможность выговориться .

3. Наступившая готовность к активности:

• – резкий наклон, вскидывание головы
• – туловище, ранее удобно откинутое на спинку, переходит в прямую посадку на краешке стула
• – руки на бедрах
• – опора  на стол широко расставленными руками.

В этот момент можно изложить свое главное предложение, побудить собеседника к каким-нибудь действиям.

4. Ожидание что-то предпринять или готовность с чем-то согласиться:

• – протягивание вперед-вверх открытой ладони Наиболее удобный момент для деловых предложений.

5. Добровольное дарение, отдавание чего-то:

• – переворачивание снизу верх открытых ладоней , которые движутся сверху – вперед – вниз.

В этот момент нежелательно отказывать собеседнику в чем-либо, что он предложит; это может быть воспринято очень болезненно. Лучше сделать небольшую паузу.

6. Концентрация, замкнутость

• – вертикальные складки на лбу
• – суженный, подчеркнуто закрытый рот
• – твердый взгляд

Собеседник замкнут, сосредоточен на своих мыслях, самое разумнее – не мешать ему, не задавать важных вопросов.

7. Напряженное ожидание

• – очень широко раскрытые глаза и твердый зрительный контакт. Имеет  смысл    пойти навстречу собеседнику и не томить его.

8. Внезапно наступившее понимание:

• – горизонтальные складки на лбу
• – очень широко   раскрытие , внимательные, “вытаращенные” гла¬за
• – чуть обозначенный кивок головы

Собеседник понял то, что вы говорили – цель достигнута.

9. Сомнение, недоверие:

• – попеременное поднимание и опускание плеч
• – наклон головы с боку на бок
• – сцепленные руки

Эти жесты являются для нас сигналом того, что необходимо привести еще дополнительный убедительный аргумент.

10. Беспокойство, нервозность:

• – ритмические движения пальцев рук, ступней, часто с очень малой амплитудой
• – неритмические, повторяющиеся движения, типа ерзанья по сидению, вращения сигаретной пачки и т.п.
• – прищуривание, покашливание, прочищение горла
• – локти часто на столе, руки образуют пирамиду, вершина которой – кисти рук, расположенные прямо передо ртом

Лучше тактично помочь собеседнику справиться с волнением, понять, что его тревожит, и устранить этот – фактор – собеседник будет внутренне благодарен. На жесты нервозности целесообразно реагировать спокойным ожиданием, а не навяз-чивым вопросом :” Что с тобой?” В свое время человек все сам расскажет, если найдет это необходимым.

11. Задумчивость, потеря уверенности, смирение:

• – слабое напряжение
• – склоненная голова
• – медленные движения рук наружу – вниз ладонью
• – “занавешанные” глаза
• – приоткрытый рот
• – уменьшение скорости речи и жестикуляции

Можно,  используя прием отражения  чувств,  тактично выяснит причину, выслушать, поддержать

12. Неуверенность, смущение, боязливость, стыд:

• – опора на что-либо руками
• – закрытая посадка, готовность вскочить
• – рука закрывает лицо или часть его, руки в карманах, выпрямленный указательный палец прикладывается к краю губ
• – покраснение

Действовать можно так же, как и при жестах беспокойства (10), или задумчивости, потери уверенности (11)

13. Подавленность, беспомощность, полная нерешительность:

• – пустой, направленный в пространство взгляд
• – наклоненная голова,  слабое напряжение
• – ВЫСОКО ПОДНЯТЫЕ ПЛЕЧИ, ПРИЖАТЫЕ К ТЕЛУ ЛОКТИ
• – наморщивание носа, “страдальческие» складки на лбу
• – очень ШИРОКО РАСКРЫТЫЕ ГЛАЗА
• – упирающийся в рот палец

Не стоит делать новых предложений, излагать новые идеи,  лучше повторить то, что говорилось до сих пор, другими словами, тактично подсказать возможный вариант решения проблемы.

14. Удивление, испуг, потрясение, беспомощность:

• – горизонтальные складки на лбу
• – очень широко раскрытый глаза, побледнение

Как можно быстрее убрать то, что испугало партнера или изменило ситуацию, поддержать, успокоить партнера, возможны ласковые прикосновения

15. Чувство изоляции со стороны других, постройка при этой “защитной стены»

• – прижимание   или скрещивание рук на груди, особенно если они остаются застывшими

Желательно проявить интерес к такому человеку, постараться помочь и вовлечь в общую беседу, тактично помочь ему “раскрыться”.

16. Выжидание, поиск помощи:

• – прикусывание губ или языка

Сделать шаг навстречу собеседнику – оказать ему ожидаемую помочь.

17. Скрытое, осторожное наблюдение:

• – движение рук, закрывающее лицо или его часть ( чаще рот )
• – суженный и одновременно боковой взгляд, взгляд снизу, быстрый взгляд из уголков глаз;
• – легкие вертикальные складки на лбу

18. Критическое оценивание:

• – подбородок опирается на ладонь
• – указательный палец вытянут вдоль щеки, остальные располагаются ниже рта
• – если при этом тело отклоняется, то тон оценки – отрицательный
• – взгляд поверх очков, опущенный на кончик носа

Самое разумное – не терять самообладания и спокойно продолжить беседу дальше, пока не выясниться, что же решил собеседник

19. Поиск нужного слова, мысли:

• – руки делают «захватывающие» движения;
• – пальцы собираются  в щепотку и протираются друг о друга;

Возможно, имеет смысл помочь человеку сформулировать свои мысли. Но в этом следует быть осторожным: часто человек может вместо благодарности испытать недовольство, так как это может задеть самолюбие его. Подсказку разумно начинать со слов: «Может быть…»

20. Размышления, принятие решения:

• – рука у щеки (как у роденовского «Мыслителя»;
• – почесывание подбородка, игра пальцев с усами или бородой;
• – захватывание носа в щепоть, соединение с закрытыми глазами;
• – вставание с места и прохаживание взад – вперед;

Лучше не прерывать размышлений.

Тактика медицинского работника

Общение с пациентом – важнейший элемент процесса лечения.

Искусство собирания анамнеза – нелёгкое искусство. Выражаясь языком психологов, это управляемый разговор, предназначенный для сбора анамнестических данных, причем управлять разговором следует незаметно. Больной, с которым проводится беседа, не должен этого чувствовать. В процессе сбора анамнеза у него должно создаваться впечатление непринуждённой беседы. При этом врачу необходимо оценить серьёзность жалоб, манеру их предъявления, отделить главное от второстепенного, убедиться в достоверности показаний, не обижая больного недоверием, помочь вспомнить, не внушая. Всё это требует большого такта, в особенности, когда речь идёт о выяснении душевного состояния, психических травм, играющих большую роль в развитии болезни.

Во время расспроса больного нужно всегда учитывать его культурный уровень, степень интеллектуального развития, профессию и другие обстоятельства. Следует избегать пустых, ничего не значащих слов, потворства неразумным капризам и требованиям некоторых больных. Иными словами, нельзя предложить стандартную форму разговора медработника с пациентом. Здесь необходимы изобретательность и творческое отношение.

Особое внимание следует обратить на больных престарелого возраста и детей. Отношение врача или медсестры к ребёнку, пациенту зрелого возраста и старику, даже при одинаковой болезни, должно быть совершенно различным, что обусловлено возрастными особенностями этих больных.

Особенности личности медицинского работника.

Следует отметить, что предпосылкой возникновения положительных психологических отношений и доверия между медработниками и больными является квалификация, опыт и искусство врача и медсестры. При этом результатом расширяющихся и углубляющихся сведений в современной медицине является повышенное значение специализации, а также создание различных ответвлений медицины, направленных на определенные группы заболеваний в зависимости от локализации, этиологии и способов лечения. Можно отметить, что при этом специализация несёт с собой определенную опасность суженного взгляда врача на больного.

Сама медицинская психология может помочь выровнять эти отрицательные стороны специализации благодаря синтетическому пониманию личности больного и его организма. А квалификация является только инструментом, больший или меньший эффект применения которого зависит от других сторон личности врача. Можно отметить определение доверия больного к врачу, данное Гладким:

«Доверие к врачу – это положительное динамическое отношение больного к врачу, выражающее предыдущим опытом обусловленное ожидание, что врач имеет способности, средства и желание помочь больному наилучшим образом».

Для проявления доверия к медработнику имеет значение первое впечатление, возникающее у пациента при встрече с ним. При этом значение для человека имеет актуальная мимика медицинского работника, его жестикуляции, тон голоса, выражения лица, вытекающие из предыдущей ситуации и не предназначенные для больного, употребление сленговых речевых оборотов, а также его внешний вид. Например, если больной человек видит врача неопрятного, заспанного, то он может потерять веру в него, часто считая, что человек, не способный заботиться о себе, не может заботиться о других. Различные отклонения в поведении и во внешнем виде пациенты склонны прощать только тем медработникам, которых они уже знают и к которым испытывают доверие.

Медработник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен. В основном, в тех случаях, когда его манера поведения – настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Следует отметить, что принимая серьёзное решение, врач должен представлять себе результаты такого решения, последствия его для здоровья и жизни пациента и повышать в себе чувство ответственности.

Особые требования к медработнику предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой. Он должен всегда предусмотреть различные возможности развития заболевания и не считать неблагодарностью, неохотой лечиться или даже личным оскорблением его со стороны больного, если состояние пациента не улучшается. Бывают ситуации, когда уместно проявить чувство юмора, однако, без тени насмешки, иронии и цинизма. Такой принцип, как «смеяться вместе с больным, но никогда – над больным», известен многим. Однако некоторые больные не переносят юмора даже с добрым намерением и понимают его как неуважение и унижение их достоинства.

Имеются факты, когда люди с неуравновешенными, неуверенными и рассеянными манерами постепенно гармонизировали своё поведение по отношению к другим. Это достигалось как путем собственных усилий так и при помощи других людей. Однако, это требует определённых психологических усилий, работы над собой, определённого критического отношения к себе, которая для медработника есть и должна быть сама собой разумеющейся.

Отметим, что медработник – молодой специалист, о котором больные знают, что он обладает меньшим жизненным опытом и меньшеё квалификацией, находится при поиске доверия больных и в более невыгодном положении по сравнению со своими старшими коллегами, имеющими опыт работы. Но молодому специалисту может помочь сознание того, что этот недостаток переходящий, который можно компенсировать добросовестностью, профессиональным ростом и опытом.

Следует отметить, что личные недостатки медработника могут привести пациента к мысли, что врач или медсестра с такими качествами не будут добросовестными и надежными и при исполнении своих непосредственных служебных обязанностей.

Вообще, уравновешенная личность медработника является для пациента комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в процессе его лечения, выздоровления реабилитации. Медработник может воспитывать и формировать свою личность, в том числе и наблюдая за реакцией на свое поведение непосредственно. Скажем, по разговору, оценке мимики, жестов больного. Также и косвенно, когда о взгляде на своё поведение он узнаёт от своих коллег. Да и сам может помогать своим коллегам направлять их в сторону более эффективного психологического взаимодействия с пациентами.

Психология общения с пациентом в стационаре и вне его

В основе ухода за пациентом лежит комплексный подход к человеку, учитывающий физиологические, личностные, социальные и духовные потребности пациента и его семьи.

Когда человек встречается с определенными препятствиями на пути достижения жизненных целей, то он испытывает кризис. Медсестра стремится уменьшить уровень напряженности пациента, связанный со стрессовой ситуацией, в которой он находится, помогает пациенту адаптироваться к своему положению, помогает ему найти в себе силы, чтобы улучшить это положение. Пациента приходится обучать справляться с кризисной ситуацией, ведь вся жизнь сопровождается теми или иными вызовами и нужно уметь на них отвечать. В ходе преодоления проблемы, кризисной ситуации происходит развитие личности, человек становится мудрее.

При поступлении в стационар пациент нередко страдает от перемены обстановки. Он может выражать свое недовольство открыто или держать при себе. Первый тип создает особые затруднения для остальных. Есть пациенты, которые не желают приспосабливаться к требованиям больничной среды.

Первая реакция пациента на сообщение диагноза может быть следующей:

• • действительное спокойствие;
• • кажущееся спокойствие;
• • страх;
• • паника;
• • суицидные тенденции и даже попытки.

На отношение человека к болезни влияют уровень образования, культуры, предрассудки, которых он придерживается, обычаи, поведение окружающих. То как пациент переносит свою болезнь, находит отражение в его поведении:

• 1) борец не закрывает глаза перед бедой; он относится к болезни как к врагу, которого надо побороть; делает все возможное в интересах выздоровления;
• 2) капитулирующий пациент становится пассивным, беспомощным; им нужно все время заниматься;

3) пациент, отрицающий факт заболевания, не хочет ничего слышать о лечении, заболевании.

Человек может принимать на себя роль больного или продолжает играть роль здорового человека. В роли больного он может так или иначе себя вести. Бывают случаи, когда и после выздоровления люди не могут отказаться от роли больного. Встречаются и такие, которые не имеют соматических или психических заболеваний, однако искренне играют роль больного.

Выделяют три обобщенных типа пациентов, вызывающих групповую реакцию со стороны лечащего персонала (от заведующего отделением до санитарки):

• 1) трудные (неуживчивые, агрессивные, озлобленные, грубые, капризные, ипохондрики, эгоисты) и «невыгодные» (с вялотекущими или плохо поддающимися лечению болезненными процессами) пациенты;
• 2) пациенты, к которым персонал испытывает симпатию (люди с замечательными характерологическими особенностями, медицинский работник как пациент, родственники и знакомые медперсонала лечебного учреждения);
• 3) пациенты, относящиеся к категории «очень важных персон», VIP.

Работая с этими группами пациентов, медсестра должна быть очень внимательна. Важно, чтобы ее личные отношения с определенной группой пациентов не мешали ей выполнять свои должностные обязанности, не вредили работе с другими категориями пациентов.

Терапевтическая среда — обстановка, способствующая самоуважению и личной ответственности, привлечению пациента к осмысленной деятельности.

Взаимоотношения между пациентами оказывают существенное влияние на их самочувствие. Медицинский персонал должен воспитывать в пациентах товарищество, сочувствие друг к другу. Также он должен заботиться о том, чтобы индивидуальный режим пациента, мобилизующий его защитные силы, органически вписывался в лечебноохранительный режим отделения.

Лечебно-охранительный режим предусматривает защиту ЦНС пациента от чрезмерных внешних воздействий; создание условий для максимального щадящего режима пораженных органов и систем; поддержание комфортных условий для организма в новых для него условиях существования — в условиях болезни. Применение принципа лечебно-охранительного режима и создание лечебной среды в медицинском учреждении не так легко. Кроме материальных затрат, оно требует прежде всего постоянного воспитания и самовоспитания всех медицинских работников.

Здоровый социально-психологический климат лечебного учреждения предполагает взаимодоверие сотрудников, стремление добросовестно выполнять свою работу по принципу «никакой снисходительности», постоянный обмен информацией, контроль за результатами выполнения программ, эффективность деятельности больничной администрации и стиль ее работы.

Таблица 2

Типы социально-психологических производственных конфликтов

Тип конфликта	Г орнзонта л ьные конфликты	Вертикальные конфликты снизу-вверх	Вертикальные конфликты сверху вниз
Препятствие достижению основных целей совместной трудовой деятельности	Действия одного препятствуют успешной деятельности другого. Организационный конфликт	Руководитель не обеспечивает возможности успешного достижения цели деятельности подчиненным	Подчиненный не обеспечивает руководителю возможности выполнения основной цели его деятельности
Препятствие достижению личных целей совместной деятельности	Действия одного препятствуют достижению личных целей другим. Организационный конфликт	Руководитель не обеспечивает подчиненному возможности достижения его личных целей	Подчиненный создает препятствия для достижения руководителем его личных целей
Противоречие действий принятым нормам	Конфликт поведения и норм в группе	Противоречия деятельности руководителя, его стиля работы ожиданиям подчиненных	Противоречие деятельности подчиненного как носителя определенной социальной роли ожиданиям руководителя

Совместная работа врача и медсестры по бригадному принципу в качестве уважающих и зависящих друг от друга профессионалов повышает ответственность медсестры, позволяет каждому профессионалу выполнять те функции, для которых его готовили. Основа успеха совместной работы — отношения сотрудничества и взаимопомощи в противовес конфликту и конфронтации. Условия формирования кооперативной взаимозависимости:

• 1) свобода и открытость информационного обмена;
• 2) взаимная поддержка действий, которые группе приходится делать, убеждение в их оправданности;
• 3) доверие, дружелюбие в отношениях сторон;
• 4) эффективная обратная связь.

Создание успешно работающей команды — это искусство. Чтобы команда состоялась, ее нужно скомплектовать и вырастить. Важно, чтобы люди имели желание кооперироваться, работать вместе.

Реабилитационная работа. Сестра помогает выписавшимся из больницы вернуться к нормальной жизни в семье, а постепенно и к трудовой деятельности. В процессе восстановления трудоспособности большое значение имеет терпеливое, понимающее отношение среды, поддержка окружающих, что помогает человеку вернуть веру в себя, преодолеть начальные трудности. В процессе реабилитации всегда учитываются все те функции и способности, которые у человека сохранились. Задачи, возможности, способы реабилитации в зависимости от отрасли медицины различны. Выделяют также медицинскую, профессиональную, социальную, психологическую реабилитацию.

Профилактическая работа. Медсестра работает и в среде здоровых людей, участвуя в программах общественного здравоохранения по формированию у тех или иных групп населения навыков здорового образа жизни. Во всем мире распространена профилактическая работа, которую Всемирная организация здравоохранения считает одной из важнейших задач медицины. В этой работе имеются и свои «психологические издержки», например возникновение «группового ятрогенного невроза»: появление у людей различных фобий после санитарно-просветительских лекций, телепередач. Специалист может помочь рассеять возбуждающие ипохондрию фантазии, страхи, неправильное понимание, напряженность.

Телефон доверия — форма психопрофилактической работы, социально-терапевтической помощи, адресованной лицам, находящимся в кризисных состояниях (проблемы, связанные с семейной жизнью, адаптацией к новым условиям, беременностью, абортами, школьными конфликтами и т. д.). Беседа ведется не директивно, консультант и абонент сообща обсуждают проблему, ведут ее анализ, ищут поиск решений.

Школы здоровья — для пациентов и лиц с факторами риска (сахарный диабет, школы больных астмой и т. д.).

Внешняя и внутренняя картина болезни

Чтобы установить контакт с пациентом и максимально выяснить его проблемы, необходимо уметь учитывать внешнюю и внутреннюю картины заболевания.

Внешняя картина болезни – это совокупность клинических данных, полученных медработником при обследовании пациента: (например, цвет кожных покровов, уровень артериального давления, температура, частота пульса и др.). Они наглядны, фиксируются документально и имеют определенную динамику.

Внутренняя картина болезни – это особое целостное представление пациента о своем заболевании, его психическая оценка субъективных проявлений болезни.

Опираясь на точку зрения А. Гольдшейдера и Р. А. Лурии, обусловленность аутопластической (внутренней) картины болезни можно разделить на три области:

• 1. Характер болезни, острая или хроническая, требующая амбулаторного или стационарного лечения, консервативного или хирургического вмешательства.
  • а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь: — Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? и т. д.;
  • б) среда, в которой происходит болезнь (домашняя обстановка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в больницу часто действует удручающе);
  • в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других.2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:

Если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровлению; если виновником заболевания являются другие, то процесс выздоровления несколько затягивается.

• • а) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, клиническим методам обследования;
  • б) характер эмоциональной реактивности — эмоциональные больные более подвержены страху, тревоге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни более рассудительно;
  • в) характер и шкала ценностей — люди с повышенным чувством ответственности и долга по отношению к семье и обществу стараются выздороветь быстрее. Люди же с низкой степенью ответственности, по отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы;
  • г) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.3. Преморбидная личность (т, е., какой она была до заболевания). При этом имеют значение следующие факторы:

Вопросы, связанные с психологией больного, включают:

1. Субъективное восприятие болезни больным, или аутопластическая картина болезни (по Р. А. Лурии).

Эта картина имеет следующие стороны:

• * сенситивную (связанную с ощущением боли в местах поражения);
• * эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные переживания);
• * волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);
• * рациональную и информативную (знание о болезни и ее оценка).

Такое «горизонтальное» расчленение аутопластической картины болезни, однако, является схематичным, в действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях.

Чем же обусловлена аутопластическая картина болезни в каждом отдельном случае?

Обусловленность аутопластической картины болезни мультифакториальна. Однако факторы все же можно сгруппировать определенным образом:

• 1. Факторы, связанные с характером болезни (острая, хроническая, какая требуется помощь или лечение — амбулаторное или стационарное, консервативное или хирургическое; имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонные раны и т, д.).
• 2. Обстоятельства, при которых протекает болезнь:
  • а) проблемы и неуверенность, которые приносит болезнь. Если это глава семьи, «кормилец», какие вопросы приходят ему в голову? Кто будет заботиться о семье? Говорит ли мне врач правду? Достаточно ли он опытен?
  • б) среда, в которой развивается болезнь. Домашняя, если она гармонична, более благоприятна, чем любая другая;
  • в) причастность больного к причине болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других (травма — производственная, бытовая, хронический алкоголизм и др.}-
• 3. Преморбидные особенности личности больного (возраст, пол, личностные особенности человека).

I. Возраст:

а) в детском — на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее; боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с любимой мамой и т. д. У детей нет психологической внутренней картины переживания болезни, т.к. дети не подозревают опасности заболевания. У детей складывается только внешняя картинка переживания: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения.

В подростковом возрасте уже начинает формироваться внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья;

б) в старости — на восприятие болезни накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти.

Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями. Рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного внимания и интереса;

в) в среднем возрасте отходят на задний план первосигнальные переживания, равно как и состояние тревоги, свойственное старым. На первый план выступают опасения последствий. Они могут быть непосредственными (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или долговременными (проблема взаимоотношений в семье, переход на другую работу и т. д.). В зрелом возрасте происходит адекватная реакция на болезнь, но все зависит от типа личности.

II. Пол также играет роль в субъективном восприятии болезни.

Женщины внешне как будто более подвержены страху, жалости к себе, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Мужчины, на первый взгляд, казалось бы, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако надо подчеркнуть, что внешние проявления и особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему переживанию. И часто мужчины значительно труднее переносят болезнь, нежели женщины, чаще подвержены стрессорным факторам.

III. Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• * болезнь как кара
• * болезнь как испытание
• * болезнь как назидание другим
• * болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

• * болезнь как неизбежность
• * болезнь как стечение обстоятельств
• * болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

• * болезнь вследствие зависти
• * болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.Е Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью(тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И. Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Особенности переживания больных

Взаимодействие больного и семьи

Как правило, болезнь одного из членов семьи наруша­ет нормальное функционирование всей семьи. Вся эта си­туация неизбежно отражается на взаимодействии дру­гих членов семьи, часто приводя к перераспределению социальных ролей.

Заболевший член семьи вынужден «играть» роль боль­ного, физическая беспомощность которого иногда резко противоположна его обычному положению в семье и жиз­ненным позициям. Эта ситуация делает человека непри­вычно зависимым от отношения родных и создает опреде­ленные трудности для адаптации. Трудности, с другой сто­роны, усиливаются тем, что для самой семьи тяжелый боль­ной — близкий человек представляет большую психологи­ческую нагрузку: вместо обычной, получаемой от него под­держки, в том числе материальной, и другой помощи.

Все это положение создает необходимость определенной перестройки в отношениях и обязанностях всех членов се­мьи. При этом для создания и поддержания эмоционально­го равновесия больного человека очень важен определен­ный микроклимат в семье. Он создается или поддерживает­ся хорошими дружелюбными отношениями в семье. А спо­койная забота, предъявление разумных и выполнимых тре­бований к больному в семье, даже посильный труд, способ­ны поддерживать оптимизм и душевное равновесие больно­го гораздо более чем чрезмерные страхи и гиперопека и другие негативные факторы.

Надо отметить, что паническая тревога и преувеличения вполне могут индуцировать (способствовать появлению, усилению чего-либо) больного и мешать его выздо­ровлению или реабилитации.

Так же неблагоприятно могут действовать на больного эмоционально неуравновешенные, нетактичные родствен­ники, друзья или знакомые. Часто бывает так, что наве­щая больного человека, близкого им по тем или иным причинам, дома или в больнице, эти люди могут травми­ровать заболевшего, взволновать непродуманным поведе­нием, вопросами, замечаниями или сведениями, которые им самим кажутся пустяковыми — незначащими, но для больного приобретают особое значение.

Следует подчеркнуть, что любая психологическая ра­бота с родными больных может быть и должна быть необ­ходимой. Это дает не только положительный эффект для лечения, выздоровления, реабилитации, но это дает много сведений о больном, помогает ввести взаимоотношения между больным и членами его семьи в нужное русло, а также помогает включить всех людей из близкого окруже­ния больного в систему психотерапевтических воздействий.

Особенности общения

Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлечен­ными в контакт с пациентом, могут быть: врач, пси­холог, медицинская сестра, социальный работник.

В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками и пациентами, это отношения между врачом и больным, медицинской сестрой и больным. Образуется по словам И. Харди связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с пси­хологическими и эмоциональными факторами.

Отношения между врачом и больным являются ос­новой любой лечебной деятельности. (И. Харди).

Целью же контактов между пациентом и медицинским работником является медицинская помощь, оказываемая одним из участников общения по отношению к другому. Отношения между врачом и пациентом обусловлены в определенной мере и условиями, в которых ведется ле­чебная деятельность. Исходя из основной цели лечебного взаимодействия, можно предположить неоднозначность важности контактов в системе взаимодействия медицинс­кий работник-пациент. Однако, не следует понимать, что существует заинтересованность в таком взаимодействии лишь со стороны пациента. Медицинский работник, по идее, в не меньшей степени заинтересован в оказании помощи больному, ведь эта деятельность является его профессией. У медицинского работника есть собственные мотивы и интересы взаимодействовать с пациентом, ко­торые и позволили ему выбрать медицинскую профессию.

Для того, чтобы процесс взаимоотношений пациента и медицинского работника был эффективным, необходимо изучать психологические аспекты подобного взаимодей­ствия. Для медицинской психологии интересны мотивы и ценности врача, его представление об идеальном пациен­те, а также определенные ожидания самого пациента от процесса диагностики, лечения, профилактики и реабили­тации, поведения врача или медицинской сестры.

Можно говорить о значимости для эффективного и бес­конфликтного взаимодействия пациента с медицинскими работниками такого понятия, как коммуникативная ком­петентность. Под этим термином понимают способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с другими людьми. Этот процесс подразумевает достиже­ние взаимопонимания между партнерами по общению, лучшее понимание ситуации и предмета общения.

Коммуникативная компетентность может рассматривать­ся также как система внутренних ресурсов, необходимых для построения эффективного общения в определенном спек­тре ситуаций межличностного взаимодействия. Следует отметить, что коммуникативная компетентность является профессионально значимой характеристикой врача и ме­дицинской сестры. Однако, несмотря на то, что в услови­ях клиники пациент вынужден обращаться за помощью к врачу, коммуникативная компетентность важна и для са­мого больного. Все это важно, потому что некомпетент­ность в общении хотя бы одной стороны в процессе обще­ния способна нарушить диагностический и лечебный про­цесс. Поэтому лечебный процесс может и не привести к желаемым результатам. А неумение пациента наладить контакт с медицинским работником столь же негативно, сколь и нежелание медицинского работника установить эффективный контакт с любым пациентом.

Однако вышеизложенное не позволяет снять ответствен­ность за эффективное взамидействие с пациентом с само­го медицинского работника.

При хорошем контакте с врачом пациент скорее выз­доравливает, а применяемое лечение имеет лучший эф­фект, гораздо меньше побочных действий и осложнений.

Выделяют следующие виды общения (СИ. Самыгин):

1. «Контакт масок» — это формальное общение. От­сутствует стремление понять и учитывать особенности лич­ности собеседника. Используются привычные маски (веж­ливости, учтивости, скромности, участливости и др.). На­бор выражений лица, жестов, стандартных фраз, позволя­ющих скрыть истинные эмоции, отношение к собеседнику.

В рамках диагностического и лечебного взаимодействия он проявляется в случаях малой заинтересованности врача или пациента в результатах взаимодействия. Это может происходить, к примеру, при проведении обязательного про­филактического осмотра, в котором пациент чувствует себя несамостоятельным, а врач — не имеющим необходимых данных для проведения объективного и всестороннего об­следования и вынесения обоснованного заключения.

2. Примитивное общение. Оценивают другого человека, как нужный или мешающий объект, если нужен — то актив­но вступают в контакт, если мешает — отталкивают.

Подобный вид общения может встречаться в рамках манипулятивного общения врача и пациента в случаях, когда целью обращения к врачу становится получение ка­ких-либо дивидендов. Например, больничного листа, справки, формального экспертного заключения и др. С другой стороны, формирование примитивного вида общения мо­жет происходить по желанию врача — в случаях, когда пациент оказывается человеком, от которого может зави­сеть благополучие врача. Например, руководитель. Инте­рес к участнику контакта в подобных случаях пропадает сразу вслед за получением желаемого результата.

3. Формально-ролевое общение. Регламентированны­ми оказываются и содержание, и средства общения, и вместо знания личности собеседника обходятся знанием его социальной роли.

Подобный выбор вида общения со стороны врача мо­жет быть обусловлен профессиональной перегрузкой. На­пример, у участкового врача на приеме.

4. Деловое общение. Общение, учитывающее особенно­сти личности, характера, возраста, настроения собесед­ника при нацеленности на интересы дела, а не на воз­можные личностные расхождения.

При общении врача с пациентом такой вид взаимодей­ствия становится неравным. Врач рассматривает проблемы больного с позиции собственных знаний, и он склонен директивно принимать решения без согласования с дру­гим участником общения и заинтересованным лицом.

5. Духовное межличностное общение. Подразумевает возможность затронуть в беседе любую тему, поделиться любой интимной проблемой каждому из участников общения.

Диагностическое и лечебное взаимодействие не подра­зумевает такого контакта, по крайней мере, не предус­матривает в силу профессиональной направленности ис­поведание медицинского работника.

6. Манилулятивное общение. Также, как и прими­тивное направлено на извлечение выгоды от собеседника с использованием специальных приемов.

Многим может быть известен манипулятивный прием, чаще называемый «ипохондризацией пациента». Суть его заключается в преподнесении заключения врача о состоя­нии здоровья пациента в русле явного преувеличения тя­жести обнаруженных расстройств. Целью такой манипуля­ции может быть: 1) снижение ожиданий пациента в успехе лечения в связи с избеганием медицинским работником от­ветственности в случае неожиданного ухудшения здоровья пациента; 2) демонстрация необходимости дополнительных и более квалифицированных воздействий со стороны меди­цинского работника с целью получения вознаграждения.

Общение медицинского работника и пациента, в прин­ципе, можно назвать вынужденным общением. Так или иначе, но основным мотивом встреч и бесед больного че­ловека с медицинским работником становится появление у одного из участников такого взаимодействия проблем со стороны здоровья. Со стороны врача и медицинской сестры существует при этом вынужденность выбора субъек­та общения, которая обусловлена его профессией, его со­циальной ролью. И если обращение пациента к врачу, обусловлено, как правило, поиском медицинской помо­щи, то заинтересованность врача в пациенте объясняется соображениями его профессиональной деятельности.

Взаимодействие между пациентом и врачом не есть не­что навсегда заданное. Под воздействием различных об­стоятельств они могут изменяться, на них могут повлиять более внимательное отношение к больному, более глубо­кое внимание к его проблемам. При этом сами хорошие отношения пациента и медицинского работника способ­ствуют и большей эффективности лечения. И наоборот — положительные результаты лечения улучшают взаимодей­ствие между пациентом и медицинским работником.

В настоящее время многие специалисты считают, что необходимо постепенно из процесса общения и лексикона вывести такие понятия, как «больной», заменив поняти­ем пациент, ввиду того, что само понятие «больной» не­сет определенную психологическую нагрузку. А обраще­ния к заболевшим людям типа: «Как Ваши дела, боль­ной?», применять недопустимо, и необходимо стараться повсеместно заменять такого рода обращения к пациенту обращениями по имени, имени отчеству, тем более, что само имя для человека, его произношение, является пси­хологически комфортным.

Психологические и деонтологические
особенности работы медсестры при проведении некоторых диагностических манипуляций

Специфика общения медработника и пациента

Любая работа с людьми неразрывно связана с процессом и проблемами общения, оно пронизывает профессиональную деятельность медработников на любом уровне. Индивидуальные особенности психики пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействий приходят в соприкосновение с психологическими свойствами медицинского работника. Целью такого контакта является помощь, оказываемая пациенту. Как у пациента, так и медработника существуют собственные мотивы взаимодействия, медперсоналу при этом принадлежит роль в обеспечении бесконфликтного взаимодействия.

Медперсонал среднего звена на протяжении длительного времени находится в непосредственном контакте с пациентом, поэтому может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на пациента. Задача медперсонала – максимально избегать ненужных негативных психологических воздействий, способствовать созданию психологического климата, благоприятно влияющего на процесс выздоровления.

Предпосылки взаимодействия больного и медработника формируются в зависимости от ряда факторов, обуславливающих ожидания больного:

1. предварительной информации о медработнике

2. репутации медицинского учреждения

3. «дороги» в мед. учреждение

Для эффективного и бесконфликтного взаимодействия с пациентами необходимо наличие такого психологического параметра как коммуникативная компетентность.

Коммуникативная компетентность –способность устанавливать и поддерживать необходимые контакты с людьми, которая подразумевает достижение взаимопонимания между партнерами по общению, осознание ситуации и предмета общения. Она рассматривается также как система внутренних ресурсов, направленная на построение эффективной коммуникации в ситуции межличностного взаимодействия. Некомпетентность в общении способна нарушить диагностический и лечебный процесс.

Характеристики медработника, предрасполагающие к успешному общению с пациентом:

— понимание эмоционального состояния другого человека посредством сопереживания, проникновения в его субъективный мир (эмпатия);

— безусловное принятие больного (акцептация)

— естественность поведения, согласованность чувств и их выражения, искренность (аутентичность или самоконгруэнтность).

Состояние эмпатии является наряду с объективным ощущением психологического контакта между медработником и пациентом одним показателей того, что понимающее общение состоялось.

Эмпатия (от английского empathy — чувствование) — это спо­собность чувствовать эмоциональное состояние другого человека, точно воспринимать смысловые оттенки его внутреннего мира, способность взглянуть на обстоятельства глазами собеседника. Эмпатия не предполагает обязательного активного вмешательства с целью оказания действенной помощи другому. Она подразуме­вает лишь вхождение в личный мир другого, деликатное пребывание в нем без его оценивания. Эмпатию следует отличать от эмо­циональной идентификации (уподобления, идентификации себя с другим, с его эмоциональным состоянием) и от сочувствия (пере­живания по поводу чувств другого). Если возникает состояние идентификации с эмоци­ональным состоянием пациента, то медработник теряет способность профес­сионально работать и ему требуется психологическая помощь.

Процесс общения с больным начинается с выбора дистанции взаимодействия, она должна быть такой, чтобы пациент чувствовал себя комфортно и безопасно. При изменении дистанции, особенно при ее сокращении, желательно объяснить свои действия, чтобы избежать нарастание психологического напряжения и агрессии. Пациент, находясь в ситуации стресса, обусловленного болезнью, нуждается в фиксированной территории, принадлежащей только ему. Позитивное взаимодействие зависит не только от территории, но и от социального статуса пациентов, их возрастной однородности.

Модели взаимодействия медработника и пациента.

Руководство – авторитарная модель, при пассивной роли больного в лечебном процессе, когда медработник исходит исключительно из своих профессиональных знаний, представлений о необходимости лечебных мероприятий.

Партнерство— сотрудничество в вопросах лечения, разделение ответственности за результаты обследования и лечения между медработником и пациентом.

Контрактная – сотрудничество на основе взаимных обязательств, обозначенных задач, ожидаемых результатов. Применяется в условиях платной медицины.

В общении медсестры и пациента, в процессе установления с ним отношений И. Харди выделяет три этапа, характерных для стационарного лечения:

1. ориентация – больной и медсестра знакомятся друг с другом.

2. развернутый этап – может иметь место сотрудничество друг с другом.

3. завершающий этап – этап выписки, связан с утратой чувства защищенности у больного.

Общие правила общения с пациентом.

1. Проявление искреннего интереса к пациенту.

2. понимание достоинств пациента и максимальное одобрение – похвала, подчеркивание значимости.

3. Понимание смысла его поступков вместо огульной критики.

4. Доброжелательность, приветливость.

5. Обращение к пациентам по имени и отчеству, первоочередное представление себя, использование бейджека.

6. Умение вести разговор в круге интересов собеседника.

7. Умение внимательно слушать и дать возможность пациенту «выговориться».

8. Умение уважать мнение собеседника, без настойчивого навязывания своего мнения.

9. Умение указать пациенту на его ошибки, не нанося обиды.

10. Умение правильно формулировать вопросы и помочь вербализовать свое состояние пациенту.

11. Общаться с пациентом так, как бы медработник хотел, чтобы обращались с ним в случае заболевания.

12. Использовать оптимальные невербальные методы общения – спокойный тембр голоса, плавные жесты, правильная дистанция, знаки одобрения ( кивание головой, лёгкие прикасание, похлопывание по плечу) и т.п.

Общение с пациентами разных возрастных групп, пациентами в стационаре.

Основными условиями эффективности профессионального об­щения медработника являются: демонстрация доброжелательности, такта, внима­ния, интереса, профессиональной компетентности.

Необходимо знать особенности психологическо­го отражения своего состояния пациентами разного возраста и осуществлять соответственно по отношению к ним деонтологическую тактику общения.

Для подростков характерно:

— преобладание психологической доминанты возраста — «при­тязание на взрослость»;

— бравада как форма само­защиты при внутренней психологической ранимости;

— пренебрежи­тельное отношение к болезни, факторам риска.

Деонтологическая тактика — общение с учетом возрастных психологических особенностей, опоры на самостоятельность, взрослость подростка.

При работе с пациентами трудоспособного возраста.

Необходимо, прежде всего, познать личность пациента и ее индивидуальность. Выяснить отношение к болезни, медперсоналу, позицию на взаимодействие пациента с медперсоналом.

Деонтологическая тактика — ориентация на трудовую и социальную реабилитацию, выбор тактики общения проводить в зависимости от ВКБ, проведение коррекции неадекватных установок, психотерапию тревожно-мнитель­ных пациентов.

Для пациентов пожилого и старческого возраста характерно:

— психологическая доминанта возраста — «уходящая жизнь», «приближение смерти»;

— чувства тоски, одиночества, нарастающая беспомощность;

— возрастные изменения: снижение слуха, зрения, памяти, суже­ние интересов, повышенная обидчивость, ранимость, снижение воз­можности самообслуживания;

— интерпретация болезни только че­рез возраст, отсутствие мотивации к лечению и выздоровлению.

Деонтологическая тактика — поддержание у пациента ощущения собственной значимости; подчеркнуто уважительное, тактическое, деликатное отношение, без фамильярности, приказного тона, нравоучений; ориентация на двигательную активность; мотивация на выздоровление.

Особенности общения с пациентом в стационаре

Заболевание, госпита­лизация выбивают человека из жизненной колеи, при этом он может чувствовать себя обиженным судьбой, несчастным. Его тревожат болезнь, возможные осложнения, прогноз, вынужденная необходимость оставить работу, расста­вание с домом, незнакомое или малознакомое окружение, от кото­рого он к тому же становится зависим. При тяжелом состоянии, в случаях развития параличей, сильных болей, назначении строго­го постельного режима зависимость может быть абсолютной.

Распорядок жизни пациента в стационаре определяют меди­цинские работники, сама жизнь пациента в стационаре ока­зывается в зависимости от их знаний, умений, ответственности, их доброты. При этом для пациента особенно значимы от­ношения, которые складываются у него со средними медицински­ми работниками, прежде всего, с медсестрами, которые общаются с пациентами постоянно.

Взаимоотношения с пациентами следует строить в зависимости от возраста, про­фессии, общего культурного уровня, характера, настроения, тяжести и особенностей заболевания. Все мероприятия по лечению пациентов и уходу за ними сле­дует выполнять спокойно, точно, аккуратно, стараясь не раздражать их, не причиняя им боли, ни в коем случае не унижая их челове­ческого достоинства. Надо учитывать обычно свойственное паци­ентам чувство неловкости, досады в связи со своей беспомощно­стью и зависимостью.

Средний медработник должен знать, какой диагноз поставлен пациенту, почему врачом назначены те или иные лекарства, процедуры, лабораторные исследования. Однако в беседе с пациентом надо проявлять осторожность, беседа должна носить успокаивающий характер. Ни в коем случае нельзя ему говорить то, что может его огорчить и напугать. Недопустимо в процессе общения с ним говорить, что он сегодня плохо выглядит, что у него «ввалились глаза», плохие анализы.

Необходимо помнить, что при многих заболева­ниях у пациентов возникают те или иные особенности психиче­ской деятельности. Так, при атеросклерозе сосудов головного мозга возможны значительное снижение памяти, рассеянность, слабоду­шие, слезливость, обидчивость, эгоцентризм. Пациенты с патологией сердца часто испытывают чувство страха за свою жизнь, бывают настороженны, повышенно эмоциональны. При болезнях печени, желчного пузыря нередко отмечаются раз­дражительность, язвительность, озлобленность. При острых инфек­ционных заболеваниях,  кровоизлиянии возможны эйфория, недооценка тяжести своего состояния. При высоком внут­реннем давлении пациент обычно вял, малоподвижен, пассивен, апатичен, на вопросы отвечает с промедлением, лаконично, как бы нехотя, часто пребывает в какой-нибудь фиксированной позе. Оп­ределенные особенности психического состояния и поведенческих реакций свойственны многим эндокринологическим, онкологиче­ским и другим болезням, различным формам эндогенной интокси­кации, отравлений.

В общении с родственниками пациентов необходимо быть тактичным, вежливым, делать все возможное, чтобы успокоить их, убедить в том, что пациенту делается все необходи­мое. Вместе с тем необходима достаточная твердость для того, чтобы не допустить нарушения родственниками установ­ленного в стационаре режима.

Подлинная культура общения необходима и в самом коллек­тиве медработников. Доброжелательность в отношениях с колле­гами и взаимопомощь обязательны для создания оптимального психологического климата в лечебном учреждении, для оказания полноценной медицинской помощи. При этом весьма существенное значение имеют дисциплини­рованность членов коллектива, соблюдение ими субординации.

Общение в сложных конфликтных ситуациях.

Считается, что сложные межличностные, конфликтные ситуации, в том числе возникающие между медработниками и пациентами, в первую очередь обусловлены затруднениями в общении. Челове­ческое общение способно стать источником проблем, неудач, волнений, стеной, разделяющей людей. То, какими будут взаимоотно­шения людей, зависит от их психологической грамотности.

Столкновение интересов (потребностей) является истоком конфликтов, однако факторы, которые провоцируют конфликт, крайне разнообразны. К ним могут быть отнесены характеро­логические особенности человека: пониженная самокритичность, предубеждение и зависть, корыстолюбие, эгоизм, желание подчи­нить других себе; его настроение, самочувствие, интеллект, знание и незнание психологии человека, психологии общения и т.д.

В итоге все, что составляет межличностную ситуацию общения, может выступать в роли конфликтогенного фактора, барьера в общении, создать сложную психологическую ситуацию.

Вероятность наступления конфликтов повышается при:

— несовместимости характеров и психологических типов;

— наличии темперамента холерика;

— отсутствии трех качеств: способности критически относиться к себе, терпимости к другим и доверии к другим.

Нередко причиной конфликта является неправильное поведе­ние участников общения. В конфликтной ситуации нельзя:

— критически оценивать партнера;

— приписывать ему плохие намерения;

— демонстрировать знаки превосходства;

— обвинять и приписывать ответственность за конфликт только партнеру;

— игнорировать его интересы;

— видеть все только со своей позиции;

— преувеличивать свои заслуги;

— раздражать, кричать, нападать;

— задевать «болевые» точки партнера;

— обрушивать на партнера множество претензий.

Конфликты между медработником и пациентом могут быть разделены на реалистические и нереалистические.

Реалистические (предметные)- вызваны неудовлетворением требований или ожиданий участников общения, несправедливым распределением обязанностей, преимуществ, такие конфликты направлены на достижение конкретных результатов и т.п.

Часто связаны с несовпадением ожиданий пациента и реальностью.

Нереалистические (беспредметные)- имеют целью открытое выражение накопившихся беспредметных эмоций, обид, враждебности, когда сам конфликт является целью. Например — предвзятое отношение к медицинской службе или к отдельному медработнику.

Даниэль Дена выделил три уровня конфликтов; стычки, стол­кновения и кризисы.

Под стычками подразумеваются незначительные конфликты, которые разрешаются или исчезают сами по себе и не влияют на способность отношений удовлетворять потребности участников. Пример — пациент после сде­ланного замечания вновь опоздал на процедуру.

Столкновение. Признаком конфликта этого уровня является продолжительное повторение одних и тех же аргументов по одному и тому же поводу; расширение круга причин, вызывающих ссоры; уменьшение желания сотрудничества с другим, уменьшение веры в доброе отношение другого человека; раздражение в течение нескольких часов, дней; появле­ние сомнений в правильности своего представления об этих от­ношениях. Пример — ситуация, в которой приходиться неоднократно исправлять ошибки коллеги, а на замечания он не ре­агирует и воспринимает их как результат придирчивости.

Кризис— такой уровень конфликта, который угрожает даль­нейшему продолжению отношений. Признаком конфликта этого уровня считается решение окончательно прервать отношения; опа­сения, что другой разорвет отношения в одностороннем порядке; чувство, что отношения носят нездоровый характер, опасения эмо­ционального срыва, если они будут продолжаться; опасение фи­зического насилия.

Неумение находить выход из конфликтных ситуаций психологи называют барьером межличностного общения.

Барьеры общения — это те многочисленные факторы, кото­рые случат причиной конфликтов или способствуют им. Барьерами межличностного общения могут быть: барьеры техники навыков общения, расхождение интересов, целей, потребностей, способов деятельности, смысловые, языковые барьеры, предубеждения, пред­рассудки, социальные штампы, приписывание чуждых намерений собеседнику и др.

Средства общения и использование их в психотерапевтических целях.

Содержательная сторона общения реализуется через способы и средства. Главным средством общения в человеческом обществе является язык, однако параллельно с ним широко используются и неречевые средства общения.

Для практической деятельности медработника характерна своя специфика вербального общения.

Эффективным считается простое, ясное, заслуживающее доверия, уместное сообщение, переданное в удачно выбранное время с учетом индивидуальных особенностей пациента. Под простотой понимают краткость, законченность фраз, понятность слов. Критерии ясности предполагают, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопрос, касающийся его дальнейших действий (что, как, сколько, где, когда, почему). Критерий «заслуживающий доверия» очень важен для эффективного общения, на доверие к медработнику влияют – отношение к нему других медработников, знание медработником обсуждаемого вопроса, соблюдение конфиденциальности. Критерии «уместности сообщения» и «удачный выбор времени» можно объединить в один – «уместность», что предполагает обращения внимания на пациента во время ожидания им врачебного обхода, выполнения манипуляций, процедур и т.п. Учет индивидуальных особенностей пациента во время пребывания в ЛПУ крайне важен как критерий вербальной адекватности передачи информации. Именно он является мерой простоты, ясности, уместности, доверительности для конкретного пациента. К вербальным навыкам общения следует отнести также умение слушать (активно- через отражение информации, пассивно, эмпатически- через отражение  собственных чувств), что предполагает наличие дисциплины, требует усилий.

Медработник в основном кон­тактирует с ослабленными людьми, которым порой трудно общать­ся с помощью слов, т.е. вербально. Поэтому они должны владеть навыками кодирования и декодирования невербальных сигналов, имеющих свою специфику при организации общения с пациентом. Кроме того, важно владеть и профессиональным языком тела. Важность языка тела обус­ловлена тем, пациенты не только испытывают боль или недомогание, но также могут тревожиться по поводу своих шансов на выздоровление, беспокоиться об оставленном доме и домочадцах и т.д. Одним словом, пациенты нуждаются в психологической под­держке и заботливом к себе отношении.

Применение невербальных средств общения в психотерапевтических целях со стороны медработника предполагает готовность к зрительному контакту, улыбке и другим положительным формам мимики, кивкам при выслушива­нии сетований пациента, открытые жесты, наклон корпуса в сторо­ну пациента, малую дистанцию и прямую ориентацию, а также ак­тивное использование прикосновений, выражающих поддержку (дер­жать за руку, обнимать за плечи, легонько прижимать к себе и т.п.), аккуратный внешний вид, тщательную синхронизацию процес­са общения с пациентом и использование ободряющих междоме­тий.

Психолог Центра здоровья Н.Б. Акулинина

В любых взаимоотношениях, в том числе между медицинским работником и пациентом, возможны конфликтные ситуации. Причем нередко оказывается, что главной причиной серьезного конфликта является небольшое недоразумение, недовольство пациента, на которое не обратили внимания, отмахнулись, в итоге обиды и претензии (иногда совершенно необоснованные) нарастают, запуская конвейер жалоб, непродуктивных обращений в вышестоящие инстанции и пр.

Большинство конфликтов на начальном этапе является благом для противодействующих сторон, ведь это возможность обозначить интересы, услышать друг друга, обсудить проблему и договориться, утверждает эксперт в области профессиональной коммуникации и управления стрессом, доцент кафедры организации непрерывного образования РНИМУ им. Н. И. Пирогова, кандидат психол. наук Игорь Спивак. Специалист предлагает алгоритм управления конфликтом, состоящий из четырех простых шагов.

Шаг 1. Выслушайте пациента

✅  Контролируйте громкость и тональность голоса.

✅  Сохраняйте зрительный контакт, но избегайте прямого взгляда.

✅  Соблюдайте геометрию общения.

Игорь Спивак:

В конфликтной ситуации, когда пациент агрессивен и недоволен чем-то, первое, что нужно сделать, это дать ему высказаться, выпустить пар, привести эмоции в нормальное состояние. Эта рекомендация часто вызывает недоумение у врачей, особенно ВОП, которые возмущены, мол, где же взять время выслушивать, когда это будет длиться неизвестно сколько. 

Любопытный эксперимент: если врач предоставляет пациенту время для монолога, не перебивая и ничего не уточняя, то в среднем он длится 92 секунды. При этом наблюдается парадоксальный результат: общее время врачебного приема сокращается!

Специалист пояснил, что рекомендация «выслушайте пациента» вовсе не означает бесконтрольный процесс выслушивания: врач был, есть и остается лидером в коммуникации. Чтобы монолог пациента не стал бесконечным, следует учитывать некоторые нюансы и влиять на них.

Игорь Спивак:

Во-первых, если эмоции пациента накалены, он говорит очень громко, даже переходит на крик, вы невольно тоже начинаете говорить громко. Контролируйте этот момент и понижайте громкость своего голоса. То же и с тональностью: избегайте доминирующих, саркастических, ироничных или, напротив, заискивающих тональностей, понятно, что они не способствуют урегулированию конфликта.

На первом этапе большое значение имеет правильный зрительный контакт, однако, по словам специалиста, часто врачи весьма свободно трактуют это понятие, ошибочно считая, что это «смотреть в глаза, не отводить взгляд».

Игорь Спивак:

Геометрия общения — взаимное расположение собеседников в пространстве, которое минимизирует риски как в плане вербальной, так и возможной физической агрессии.

Во взаимодействии с любым партнером положение стоя является психологическим и стратегическим преимуществом. Есть шуточные, но тем не менее полезные рекомендации общения с агрессивным партнером. Если он стоит, предложите ему сесть, агрессировать сидя сложнее. Если ваша специальность предполагает осмотр пациента, предложите ему лечь, ибо агрессировать лежа еще сложнее. В каждой шутке есть доля правды. Действительно, вот так управляя положением пациента, мы управляем его агрессивностью.

Шаг 2. Узнайте причину беспокойства, обсудите варианты решения проблемы

✅ Примите точку зрения пациента. Принятие не равно согласию!

✅ Не давайте обещаний, которые не можете выполнить.

Игорь Спивак:

Простой пример: лечить больной зуб и ставить коронку либо удалять и ставить имплантат.

Игорь Спивак:

Вы рассказываете о вариантах, плюсах и минусах, но решение оставляете за пациентом. Если он настаивает и опять переспрашивает, что ему делать, вы говорите: «Хорошо, могу еще раз вам все пояснить, но решение принимаете вы».

Специалист акцентирует внимание: принять точку зрения пациента вовсе не означает согласиться с ним. Если произошло некое событие, каждый из собеседников воспринимает его под своим углом и оценивает субъективно. Доказывать «я вижу правильно, а ты нет» в разгар конфликта не имеет смысла. Вместо этого лучше сказать, что вы понимаете пациента, его точку зрения (без констатации «я согласен»).   

Игорь Спивак:

Не давайте обещаний, которые вы заведомо не сможете выполнить. Обычно так поступают молодые, неопытные коллеги, мол, ладно, сейчас скажу так, а там посмотрим, зато этот скандал закончится. Но таким подходом мы подставляем и себя, как специалиста, и отделение, и клинику. Потому что претензии пациента по поводу неоправдавшихся надежд еще больше усилятся.

Шаг 3. Поблагодарите пациента за неравнодушие

Игорь Спивак:

Шаг 4. Сопроводите решение проблемы

✅ Узнайте, удовлетворен ли пациент решением проблемы.

✅ Выразите готовность к продолжению сотрудничества. Не успеваете сами завершить шаг 4, попросите помощи у коллеги или медсестры.

---

Эти действия дают возможяость довести конфликт до логического завершения.

Как сохранить спокойствие в разгар конфликта?

Следите за громкостью и тональностью речи, а также ритмом и глубиной дыхания.

Игорь Спивак:

Парадоксально, но на самом деле очень многие врачи признаются, что наиболее лояльными, благодарными пациентами оказываются те, с которыми в самом начале возникали некоторые недоразумения. 

Как сообщать плохие новости пациенту? Этапы информирования

Одной из непростых ситуаций для врача в разговоре с пациентом является необходимость сообщения неблагоприятной информации, например, о плохих результатах анализов, подтверждении тяжелого диагноза и пр. Ситуация является стрессовой и для медработника, и для пациента.

Игорь Спивак:

Некоторые врачи, испытывая дискомфорт, неготовность тратить эмоциональные ресурсы, невольно стремятся в таком случае сократить время общения до минимума, доносят информацию сухо, коротко и быстро. Это не лучший вариант, причем для обеих сторон.

Специалист рассказал о четырех этапах информирования, которые позволяют выстроить ориентиры и сделать процесс более оптимальным и экологичным: 

Настрой. Любое общение требует определенного психологического настроя. Абсолютно одну и ту же информацию человек может воспринять по-разному в зависимости от своего настроения в данный момент, отношения к собеседнику, который эту информацию преподносит, окружающей обстановки.

Игорь Спивак:

Это можно заметить, например, при общении в коллективе. Есть коллеги, с которыми мы легко коммуницируем, а есть те, с которыми нам некомфортно, мы неосознанно настраиваемся на контакт с такими людьми, испытывая некий уровень стресса. В принципе любая коммуникация требует определенного настроя, это позволяет снизить уязвимость и ранимость при получении информации, особенно негативных новостей. 

На приеме в поликлинике общение происходит в кабинете врача, так же нужно поступать и в стационаре: пригласить пациента в свой кабинет.

Игорь Спивак:

Нередко вижу такую картину, причем даже в крупных федеральных центрах: врач с пациентом стоят в коридоре, что-то обсуждают, рядом ходят другие пациенты, медперсонал. Если пациент не лежачий, который не может выйти из палаты, лучше пригласить его в кабинет, чтобы сообщить о серьезном диагнозе или обсудить план лечения. И в кабинете обязательно предложить присесть. Это имеет значение не только по причине комфорта, но и для безопасности пациента, если тема разговора сложная (ему может стать плохо, подняться давление и пр.).

Эксперт также обращает внимание на такой, казалось бы, незначительный нюанс, как приветствие:

Начиная взаимодействовать с пациентом, мы обычно на автомате говорим «добрый день» или «доброе утро». Но в контексте предполагаемой беседы, когда речь идет о тяжелом диагнозе или плохих результатах анализов либо вам нужно сообщить родственникам плохие новости, лучше выбирать нейтральное приветствие «здравствуйте».

Информирование. Неблагоприятную информацию лучше разбить на блоки и, сообщая, делать паузу для возможности уточнений.

Игорь Спивак:

---

Ориентировочный пример сообщения о диагнозе

— Здравствуйте, Анастасия Андреевна. Я получила результаты вашего обследования и готова их с вами обсудить. Как вы смотрите на то, чтобы пройти в мой кабинет? Там удобно расположиться — разговор будет конфиденциальным.

— Пожалуйста, присаживайтесь. Обследование подтверждает диагноз — системная красная волчанка. Вы что-нибудь знаете по поводу этого заболевания?

Возможные ответы пациента и продолжение диалога врачом:

— Нет.                      

— Тогда сейчас расскажу.

— Да.                          

— Хорошо, расскажите, что знаете.

— Слышала, что…    

— Хорошо, расскажите, что вы слышали.

---

План на сегодня. Дозированно, по блокам врач дает информацию, мониторит психологическое состояние пациента и его понимание сказанного. 

Игорь Спивак:

Обратная связь. Этот этап является дискутабельным и касается личных границ. Надо ли оставлять контакты и какие? Обычно это делают доктора частных клиник, заинтересованные в личном продвижении.

Игорь Спивак:

Многие уважаемые коллеги, оставляя контактный номер телефона или адрес электронной почты, даже проговорив с пациентом, что это только для экстренных случаев, рискуют попасть в ситуацию экстренности 24/7. Поэтому лучше установить строгие временные рамки, допустим, с 14:00 до 15:00 вы доступны и можете ответить. То есть написать в мессенджер или на электронную почту пациент может и в другое время, но читать и отвечать вы будете только в строго оговоренный промежуток.

Врач и пациент

Врач и пациент: доверять и сотрудничать

Медицина во все времена считалась одной из самых конфликтогенных общественных сфер жизни. Этому есть вполне логичное объяснение, ведь пациент изначально приходит к  врачу в тревоге и страхе за самое важное – собственные здоровье и жизнь, которые «держит в руках» совсем незнакомый человек  в белом халате.

Между тем, давно известно, что доверительные отношения между врачом и пациентом оказывают на результат лечения не меньшее влияние, чем квалификация специалиста. Умение их построить – неотъемлемая часть профессионализма медицинского работника.  Реально ли это сегодня, когда зачастую рабочее место врача напоминает бурлящий котел из отрицательных эмоций? Ольга Черанева, врач-педиатр, психолог-консультант, медиатор – руководитель Комитета по досудебному урегулированию конфликтов при ПКОО «Профессиональное медицинское сообщество Пермского края» (ПМСПК) рассказывает о том,  почему чаще всего возникают конфликты между пациентом и врачом, стоит ли их бояться и как необходимо вести себя в конфликтной ситуации.

Дефицит доверия

К сожалению, сегодня имеется благодатная почва для недоверия и конфликтов в медицине. Бесспорно, тому есть объективные причины. Но в нашем деле субъективные причины, на мой взгляд, являются определяющими. Со стороны врача – это размытые этические ценности, чрезмерная уверенность в своей правоте и категоричность, отсутствие установки на терапевтическое сотрудничество, и, как следствие, нежелание договариваться и придерживаться коллегиальной модели взаимоотношений с больным. Согласно данным социологических исследований, по мнению пациентов, современный врач склонен к переоценке значимости аппаратно-инструментальных данных обследования и не торопится вникать в социальные условия жизни больного, изучать его характерологические и личностные особенности.

В свою очередь, современный пациент с точки зрения врачей – это возросшая образованность с переоценкой собственных познаний в медицине, склонность к самолечению и ненаучным методам диагностики, активное желание защищать свои права. Он превращается в назойливого контролера и советчика врача, что накалу страстей только способствует. О каком доверии может идти речь, когда наблюдаешь, как пациенты «дружат» против врачей, а врачи – против пациентов. Признаки конфронтации налицо – мы начинаем нападать и обороняться друг от друга, предлагая утвердить уголовную ответственность за врачебные ошибки с одной стороны и  за нападение на врачей – с другой.

Правление ПМСПК  регулярно анализирует жалобы пациентов в адрес Министерства здравоохранения Пермского края. Так, в 2016 г. «чисто этических» обращений было около 4%. Немного, так же, как и обоснованных жалоб на качество медицинской услуги.. Однако, что такое необоснованная жалоба? По-моему, это безупречная с технической точки зрения медицинская услуга, которая так и не стала медицинской помощью, потому что не облегчила душевные и социальные страдания пациента. Раз за разом убеждаюсь, что в большинстве случаев именно из-за непростроенного вовремя качественного общения и недоверия жалоба уходит в вышестоящие инстанции, на просторы интернета и СМИ, в следственные органы. Чего не хватает пациентам? Простого человеческого слова, сочувствия и душевной теплоты, уважения и индивидуального подхода. Что задевает врачей? Неблагодарность пациентов и неадекватность вознаграждения за изматывающий труд: «Мы им и то, и это, а они еще требуют и вечно всем недовольны». И тут же слышат в ответ: «Знали, на кого учились» или даже: «Да за такую работу вам вообще платить не надо».

Расположить к себе

Приведу одну цитату: «Основная задача всякой медицинской деонтологии состоит лишь в том, чтоб постоянно напоминать медицинским работникам, что медицина должна служить пользе больных людей, а не больные люди – пользе медицины», – Н.Н.Петров, хирург-онколог, ХХ в. Значит, на враче лежит ответственность за то, как и в чьих интересах будут выстроены взаимоотношения с пациентом. Эти соображения легли в основу семинаров и тренингов, проведенных ПМСПК в коллективах медицинских организаций г. Перми, лидирующих по количеству жалоб, в течение 2016-17 гг.

Для начала мы предлагаем освежить в памяти искренние строчки из наших школьных сочинений «хочу стать врачом, чтобы помогать людям» и ответить на вопрос про главного в медицинской организации – пациента, ведь мы работаем, прежде всего, для него. На эти глубинные личностные ценности человека, выбравшего когда-то «помогающую» профессию, прекрасно ложится ФЗ № 323 с закрепленным обществом приоритетом интересов пациента и установка на сотрудничество с ним. Считаю «высшим пилотажем» для врача коллегиальное взаимодействие с пациентом, умение вовлечь его в сотрудничество по восстановлению утраченного здоровья и наделением ответственностью за качество своей жизни в дальнейшем, одним словом, формирование комплаенса.

Следующий шаг – ревизия своего внешнего вида, рабочего времени и пространства. Один из тренингов для медицинских работников, которые я веду, называется «Успеть за 10 минут». Цель занятий – освоить простые  практические приемы, позволяющие врачу «с порога», без слов и почти без временных потерь показать пациенту, что он пришел в «правильное место», к профессионалам, которым можно доверять и сотрудничать. Иными словами – установить рамки будущего взаимодействия, задать тон общения.

Как ни банально звучит, качество отношений между врачом и пациентом напрямую зависит  от внешнего вида врача и состояния его рабочего стола. Несвежий халат, недопитая чашка чая среди вороха медицинских документов, запах никотина или фигура, «незнакомая» со спортом и тому подобные «мелочи жизни» порой гораздо красноречивее специалиста, дающего рекомендации по лечению и здоровому образу жизни.

Советую завести зеркало на рабочем месте и перед началом приема постараться понравиться себе самому. Скорее всего, придется поправить воротничок и прическу, «стереть» с лица следы раздражения и усталости, улыбнуться, а может даже шепнуть себе что-то ободряющее. Три глубоких, диафрагмальных, вдоха-выдоха, расправленные плечи, открытая поза и вы готовы встретить пациента магической фразой: «Здравствуйте, чем могу Вам помочь?» Магия заключается в мгновенной установке на общность целей и диалог. Плюс короткая, 2-3 секунды, встреча глазами и обращение по имени-отчеству, написанному на лежащей перед врачом медицинской карте, и взаимодействие приобретет персональный характер. Итого – не более минуты драгоценного времени.

Услышьте же меня                       

Из жалоб пациентов:

«Я вошла в кабинет, а врач и бровью не повел, продолжал общаться с сестрой. Ему нет никакого дела до меня».

«Ничего даже рассказать врачу не успела, ничего не спрашивал, сразу начал заполнять какие-то бумажки, только на документы и смотрел».

«Врач мне грубо ответила, что я здорова и ничего болеть у меня не может».

Подобным образом происходит зарождение конфликтов на приеме. При чтении этих строк чувствуется, как пациент обижен отсутствием внимания и уважения со стороны врача, его эмоциональной «глухостью». В структуре «этических» жалоб, по нашим данным, на эти причины приходится 35% и 53% соответственно. Вот больной и старается в буквальном смысле «докричаться» или даже «достучаться» до специалиста агрессивным поведением. Форма поведения определяется воспитанием и выдержкой пациента, но суть одна – услышьте меня, покажите, что вы поняли, как мне сейчас страшно и больно, будьте людьми.

На этой стадии шанс затормозить  конфликт еще достаточно велик. Так же, как подстегнуть его развитие. Как ни странно, одно из самых самое конфликтогенных слов в такой ситуации  – «успокойтесь». Неизменно срабатывает на возмущенного пациента, как красная тряпка на быка, поскольку демонстрирует обесценивание страданий человека – «ситуация штатная, я сижу такой спокойный и невозмутимый, а вы маетесь всякой ерундой, непонятно зачем». Подобная, «сверху вниз», позиция унижает человека и ведет к эскалации конфликта.  

Чтобы не дать конфликту разгореться, бывает достаточно выразить обуревающие пациента эмоции в словах. Уместным будет сказать: «Я вижу, как вы возмущены…», «Я понимаю, что происшедшее вас рассердило…», или просто «Я вас слышу». Врач не обязан испытывать все, что испытывает пациент, разделять его раздражение. Но понимать суть его переживаний и уметь их вербализовать – непременно.

Когда момент упущен, и к крику присоединяются угрозы типа: «Да вы ничего не понимаете, я буду жаловаться!», то не стоит «зеркалить» и агрессивно отвечать на нападки, защищаясь. Более продуктивный способ обозначить свои границы – оповестить о своем состоянии с помощью «Я-сообщения». То есть говорить от первого лица о себе и о своем переживании, а не о поведении другого человека. Например, так: «Мне трудно соображать, когда кричат» или «Я совершенно теряюсь, когда на меня давят».

Иногда лучшая тактика – это отступление, разрыв деструктивного контакта, дающее время сторонам остыть и восстановить способность слышать друг друга.  Можно сослаться на срочный вызов, или на то, что нужно время, чтобы разобраться в вопросе и что вы примите больного еще раз, например, через полчаса. Ну, а если возникла реальная угроза рукоприкладства – беречься самому, спасаясь бегством, предоставляя возможность урезонить скандалиста специалистам – охране или полиции.

Еще одна распространенная ошибка – чинить препятствия в получении контактной информации о руководстве, скрывать имена сотрудников, прятать жалобную книгу. Подобное поведение только разжигает костер конфликта. Разгневанный человек выливает свои эмоции на бумагу, а не на голову «виновника», остывает и при предложении перечитать написанное, видит себя со стороны в своем собственном изложении. Есть шанс, что он, устыдившись собственного поведения, жалобу просто порвет. Чаще – успокоится, передав полномочия разбирательства начальству, и приготовится ждать ответных мер. Теперь – прямиком к руководителю с отчетом об инциденте и предпринятых шагах, демонстрируя ответственное поведение.

Они все в сговоре

Из жалоб пациентов:

«Захожу к врачу, и у него лежит листочек от фармацевтической компании, там мази, микстуры и так далее. Он отмечает, напротив каждого препарата палочку ставит, кому он что назначил, видимо, получит от фармацевтической компании за это какой-то бонус».

«Выписывают в рецептах только дорогостоящие лекарства. Есть доступные лекарства, все говорят, что очень эффективные, а про них если врача не спросишь, то и не скажет».

Информационная активность пациента и беспрепятственная на сегодня доступность медицинских знаний приводят к ситуации, когда пациент, начитавшись статей, форумов, блогов в Интернете приходит на прием с самостоятельно поставленным диагнозом и списком тех лекарств, которые ему надо выписать. Есть пациенты, уверенные, что врачи связаны коммерческими отношениями с фармацевтическими компаниями, «имеют план и процент от продажи дорогих лекарств».

На одном из тренингов в качестве иллюстрации участники предложили подобную ситуацию из практики. На приеме пациентка жалуется врачу: «Вы работаете только с дорогими лекарствами. Я уже всю зарплату оставила в аптеках. Я прочитала, что вот это лекарство гораздо дешевле и эффективнее». Врач отвечает: «Назначаю то, что работает. Можно подумать, я их произвожу и деньги от продажи к себе в карман кладу. Ваш кошелек – не моя забота». Конфликт готов, жалоба состоялась.

Вместе нашли конструктивный выход и из этой ситуации. В любом случае согласиться и признать за пациентом право искать любые источники информации, отказаться от «пристройки сверху» и исключить в диалоге с пациентом фразы-провокаторы: «Вы не специалист, вы в этом не понимаете», «Как я могу вам это объяснить, если у вас нет медицинского образования» и т.п.

Далее, аргументировать свою точку зрения. Эффективнее всего задавать вопросы–предположения:  «Я правильно поняла, что вы хотели бы приобрести лекарство дешевле?» или, например, «Мне кажется, что вам хотелось бы узнать чем, кроме цены, различаются эти препараты, так?» и т.п. Затем – в сравнительном ключе предложить альтернативные варианты и предоставить выбор пациенту.

В случае, когда пациент категорично отвергает любые предложения врача, выручает прямой вопрос типа: «Как вы думаете, чем я могу вам помочь в сложившейся ситуации?». Подобными фразами доктор приглашает пациента занять партнерскую позицию и взять на себя часть ответственности за результат лечения. Любой конфликтный или скептически настроенный пациент задумается о том, что же действительно можно предпринять, а желание оспаривать общее, а, значит и свое собственное решение – пройдет.

Главное — сотрудничество 

Разумеется, разнообразие конфликтов столь велико, что охватить и предугадать все их варианты невозможно. Как и обязать всех врачей зазубрить универсальные «чудо-фразы», подходящие к любой ситуации. Считаю, что их объединяет способ профилактики – внутренняя установка врача на сотрудничество с пациентом во имя общей цели, персональный подход, демонстрация оппоненту добрых намерений. Другими словами – пациентоориентированность, актуальная на сегодня тема.

Эта работа требует от врача выдержки, такта и терпения, словом, сил или ресурсов. Сейчас, когда эмоциональное выгорание в медицинской среде становится массовым явлением, это проблематично. Это отдельный большой разговор, есть работающие методы. Осознание своих глубинных ценностей, сопоставление со смыслом своей профессиональной деятельности – один из них. Профессионализм, удовлетворение результатом и качеством своей работы, подтверждаемое благодарностью пациента – другой.  

Как показал мой собственный опыт проведения тренингов и семинаров, сегодня установкой на сотрудничество через осознание общности целей, соучастие и эмпатию, о которых мы говорили сегодня, пользуются не более 20% медработников. Я уверена, что именно их пациенты отвечают на вопрос удовлетворенности качеством медпомощи: «абсолютно удовлетворен» и вопрос доверия между ними не стоит. А, значит, этому можно и нужно учить, чем и занимается наше Сообщество. Кстати, количество жалоб на несоблюдение этико-деонтологических принципов в 2017 г. в нашем крае снизилось до 3.3%. Бесспорно, восстановление доверия и налаживание партнерских взаимоотношений – процесс трудоемкий, путь – не близкий,  но благодарный. И его, как известно, осилит идущий.

Печать
E-mail