Типичные ошибки в стационаре при проведении антибактериальной терапии тест

Тест с ответами по теме «Типичные ошибки в стационаре при проведении антибактериальной терапии»

Вашему вниманию представляется Тест с ответами по теме «Типичные ошибки в стационаре при проведении антибактериальной терапии» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинских работников (врачи, медсестры и фармацевты).
Тест с ответами по теме «Типичные ошибки в стационаре при проведении антибактериальной терапии» в рамках программы НМО: непрерывного медицинского образования для медицинского персонала высшего и среднего звена (врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники) позволяет успешнее подготовиться к итоговой аттестации и/или понять данную тему.

Группы антибактериальных препаратов, действующих на хламидию — фторхинолоны.

1. Антибиотики не включают в свое понятие

1) биологические вещества;
2) иммунологические вещества;+
3) полусинтетические вещества;
4) химические вещества.

2. Антибиотикорезистентность – это

1) невосприимчивость;
2) снижение чувствительности;
3) способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность, на фоне применения терапевтических доз антибактериальных препаратов;+
4) устойчивость.

3. Выберите оптимальные сроки начала антибактериальной терапии

1) в течение первых 48 часов;
2) в течение первых 72 часов;
3) неотложно после клинической диагностики инфекции;+
4) после проведения инструментальных методов исследования;
5) после результатов микробиологического анализа.

4. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) недостаточное количество антибиотиков на фармацевтическом рынке;
5) применение нерациональных комбинаций антибактериальных препаратов.+

5. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) назначение высоких доз антибактериальных препаратов;
5) необоснованное назначение антибактериального препарата (ОРВИ).+

6. Выберите причину роста антибиотикорезистентности

1) антибактериальные препараты предназначены для рецепторного отпуска;
2) врачи редко назначают антибиотики;
3) использование комбинированной антибактериальной терапии;
4) недостаточное количество антибиотиков на фармацевтическом рынке;
5) ошибки в режимах дозирования антибактериальных препаратов.+

7. Выберите фармакокинетические показатели антибактериального препарата, повышающие эффективность проводимой антибактериальной терапии

1) биотрансформация в печени;
2) высокая биодоступность;+
3) минимальная концентрация препарата в крови;
4) низкая степень всасывания;
5) период полувыведения короткий.

8. Выберите фармакокинетические показатели антибактериального препарата, повышающие эффективность проводимой антибактериальной терапии

1) минимальная концентрация препарата в крови;
2) низкая биодоступность;
3) низкая степень всасывания;
4) период полувыведения короткий;
5) экспозиция T>MIC.+

9. Группы антибактериальных препаратов, действующих на анаэробных возбудителей

1) аминогликозиды;
2) защищенные пенициллины;
3) линкозамиды;
4) метронидазол;+
5) фторхинолоны.

10. Группы антибактериальных препаратов, действующих на кишечную палочку

1) аминогликозиды;+
2) линкозамиды;
3) макролиды;
4) метронидазол;
5) хинолоны.

11. Группы антибактериальных препаратов, действующих на стафилококк

1) аминогликозиды;
2) карбапенемы;
3) линкозамиды;+
4) макролиды;
5) хинолоны.

12. Группы антибактериальных препаратов, действующих на хламидию

1) аминогликозиды;
2) защищенные пенициллины;
3) линкозамиды;
4) метронидазол;
5) фторхинолоны.+

13. Деэскалационная терапия подразумевает

1) применение комбинированной высокодозной антибактериальной терапии;
2) применение эмпирической терапии с максимально длительным сроком проведения, учетом возбудителя и локализации инфекции;
3) применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации и учетом возможной антибиотикорезистентности;+
4) применение этиотропной терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции и учетом возможной антибиотикорезистентности.

14. К бета-лактамным антибиотикам относятся

1) гликопептиды;
2) защищенные пенициллины;+
3) макролиды;
4) нитрофураны;
5) фторхинолоны.

15. К возбудителям анаэробные палочки относятся

1) бактероиды;+
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.

16. К возбудителям грамотрицательные кокки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;+
5) стафилококки.

17. К возбудителям грамотрицательные палочки относятся

1) кишечная палочка;+
2) клебсиеллы;+
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.

18. К возбудителям грамположительные кокки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;
4) моракселла;
5) стафилококки.+

19. К возбудителям грамположительные палочки относятся

1) кишечная палочка;
2) клебсиеллы;
3) коринобактерии;+
4) моракселла;
5) стафилококки.

20. Критерии рациональности проводимой антибактериальной терапии

1) длительный курс антибактериальной терапии;
2) назначение антибактериального препарата в соответствии с инструкцией;+
3) назначение только парентеральных форм антибактериального препарата;
4) низкие дозы.

21. Критерии эффективности проводимой антибактериальной терапии

1) исчезновение рентгенологических признаков;
2) нормализация лабораторных показателей крови;
3) нормализация температуры;+
4) положительная динамика основных симптомов инфекции.+

22. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
2) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
3) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
4) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные;
5) pseudomonas aeruginosa – карбапенемрезистентные.+

23. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
2) enterobacteriaceae – карбапенемрезистентные, продуценты БЛРС;+
3) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
4) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
5) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные.

24. Критически высокий уровень приоритетности в разработке новых антибиотиков (ВОЗ 2017) для следующих возбудителей

1) acinetobacter baumannii – карбапенемрезистентные;+
2) campylobacter spp. – фторхинолонрезистентные;
3) haemophilus influenzae – ампицилинрезистентные;
4) helicobacter pylori – кларитромицинрезистентные;
5) neisseria gonorrhoeae – цефалоспорин фторхинолонрезистентные.

25. Определите стратегическую задачу антибактериальной терапии

1) выбор антибактериального препарата с минимальными токсическими эффектами;
2) назначение антибактериального препарата в соответствии с клиническими рекомендациями;
3) рациональный выбор антибактериального препарата;
4) уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.+

26. Определите тактическую задачу антибактериальной терапии

1) распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции;
2) рациональный выбор антибактериального препарата с максимальным терапевтическим эффектом и минимальными токсическими;+
3) свободный отпуск в аптеках антибактериальных препаратов пациентам;
4) увеличение количества антибактериальных препаратов на фармацевтическом рынке;
5) уменьшение селекции резистентных штаммов.

27. Принцип деэскалационной терапии применяется в случае

1) ОРВИ;
2) внебольничной пневмонии;
3) сепсиса;+
4) цистита.

28. Укажите параметры, от которых зависит стартовый эмпирический режим терапии

1) данные антибиотикорезистентности;+
2) локализация очага инфекции;+
3) наличие микробиологического посева;
4) от наличия доступного антибактериального препарата;
5) рекомендация клинического фармаколога.

29. Укажите пути введения антибактериальных препаратов

1) в брюшную полость;
2) в рану;
3) интраартериальный;
4) пероральный;+
5) эндолимфатический.

30. Укажите сроки оценки эффективности проводимой антибактериальной терапии

1) 10 дней;
2) 24 часа;
3) 48-72 часа;+
4) 7 дней.

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

• спектр антимикробной активности препарата in vitro;
• региональный уровень резистентности возбудителей к антибиотику;
• доказанная в ходе контролируемых клинических исследований эффективность;
• безопасность препарата.

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

β-лактамы:

• высокая активность in vitro против основных возбудителей, за исключением атипичных;
• невысокий уровень резистентности в Центральной России (настораживает однако тенденция к его увеличению);
• надежная клиническая и бактериологическая эффективность.

Макролиды:

• рост резистентности S. pneumoniae и S. pyogenes; устойчивость может сопровождаться снижением клинической эффективности;
• низкая активность против H. influenzae — высокая частота бактериологического неуспеха терапии (персистирование возбудителей).

Ранние фторхинолоны:

• низкая природная активность против S. pneumoniae и S. pyogenes;
• рост резистентности S. pneumoniae.

Новые фторхинолоны:

• высокая активность против S. pneumoniae, в том числе штаммов, устойчивых к пенициллину и макролидам; устойчивость минимальна.

Ко-тримоксазол:

• высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. influenzae.

Тетрациклины:

• высокий уровень устойчивости S. pneumoniae.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

• гентамицин — отсутствие активности в отношении наиболее частого возбудителя S. pneumoniae и потенциально высокая токсичность;
• ко-тримоксазол — высокий уровень резистентности S. pneumoniae и H. Influenzae;
• ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) — низкая активность против S. pneumoniae;
• пероральные цефалоспорины III поколения (цефтибутен) — низкая активность против S. pneumoniae;
• ампиокс — нерациональная комбинация, дозы ампициллина и оксациллина (по 0,125 мг) значительно ниже терапевтических.

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

• постепенное начало (в течение трех—семи дней);
• часто субфебрильная температура;
• непродуктивный кашель;
• отсутствие гнойной мокроты;
• внелегочная симптоматика (фарингит, миалгии, головная боль, диарея);
• интерстициальные инфильтраты;
• двустороннее поражение.

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

В недавнем прошлом в нашей стране установленный диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В изменившихся социально–экономических условиях нормативные документы МЗ РФ [4] предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений. Показанием для госпитализации является также наличие ряда предшествующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, больные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показаниям.

Критерии для госпитализации больных пневмонией (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98)

Возрастно–социальные и клинические особенности:

• Возраст старше 70 лет
• Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл
• Анемия, (гемоглобин < 90 г/л)
• Спутанность сознания
• Возможная аспирация
• Число дыханий более 30 в 1 мин.
• Нестабильная гемодинамика
• Септический шок
• Инфекционные метастазы
• Многодолевое поражение
• Экссудативный плеврит
• Абсцедирование
• Социальные показания
• Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней.

Сопутствующие заболевания, явившиеся фоном для пневмонии:

• ХОБЛ
• Застойная сердечная недостаточность
• Хронические гепатиты
• Хронические нефриты
• Сахарный диабет
• Алкоголизм или токсикомания
• Иммунодефициты
• ХПН или ОПН.

Хорошо видно, что подлежат госпитализации наиболее тяжелые больные или пациенты, амбулаторное лечение которых оказалось неэффективным. Таким образом, госпитализируются или наиболее тяжелые пациенты с внебольничными пневмониями; или лица, нуждающиеся в коррекции терапии (чаще всего антибактериальной) или в уточнении диагноза, потому что пневмониеподобная клиника может быть маской таких заболеваний, как сепсис, туберкулез легких, опухоли различных локализаций и других не менее серьезных нозологических форм.

Диагностика пневмонии обычно основывается на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных и субфебрильных цифр, кашель (чаще с выделением мокроты). Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У лиц пожилого и старческого возраста может не быть классических проявлений пневмонии. Возможны лихорадка, гипотермия, спутанность сознания, одышка (или сочетание этих симптомов).

Доказательным является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживают долевую или очаговую инфильтрацию легочной паренхимы.

Типичны данные анализа крови: лейкоцитоз более 10,0 х 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.

В клинической практике важно выделять пневмонии тяжелого течения, к которым относят [3, 6] следующие клинические ситуации:

• двусторонняя, многодолевая или абсцедирующая пневмония;
• быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны инфильтрации на 50% и более за 48 часов наблюдения);
• тяжелая дыхательная недостаточность;
• тяжелая сосудистая недостаточность, требующая применения прессорных аминов;
• лейкопения менее 4,0 или гиперлейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл с количеством незрелых нейтрофилов более 10%;
• олигурия или проявления острой почечной недостаточности.

Общеизвестные осложнения пневмоний (плеврит, абсцедирование, дыхательная недостаточность, острая сосудистая недостаточность, миокардит, острая почечная недостаточность) в настоящее время могут быть дополнены. При тяжелом течении пневмоний нередко диагностируются такие жизненно опасные ситуации, как инфекционно–токсический шок, дистресс–синдром, ДВС–синдром, полиорганная недостаточность. У части больных имеется бактериемия (то есть этиологический диагноз может быть подтвержден гемокультурой). Чаще она встречается при гектической лихорадке и ознобах.

Стандарты обследования

Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно [4] проведения рентгенографии легких в 2–х проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследование могут быть получены не ранее чем через 3–4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.

Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости), может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.

Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – тест ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла); посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах у пожилых, алкоголиков, наркоманов.

Проведение биохимических исследований крови обязательно при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов массивной антибактериальной терапии.

В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза в необходимых случаях используются [4] рентгенотомография и КТ легких. Цитологическое исследование мокроты показано у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

Тактика антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, и официальные документы [4] допускают использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России.

Эмпирический выбор антибиотика

При поступлении больного пневмонией в стационар этиология заболевания неизвестна и выбор антибиотика обычно осуществляется эмпирически – после анализа клинической ситуации, потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (табл. 1). У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты (легионелла, микоплазма, хламидия) вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо–легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Вовремя эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.

При алкоголизме велика частота клебсиельных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ–инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ–инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.

Спектр действия антибактериальных средств хорошо изучен, и при знании этиологического агента выбор оптимального препарата не представляет трудностей (табл. 2). В качестве антибиотика выбора (или препарата 1–го ряда) обычно рассматриваются эффективные препараты с менее вероятными побочными эффектами и экономически более рентабельные. Так, стрептококки (в том числе и пневмококки) обычно хорошо подавляются пенициллином и аминопенициллинами. Препаратом второго ряда могут быть более дорогие цефалоспорины. При аллергии к бета–лактамным антибиотикам все эти антибиотики не могут применяться и альтернативным средством являются макролиды. Полусинтетические тетрациклины (доксициклин) в нашей стране многие годы применялись неоправданно широко – стрептококки к этой группе антибиотиков нередко резистентны.

С учетом изложенного при лечении внебольничных пневмоний может использоваться простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта.

В последние два года появились рекомендации [6, 7] о применении для лечения пневмоний фторхинолонов новых генераций. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, но хорошо известные препараты этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались средствами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из–за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.

Новая генерация фторхинолонов [5], из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин, с высокой эффективностью подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования (один раз в сутки). Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при внебольничных пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин (внутривенно), как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп.

При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний [6, 7] также выделяются клинические ситуации (табл. 4). Пневмонии, развившиеся после торако–абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно–мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.

Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной ИВЛ. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки – цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование цефалоспоринов 4 поколения или карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.

Оценки эффективности и дальнейшая тактика

После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются [1] критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности) динамика клинических и рентгенологических проявлений.

Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких–либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.

Если через 48 (реже 72) часов делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не определен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение – назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета–лактамаз.

Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса. В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач–клиницист должен хорошо знать спектр действия антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенности перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов.

Неэффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из–за развития серьезных осложнений пневмонии – абсцедирования, менингита, эмпиемы плевры или осложнений терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов (рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, кардиогенный отек легких, внелегочные абсцессы). Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразны анализ клинической ситуации, ревизия диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии.

Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6–7 день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета–лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, для которых не свойственны подобные нежелательные реакции. Наиболее частым спутником антибактериальной терапии является развитие дисбактериоза. Если проводимая терапия пневмонии эффективна и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.

Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – деэскалация антибактериальной терапии, что подразумевает использование массивной терапии на первом этапе лечения. Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния (особенно при вторичных пневмониях) не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются [7, 8] сочетания бета–лактамных антибиотиков с макролидами, если можно предполагать легионеллу, как один из этиологических агентов и аминогликозидов с ципрофлоксацином для подавления грамотрицательной флоры. Сформулировано и такое понятие, как интенсивная неотложная антибактериальная терапия. Имеется в виду, что при лечении пневмоний тяжелого течения применение антибиотиков должно начинаться в кратчайшие (30–60 минут) сроки после установления диагноза.

Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (step–down) терапии, которая может рассматриваться, как один из вариантов режима деэскалации. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, внутривенное использование препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Высокая эффективность подобной методики [1, 7] отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, левофлоксацин, некоторые цефалоспорины. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.

Литература:

1. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач.–2000.– 10.–с. 12–14

2. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum .– 2000.–т. 2.– 10.– с.396–400

3. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний // Кремлевская медицина – клинический вестник.– 2001.– 1.– с.8–12

4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ).– М.– 1999.– Универсум Паблишинг.– 47 с.

5. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия.– М.– Фармарус.– 188 с.

6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections.– Lippincott Williams & Wilkins.– 1999.– 275 p.

7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.– Lippincott Williams & Wilkins.– 2000.– 610 p.

Имипенем + циластатин натрия –

Тиенам (торговое название)

(Merck Sharp & Dohme Idea)