Типичные ошибки в положении врача и ассистента

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ

Согласованность действий врача и ассис­тента на стоматологическом приеме — это координация их совместных усилий на этапах подготовки, проведения и завершения лечения, что предполагает наличие у них схожей нейродинамики, активного внимания, восприятия, памяти и мышления, а также совпадение установок на качество оказания услуг пациенту — лечения и медицинского сервиса.

Если есть цель приобрести конкурентное преимущество, врач и ассистент отрабатывают систему вербальных и невербальных средств, передающих пациенту согласованность их действий.

Согласованные действия врача и ассис­тента — свидетельство сформировавшейся диады «врач — ассистент». Согласованность действий — важнейшее условие достижения высокого качества лечения, экономичного расходования психофизиологических ресурсов и предотвращения эмоционального выгорания медперсонала.

Согласованные действия врача и ассистента — это осязаемый пациентами фактор их профессионализма, деловитости, организованности, сосредоточенности на процессе оказании помощи. Наблюдая согласованные действия врача и ассистента, пациент переживает гамму позитивных эмоций:

• чувствует себя спокойно, в безопасности;
• убеждается в том, что медперсонал «уплотняет» лечебные манипуляции, а значит, экономит его личное время;
• видит, что ассистент — необходимый участник лечебного процесса.

Совокупность положительных впечатлений о согласованности действий медперсонала пациент включает в вывод: «стоимость лечения оправданна».

Согласованность действий врача и ассистента достигается не сразу. Обычно требуется какое-то время для взаимной адаптации, изучения особенностей работы друг друга.

Согласованность в работе врача и ассистента возникает при наличии ряда условий:

• взаимное принятие друг друга;
• толерантность участников диады по отношению друг к другу;
• психологическая гибкость, умение подстроиться к партнеру;
• обоюдное желание совершенствовать свое мастерство;
• умение планировать (координировать) свои действия;
• высокий уровень профессиональной ответственности;
• знание правил оказания стоматологической помощи «в четыре руки».

Мастерство диады «врач — ассис­тент» формируется в процессе осознания и тренировки отдельных аспектов согласования действий на стоматологическом приеме.

Наблюдения за работой стоматолога и его ассистента дали основание разграничить 14 аспектов лечебного приема (консультация здесь исключена), в которых правомерно добиваться согласованности их действий:

1. Подготовка к лечению.
2. Экипировка.
3. Дезинфекция перчаток.
4. Занятие рабочей зоны.
5. Установка света лампы в начале лечения.
6. Регулировка света.
7. Подача инструментов и материалов.
8. Взять, перехватить, придержать.
9. Заменить.
10. Регулировка режимов.
11. Сушить.
12. Свечение полимеризационной лампой.
13. Убрать.
14. Следить.

Рассмотрим содержание каждого аспекта и укажем типичные недостатки и ошибки, которые выявляются в работе медперсонала.

Подготовка к лечению

Подготовку к лечению осуществляет ассистент. То, как он проведет ее, скажется на всех моментах процесса лечения. Плохая подготовка к лечению не позволяет медперсоналу действовать согласованно — возникнут сбои, паузы, нервозность. Хорошая подготовка дает возможность обеспечить согласованность действий и демонстрировать ее пациенту.

Ассистент принимает во внимание предстоящие лечебные процедуры, специфику данного приема, а также все «дежурные» факторы процесса лечения. Он готовит:

• анестезию — аппликационную и инъекционную;
• наконечники — турбинный и на микромотор;
• боры — твердосплавные и алмазные, на турбинный наконечник и микромотор;
• аппаратуру к работе — радиовизиограф, электроодонтометр, апекслокатор, пьезон, физиодиспенсер и др;
• врачебные инструменты — основные (зеркало, зонд, пинцет), по специфике приема (например, при восстановлении зуба на терапевтическом приеме — набор гладилок и штопферов). С врачом оговаривается до начала приема пациента, какие дополнительные инструменты могут понадобиться в ходе конкретного лечения;
• материалы — лечебные и пломбировочные;
• перевязочный материал;
• медицинские карты пациентов, бланки направлений;
• буклеты и памятки по проблемам пациентов конкретного стоматологического профиля (например, «Лечение кариеса», «Восстановление зуба современными композиционными материалами», «Профессиональная гигиена полости рта» и т. д.);
• канцелярские принадлежности.

Очень хорошее впечатление на пациента производит «доклад» ассистента врачу. Фраза произносится в момент, когда пациенту предоставлена пауза для занятия удобного положения в кресле.

«Мария Ивановна! Кабинет подготовлен к приему».
Врач реагирует: «Спасибо, Наталья! Приступаем к работе».

Далее врач обозначает (напоминает) пациенту план мероприятий: что будет сделано, какие технологии и материалы будут использованы; напоминает о согласованной на консультации стоимости лечения или уточняет ее во избежание недоразумений после завершения лечения.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подготовка к лечению»

Ассистент отстает при подаче того, что необходимо врачу.

Причины:

• не знает, что понадобится в процессе лечения, и потому ждет указаний врача перед выполнением тех или иных манипуляций;
• не умеет подготовить приборы к работе (например, не знает, как «загрузить» карточку пациента в радиовизиограф, чтобы выполнить снимок; не знает, как подключить стационарный пьезон и что для его работы понадобится порошок и дистиллированная вода);
• в кабинете нет того, что потребуется, или не приготовлено заранее то, что нужно к приему.

Врач:

• готовит сам к работе необходимые инструменты, материалы, приборы, не дожидаясь помощи ассистента (сам достает из ящика стола нужную гладилку, бор, матрицу, цемент, композиционный материал и т. д.);
• не вербализует в нужный момент свои просьбы к ассистенту, полагаясь на его сообразительность, в результате возникает пауза, появляется напряжение в работе врача с ассистентом.

Экипировка

Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой:

1. ассистент надевает маску,
2. затем подает маску врачу,
3. врач надевает маску,
4. ассистент надевает свои перчатки,
5. врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки,
6. ассистент помогает врачу надеть перчатки.

Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек — внимательно наблюдает за действиями медперсонала; требовательный пациент — интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т. п.

Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у вас и знает о том, что вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности, уже демонстрировали экипировку.

Итак, ассистент экипирует врача после того, как надел перчатки себе.

Как помочь надеть перчатки врачу-терапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке.

Как помочь надеть перчатки врачу-хирургу. Ассистент подает врачу перчатки, предварительно надев свои. Во избежание инфицирования стерильной поверхности перчаток врача ассистент берет перчатку за манжетку, при этом кончики указательных и средних пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки, растягивая манжетку, а безымянные пальцы и мизинцы прижимает к ладоням своих рук, чтобы не касаться стерильных перчаток врача.

При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к врачу, ориентируясь по большому пальцу. После того как врач надел перчатку, он поднимает кисть вверх, а ассистент, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Экипировка»

Ассистент:

• экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено);
• готовит перчатки для врача несоответствующего размера;
• задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно;
• неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца.

Врач:

• не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки;
• экипируется за спиной пациента (когда это не положено).

Примечание. Некоторые участники диады «врач — ассис­тент» экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапевтическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности увидеть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

Дезинфекция перчаток

Ассистент дезинфицирует:

• свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема;
• перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам.

Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента:

1. врач подает руки в перчатках, сложенные в виде лодочки,
2. ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея,
3. ассистент обрабатывает свои перчатки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток»

Ассистент:

• дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента;
• дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента;
• задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно.

Врач:

• не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки;
• подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью;
• в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо;
• прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

Занятие рабочей зоны

Пять причин находиться врачу и ассис­тенту в своей рабочей зоне:

• обоим удобно работать в полости рта пациента;
• удобно передавать инструменты;
• снижается утомляемость;
• снижается риск профессиональных заболеваний, вызванных перенапряжением костно-мышечной системы (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, кровеносных сосудов);
• пациенту удобно лежать в кресле.

Врач располагается в зоне «8—12 часов» абстрактного циферблата (условная линия с 12 на 6 часов проходит от головы к ногам пациента, лежащего в кресле), что дает:

• обзор операционного поля;
• возможность принимать и отдавать инструменты ассистенту.

Ассистент располагается в зоне «2—5 часов» абстрактного циферблата, что дает:

• возможность брать и передавать инструменты врачу;
• отслеживать состояния пациента.

Зона передачи инструментов проходит в зоне «5—8 часов» абстрактного циферблата, что позволяет:

• обеспечить безопасность пациента и демонстрировать ему слаженность действий врача и ассистента.

Пациента надо уложить в кресле с таким расчетом, чтобы удобно было работать врачу и ассистенту и чтобы максимально было удобно самому пациенту.

При нахождении удобной для пациента позы расположения в стоматологическом кресле нужно:

1. проверить вопросом «Удобно ли вам?»;
2. спросить о желании подложить под голову подушку;
3. предложить надеть светозащитные очки;
4. предложить лечится с накусочной резинкой;
5. принять во внимание данные о здоровье пациента (например, наличие соматических заболеваний с хроническим течением — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и др., а также беременность, пожилой возраст, излишний вес);
6. установить подголовник с учетом роста и осанки пациента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Занятие рабочей зоны»

Ассистент:

• не поправляет подголовник кресла для удобства пациента;
• не умеет (не считает нужным) удобно поставить подголовник с учетом осанки и роста пациента;
• не озвучивает свои действия, чтобы показать адресное отношение к пациенту: «Сергей Петрович, разрешите, я поправлю вам подголовник»;
• не интересуется у пациента, удобно ли ему.

Врач:

• сам поправляет подголовник кресла для удобства пациента (это задача ассистента);
• не выясняет у пациента, удобно ли ему в кресле;
• устанавливает наклон кресла без учета данных о здоровье пациента;
• занимает зону для работы в районе «10—14 часов» абстрактного циферблата, тесня тем самым ассистента;
• высоко поднимает кресло, не принимая во внимание удобство для ассистента, которому приходится работать стоя.

Установка света лампы в начале лечения

Примечание. Лампа стоматологической установки — устройство для освещения операционного поля в полости рта пациента. Интенсивность излучения светильника современных установок — более 20 000 Люкс. Имеется регулятор интенсивности светового потока.

Ассистент включает и направляет свет лампы стоматологической установки, учитывая:

• удобно ли будет работать врачу;
• комфортно ли будет пациенту.

Действия ассистента:

• перед включением лампы предлагает пациенту светозащитные очки,
• лампа сначала направляется на область живота пациента,
• затем включается свет лампы,
• свет лампы перемещается в район нижней трети лица.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Установка света лампы в начале лечения»

Ассистент:

• не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением;
• рано, за несколько минут до начала осмотра, включает свет лампы;
• неправильно устанавливает свет лампы — либо он бьет в глаза пациенту, либо направлен мимо рабочей зоны врача в полости рта пациента (врач вынужден менять положение лампы);
• забывает опускать кронштейн установки с лампой вниз, вынуждая врача вставать со стула, чтобы установить свет лампы в нужном положении.

Врач:

• не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением, если этого не сделал ассистент;
• не дожидаясь помощи ассистента, сам опускает вниз кронштейн установки с лампой;
• сам выставляет положение лампы относительно нижней или верхней челюсти пациента.

Регулировка света

Ассистент:

• направляет свет лампы, чтобы она непосредственно освещала необходимый для обследования или лечения участок в ротовой полости пациента;
• устанавливает освещение по-разному для каждой челюсти: при работе на нижней челюсти свет направляется прямо вниз; при работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом;
• следит, чтобы свет не бил в глаза пациенту;
• своевременно включает, выключает и регулирует яркость света лампы в зависимости от этапа лечения (например, при подборе боров или работе со светоотверждающими материалами свет лампы должен убавляться).

Примечания:

1. ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать или выключить лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой его руки;
2. ассистент выключает свет лампы в следующих случаях:

• каждый раз, когда врач беседует с пациентом, обсуждая план лечения (протезирования), давая рекомендации, делая прогноз;
• при определении цвета будущей реставрации или протеза, когда нужно естественное освещение.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка света»

Ассистент:

• неправильно выставляет свет лампы установки — участок операционного поля не освещается или освещен недостаточно;
• не убавляет яркость света лампы, работая со светоотверждаемыми материалами в полости рта пациента;
• не выключает свет лампы, когда есть возможность дать отдохнуть пациенту (например, при смене бора).

Врач:

• регулирует свет лампы самостоятельно, не доверяя это ассистенту или опережая его действия, когда он медлителен.

Подача инструментов и материалов

Ассистент подает врачу: карпульный шприц с анестетиком, инструменты, материалы, которые нужны на данном этапе лечения, машинный наконечник с бором.

Правила подачи анестетика:

1. ассистент подает карпульный шприц, четко называя анестетик,
2. врач перехватывает шприц,
3. ассистент снимает защитный колпачок с иглы,
4. оба партнера вербально и невербально релаксируют пациента.

Десять правил подачи инструментов

1. Никогда не передавать инструменты над головой или лицом пациента.
2. Ассистент передает инструмент над грудью пациента, чтобы он не испытывал дискомфорт.
3. В случае передачи хирургического инструмента (например, щипцов для удаления зуба) допускается его передача за головой пациента.
4. Всегда передавать инструмент врачу рабочим концом к препарируемому зубу таким образом, чтобы ручка инструмента оказалась в ближайшем и удобном для захвата положении к ведущей руке врача.
5. Осторожно передавать острые инструменты или инструменты с двумя ручками (щипцы, ножницы) для исключения травм пациента или врача.
6. Избегать столкновения рук ассистента с руками врача.
7. Подавать требующийся инструмент необходимо в руки врача так, чтобы обес­печить перехват и предупредить падение инструмента.
8. Подавать и принимать инструмент надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений.
9. Не поднимать инструмент, если он упал на пол.
10. Если инструмент упал на пол, то для пациента надо отметить, что вы замените инструмент на стерильный. В противном случае пациент может рассмотреть падение инструмента как ситуацию, не позволяющую продолжить лечение должным образом.

Примечание. Когда ассистент надевает защитный колпачок на карпульную иглу после инъекции анестетика, ему необходимо быть максимально внимательным, не спешить, чтобы не нанести себе травму — укол иглой. Следует помнить, что игла может быть инфицирована.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подача инструментов и материалов»

Ассистент:

• несвоевременно, с опозданием подает врачу необходимый инструмент или материал, так как не знает или не понимает, что понадобится врачу в следующий момент;
• не владеет техникой замешивания цементов, слепочных масс (при ручном смешивании стоматологических цементов и слепочных масс необходимо строго учитывать соотношение компонентов, определенное производителем, время замешивания и однородность полученного материала);
• подает врачу инструменты над лицом или головой пациента — есть опасность нанести пациенту травму и напугать его;
• передача инструмента происходит в поле зрения пациента, что вызывает у него психологическое напряжение;
• спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;
• не озвучивает название анестетика, материала, инструмента для врача — может произойти ошибка, поэтому врач вынужден перепроверять ассистента, задавая вопросы.

Врач:

• сам берет необходимые инструменты из кассеты (лотка), не полагаясь на свое­временную помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента подать необходимое, полагаясь на его сообразительность, в результате процесс лечения замедляется, доктор начинает нервничать.

Взять, перехватить, придержать

Ассистент берет или перехватывает инструмент из рук врача.

Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Взять, перехватить, придержать»

Ассистент:

• не владеет техникой замены инструментов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу;
• не знает или не предвидит, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом);
• не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал;
• спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости.

Врач:

• полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность.

Заменить

Ассистент меняет в зависимости от этапа приема:

• бор в механическом, турбинном наконечнике;
• наконечники на физиодиспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом;
• шарики-валики во рту пациента;
• использованный инструмент на необходимый для следующего этапа лечения;
• сломанный, загрязненный, расстерилизованный инструмент в кассете.

Примечание. Вскрывать упаковку со стерильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно если врач в это время разговаривает с пациентом.
Врач, в то время когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность:

• предложить пациенту паузу для отдыха;
• поддержать контакт с пациентом;
• поинтересоваться его самочувствием;
• проинформировать пациента о предстоящей манипуляции или этапе лечения;
• расслабиться.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Заменить»

Ассистент:

• не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу, использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой манипуляции;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо;
• с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом;
• не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо.

Врач:

• сам заменяет боры, инструменты, шарики-валики во рту пациента (в простых случаях), не полагаясь на эффективную помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность;
• не заполняет паузу общением с пациентом, когда происходит замена чего-либо.

Регулировка режимов

Ассистент регулирует:

• режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодиспенсера);
• освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопедической конструкции;
• режимы подачи воды, раствора на стоматологической установке, находящихся в зоне его доступа.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов»

Ассистент:

• не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор, или не умеет действовать с ним;
• своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает сути проводимой врачом манипуляции;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости;
• не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов.

Врач:

• сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящихся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность;
• не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется.

Сушить

Ассистент: сушит операционное поле марлевыми шариками, работает водным аспиратором, чтобы удалить костную стружку и избыток жидкости из операционного поля в полости рта пациента. Жидкость и твердые остатки во рту у пациента удаляются с помощью эвакуаторов (аспираторов).

Эвакуаторы — устройства для удаления воды, слюны и твердых остатков, возникающих при обработке тканей зубов.

Эвакуация необходима, чтобы врач видел операционное поле, а также чтобы предотвратить развитие асфиксии у пациента. Эвакуаторами оснащены все современные стоматологические установки. Для удобства в работе используют наконечники эвакуаторов — пылесос и слюноотсос.

Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Имеет маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой легкозаменяемой одноразовой пластмассовой трубки.

Пылесос применяется для удаления воды, слюны и твердых остатков, так как обладает большей вакуумной тягой, чем слюноотсос. Имеет больший диаметр, чем у слюноотсоса, рабочего шланга, и более объемный наконечник. Наконечники пылесоса бывают многоразовые и одноразовые.

Восемь правил работы с пылесосом и слюноотсосом

1. Не ударять наконечником пылесоса о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани и причинить дискомфорт пациенту.
2. Избегать засасывания мягких тканей ротовой полости в наконечники (особенно пылесоса) — это может способствовать образованию кровоподтека или вызвать неожиданную реакцию пациента, даже испуг, он может отпрянуть от неожиданных ощущений, когда врач работает в полости рта вращающимся инструментом.
3. Дозировать вакуумный эффект в зависимости от проводимой работы и количества жидкости и твердых остатков, подлежащих эвакуации. Это делается с помощью клапана в обоих наконечниках. Сильный вакуумный эффект, например при работе слюноотсосом в подъязычном пространстве, может привести к пересушиванию слизистой. Пациент при этом испытывает сухость во рту, першение в горле и может помешать работе врача.
4. Нельзя размещать наконечники слюноотсоса и пылесоса на корне языка, в районе глотки и мягкого неба — это может вызвать у пациента рвотный рефлекс.
5. Фиксировать наконечник пылесоса в полости рта пациента в то время, когда врач работает наконечником бормашины. При передвижении наконечника пылесоса можно случайно задеть по наконечнику бормашины и нанести травму пациенту.
6. Не опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы.
7. Располагать наконечник пылесоса на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба.
8. При работе эвакуатором следить за тем, чтобы не закрывать врачу обзор и доступ к операционному полю.

Способы захвата наконечника пылесоса

А. Способ держания ладонью и большим пальцем (универсальный) — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны большого пальца, а большой и указательный пальцы — на вентиле перекрывающего клапана. Наконечник оказывается полностью зажатым в ладонь. Этот способ захвата особенно удобен при работе в II и III секторах зубного ряда.

Б. Способ держания «удочкой» — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны мизинца, а большой палец — на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ захвата обычно используется при работе в I секторе зубного ряда.

В. Способ держания «пишущей ручкой» — взять наконечник правой рукой так же, как и при способе А, с той разницей, что пальцы — мизинец и безымянный — не зажимают наконечник, а располагаются вдоль него. При этом большой и указательный пальцы находятся на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ используется при работе в дальних секторах — I и IV — зубного ряда.

Примечание. Способы захвата зависят от вида перекрывающего клапана. Если клапан закручивается (имеет вид шайбы), то надо использовать способы А или В. Если клапан в виде рычага и управляется одним большим пальцем, применяются способы А или Б.

Приемы захвата и установки слюноотсоса

Слюноотсос захватывается таким образом, чтобы большой и указательный пальцы располагались на вентиле перекрывающего клапана, остальные пальцы — вдоль наконечника. Шланг находится со стороны мизинца. Прием захвата схож с приемом захвата В наконечника пылесоса.

Когда ассистент занят подготовкой инструментария или пломбировочного материала, слюноотсос устанавливается стационарно, обычно в подъязычное пространство. Чтобы закрепить слюноотсос, гибкий наконечник изгибается в соответствии с анатомическим строением этого участка нижней челюсти.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Сушить»

Ассистент:

• не успевает убирать жидкость в полости рта пациента во время лечения;
• в простых случаях лечения вовремя не меняет шарики-валики во рту у пациента;
• не умеет удобно для работы врача поставить воздушный аспиратор («пылесос») — закрывает доступ к рабочему участку в полости рта;
• доставляет своими действиями дискомфорт пациенту, например наконечником пылесоса сильно давит на десну или ударяет по зубам;
• не отслеживает, удобно ли врачу, когда идет работа с аспираторами;
• не отслеживает состояния пациента.

Врач:

• берет на себя работу с водным аспиратором;
• не доверяет ассистенту замену шариков-валиков во рту у пациента в простых случаях лечения.

Светить полимеризационной лампой

Врач наносит адгезивную систему в полость зуба (или на керамическую конструкцию), кладет порцию светоотверждаемого материала, восстанавливая полость зуба.

Ассистент отслеживает действия врача в полости рта пациента; готовит гелиолампу, настраивая нужный режим; отсвечивает порцию внесенного материала.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Светить полимеризационной лампой»

Ассистент:

• не подготовил полимеризационную лампу к приему, она выключена из сети или разряжен аккумулятор;
• работает с лампой без защитных очков или щитка, нарушая технику личной безо­пасности;
• отсвечивает материал меньшее количество времени, чем это нужно в данном случае;
• прижимает насадку полимеризационной лампы к пломбировочному материалу;
• отсвечивает материал не с той стороны, с которой нужно.

Врач:

• берет на себя отсвечивание порции материала, не доверяя это ассистенту;
• не вербализует указание ассистенту, как лучше засветить материал в том или ином случае, необоснованно полагаясь на его сообразительность;
• нарушает технику безопасности, контролируя действия ассистента во время отсвечивания материала без защитных очков или щитка;
• не поясняет пациенту (в оправданных случаях), на каком этапе осуществляется восстановление зуба и сколько времени до окончания.

Убрать

Ассистент убирает:

• в полости рта пациента: валики, шарики, ретракционные нити, осколки, крошки;
• загрязнения с лица и очков пациента;
• загрязнения с рабочих инструментов;
• отодвигает подлокотник и столик стоматологической установки по окончании лечения; инструментарий в кассету со столика стоматологической установки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Убрать»

Ассистент:

• ждет, пока врач напомнит ему помочь убрать из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и зеркала врача во время лечения;
• не замечает загрязнений на лице пациента, оставшихся после лечения, гигиенической чистки, снятия оттисков;
• не предупреждает пациента о том, что будет убирать что-либо с его лица, и делает это неожиданно для пациента;
• в необходимых случаях не комментирует свои действия для врача и пациента.

Врач:

• действует за ассистента, убирая из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и инструментов врача;
• не напоминает ассистенту о необходимости конкретных действий, когда он не выполняет свои обязанности.

Следить

Ассистент следит на протяжении лечебного приема:

• за временем начала и окончания приема;
• за состоянием пациента;
• за скоростью действий доктора;
• за временем при проведении отдельных манипуляций: нанесение ортофосфорной кислоты, фтористого геля, снятие оттисков, проведение процедуры отбеливания и т. д.;
• за наличием необходимого — материалов, инструментов, шариков-валиков на столике стоматологической установки;
• за чистотой стоматологических инструментов врача (марлевым шариком удаляет следы загрязнения со стоматологического зеркала, штопфера, гладилки и т. д.);
• за своими действиями: «все ли делаю, как надо», «успеваю ли помогать врачу», «не мешаю ли ему», «не беспокою ли пациента своими действиями».

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Следить»

Ассистент:

• не обращает внимания на самочувствие пациента во время лечения, потому что не успевает этого делать либо не видит признаков его физического дискомфорта;
• ждет напоминаний врача относительно подготовки того, что необходимо для последующего этапа лечения;
• ждет напоминаний врача следить за временем выполнения манипуляции;
• ждет указаний привести в порядок стоматологические инструменты, столик;
• не отслеживает свои действия, чтобы проверить их правильность, направленность, скорость, синхронизированную с действиями доктора.

Врач:

• полностью берет на себя контроль за самочувствием пациента, не доверяя ассис­тенту или не считая нужным включить его во взаимодействие с пациентом.

Вопросы для самопроверки

1. Что включает в себя понятие «согласованность действий врача и ассистента»?
2. Что переживает пациент и какие выводы делает, наблюдая согласованные действия врача и ассистента во время лечения?
3. Находите ли вы уместным в присутствии пациента докладывать врачу перед началом лечения о том, что все готово к приему?
4. Почему врач сам экипирует себя перед началом лечения?
5. Что, как и в какой последовательности делают врач и ассистент в ходе экипировки перед началом лечения пациента?
6. В чем особенность помощи хирургу при надевании перчаток?
7. Когда надо дезинфицировать перчатки врача в ходе приема?
8. Почему врачу и ассистенту надо правильно занять свою рабочую зону?
9. Какова последовательность действий при установке и включении света лампы стоматологической установки перед началом лечения?
10. Когда ассистент должен выключать свет лампы стоматологической установки в процессе лечения?
11. Что в ходе лечения ассистент подает в руки врача? Когда он должен озвучивать то, что он подает врачу?
12. Какие самые грубые ошибки допускают ассистенты при подаче инструментов врачу?
13. Что заменяет ассистент в процессе терапевтического приема?
14. Что может доставить физический и психологический дискомфорт пациенту при «заменах»?
15. Какие режимы каких приборов регулирует ассистент в процессе лечения?
16. Какие действия ассистента в работе с пылесосом и слюноотсосом могут травмировать пациента и как?
17. Какие ошибки ассистента наносят вред ему самому, когда он работает полимеризационной лампой в полости рта пациента?
18. За чем следит ассистент в процессе лечебного приема?
19. Какими своими действиями ассистент мешает работе врача с пациентом?
20. Почему ассистент не думает о том, как и когда он мешает работе врача?

Литература

1. В. В. Бойко. Психология и менеджмент в психологии. — Том I. Клиника под ключ. — СПб., 2009. — 1008 с. Том II. Персонал-команда. — СПб., 2011. — 450 с. Том VI. Дети в клинике. — СПб., 2011. — 480 с.

6 мая профессор Бойко Виктор Васильевич любезно разместил в сети Фейсбук большой отрывок из своей книги «Врач и ассистент» из серии «Психология и менеджмент в стоматологии».

Согласованность действий врача и ассистента на стоматологическом приеме это координация их совместных усилий на этапах подготовки, проведения и завершения лечения, что предполагает наличие у них схожей нейродинамики, активного внимания, восприятия, памяти и мышления, а также совпадение установок на качество оказания услуг пациенту – лечения и медицинского сервиса.

Если есть цель приобрести конкурентное преимущество, врач и ассистент отрабатывают систему вербальных и невербальных средств, передающих пациенту согласованность их действий.

Согласованность в работе врача и ассистента возникает при наличии ряда условий:

• взаимное принятие друг друга;
• толерантность участников диады по отношению друг к другу;
• психологическая гибкость, умение подстроиться к партнеру;
• обоюдное желание совершенствовать свое мастерство;
• умение планировать (координировать) свои действия;
• высокий уровень профессиональной ответственности;
• знание правил оказания стоматологической помощи «в четыре руки».

Мастерство диады «врач-ассистент» формируется в процессе осознания и тренировки отдельных аспектов согласования действий на стоматологическом приеме.

Наблюдения за работой стоматолога и его ассистента дали нам основание разграничить 14 аспектов лечебного приема (консультация здесь исключена), в которых правомерно добиваться согласованности их действий:

I. «Подготовка к лечению».

II. «Экипировка».

III. «Дезинфекция перчаток».

IV. «Занятие рабочей зоны».

V. «Установка света лампы в начале лечения».

VI. «Регулировка света».

VII. «Подача инструментов и материалов».

VIII. «Взять, перехватить, придержать».

IX. «Заменить».

X. «Регулировка режимов».

XI. «Сушить».

XII. «Свечение полимеризационной лампой».

XIII. «Убрать».

XIV. «Следить».

Рассмотрим содержание каждого аспекта и укажем типичные недостатки и ошибки, которые выявляются в работе медперсонала.

I. Подготовка к лечению

Подготовку к лечению осуществляет ассистент. То, как он проведет ее, скажется на всех моментах процесса лечения. Плохая подготовка к лечению не позволяет медперсоналу действовать согласованно – возникнут сбои, паузы, нервозность. Хорошая подготовка дает возможность обеспечить согласованность действий и демонстрировать ее пациенту.

Ассистент принимает во внимание предстоящие лечебные процедуры, специфику данного приема, а также все «дежурные» факторы процесса лечения. Он готовит:

✔ анестезию – аппликационную и инъекционную;

✔ наконечники – турбинный и на микромотор;

✔боры – твердосплавные и алмазные, на турбинный наконечник и микромотор;

✔ аппаратуру к работе – радиовизиограф, электроодонтометр, апекслокатор, пьезон, физиодиспенсер и др;

✔ врачебные инструменты – основные (зеркало, зонд, пинцет), по специфике приема (например, при восстановлении зуба на терапевтическом приеме – набор гладилок и штопферов). С врачом оговаривается до начала приема пациента, какие дополнительные инструменты могут понадобиться в ходе конкретного лечения;

✔ материалы – лечебные и пломбировочные;

✔ перевязочный материал;

✔ медицинские карты пациентов, бланки направлений;

✔ буклеты и памятки по проблемам пациентов конкретного стоматологического профиля (например, «лечение кариеса», «восстановление зуба современными композиционными материалами», «профессиональная гигиена полости рта» и т.д.);

✔ канцелярские принадлежности.

Очень хорошее впечатление на пациента производит «доклад» ассистента врачу. Фраза произносится в момент, когда пациенту предоставлена пауза для занятия удобного положения в кресле.

«Мария Ивановна! Кабинет подготовлен к приему»

Врач реагирует:

«Спасибо, Наталья! Приступаем к работе»

Далее врач обозначает (напоминает) пациенту план мероприятий: что будет сделано, какие технологии и материалы будут использованы; напоминает о согласованной на консультации стоимости лечения или уточняет ее во избежание недоразумений после завершения лечения.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подготовка к лечению»

Ассистент отстает при подаче того, что необходимо врачу.

Причины:

• не знает, что понадобится в процессе лечения, и потому ждет указаний врача перед выполнением тех или иных манипуляций;
• не умеет подготовить приборы к работе (например, не знает, как «загрузить» карточку пациента в радиовизиограф, чтобы выполнить снимок; не знает, как подключить стационарный пьезон, и что для его работы понадобится порошок и дистиллированная вода);
• в кабинете нет того, что потребуется, или не приготовлено заранее то, что нужно к приему.

Врач:

• готовит сам к работе необходимые инструменты, материалы, приборы, не дожидаясь помощи ассистента (сам достает из ящика стола нужную гладилку, бор, матрицу, цемент, композиционный материал и т.д.);
• не вербализует в нужный момент свои просьбы к ассистенту, полагаясь на его сообразительность, в результате возникает пауза, появляется напряжение в работе врача с ассистентом.

II. Экипировка

Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой:

1) ассистент надевает маску,

2) затем подает маску врачу,

3) врач надевает маску,

4) ассистент надевает свои перчатки,

5) врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки,

6) ассистент помогает врачу надеть перчатки.

Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек – внимательно наблюдает за действиями медперсонала; требовательный пациент – интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т.п. Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у Вас и знает о том, что Вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности уже демонстрировали экипировку.

ИТАК, АССИСТЕНТ ЭКИПИРУЕТ ВРАЧА ПОСЛЕ ТОГО, КАК НАДЕЛ ПЕРЧАТКИ СЕБЕ.

Как помочь надеть перчатки врачу – терапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке.

КАК ПОМОЧЬ НАДЕТЬ ПЕРЧАТКИ ВРАЧУ – ХИРУРГУ. АССИСТЕНТ ПОДАЕТ ВРАЧУ ПЕРЧАТКИ, ПРЕДВАРИТЕЛЬНО НАДЕВ СВОИ. ВО ИЗБЕЖАНИЕ ИНФИЦИРОВАНИЯ СТЕРИЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПЕРЧАТОК ВРАЧА АССИСТЕНТ БЕРЕТ ПЕРЧАТКУ ЗА МАНЖЕТКУ, ПРИ ЭТОМ КОНЧИКИ УКАЗАТЕЛЬНЫХ И СРЕДНИХ ПАЛЬЦЕВ ОБЕИХ РУК ВКЛАДЫВАЕТ ВНУТРЬ ПЕРЧАТКИ, РАСТЯГИВАЯ МАНЖЕТКУ, А БЕЗЫМЯННЫЕ ПАЛЬЦЫ И МИЗИНЦЫ ПРИЖИМАЕТ К ЛАДОНЯМ СВОИХ РУК, ЧТОБЫ НЕ КАСАТЬСЯ СТЕРИЛЬНЫХ ПЕРЧАТОК ВРАЧА. ПРИ НАДЕВАНИИ ПЕРЧАТОК СЛЕДУЕТ ПОДАВАТЬ ИХ ЛАДОННОЙ СТОРОНОЙ К ВРАЧУ, ОРИЕНТИРУЯСЬ ПО БОЛЬШОМУ ПАЛЬЦУ. ПОСЛЕ ТОГО КАК ВРАЧ НАДЕЛ ПЕРЧАТКУ, ОН ПОДНИМАЕТ КИСТЬ ВВЕРХ, А АССИСТЕНТ, ИЗВЛЕКАЯ ПАЛЬЦЫ ИЗ ПЕРЧАТКИ, РАСПРАВЛЯЕТ МАНЖЕТКУ.

ТИПИЧНЫЕ НЕДОСТАТКИ И ОШИБКИ В АСПЕКТЕ «ЭКИПИРОВКА»

Ассистент:

• экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено);
• готовит перчатки для врача несоответствующего размера;
• задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно;
• неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца.

Врач:

• не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки;
• экипируется за спиной пациента (когда это не положено).

Примечание.

Некоторые участники диады «врач-ассистент» экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапевтическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности увидеть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

III. Дезинфекция перчаток

Ассистент дезинфицирует:

· свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема;

· перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам.

Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента:

1) врач подает руки в перчатках, сложенные в виде «лодочки»,

2) ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея,

3) ассистент обрабатывает свои перчатки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток»

Ассистент:

· дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента;

· дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента;

· задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно.

Врач:

· не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки;

· подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью;

· в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо;

· прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

IV. Занятие рабочей зоны

Пять причин находиться врачу и ассистенту в своей рабочей зоне:

• обоим удобно работать в полости рта пациента;
• удобно передавать инструменты;
• снижается утомляемость;
• снижается риск профессиональных заболеваний, вызванных перенапряжением костно-мышечной системы (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, кровеносных сосудов);
• пациенту удобно лежать в кресле.

Врач располагается в зоне «8-12 часов» абстрактного циферблата (условная линия с 12 на 6 часов проходит от головы к ногам пациента, лежащего в кресле), что дает:

— обзор операционного поля;

— возможность принимать и отдавать инструменты ассистенту.

Ассистент располагается в зоне «2 –5 часов» абстрактного циферблата, что дает:

— возможность брать и передавать инструменты врачу,

— отслеживать состояния пациента.

Зона передачи инструментов проходит в зоне «5-8 часов» абстрактного циферблата, что позволяет:

— обеспечить безопасность пациента и демонстрировать ему слаженность действий врача и ассистента.

Пациента надо уложить в кресле с таким расчетом, чтобы удобно было работать врачу и ассистенту, и чтобы максимально было удобно самому пациенту.

При нахождении удобной для пациента позы расположения в стоматологическом кресле надо:

1) проверить вопросом «Удобно ли Вам?»;

2) спросить о желании подложить под голову подушку;

3) предложить надеть светозащитные очки;

4) предложить лечится с накусочной резинкой;

5) принять во внимание данные о здоровье пациента (например, наличие соматических заболеваний с хроническим течением – гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и др.), а также беременность, пожилой возраст, излишний вес;

6) установить подголовник с учетом роста и осанки пациента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Занятие рабочей зоны»

Ассистент:

· не поправляет подголовник кресла для удобства пациента;

· не умеет (не считает нужным) удобно поставить подголовник с учетом осанки и роста пациента;

· не озвучивает свои действия, чтобы показать адресное отношение к пациенту: «Сергей Петрович, разрешите, я поправлю Вам подголовник»;

· не интересуется у пациента, удобно ли ему.

Врач:

· сам поправляет подголовник кресла для удобства пациента (это задача ассистента);

· не выясняет у пациента, удобно ли ему в кресле;

· устанавливает наклон кресла без учета данных о здоровье пациента;

· занимает зону для работы в районе «10 – 14 часов» абстрактного циферблата, тесня тем самым ассистента;

· высоко поднимает кресло, не принимая во внимание удобство для ассистента, которому приходится работать стоя.

V. «Установка света лампы в начале лечения»

Примечание. Лампа стоматологической установки – устройство для освещения операционного поля в полости рта пациента. Интенсивность излучения светильника современных установок более 20 000 Люкс. Имеется регулятор интенсивности светового потока.

Ассистент включает и направляет свет лампы стоматологической установки, учитывая:

✔ удобно ли будет работать врачу;

✔ комфортно ли будет пациенту.

Действия ассистента:

— перед включением лампы предлагает пациенту светозащитные очки,

— лампа сначала направляется на область живота пациента,

— затем включается свет лампы,

— свет лампы перемещается в район нижней трети лица.

ТИПИЧНЫЕ НЕДОСТАТКИ И ОШИБКИ В АСПЕКТЕ «УСТАНОВКА СВЕТА ЛАМПЫ В НАЧАЛЕ ЛЕЧЕНИЯ»

Ассистент:

· не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением;

· рано, за несколько минут до начала осмотра, включает свет лампы;

· неправильно устанавливает свет лампы – либо он бьет в глаза пациенту, либо направлен мимо рабочей зоны врача в полости рта пациента (врач вынужден менять положение лампы);

· забывает опускать кронштейн установки с лампой вниз, вынуждая врача вставать со стула, чтобы установить свет лампы в нужном положении.

Врач:

· не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением, если это не сделал ассистент;

· не дожидаясь помощи ассистента, сам опускает вниз кронштейн установки с лампой;

· сам выставляет положение лампы относительно нижней или верхней челюсти пациента;

VI. «Регулировка света»

Ассистент:

— направляет свет лампы, чтобы она непосредственно освещала необходимый для обследования или лечения участок в ротовой полости пациента;

— устанавливает освещение по-разному для каждой челюсти: при работе на нижней челюсти свет направляется прямо вниз; при работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом;

— следит, чтобы свет не бил в глаза пациенту;

— своевременно включает, выключает и регулирует яркость света лампы в зависимости от этапа лечения (например, при подборе боров или работе с светоотверждающими материалами свет лампы должен убавляться).

Примечания:

1) ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать или выключить лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой его руки;

2) ассистент выключает свет лампы в следующих случаях:

✔ каждый раз, когда врач беседует с пациентом, обсуждая план лечения (протезирования), давая рекомендации, делая прогноз;

✔ при определении цвета будущей реставрации или протеза, когда нужно естественное освещение.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка света»

Ассистент:

· неправильно выставляет свет лампы установки — участок операционного поля не освещается или освещен недостаточно;

· не убавляет яркость света лампы, работая со светоотверждаемыми материалами в полости рта пациента;

· не выключает свет лампы, когда есть возможность дать отдохнуть пациенту (например, при смене бора).

Врач:

· регулирует свет лампы самостоятельно, не доверяя это ассистенту или опережая его действия, когда он медлителен.

VII. «Подача инструментов и материалов»

Ассистент подает врачу: карпульный шприц с анестетиком, инструменты, материалы, которые нужны на данном этапе лечения, машинный наконечник с бором.

Правила подачи анестетика:

1) ассистент подает карпульный шприц, четко называя анестетик,

2) врач перехватывает шприц,

3) ассистент снимает защитный колпачок с иглы,

4) оба партнера вербально и невербально релаксируют пациента.

Десять правил подачи инструментов:

1. Никогда не передавать инструменты над головой или лицом пациента.

2. Ассистент передает инструмент над грудью пациента, чтобы он не испытывал дискомфорт.

3. В случае передачи хирургического инструмента (например, щипцы для удаления зуба) допускается его передача за головой пациента.

4. Всегда предавать инструмент врачу рабочим концом к препарируемому зубу таким образом, чтобы ручка инструмента оказалась в ближайшем и удобном для захвата положении к ведущей руке врача.

5. Осторожно передавать острые инструменты или инструменты с двумя ручками (щипцы, ножницы) для исключения травм пациента или врача.

6. Избегать столкновения рук ассистента с руками врача.

7. Подавать требующийся инструмент необходимо в руки врача так, чтобы обеспечить перехват и предупредить падение инструмента.

8. Подавать и принимать инструмент надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений.

9. Не поднимать инструмент, если он упал на пол.

10. Если инструмент упал на пол, то для пациента надо отметить, что Вы замените инструмент на стерильный. В противном случае пациент может рассмотреть падение инструмента как ситуацию, не позволяющую продолжить лечение должным образом.

Примечание. Когда ассистент надевает защитный колпачок на карпульную иглу после инъекции анестетика, ему необходимо быть максимально внимательным, не спешить, чтобы не нанести себе травму – укол иглой. Следует помнить, что игла может быть инфицирована.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подача инструментов и материалов»

Ассистент:

· несвоевременно, с опозданием подает врачу необходимый инструмент или материал, так как не знает или не понимает, что понадобится врачу в следующий момент;

· не владеет техникой замешивания цементов, слепочных масс (при ручном смешивании стоматологических цементов и слепочных масс необходимо строго учитывать соотношение компонентов, определенное производителем, время замешивания и однородность полученного материала);

· подает врачу инструменты над лицом или головой пациента – есть опасность нанесения травмы пациенту и напугать его;

· передача инструмента происходит в поле зрения пациента, что вызывает у него психологическое напряжение;

· спешит или резок в движениях с инструментами – есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;

· не озвучивает название анестетика, материала, инструмента для врача – может произойти ошибка, поэтому врач вынужден перепроверять ассистента, задавая вопросы.

Врач:

· сам берет необходимые инструменты из кассеты (лотка), не полагаясь на своевременную помощь ассистента или не доверяя ему;

· не вербализует просьбу для ассистента подать необходимое, безосновательно полагаясь на его сообразительность, в результате процесс лечения замедляется, доктор начинает нервничать.

VIII. «Взять, перехватить, придержать»

Ассистент берет или перехватывает инструмент из рук врача.

Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента.

ТИПИЧНЫЕ НЕДОСТАТКИ И ОШИБКИ В АСПЕКТЕ «ВЗЯТЬ, ПЕРЕХВАТИТЬ, ПРИДЕРЖАТЬ»

Ассистент:

· не владеет техникой замены инструментов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу;

· не знает или не предвидит, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом);

· не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал;

· спешит или резок в движениях с инструментами – есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;

· не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости.

Врач:

· полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему;

· не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность.

IX. «Заменить»

Ассистент меняет в зависимости от этапа приема:

✔ бор в механическом, турбинном наконечнике;

✔ наконечники на физиодеспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом;

✔ шарики-валики во рту пациента;

✔использованный инструмент на необходимый для следующего этапа лечения;

✔сломанный, загрязненный, расстерилизованный инструмент в кассете.

Примечание. Вскрывать упаковку со стерильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно, если врач в это время разговаривает с пациентом.

Врач, в то время, когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность:

✔предложить пациенту паузу для отдыха;

✔поддержать контакт с пациентом;

✔ поинтересоваться его самочувствием;

✔проинформировать пациента о предстоящей манипуляции или этапе лечения;

✔ расслабиться.

ТИПИЧНЫЕ НЕДОСТАТКИ И ОШИБКИ В АСПЕКТЕ «ЗАМЕНИТЬ»

Ассистент:

· не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу, использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой манипуляции;

· не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо;

· с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом;

· не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо.

Врач:

· сам заменяет боры, инструменты, шарики-валики во рту пациента (в простых случаях), не полагаясь на эффективную помощь ассистента или не доверяя ему;

· не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность;

· не заполняет паузу общением с пациентом, когда происходит замена чего-либо.

X. «Регулировка режимов»

Ассистент регулирует:

✔ режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодеспенсера);

✔ освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопедической конструкции;

✔ режимы подачи воды, раствора на стоматологической установке, находящиеся в зоне его доступа.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов»

Ассистент:

· не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор или не умеет действовать с ним;

· своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает суть проводимой врачом манипуляции;

· не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости;

· не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов.

Врач:

· сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящиеся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему;

· не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность;

· не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется.

XI. «Сушить»

Ассистент: сушит операционное поле марлевыми шариками, работает водным аспиратором, чтобы удалить костную стружку и избыток жидкости из операционного поля в полости рта пациента. Жидкость и твердые остатки во рту у пациента удаляются с помощью эвакуаторов (аспираторов).

Эвакуаторы – устройства для удаления воды, слюны и твердых остатков, возникающих при обработке тканей зубов.

Эвакуация необходима, чтобы врач видел операционное поле, а также, чтобы предотвратить развитие асфиксии у пациента. Эвакуаторами оснащены все современные стоматологические установки. Для удобства в работе используют наконечники эвакуаторов – пылесос и слюноотсос.

Слюноотсос – применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Имеет маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой, легко заменяемой, одноразовой пластмассовой трубки.

Пылесос – применяется для удаления воды, слюны и твердых остатков, так как обладает большей вакуумной тягой, чем слюноотсос. Имеет больший диаметр, чем у слюноотсоса, рабочего шланга и более объемный наконечник. Наконечники пылесоса бывают многоразовые и одноразовые.

ВОСЕМЬ ПРАВИЛ РАБОТЫ С ПЫЛЕСОСОМ И СЛЮНООТСОСОМ

1. Не ударять наконечником пылесоса о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани и причинить дискомфорт пациенту.

2. Избегать засасывания мягких тканей ротовой полости в наконечники (особенно пылесоса) — это может способствовать образованию кровоподтека или вызвать неожиданную реакцию пациента, даже испуг, он может отпрянуть от неожиданных ощущений, когда врач работает в полости рта вращающимся инструментом.

3. Дозировать вакуумный эффект в зависимости от проводимой работы и количества жидкости и твердых остатков, подлежащих эвакуации. Это делается с помощью клапана в обоих наконечниках. Сильный вакуумный эффект, например, при работе слюноотсосом в подъязычном пространстве, может привести к пересушиванию слизистой. Пациент при этом испытывает сухость во рту, першение в горле и может помешать работе врача.

4. Нельзя размещать наконечники слюноотсоса и пылесоса на корне языка, в районе глотки и мягкого неба — это может вызвать у пациента рвотный рефлекс.

5. Фиксировать наконечник пылесоса в полости рта пациента в то время, когда врач работает наконечником бормашины. При передвижении наконечника пылесоса можно случайно задеть по наконечнику бормашины и нанести травму пациенту.

6. Не опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы.

7. Располагать наконечник пылесоса на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба.

8. При работе эвакуатором следить за тем, чтобы не закрывать врачу обзор и доступ к операционному полю.

Способы захвата наконечника пылесоса:

А. Способ держания «ладонью и большим пальцем» (универсальный) — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны большого пальца, а большой и указательный пальцы – на вентиле перекрывающего клапана. Наконечник оказывается полностью зажатым в ладонь. Этот способ захвата особенно удобен при работе на II и III секторах зубного ряда.

Б. Способ держания «удочкой» – взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны мизинца, а большой палец на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ захвата обычно используется при работе на I секторе зубного ряда.

В. Способ держания «пишущей ручкой» — взять наконечник правой рукой так же, как и при способе А с той разницей, что пальцы – мизинец и безымянный – не зажимают наконечник, а располагаются вдоль него. При этом большой и указательный пальцы находятся на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ используется при работе на дальних секторах — I и IV зубного ряда.

Примечание. Способы захвата зависят от вида перекрывающего клапана. Если клапан закручивается (имеет вид шайбы), то надо использовать способы А или В. Если клапан в виде рычага и управляется одним большим пальцем, то применяются способы А или Б.

Приемы захвата и установки слюноотсоса:

· Слюноотсос захватывается таким образом, чтобы большой и указательный пальцы располагались на вентиле перекрывающего клапана, остальные пальцы – вдоль наконечника. Шланг находится со стороны мизинца. Прием захвата схож с приемом захвата В наконечника пылесоса.

· Когда ассистент занят подготовкой инструментария или пломбировочного материала, слюноотсос устанавливается стационарно, обычно в подъязычное пространство. Чтобы закрепить слюноотсос, гибкий наконечник изгибается в соответствии с анатомическим строением этого участка нижней челюсти.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Сушить»

Ассистент:

· не успевает убирать жидкость в полости рта пациента во время лечения;

· в простых случаях лечения вовремя не меняет шарики-валики во рту у пациента;

· не умеет удобно для работы врача поставить воздушный аспиратор («пылесос») – закрывает доступ к рабочему участку в полости рта;

· доставляет своими действиями дискомфорт пациенту, например наконечником пылесоса сильно давит на десну или ударяет по зубам;

· не отслеживает, удобно ли врачу, когда идет работа с аспираторами;

· не отслеживает состояния пациента.

Врач:

· берет на себя работу с водным аспиратором;

· не доверяет ассистенту заменять шарики-валики во рту у пациента в простых случаях лечения.

XII. «Светить полимеризационной лампой»

Врач наносит: адгезивную систему в полость зуба (или на керамическую конструкцию), кладет порцию светоотверждаемого материала, восстанавливая полость зуба.

Ассистент: отслеживает действия врача в полости рта пациента; готовит гелиолампу, настраивая нужный режим; отсвечивает порцию внесенного материала.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Светить полимеризационной лампой»

Ассистент:

· не подготовил полимеризационную лампу к приему, она выключена из сети или разряжен аккумулятор;

· работает с лампой без защитных очков или щитка, нарушая технику личной безопасности;

· отсвечивает материал меньше времени, чем это нужно в данном случае;

· прижимает насадку полимеризационной лампы к пломбировочному материалу;

· отсвечивает материал не с той стороны, с которой нужно.

Врач:

· берет на себя отсвечивание порции материала, не доверяя это ассистенту;

· не вербализует указание ассистенту, как лучше засветить материал в том или другом случае, необоснованно полагаясь на его сообразительность;

· нарушает технику безопасности, контролируя действия ассистента во время отсвечивания материала без защитных очков или щитка;

· не поясняет пациенту (в оправданных случаях), на каком этапе осуществляется восстановление зуба и сколько времени до окончания.

XIII. «Убрать»

Ассистент убирает:

• в полости рта пациента валики, шарики, ретракционные нити, осколки, крошки;
• загрязнения с лица и очков пациента;
• загрязнения с рабочих инструментов;
• отодвигает подлокотник и столик стоматологической установки по окончании лечения; инструментарий в кассету со столика стоматологической установки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Убрать»

Ассистент:

· ждет, пока врач напомнит ему помочь убрать из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и зеркала врача во время лечения;

· не замечает загрязнения на лице пациента, оставшиеся после лечения, гигиенической чистки, снятия оттисков;

· не предупреждает пациента о том, что будет убирать что-либо с его лица, и делает это неожиданно для пациента;

· в необходимых случаях не комментирует свои действия для врача и пациента.

Врач:

· действует за ассистента, убирая из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и инструментов врача;

· не напоминает ассистенту о необходимости конкретных действий, когда он не выполняет свои обязанности.

XIV. «Следить»

Ассистент следит на протяжении лечебного приема:

✔ за временем начала и окончания приема;

✔за состоянием пациента;

✔за скоростью действий доктора;

✔за временем при проведении отдельных манипуляций — нанесение ортофосфорной кислоты, фтористого геля, снятие оттисков, проведение процедуры отбеливания и т.д.;

✔ за наличием необходимого – материалов, инструментов, шариков-валиков на столике стоматологической установки;

ü за чистотой стоматологических инструментов врача (марлевым шариком удаляет следы загрязнения со стоматологического зеркала, штопфера, гладилки и т.д.);

✔за своими действиями — «все ли делаю как надо», «успеваю ли помогать врачу», «не мешаю ли ему», «не напрягаю ли пациента своими действиями».

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Следить»

Ассистент:

· не обращает внимания на самочувствие пациента во время лечения, либо потому что не успевает это делать, либо не видит признаки его физического дискомфорта;

· ждет напоминаний врача относительно подготовки того, что необходимо для последующего этапа лечения;

· ждет напоминаний врача следить за временем выполнения манипуляции;

· ждет указаний привести в порядок стоматологические инструменты, столик;

· не отслеживает свои действия, чтобы проверить их правильность, направленность, скорость, синхронизированную с действиями доктора.

Врач:

· полностью берет на себя контроль за самочувствием пациента, не доверяя ассистенту или не считая нужным включить его во взаимодействие с пациентом.

Автор: БОЙКО В.В. Академик Петровской Академии наук и искусств, Академик международной Балтийской педагогической Академии, доктор психологических наук, профессор, зав. кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ, председатель секции СтАР Психология в стоматологии, орден за заслуги перед стоматологией, внесен в биографическую энциклопедию «Золотые имена России». Бизнес-тренер и консультант по вопросам управления стоматологическими клиниками, автор более 53О публикаций.

Группа «Психология и менеджмент в стоматологии» в Фейсбуке.

Сайт проф. Бойко В.В. www.vboy.ru

Подборка по базе: Т.6.2.2 Предварительное планирование действий по тушению.pdf, Анализ групповых тактических действий баскетболистов в защите..d, Отработка действий в различных условиях ГДЗС.doc, БОЛЬ В ГРУДИ У ДЕТЕЙ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ., Особенности действий личного состава при ликвидации последствий , 2. Элементы группировки сил и средств, войсковые (полицейские) н, Методический сборник _Мониторинг универсальных учебных действий , Курсовая работа на тему Особенности формирования универсальных у, ноутбук устройство для профессиональной деятельности ветеринарно, Контрольная работа Теория поэтапного формирования умственных дей

14 аспектов согласованности действий врача и ассистента на стоматологическом приеме

В. В. Бойко
д. пс. н., профессор, заведующий кафедрой психологии и медицинской деонтологии СПбИНСТОМ
Согласованность действий врача и ассис­тента на стоматологическом приеме — это координация их совместных усилий на этапах подготовки, проведения и завершения лечения, что предполагает наличие у них схожей нейродинамики, активного внимания, восприятия, памяти и мышления, а также совпадение установок на качество оказания услуг пациенту — лечения и медицинского сервиса.

Если есть цель приобрести конкурентное преимущество, врач и ассистент отрабатывают систему вербальных и невербальных средств, передающих пациенту согласованность их действий.

Согласованные действия врача и ассис­тента — свидетельство сформировавшейся диады «врач — ассистент». Согласованность действий — важнейшее условие достижения высокого качества лечения, экономичного расходования психофизиологических ресурсов и предотвращения эмоционального выгорания медперсонала.

Согласованные действия врача и ассистента — это осязаемый пациентами фактор их профессионализма, деловитости, организованности, сосредоточенности на процессе оказании помощи. Наблюдая согласованные действия врача и ассистента, пациент переживает гамму позитивных эмоций:

• чувствует себя спокойно, в безопасности;
• убеждается в том, что медперсонал «уплотняет» лечебные манипуляции, а значит, экономит его личное время;
• видит, что ассистент — необходимый участник лечебного процесса.

Совокупность положительных впечатлений о согласованности действий медперсонала пациент включает в вывод: «стоимость лечения оправданна».

Согласованность действий врача и ассистента достигается не сразу. Обычно требуется какое-то время для взаимной адаптации, изучения особенностей работы друг друга.

Согласованность в работе врача и ассистента возникает при наличии ряда условий:

• взаимное принятие друг друга;
• толерантность участников диады по отношению друг к другу;
• психологическая гибкость, умение подстроиться к партнеру;
• обоюдное желание совершенствовать свое мастерство;
• умение планировать (координировать) свои действия;
• высокий уровень профессиональной ответственности;
• знание правил оказания стоматологической помощи «в четыре руки».

Мастерство диады «врач — ассис­тент» формируется в процессе осознания и тренировки отдельных аспектов согласования действий на стоматологическом приеме.

Наблюдения за работой стоматолога и его ассистента дали основание разграничить 14 аспектов лечебного приема (консультация здесь исключена), в которых правомерно добиваться согласованности их действий:

1. Подготовка к лечению.
2. Экипировка.
3. Дезинфекция перчаток.
4. Занятие рабочей зоны.
5. Установка света лампы в начале лечения.
6. Регулировка света.
7. Подача инструментов и материалов.
8. Взять, перехватить, придержать.
9. Заменить.
10. Регулировка режимов.
11. Сушить.
12. Свечение полимеризационной лампой.
13. Убрать.
14. Следить.

Рассмотрим содержание каждого аспекта и укажем типичные недостатки и ошибки, которые выявляются в работе медперсонала.

Подготовка к лечению

Подготовку к лечению осуществляет ассистент. То, как он проведет ее, скажется на всех моментах процесса лечения. Плохая подготовка к лечению не позволяет медперсоналу действовать согласованно — возникнут сбои, паузы, нервозность. Хорошая подготовка дает возможность обеспечить согласованность действий и демонстрировать ее пациенту.

Ассистент принимает во внимание предстоящие лечебные процедуры, специфику данного приема, а также все «дежурные» факторы процесса лечения. Он готовит:

• анестезию — аппликационную и инъекционную;
• наконечники — турбинный и на микромотор;
• боры — твердосплавные и алмазные, на турбинный наконечник и микромотор;
• аппаратуру к работе — радиовизиограф, электроодонтометр, апекслокатор, пьезон, физиодиспенсер и др;
• врачебные инструменты — основные (зеркало, зонд, пинцет), по специфике приема (например, при восстановлении зуба на терапевтическом приеме — набор гладилок и штопферов). С врачом оговаривается до начала приема пациента, какие дополнительные инструменты могут понадобиться в ходе конкретного лечения;
• материалы — лечебные и пломбировочные;
• перевязочный материал;
• медицинские карты пациентов, бланки направлений;
• буклеты и памятки по проблемам пациентов конкретного стоматологического профиля (например, «Лечение кариеса», «Восстановление зуба современными композиционными материалами», «Профессиональная гигиена полости рта» и т. д.);
• канцелярские принадлежности.

Очень хорошее впечатление на пациента производит «доклад» ассистента врачу. Фраза произносится в момент, когда пациенту предоставлена пауза для занятия удобного положения в кресле.

«Мария Ивановна! Кабинет подготовлен к приему».
Врач реагирует: «Спасибо, Наталья! Приступаем к работе».

Далее врач обозначает (напоминает) пациенту план мероприятий: что будет сделано, какие технологии и материалы будут использованы; напоминает о согласованной на консультации стоимости лечения или уточняет ее во избежание недоразумений после завершения лечения.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подготовка к лечению»

Ассистент отстает при подаче того, что необходимо врачу.

Причины:

• не знает, что понадобится в процессе лечения, и потому ждет указаний врача перед выполнением тех или иных манипуляций;
• не умеет подготовить приборы к работе (например, не знает, как «загрузить» карточку пациента в радиовизиограф, чтобы выполнить снимок; не знает, как подключить стационарный пьезон и что для его работы понадобится порошок и дистиллированная вода);
• в кабинете нет того, что потребуется, или не приготовлено заранее то, что нужно к приему.

Врач:

• готовит сам к работе необходимые инструменты, материалы, приборы, не дожидаясь помощи ассистента (сам достает из ящика стола нужную гладилку, бор, матрицу, цемент, композиционный материал и т. д.);
• не вербализует в нужный момент свои просьбы к ассистенту, полагаясь на его сообразительность, в результате возникает пауза, появляется напряжение в работе врача с ассистентом.

Экипировка

Последовательность действий, осуществляемых в поле зрения пациента, должна быть такой:

1. ассистент надевает маску,
2. затем подает маску врачу,
3. врач надевает маску,
4. ассистент надевает свои перчатки,
5. врач поочередно подает ассистенту руки для того, чтобы он помог надеть перчатки,
6. ассистент помогает врачу надеть перчатки.

Примечание. Экипировку ассистента и врача в поле зрения пациента надо проводить в таких случаях: пациент давно не был у стоматолога и, предположительно, не имеет представлений о современных способах обеспечения безопасности лечения или забыл о них; мнительный человек — внимательно наблюдает за действиями медперсонала; требовательный пациент — интересуется ходом лечения, задает вопросы о его безопасности и т. п.

Экипировку следует проводить вне поля зрения пациента, если это ему неприятно, о чем можно догадаться по его поведению; если он неоднократно лечился у вас и знает о том, что вы предпринимаете меры по обеспечению безопасности лечения, в частности, уже демонстрировали экипировку.

Итак, ассистент экипирует врача после того, как надел перчатки себе.

Как помочь надеть перчатки врачу-терапевту. Ассистент должен взять надеваемую перчатку за манжетку кончиками пальцев и вывернуть ее, прикрыв свои пальцы манжеткой, при этом оба больших пальца надо отвести в сторону. Надеваемая перчатка должна быть повернута к врачу ладонной стороной. После того как врач надел перчатку, ассистент расправляет манжетку на его руке.

Как помочь надеть перчатки врачу-хирургу. Ассистент подает врачу перчатки, предварительно надев свои. Во избежание инфицирования стерильной поверхности перчаток врача ассистент берет перчатку за манжетку, при этом кончики указательных и средних пальцев обеих рук вкладывает внутрь перчатки, растягивая манжетку, а безымянные пальцы и мизинцы прижимает к ладоням своих рук, чтобы не касаться стерильных перчаток врача.

При надевании перчаток следует подавать их ладонной стороной к врачу, ориентируясь по большому пальцу. После того как врач надел перчатку, он поднимает кисть вверх, а ассистент, извлекая пальцы из перчатки, расправляет манжетку.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Экипировка»

Ассистент:

• экипируется сам и экипирует врача за спиной у пациента (когда это не положено);
• готовит перчатки для врача несоответствующего размера;
• задерживается с подготовкой к лечению, вынуждая врача экипироваться самостоятельно;
• неправильно (неудобно) подает перчатку врачу, поэтому не получается надеть перчатку до конца.

Врач:

• не дожидаясь ассистента, самостоятельно надевает перчатки;
• экипируется за спиной пациента (когда это не положено).

Примечание. Некоторые участники диады «врач — ассис­тент» экипируются каждый самостоятельно, причем не только на терапевтическом или ортопедическом приеме, но и на хирургическом, что неправильно и является для пациента антимаркером безопасности лечения. Утрачивается психологическое значение экипировки: пациент лишен возможности увидеть отточенность этого процесса и уважительное отношение ассистента к врачу.

Дезинфекция перчаток

Ассистент дезинфицирует:

• свои перчатки и перчатки врача перед началом лечебного приема;
• перчатки врача всякий раз в течение приема, после того как он прикоснулся к лампе, стулу, медицинской карточке, снимку и другим предметам.

Порядок дезинфекции перчаток в поле зрения пациента:

1. врач подает руки в перчатках, сложенные в виде лодочки,
2. ассистент обрабатывает перчатки врача дезинфектантом в виде спрея,
3. ассистент обрабатывает свои перчатки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Дезинфекция перчаток»

Ассистент:

• дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента;
• дезинфицирует перчатки, распыляя спрей у лица пациента;
• задерживается с обработкой перчаток, вынуждая врача дезинфицировать свои перчатки самостоятельно.

Врач:

• не дожидаясь ассистента, сам дезинфицирует свои перчатки;
• подает для обработки вытянутую руку с вертикально поднятой ладонью;
• в расчете на пациента не обращается к ассистенту с просьбой дезинфицировать перчатки после прикосновения к чему-либо;
• прикоснувшись к чему-либо, дезинфицирует перчатки вне поля зрения пациента или не озвучивая это действие в расчете на пациента.

Занятие рабочей зоны

Пять причин находиться врачу и ассис­тенту в своей рабочей зоне:

• обоим удобно работать в полости рта пациента;
• удобно передавать инструменты;
• снижается утомляемость;
• снижается риск профессиональных заболеваний, вызванных перенапряжением костно-мышечной системы (заболевания опорно-двигательного аппарата, периферических нервов, кровеносных сосудов);
• пациенту удобно лежать в кресле.

Врач располагается в зоне «8—12 часов» абстрактного циферблата (условная линия с 12 на 6 часов проходит от головы к ногам пациента, лежащего в кресле), что дает:

• обзор операционного поля;
• возможность принимать и отдавать инструменты ассистенту.

Ассистент располагается в зоне «2—5 часов» абстрактного циферблата, что дает:

• возможность брать и передавать инструменты врачу;
• отслеживать состояния пациента.

Зона передачи инструментов проходит в зоне «5—8 часов» абстрактного циферблата, что позволяет:

• обеспечить безопасность пациента и демонстрировать ему слаженность действий врача и ассистента.

Пациента надо уложить в кресле с таким расчетом, чтобы удобно было работать врачу и ассистенту и чтобы максимально было удобно самому пациенту.

При нахождении удобной для пациента позы расположения в стоматологическом кресле нужно:

1. проверить вопросом «Удобно ли вам?»;
2. спросить о желании подложить под голову подушку;
3. предложить надеть светозащитные очки;
4. предложить лечится с накусочной резинкой;
5. принять во внимание данные о здоровье пациента (например, наличие соматических заболеваний с хроническим течением — гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, сердечная недостаточность, бронхиальная астма и др., а также беременность, пожилой возраст, излишний вес);
6. установить подголовник с учетом роста и осанки пациента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Занятие рабочей зоны»

Ассистент:

• не поправляет подголовник кресла для удобства пациента;
• не умеет (не считает нужным) удобно поставить подголовник с учетом осанки и роста пациента;
• не озвучивает свои действия, чтобы показать адресное отношение к пациенту: «Сергей Петрович, разрешите, я поправлю вам подголовник»;
• не интересуется у пациента, удобно ли ему.

Врач:

• сам поправляет подголовник кресла для удобства пациента (это задача ассистента);
• не выясняет у пациента, удобно ли ему в кресле;
• устанавливает наклон кресла без учета данных о здоровье пациента;
• занимает зону для работы в районе «10—14 часов» абстрактного циферблата, тесня тем самым ассистента;
• высоко поднимает кресло, не принимая во внимание удобство для ассистента, которому приходится работать стоя.

Установка света лампы в начале лечения

Примечание. Лампа стоматологической установки — устройство для освещения операционного поля в полости рта пациента. Интенсивность излучения светильника современных установок — более 20 000 Люкс. Имеется регулятор интенсивности светового потока.

Ассистент включает и направляет свет лампы стоматологической установки, учитывая:

• удобно ли будет работать врачу;
• комфортно ли будет пациенту.

Действия ассистента:

• перед включением лампы предлагает пациенту светозащитные очки,
• лампа сначала направляется на область живота пациента,
• затем включается свет лампы,
• свет лампы перемещается в район нижней трети лица.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Установка света лампы в начале лечения»

Ассистент:

• не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением;
• рано, за несколько минут до начала осмотра, включает свет лампы;
• неправильно устанавливает свет лампы — либо он бьет в глаза пациенту, либо направлен мимо рабочей зоны врача в полости рта пациента (врач вынужден менять положение лампы);
• забывает опускать кронштейн установки с лампой вниз, вынуждая врача вставать со стула, чтобы установить свет лампы в нужном положении.

Врач:

• не предлагает светозащитные очки пациенту перед лечением, если этого не сделал ассистент;
• не дожидаясь помощи ассистента, сам опускает вниз кронштейн установки с лампой;
• сам выставляет положение лампы относительно нижней или верхней челюсти пациента.

Регулировка света

Ассистент:

• направляет свет лампы, чтобы она непосредственно освещала необходимый для обследования или лечения участок в ротовой полости пациента;
• устанавливает освещение по-разному для каждой челюсти: при работе на нижней челюсти свет направляется прямо вниз; при работе на верхней челюсти свет должен быть направлен под углом;
• следит, чтобы свет не бил в глаза пациенту;
• своевременно включает, выключает и регулирует яркость света лампы в зависимости от этапа лечения (например, при подборе боров или работе со светоотверждающими материалами свет лампы должен убавляться).

Примечания:

1. ассистент должен иметь возможность в любой момент переориентировать или выключить лампу, поэтому она должна находиться на расстоянии не далее вытянутой его руки;
2. ассистент выключает свет лампы в следующих случаях:

• каждый раз, когда врач беседует с пациентом, обсуждая план лечения (протезирования), давая рекомендации, делая прогноз;
• при определении цвета будущей реставрации или протеза, когда нужно естественное освещение.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка света»

Ассистент:

• неправильно выставляет свет лампы установки — участок операционного поля не освещается или освещен недостаточно;
• не убавляет яркость света лампы, работая со светоотверждаемыми материалами в полости рта пациента;
• не выключает свет лампы, когда есть возможность дать отдохнуть пациенту (например, при смене бора).

Врач:

• регулирует свет лампы самостоятельно, не доверяя это ассистенту или опережая его действия, когда он медлителен.

Подача инструментов и материалов

Ассистент подает врачу: карпульный шприц с анестетиком, инструменты, материалы, которые нужны на данном этапе лечения, машинный наконечник с бором.

Правила подачи анестетика:

1. ассистент подает карпульный шприц, четко называя анестетик,
2. врач перехватывает шприц,
3. ассистент снимает защитный колпачок с иглы,
4. оба партнера вербально и невербально релаксируют пациента.

Десять правил подачи инструментов

1. Никогда не передавать инструменты над головой или лицом пациента.
2. Ассистент передает инструмент над грудью пациента, чтобы он не испытывал дискомфорт.
3. В случае передачи хирургического инструмента (например, щипцов для удаления зуба) допускается его передача за головой пациента.
4. Всегда передавать инструмент врачу рабочим концом к препарируемому зубу таким образом, чтобы ручка инструмента оказалась в ближайшем и удобном для захвата положении к ведущей руке врача.
5. Осторожно передавать острые инструменты или инструменты с двумя ручками (щипцы, ножницы) для исключения травм пациента или врача.
6. Избегать столкновения рук ассистента с руками врача.
7. Подавать требующийся инструмент необходимо в руки врача так, чтобы обес­печить перехват и предупредить падение инструмента.
8. Подавать и принимать инструмент надо так, чтобы рука врача производила как можно меньше движений.
9. Не поднимать инструмент, если он упал на пол.
10. Если инструмент упал на пол, то для пациента надо отметить, что вы замените инструмент на стерильный. В противном случае пациент может рассмотреть падение инструмента как ситуацию, не позволяющую продолжить лечение должным образом.

Примечание. Когда ассистент надевает защитный колпачок на карпульную иглу после инъекции анестетика, ему необходимо быть максимально внимательным, не спешить, чтобы не нанести себе травму — укол иглой. Следует помнить, что игла может быть инфицирована.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Подача инструментов и материалов»

Ассистент:

• несвоевременно, с опозданием подает врачу необходимый инструмент или материал, так как не знает или не понимает, что понадобится врачу в следующий момент;
• не владеет техникой замешивания цементов, слепочных масс (при ручном смешивании стоматологических цементов и слепочных масс необходимо строго учитывать соотношение компонентов, определенное производителем, время замешивания и однородность полученного материала);
• подает врачу инструменты над лицом или головой пациента — есть опасность нанести пациенту травму и напугать его;
• передача инструмента происходит в поле зрения пациента, что вызывает у него психологическое напряжение;
• спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;
• не озвучивает название анестетика, материала, инструмента для врача — может произойти ошибка, поэтому врач вынужден перепроверять ассистента, задавая вопросы.

Врач:

• сам берет необходимые инструменты из кассеты (лотка), не полагаясь на свое­временную помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента подать необходимое, полагаясь на его сообразительность, в результате процесс лечения замедляется, доктор начинает нервничать.

Взять, перехватить, придержать

Ассистент берет или перехватывает инструмент из рук врача.

Врач берет или перехватывает инструмент из рук ассистента.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Взять, перехватить, придержать»

Ассистент:

• не владеет техникой замены инструментов один на другой, не умеет передавать инструменты врачу;
• не знает или не предвидит, какой инструмент понадобится врачу в следующий момент (например, во время восстановления зуба композиционным материалом);
• не приходит врачу на помощь в моменты лечения, когда нужно придержать щеку или язык пациента, матрицу, шовный материал;
• спешит или резок в движениях с инструментами — есть опасность нанесения травмы пациенту или врачу;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости.

Врач:

• полагается только на себя, потому что не рассчитывает на эффективную помощь ассистента или не доверяет ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность.

Заменить

Ассистент меняет в зависимости от этапа приема:

• бор в механическом, турбинном наконечнике;
• наконечники на физиодиспенсере в соответствии с необходимым скоростным режимом;
• шарики-валики во рту пациента;
• использованный инструмент на необходимый для следующего этапа лечения;
• сломанный, загрязненный, расстерилизованный инструмент в кассете.

Примечание. Вскрывать упаковку со стерильным инструментом следует, производя как можно меньше шума, особенно если врач в это время разговаривает с пациентом.
Врач, в то время когда ассистент заменяет что-либо, имеет возможность:

• предложить пациенту паузу для отдыха;
• поддержать контакт с пациентом;
• поинтересоваться его самочувствием;
• проинформировать пациента о предстоящей манипуляции или этапе лечения;
• расслабиться.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Заменить»

Ассистент:

• не может заменить боры в наконечнике, аппаратуру (например, прибор для снятия твердого зубного налета (пьезон) на прибор, снимающий пигментированный налет — аэр-флоу, использованные инструменты в кассете (лотке) по причине незнания или непонимания сути производимой манипуляции;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае возникшей паузы при замене чего-либо;
• с шумом, на фразе врача, обращенной к пациенту, вскрывает упаковку со стерильным инструментом;
• не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, используя паузу в работе, когда происходит замена чего-либо.

Врач:

• сам заменяет боры, инструменты, шарики-валики во рту пациента (в простых случаях), не полагаясь на эффективную помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно рассчитывая на его сообразительность;
• не заполняет паузу общением с пациентом, когда происходит замена чего-либо.

Регулировка режимов

Ассистент регулирует:

• режимы работы приборов (например, пьезона, апекслокатора, физиодиспенсера);
• освещение кабинета при подборе цвета будущей реставрации зуба или ортопедической конструкции;
• режимы подачи воды, раствора на стоматологической установке, находящихся в зоне его доступа.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Регулировка режимов»

Ассистент:

• не может менять те или иные режимы (работа приборов, яркость света, скорость подачи воды, растворов на установке или в аппаратуре), потому что не знает, где располагается регулятор, или не умеет действовать с ним;
• своевременно не меняет режимы, поскольку не понимает сути проводимой врачом манипуляции;
• не комментирует свои действия для врача и пациента в случае необходимости;
• не предлагает пациенту отдохнуть, расслабиться, когда возникает пауза при изменении тех или иных режимов.

Врач:

• сам регулирует режимы работы приборов, аппаратуры, стоматологической установки, находящихся в зоне доступа ассистента, не надеясь на помощь ассистента или не доверяя ему;
• не вербализует просьбу для ассистента, необоснованно полагаясь на его сообразительность;
• не заполняет паузу общением с пациентом, когда приходится ждать, пока что-то регулируется.

Сушить

Ассистент: сушит операционное поле марлевыми шариками, работает водным аспиратором, чтобы удалить костную стружку и избыток жидкости из операционного поля в полости рта пациента. Жидкость и твердые остатки во рту у пациента удаляются с помощью эвакуаторов (аспираторов).

Эвакуаторы — устройства для удаления воды, слюны и твердых остатков, возникающих при обработке тканей зубов.

Эвакуация необходима, чтобы врач видел операционное поле, а также чтобы предотвратить развитие асфиксии у пациента. Эвакуаторами оснащены все современные стоматологические установки. Для удобства в работе используют наконечники эвакуаторов — пылесос и слюноотсос.

Слюноотсос применяется для удаления слюны из полости рта во время стоматологических манипуляций без использования водной струи. Имеет маленький эвакуационный наконечник, состоящий из гибкой легкозаменяемой одноразовой пластмассовой трубки.

Пылесос применяется для удаления воды, слюны и твердых остатков, так как обладает большей вакуумной тягой, чем слюноотсос. Имеет больший диаметр, чем у слюноотсоса, рабочего шланга, и более объемный наконечник. Наконечники пылесоса бывают многоразовые и одноразовые.

Восемь правил работы с пылесосом и слюноотсосом

1. Не ударять наконечником пылесоса о зубы, губы или десну — это может повредить их ткани и причинить дискомфорт пациенту.
2. Избегать засасывания мягких тканей ротовой полости в наконечники (особенно пылесоса) — это может способствовать образованию кровоподтека или вызвать неожиданную реакцию пациента, даже испуг, он может отпрянуть от неожиданных ощущений, когда врач работает в полости рта вращающимся инструментом.
3. Дозировать вакуумный эффект в зависимости от проводимой работы и количества жидкости и твердых остатков, подлежащих эвакуации. Это делается с помощью клапана в обоих наконечниках. Сильный вакуумный эффект, например при работе слюноотсосом в подъязычном пространстве, может привести к пересушиванию слизистой. Пациент при этом испытывает сухость во рту, першение в горле и может помешать работе врача.
4. Нельзя размещать наконечники слюноотсоса и пылесоса на корне языка, в районе глотки и мягкого неба — это может вызвать у пациента рвотный рефлекс.
5. Фиксировать наконечник пылесоса в полости рта пациента в то время, когда врач работает наконечником бормашины. При передвижении наконечника пылесоса можно случайно задеть по наконечнику бормашины и нанести травму пациенту.
6. Не опираться наконечником пылесоса на десну, губы, язык или зубы.
7. Располагать наконечник пылесоса на расстоянии одного зуба от препарируемого зуба.
8. При работе эвакуатором следить за тем, чтобы не закрывать врачу обзор и доступ к операционному полю.

Способы захвата наконечника пылесоса

А. Способ держания ладонью и большим пальцем (универсальный) — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны большого пальца, а большой и указательный пальцы — на вентиле перекрывающего клапана. Наконечник оказывается полностью зажатым в ладонь. Этот способ захвата особенно удобен при работе в II и III секторах зубного ряда.

Б. Способ держания «удочкой» — взять наконечник правой рукой таким образом, чтобы шланг оказался со стороны мизинца, а большой палец — на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ захвата обычно используется при работе в I секторе зубного ряда.

В. Способ держания «пишущей ручкой» — взять наконечник правой рукой так же, как и при способе А, с той разницей, что пальцы — мизинец и безымянный — не зажимают наконечник, а располагаются вдоль него. При этом большой и указательный пальцы находятся на вентиле перекрывающего клапана. Этот способ используется при работе в дальних секторах — I и IV — зубного ряда.

Примечание. Способы захвата зависят от вида перекрывающего клапана. Если клапан закручивается (имеет вид шайбы), то надо использовать способы А или В. Если клапан в виде рычага и управляется одним большим пальцем, применяются способы А или Б.

Приемы захвата и установки слюноотсоса

Слюноотсос захватывается таким образом, чтобы большой и указательный пальцы располагались на вентиле перекрывающего клапана, остальные пальцы — вдоль наконечника. Шланг находится со стороны мизинца. Прием захвата схож с приемом захвата В наконечника пылесоса.

Когда ассистент занят подготовкой инструментария или пломбировочного материала, слюноотсос устанавливается стационарно, обычно в подъязычное пространство. Чтобы закрепить слюноотсос, гибкий наконечник изгибается в соответствии с анатомическим строением этого участка нижней челюсти.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Сушить»

Ассистент:

• не успевает убирать жидкость в полости рта пациента во время лечения;
• в простых случаях лечения вовремя не меняет шарики-валики во рту у пациента;
• не умеет удобно для работы врача поставить воздушный аспиратор («пылесос») — закрывает доступ к рабочему участку в полости рта;
• доставляет своими действиями дискомфорт пациенту, например наконечником пылесоса сильно давит на десну или ударяет по зубам;
• не отслеживает, удобно ли врачу, когда идет работа с аспираторами;
• не отслеживает состояния пациента.

Врач:

• берет на себя работу с водным аспиратором;
• не доверяет ассистенту замену шариков-валиков во рту у пациента в простых случаях лечения.

Светить полимеризационной лампой

Врач наносит адгезивную систему в полость зуба (или на керамическую конструкцию), кладет порцию светоотверждаемого материала, восстанавливая полость зуба.

Ассистент отслеживает действия врача в полости рта пациента; готовит гелиолампу, настраивая нужный режим; отсвечивает порцию внесенного материала.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Светить полимеризационной лампой»

Ассистент:

• не подготовил полимеризационную лампу к приему, она выключена из сети или разряжен аккумулятор;
• работает с лампой без защитных очков или щитка, нарушая технику личной безо­пасности;
• отсвечивает материал меньшее количество времени, чем это нужно в данном случае;
• прижимает насадку полимеризационной лампы к пломбировочному материалу;
• отсвечивает материал не с той стороны, с которой нужно.

Врач:

• берет на себя отсвечивание порции материала, не доверяя это ассистенту;
• не вербализует указание ассистенту, как лучше засветить материал в том или ином случае, необоснованно полагаясь на его сообразительность;
• нарушает технику безопасности, контролируя действия ассистента во время отсвечивания материала без защитных очков или щитка;
• не поясняет пациенту (в оправданных случаях), на каком этапе осуществляется восстановление зуба и сколько времени до окончания.

Убрать

Ассистент убирает:

• в полости рта пациента: валики, шарики, ретракционные нити, осколки, крошки;
• загрязнения с лица и очков пациента;
• загрязнения с рабочих инструментов;
• отодвигает подлокотник и столик стоматологической установки по окончании лечения; инструментарий в кассету со столика стоматологической установки.

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Убрать»

Ассистент:

• ждет, пока врач напомнит ему помочь убрать из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и зеркала врача во время лечения;
• не замечает загрязнений на лице пациента, оставшихся после лечения, гигиенической чистки, снятия оттисков;
• не предупреждает пациента о том, что будет убирать что-либо с его лица, и делает это неожиданно для пациента;
• в необходимых случаях не комментирует свои действия для врача и пациента.

Врач:

• действует за ассистента, убирая из полости рта пациента шарики, валики, ретракционные нити, осколки твердых тканей зуба, крошки пломбировочного материала, загрязнения с очков пациента и инструментов врача;
• не напоминает ассистенту о необходимости конкретных действий, когда он не выполняет свои обязанности.

Следить

Ассистент следит на протяжении лечебного приема:

• за временем начала и окончания приема;
• за состоянием пациента;
• за скоростью действий доктора;
• за временем при проведении отдельных манипуляций: нанесение ортофосфорной кислоты, фтористого геля, снятие оттисков, проведение процедуры отбеливания и т. д.;
• за наличием необходимого — материалов, инструментов, шариков-валиков на столике стоматологической установки;
• за чистотой стоматологических инструментов врача (марлевым шариком удаляет следы загрязнения со стоматологического зеркала, штопфера, гладилки и т. д.);
• за своими действиями: «все ли делаю, как надо», «успеваю ли помогать врачу», «не мешаю ли ему», «не беспокою ли пациента своими действиями».

Типичные недостатки и ошибки в аспекте «Следить»

Ассистент:

• не обращает внимания на самочувствие пациента во время лечения, потому что не успевает этого делать либо не видит признаков его физического дискомфорта;
• ждет напоминаний врача относительно подготовки того, что необходимо для последующего этапа лечения;
• ждет напоминаний врача следить за временем выполнения манипуляции;
• ждет указаний привести в порядок стоматологические инструменты, столик;
• не отслеживает свои действия, чтобы проверить их правильность, направленность, скорость, синхронизированную с действиями доктора.

Врач:

• полностью берет на себя контроль за самочувствием пациента, не доверяя ассис­тенту или не считая нужным включить его во взаимодействие с пациентом.