Ошибки при биопсии щитовидной железы

Пункция щитовидной железы — процедура, во время которой в железу вводят иглу, чтобы получить образец ткани для исследования. Данная манипуляция называется тонкоигольной аспирационной биопсией. Ее проводят, когда в щитовидной железе обнаруживают узел, как правило, чтобы разобраться, является ли он злокачественным.

Щитовидная железа — небольшой эндокринный орган, который находится под кожей на передней поверхности шеи. Она имеет форму буквы «Н» или бабочки, состоит из двух долей, соединенных узким перешейком. Щитовидная железа весит всего 12–25 г, ее объем составляет до 25 мл у мужчин и до 18 мл у женщин. Она накапливает йод и вырабатывает гормоны, которые влияют на многие процессы в организме, участвуют в регуляции обмена веществ, роста отдельных клеток и организма в целом.

У некоторых людей в щитовидной железе возникают уплотнения — узелки. Чаще всего это доброкачественное разрастание нормальной ткани, киста, проявление хронического воспаления, многоузлового зоба, эндемического зоба, связанного с недостатком йода. Злокачественными являются менее 5% всех узелков, обнаруживаемых в щитовидной железе. В ряде случаев установить точный диагноз можно только после биопсии.

Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы — безопасный и информативный метод диагностики, который обладает многими преимуществами:

• Высокая точность диагностики — 95%.
• Надежность: в большинстве случаев можно достоверно судить о том, является ли узел в щитовидной железе доброкачественным или злокачественным.
• Чтобы получить образец ткани, не нужно делать разрез и применять общую анестезию.
• При применении местной анестезии процедура является совершенно безболезненной.
• Короткий восстановительный период.

В каких случаях необходима пункция щитовидной железы?

Обычно узлы в щитовидной железе выявляет врач-эндокринолог во время пальпации (ощупывания), либо их обнаруживают в ходе УЗИ. Иногда встречаются большие узлы, которые заметны под кожей, деформируют шею, нарушают дыхание и глотание.

Некоторым пациентам достаточно пройти ультразвуковое исследование, компьютерную томографию шеи и сдать анализ крови на гормоны. Эти методы диагностики могут показать, что узел не является злокачественным. Но в большинстве случаев диагноз приходится уточнять с помощью пункции и тонкоигольной биопсии.

Заподозрить злокачественный характер узла во время УЗИ можно по некоторым признакам:

• низкая эхогенность (темный цвет на снимках);
• неоднородная структура;
• отсутствие вокруг узла темного ободка Хало — обычно он выявляется при доброкачественных образованиях;
• неровные, нечеткие границы;
• неправильная форма;
• наличие уплотнений — кальцинатов;
• обильное или, напротив, скудное кровоснабжение;
• увеличение лимфатических узлов — это может говорить о том, что они тоже поражены злокачественной опухолью.

Риск того, что узел окажется злокачественным, повышен у людей с отягощенным семейным анамнезом (рак щитовидной железы у близких родственников), у тех, кто ранее страдал раком эндокринных органов, подвергался воздействию ионизирующих излучений.

В соответствии с современными рекомендациями, диагностическая пункция показана, когда в щитовидной железе обнаружен узел диаметром 1 см и более, который определяется на ощупь.

Врач принимает решение о том, нужно ли проводить пункцию щитовидной железы и биопсию узла, в каждом случае индивидуально, изучив результаты УЗИ и других исследований. Некоторые критерии играют важную роль:

Вы можете получить консультацию у компетентного специалиста в международной клинике Медика24. Наши врачи работают в соответствии с современными международными стандартами.

Подготовка к процедуре

Пункция щитовидной железы не требует специальной подготовки. Не нужно корректировать образ жизни, придерживаться специальной диеты и пр. Если пациент постоянно принимает какие-либо лекарства, то их не нужно отменять, за исключением антикоагулянтов. Эти препараты применяются для «разжижения крови» и предотвращения образования тромбов. Из-за них после пункции щитовидной железы может повыситься риск кровотечения. Стоит ли их отменить за несколько дней до процедуры, решает врач.

Обычно тонкоигольную аспирационную биопсию выполняют врачи-эндокринологи. У них это получается лучше, чем у других специалистов, потому что им часто приходится заниматься пальпацией щитовидной железы. Желательно, чтобы пункцию проводил врач, который будет в дальнейшем вести пациента.

Как проводится пункция?

Диагностическая пункция щитовидной железы в среднем продолжается 20 минут. Во время процедуры пациента обычно укладывают на спину и подкладывают под плечи подушку, чтобы немного запрокинуть голову. Это упрощает доступ к щитовидной железе для врача.

Общий наркоз во время пункции не нужен. Некоторые врачи используют местную анестезию — обкалывают область вмешательства раствором лидокаина. Это позволяет полностью избежать болевых ощущений. Анестезию можно и не проводить. В таком случае ощущения во время пункции будут такими же, как во время укола в вену.

Для аспирационной биопсии используют тонкую иглу (22, 25 или 27 калибра) и шприц объемом 10–20 мл. Для удобства его можно вставить в специальный металлический держатель.

Пункцию щитовидной железы проводят под контролем ультразвука. УЗ-навигация помогает ввести иглу точно в нужное место и не повредить соседние анатомические структуры.

Рекомендуется получить образцы ткани не менее чем из 2 мест — за счет этого снижается риск ошибки. Зачастую делается 3–6 попыток, а некоторые эксперты рекомендуют не менее шести.

Если в щитовидной железе имеется киста (полость с жидкостью), то в нее вводят иглу, аспирируют содержимое, а затем проводят биопсию оставшейся ткани. Жидкость из кисты собирают в отдельную емкость и отправляют на цитологическое исследование.

После процедуры

После того как получены необходимые образцы ткани, иглу извлекают и к месту прокола прикладывают тампон, осуществляя им давление. Когда кровь останавливается, наклеивают пластырь. Его можно снять через несколько часов. Пациента просят медленно сесть, чтобы у него не закружилась голова. За его состоянием наблюдают несколько минут, а затем отпускают в палату или домой.

В течение 1–2 дней в месте пункции могут беспокоить боли. С ними можно справиться с помощью обезболивающих препаратов и холода местно.

Возможные осложнения

Пункция щитовидной железы редко сопровождается осложнениями. Навигация с помощью ультразвука делает эту процедуру еще более безопасной. Случаи распространения злокачественной опухоли из-за введения иглы, повреждения соседних органов, нервов, кровеносных сосудов практически не встречаются.

Если соблюдаются правила асептики и антисептики, риск инфицирования также крайне маловероятен.

Возможны ли ошибки?

Аспирационная биопсия щитовидной железы — довольно точный метод диагностики. Тем не менее, в редких случаях могут происходить ошибки:

• Ложноположительный результат — когда злокачественной опухоли нет, а специалисты лаборатории посчитали, что она есть. Вероятность такой ошибки составляет 3%.
• Ложноотрицательные результаты встречаются менее чем в 5% случаев. При этом в лаборатории не обнаруживают опухолевые клетки, а на самом деле у пациента имеется злокачественная опухоль.

Причины ошибок бывают разными: неопытность врача, который выполнял пункцию, сотрудника лаборатории, особенности гистологического строения разных новообразований. В узелки диаметром менее 1 см бывает сложно попасть иглой, а при размерах более 4 см не удается собрать образцы ткани из всех частей узла.

Если у вашего лечащего врача есть сомнения в диагнозе — получите услугу второго врачебного мнения у специалистов в международной клинике Медика24.

Чего ожидать после того, как придет заключение из лаборатории?

В патоморфологической лаборатории образцы ткани, полученные во время пункции щитовидной железы, изучают под микроскопом, проводят различные исследования, чтобы оценить характеристики клеток.

Спустя несколько дней из лаборатории приходит заключение, в котором указан патоморфологический диагноз:

• «Доброкачественное образование» — такой вердикт выносят по результатам примерно 70% биопсий щитовидной железы. Чаще всего дальнейшего лечения не требуется, узлы нужно контролировать с помощью УЗИ каждые 18 месяцев. У 3% из этих пациентов в дальнейшем обнаруживают злокачественные опухоли.
• «Злокачественное новообразование». Опухолевые клетки находят в 3–7% биоптатов. Точность диагноза составляет 97–99%. У 1–3% пациентов на самом деле нет рака.
• «Подозрение на злокачественное новообразование». Вероятность того, что в данном случае имеется злокачественная опухоль, составляет 60–75%. Обычно таким пациентам назначают хирургическое лечение.
• «Атипия неопределенного значения» (AUS) или «фолликулярное изменение неопределенного значения» (FLUS) — если коротко, то эти термины означают, что в целом клетки выглядят нормальными, но есть некоторые признаки, вызывающие беспокойство. Риск рака у таких пациентов составляет 5–15%. В таком случае врач может назначить повторную биопсию или генетический анализ.
• «Фолликулярное новообразование» или «подозрение на фолликулярное новообразование» — еще один неопределенный патоморфологический диагноз. Риск рака составляет 15–30%. Ситуацию может прояснить генетический анализ. Врач может назначить удаление пораженной половины щитовидной железы — гемитиреоидэктомию, с последующим гистологическим исследованием.
• «Недостаточно клеток для диагностики» — к сожалению, такие ситуации иногда тоже встречаются. Необходима повторная биопсия.

Обратитесь в международную клинику Медика24: наши врачи обладают большим опытом проведения аспирационной тонкоигольной биопсии щитовидной железы. Исследования биоптатов проводятся в современной лаборатории, оснащенной новейшей аппаратурой. Это позволяет существенно повысить эффективность диагностики и свести к минимуму вероятность ошибки. Если онкологический диагноз подтвердится — в нашей клинике можно сразу начать комплексное лечение в соответствии с современными международными рекомендациями.

Материал подготовлен членом международного общества хирургов онкологов EESG, кандидатом медицинских наук Сергеевым Петром Сергеевичем.

Статья на конкурс «био/мол/текст»: Рак — та проблема, которая так или иначе волнует каждого из нас, а некоторых, к сожалению, коснулась напрямую. Сегодня заболеваемость онкологическими патологиями неуклонно растет. Однако сейчас мы бы хотели поговорить с вами о том виде рака, который бояться в большинстве случаев совсем не нужно! Это рак щитовидной железы. Заинтригованы? Читайте эту статью.

Несомненно, XXI век — время развития научно-технического прогресса. Вместе с совершенствованием технологий приходит и их доступность в повсеместном использовании. Медицина не является исключением. Благодаря развитию технологий диагностики и лечения самых разных заболеваний мы стали спасать тех пациентов, которые когда-то входили в число неизлечимых. Однако не на все сферы медицины прогресс повлиял так положительно. Поэтому сегодня мы бы хотели познакомить вас с такими животрепещущими вопросами медицины, как гипердиагностика и гиперлечение. Сейчас мы остановимся лишь на одной, но весьма значимой стороне данной проблемы — гипердиагностика узлов щитовидной железы, а также гиперлечение этих узлов и рака щитовидной железы.

Что мы знаем сегодня про узлы щитовидной железы?

26 сентября 2019 года в группе «Медфронт» во «ВКонтакте» появилась небольшая статья Александра Циберкина, врача-эндокринолога, создателя блога «Занимательная эндокринология» [1]. Проблема, которая поднималась в статье, достаточно проста: многим из нас когда-то предлагали сделать УЗИ щитовидной железы на всякий случай. На наш взгляд, Александр рассказывает о проблеме гипердиагностики и гиперлечения для того, чтобы врачи всерьез задумались, правильно ли назначать не всегда нужные анализы всем, и насколько серьезной проблемой является обнаружение узла в щитовидной железе в процессе такого скрининга.

Однако то, что эта проблема была озвучена совсем недавно, не значит, что о ней больше не надо писать. Мы не хотим загружать вас медицинской терминологией, вновь писать о TI-RADS и разбирать по кусочкам, что может написать функциональный диагност в заключении. Мы обращаемся к вам в качестве потенциальных пациентов и хотим донести мысль, что не всегда узел в щитовидной железе опасен, а рак априори смертелен.

База, с которой нам нужно познакомиться: щитовидная железа

Немножко о щитовидной железе (ЩЖ). Это орган эндокринной системы человека, который располагается на передней поверхности шеи в области гортани, прямо перед щитовидным хрящом. Состоит железа из левой и правой долей и перешейка. ЩЖ богато кровоснабжается разными артериями, а иннервируется гортанными нервами.

Главной функцией щитовидной железы (лат. glandula thyroidea) является синтез тиреоидных гормонов, необходимых нашему организму. Под тиреоидными гормонами мы подразумеваем два соединения: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3). Основной функцией Т4 и Т3 является увеличение потребления клетками кислорода. Иначе говоря, эти гормоны стимулируют все энергетические процессы в клетке и обмен веществ, причем их влияние распространяется на все клетки организма.

Также клетки ЩЖ производят кальцитонин, ответственный за обмен кальция в организме.

Прямо за щитовидной железой располагаются четыре небольшие паращитовидные железы. Последние производят паратиреоидный гормон, который также отвечает за поддержание уровня кальция в организме, причем в большей степени, чем кальцитонин.

Откуда берется столько случаев рака щитовидки?

Рак щитовидной железы (РЩЖ) — наиболее распространенное злокачественное новообразование эндокринной системы [2]. Все чаще мы слышим, что заболеваемость РЩЖ неуклонно растет. И звучит это ужасающе, однако так ли всё просто на самом деле? Возможно, вы будете шокированы, какая правда скрывается за этими, на первый взгляд, однозначными научными фактами. И прежде, чем мы разберемся с истинной причиной роста заболеваемости РЩЖ, необходимо ознакомиться с тем, какие виды рака щитовидки существуют.

Итак, начнем. Сейчас нам понадобится привести немного численных данных, но не пугайтесь их, всё крайне просто. В научном сообществе выделяют пять типов РЩЖ:

1. Папиллярный (80–85% случаев).
2. Фолликулярный (10–15% случаев).
3. Медуллярный (5% случаев).
4. Низкодифференцированный (1% случаев).
5. Недифференцированный (0,1–0,2% случаев).

Наиболее благоприятными принято считать два первых типа РЩЖ. И как мы можем заметить, они встречаются наиболее часто. Их также называют высокодифференцированными типами рака. Медуллярный, низкодифференцированный и недифференцированный типы считаются агрессивными формами РЩЖ. В нашей статье мы сделаем акцент лишь на первых двух типах РЩЖ, так как они являются наиболее распространенными.

Что означает понятие «дифференцировка»?

Когда-то давно, еще до нашего рождения, каждый из нас представлял собой одну-единственную клетку. Во время внутриутробного развития клеток стало в триллионы раз больше! И каждая из них обрела свою собственную функцию: одни отвечают за биение нашего сердца, другие защищают наш организм от внешних и внутренних опасностей, а третьи отвечают за когнитивные функции. И таких видов клеток более 230! Путь, который проходит клетка от той единственной, стоявшей в начале нашего пути, до высоко специализированной клетки, у которой есть четкие обязанности, и называется «дифференцировка».

Что касается рака — если клетки, из которых состоит опухоль, являются высокодифференцированными, в большинстве случаев врачи считают исход благоприятным. Однако если опухоль состоит из низкодифференцированных клеток, то с большой вероятностью она склонна к агрессивному течению. Как уже было сказано, наиболее часто выявляемые РЩЖ являются высокодифференцированными.

Папиллярный РЩЖ — наиболее распространенная форма: 80–85%. И с самым хорошим прогнозом. Пятилетняя выживаемость пациентов с РЩЖ — 98,1% [2]. Что это значит для пациента? Что наиболее часто выявляемые случаи РЩЖ имеют благоприятный исход!

Рак, ушедший в себя

Наше традиционное понимание РЩЖ, а именно его развития, в корне изменилось благодаря трем исследованиям 2014 года (Thyroid cancer trilogy) [3–5]. Казалось бы, все злокачественные образования по мере развития подвергаются прогрессии, а потому нуждаются в ранней диагностике и оперативном лечении. Впервые за всю историю человека было обнаружено существование «самоограничивающихся раков» (self-limiting cancers), которые являются злокачественными, но при этом не прогрессируют в летальные формы из-за ограниченной способности к делению клеток, составляющих опухоль. Конечно же, существуют и так называемые летальные РЩЖ (lethal thyroid cancers). Различие между ними заключается в происхождении раковых клеток, что и определяет развитие заболевания и его исход. Во втором случае клетки как бы затаиваются на долгий срок, на годы и даже на десятилетия, а потом по невыясненным еще причинам внезапно начинают делиться и приводят к неблагоприятному исходу. Однако на данный момент считается, что именно «самоограничивающиеся» типы РЩЖ составляют большинство.

Подбираемся к корню проблемы: статистика и диагностика

Вернемся к распространенности РЩЖ. Теперь мы готовы понять, что возросшее число случаев данной патологии не является поводом для беспокойства.

В 1975 году заболеваемость РЩЖ составляла 4,9 на 100 000 человек и оставалась относительно стабильной до начала 1990-х годов [6]. За последние 25 лет заболеваемость РЩЖ выросла более чем в 3 раза, то есть на 300% (рис. 1) [7], [8], причем в большинстве случаев за счет высокодифференцированного папиллярного РЩЖ. При этом очень важно понимать, что, несмотря на такой значительный рост, смертность от РЩЖ остается стабильной, примерно 0,5 случаев на 100 000 человек [6].

Чувствуете, что тут что-то не так? Нет связи между возросшим числом случаев РЩЖ и смертностью от этой патологии! Среди врачей и ученых до сих пор продолжаются дебаты, почему так происходит. Сейчас выделяют несколько теорий. Наиболее вероятная — широкое распространение методов ультразвуковой диагностики (УЗИ). Пусть корни УЗИ уходят к Леонардо да Винчи и XV веку, широкое медицинское распространение данный метод получил с 50-х годов XX века [9], [10]. Сегодня УЗИ является наиболее простым, дешевым, неинвазивным и информативным методом выявления опухолевых образований щитовидной железы. Поэтому, как вы можете догадаться, УЗИ стали делать почти всем, причем независимо от показаний.

Сейчас научное сообщество активно дискутирует на тему, связаны ли такие показатели с истинным увеличением заболеваемости РЩЖ, или же проблема в гипердиагностике тех небольших образований ЩЖ, которые не требуют никакого вмешательства со стороны человека [11], [12].

Для более полного понимания проблемы вернемся на чуть более ранний этап диагностики РЩЖ.

Что такое узлы и как их найти?

Узлы ЩЖ — это радиологически различимые объемные образования в ЩЖ, которые могут быть доброкачественными и злокачественными. Узлы можно найти в 50% случаев всех проводимых УЗИ ЩЖ. При этом только 5% выявляемых образований будут злокачественными [13], [14].

Весомый вклад УЗИ в возросшее количество диагностированных узлов и РЩЖ можно показать на примере одного нашумевшего исследования в Южной Корее [3], [15], [16]. В 1999 году там была утверждена национальная программа, направленная на скрининг злокачественных заболеваний. Под программу попала и щитовидная железы. В результате повсеместного внедрения УЗИ щитовидки частота выявления рака выросла в 15 (!) раз с 1993 по 2011 год. И это мы еще не говорим просто об узлах, которые также могут быть психологической проблемой пациента. Большинство выявляемых случаев — папиллярный РЩЖ. Как вы помните, этот вид рака имеет весьма благоприятный исход. Однако простому населению идея жить с раком настолько чужда и неприятна, что было проведено огромное число полного удаления щитовидных желез, причем часто без видимой на то необходимости! А такая операция имеет серьезные последствия, о которых мы расскажем чуть ниже.

Врачи, осознав свою ошибку, убрали УЗИ щитовидки из списка обязательных скрининговых тестов. И результат не заставил себя ждать. В последней на эту тему публикации 2015 года сказано, что на 30% снизилась заболеваемость РЩЖ, а число операций на щитовидной железе снижалось на 35% ежегодно. Вывод напрашивается сам собой: в основе увеличения числа диагностированных случаев узлов щитовидки (в том числе и РЩЖ) является ставшее таким доступным УЗИ.

Думаем, следует также сказать, что образования ЩЖ выявляются не только при выполнении УЗИ, но и при использовании других методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, ПЭТ), что стало возможным благодаря улучшению разрешающей способности оборудования. Следовательно, увеличилось чисто случайно выявляемых образований щитовидной железы (в том числе, рака) — инциденталóм (от англ. incidence — случайность) [17]. Инциденталомы клинически никак себя не проявляют и могут оставаться в организме бессимптомно всю жизнь. И многие из таких инциденталом обнаруживались лишь посмертно, случайно, и не являлись причиной кончины человека. Это позволяет говорить нам о существовании резервуара пациентов с узлами или раком щитовидной железы, который клинически является скрытым и никак себя не проявляет до его случайного обнаружения [18].

Приведенные данные обобщены на рисунке 2.

Напомним, что в нашей статье мы делаем акцент на наиболее распространенных типах РЩЖ (папиллярный, фолликулярный). Агрессивные формы РЩЖ (медуллярный, низкодифференцированный, недифференцированный и редко папиллярный) требуют дальнейшего более детального изучения

Самое главное: почему гипердиагностика и гиперлечение РЩЖ являются проблемой?

Является ли столь чрезмерное выявление объемных образований ЩЖ проблемой? Да, и очень даже серьезной. И она получила свое название — гипердиагностика (overdiagnosis) [19], [20]. И проблема состоит в том, что следствием ее становится гиперлечение. На самом деле она касается не только ЩЖ и представляет более серьезную опасность, чем может казаться на первый взгляд, а по мере развития методов диагностики приобретает все более и более масштабный характер, о чем говорит в своей статье «На всякий случай…» врач-эндокринолог В.В. Фадеев [28]. Говоря о ЩЖ, большинство пациентов с папиллярным РЩЖ подвергаются оперативному лечению — тотальной тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии [21]. Тем не менее в некоторых исследованиях [22], [23] показано, что при выборе лечения в пользу «активного наблюдения» (active surveillance) у пациентов с папиллярным РЩЖ (который относится к low-risk РЩЖ) диаметром менее одного сантиметра обнаруживались такие же исходы заболевания, как и при выполнении хирургических операций. В связи с этим в 2015 году в клинических рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (American thyroid association, ATA) впервые была принята стратегия «активного наблюдения» для пациентов с low-risk cancers [24].

В связи с выявленным фактом, что в оперативном лечении таких РЩЖ, вполне возможно, нет необходимости (а ведь удаление ЩЖ сопровождается серьезными последствиями, о чем мы расскажем далее), с 2015 года в США уже принимаются меры по снижению частоты гипердиагностики и гиперлечения [24]. Например, уже настоятельно рекомендовано не проходить скрининг РЩЖ пациентам, у которых нет никаких симптомов, поскольку выявление агрессивных типов рака в этом случае крайне маловероятно.

Еще одной мерой предотвращения гиперлечения является изменение классификации типов РЩЖ, которые ведут себя как доброкачественные. Иначе говоря, их больше не называют «рак». Зачем? Все дело в психологической реакции пациента. Инстинкт самосохранения — самый живучий инстинкт человека и животных. И реализуется он во многом благодаря страху. Благодаря страху антилопа убегает ото льва, а змея жалит потенциальный объект угрозы — животные стремятся выжить. То же и с человеком. Всеми способами человек хочет продлить свое существование на этой земле. И диагноз «рак», который социум привык ассоциировать c мучительным завершением жизни, заставляет человека сделать все, чтобы от этого самого рака избавиться. В нашем случае, если у человека нашли РЩЖ, самая стойкая мысль — избавиться от этого мучения. И в большинстве случаев выбор падает на полное удаление щитовидной железы, вне зависимости от того, необходимо ли это. Как говорится, на всякий случай. И во многих случаях это не оправдано.

В одном из исследований [25] было выяснено, что люди, как правило, имеют общее представление о РЩЖ, но не знают о его диагностике и лечении, полагая, что по распространенности и смертности РЩЖ схож с другими типами рака. Страх дальнейшего прогрессирования заболевания заставляет пациента выбирать радикальное лечение. Так, недавно проведенные исследования неинвазивного рака груди [24], [25], а впоследствии и папиллярного РЩЖ [25], показали влияние терминологии на выбор лечения: замена термина «рак» в описании обоих патологических состояний способствовала выбору пациентом нехирургического лечения. Таким образом, данная стратегия оказывает влияние на психологическое состояние пациентов, тем самым предотвращая гиперлечение. Возможно ли жить с диагнозом «рак»? Как бы ответили на этот вопрос вы?

Что врачи думают о данной проблеме?

Проблема гиперлечения РЩЖ существует не только среди пациентов, но и среди медицинского сообщества.

Конечно, выбор, удалять ли щитовидную железу или нет, стоит больше перед пациентом, нежели перед лечащим врачом. И пациент вполне может выбрать хирургическую тактику лечения. А врач должен определять, сколько ткани щитовидной железы в конкретном случае нужно убирать.

В качестве уменьшения гипердиагностики Американская тиреоидологическая ассоциация рекомендует воздержаться от скрининга и биопсии мелких образований щитовидной железы при отсутствии на то иных клинических симптомов [6].

Как вообще лечат рак щитовидной железы?

Давайте разберемся, какие существуют пути лечения РЩЖ [26].

1. Полное удаление ЩЖ, тотальная тиреоидэктомия, вместе с окружающей клетчаткой, а иногда и рядом лежащими лимфатическими узлами.
2. Терапия радиоактивным йодом I¹³¹ после тотальной тиреиодэктомии. Не пугайтесь — это не опасно! Такой йод влияет только на клетки щитовидной железы и убивает их.

Почему мы, авторы, так не хотим, чтобы щитовидную железу удаляли без серьезных на то причин? Казалось бы, мы уберем орган, где сидит рак, и будем жить себе спокойно, только лишь принимая препараты гормонов щитовидной железы. Это ведь лучше, чем жить с раком. Или все-таки нет? Так вот, сама сложность вопроса заключается в операции.

Чем чревато полное удаление щитовидки (или, как говорят врачи, тотальная тиреоидэктомия)?

Существует два серьезных осложнения тотальной тиреоидэктомии [27].

1. Стойкое снижение функции щитовидной железы (гипопаратиреоз). Наиболее серьезное и жизнеугрожающее осложнение. Итак, прямо за щитовидной железой располагаются четыре паращитовидные железы. Они производят паратиреоидный гормон, который отвечает за обмен кальция в нашем организме (а из него состоит бóльшая часть наших костей!). Паращитовидные железы совсем маленькие: диаметром 5 мм и весом 0,5 г. Их легко не заметить во время операции и удалить вместе с щитовидной железой. К тому же, даже если сохранить эти железы, высока вероятность повреждения питающих их кровеносных сосудов и нервов. А значит, железы просто перестанут работать, и в организм перестанет поступать паратиреиодный гормон. Это чревато возникновением тетанических приступов (подергиваний, которые могут переходит в судороги), нарушением питания волос и ногтей, кожи, эмали зубов, а также отложением кальция вне костей, например, между нервными клетками, что может проявляться в виде паркинсонизма или хореоатетоза — комбинации быстрых порывистых движений с медленными судорожными.
2. Повреждение возвратного гортанного нерва и парез гортани. Щитовидная железа располагается прямо перед гортанью. Там же рядом находятся голосовые связки. Все эти структуры иннервируются гортанными нервами. И в случае повреждение некоторых из них — возвратных гортанных нервов — у пациента будет наблюдаться уменьшение активности гортанных мышц, что влечет за собой проблемы работы голосовых связок (в основном, осиплость голоса) и нарушения функций дыхания.

Согласитесь, последствия не из приятных. Поэтому главный вопрос заключается в следующем: оправдывают ли риски тиреоидэктомии ее пользу? На данном этапе развития науки и медицины нельзя дать однозначный ответ. Но важно понимать, что диагноз «Рак щитовидной железы» ничего не говорит о прогнозе для пациента и смертность от него крайне низка. А вот неоправданное агрессивное лечение, а именно удаление щитовидной железы, может повлечь за собой инвалидизацию и значительное ухудшение качества жизни. Поэтому сейчас в научном сообществе наблюдается тенденция органосохраняющей тактики в отношении высокодифференцированных РЩЖ. А показания к УЗИ щитовидной железы касаются только специфических групп пациентов. Ведь обнаружение раковых клеток в организме не означает смерть, а вот риск невротизации значительно возрастает.

Какой существует выход?

Одним из наиболее перспективных выходов из ситуации является частичное удаление ткани ЩЖ, а именно поврежденной доли. В таком случае пациент, во-первых, избавляется от необходимости принимать пожизненную заместительную терапию гормонами щитовидной железы, а во-вторых, избегает тех серьезных последствий, которые несет за собой операция полного удаления ЩЖ. Однако стоит понимать, что такой вариант не касается опухолей большого размера, а также тех новообразований, которые потенциально могут быть агрессивными (это решает врач!).

Сейчас терапевты и хирурги, которые занимаются патологией щитовидной железы, разделились на два лагеря: те, кто считает, что лучше перестраховаться, и при выявлении даже самой маленькой опухоли удалить всю щитовидную железу, и те, кто считает, что лучшим выходом будет частичное удаление ткани железы, а именно поврежденной ее доли. К сожалению, этот вопрос до сих пор остается открытым. Врачи все еще не могут прийти к единому знаменателю в данном вопросе. Проблема в том, что достоверная объективная доказательная база, на которую врачи могли бы опираться в качестве актуального клинического руководства, вовсе отсутствует. Существуют лишь отдельные исследования, которые обозревают вопрос лишь с одной субъективной стороны [21]. Оптимальным решением данной проблемы, на наш взгляд, стало бы объединение всех существующих статей с объективным и всесторонним взглядом на этот вопрос. Однако подобное исследование лишь ожидает нас в будущем.

Финальный аккорд

Итак, вот мы и подошли к последним строкам нашей статьи. Могло показаться, что мы и вовсе против УЗИ щитовидной железы, однако это не так. Существует группа риска пациентов, которым необходимо сделать УЗИ щитовидки (например, РЩЖ у кого-то из членов семьи). Также нельзя игнорировать тот факт, что УЗИ сильно продвинуло врачей в ранней диагностике агрессивных быстротекущих форм РЩЖ. Однако бóльшая часть врачей-эндокринологов, особенно за границей, против того, чтобы делать УЗИ щитовидки тогда, когда нет никаких симптомов болезни! Необходимой к прочтению, на наш взгляд, является работа профессора Фадеева В.В. «На всякий случай…» [28].

В этой статье высококвалифицированный врач обращает внимание читателя на то, что часто врачи оценивают результаты лабораторных и инструментальных анализов только на основании общепринятых границ норм. В случае несоответствия данной «норме» пациент признается больным. Очень важно понимать, что человек — индивидуальность, и показатель нормы у каждого может варьировать в зависимости от особенностей организма. Поэтому и лечить мы должны не анализы, не болезнь, а пациента. Врачу необходимо оценивать не только цифры в листе анализов, но и состояние пациента, а также качество жизни, которое ждет человека после лечения. Это и называется клиническим мышлением, которое, к сожалению, зачастую отсутствует у врачей в век, когда мы хотим слепо довериться цифрам, а машина начинает думать за человека.

С этими и другими мыслями вы можете ознакомится по оставленной нами ссылке [26].

Итак, дорогие наши читатели! Опираясь на всё, о чем мы рассказали выше, мы бы хотели, чтобы вы сделали три главных вывода:

1. Не делайте УЗИ щитовидной железы «на всякий случай», без каких-либо симптомов! Ни по совету подруги, ни потому, что так сказали по телевизору, ни даже если вам сказал так врач (только если он четко объяснит, зачем нужно делать УЗИ).
2. Если у вас нашли узел — 90%, что он доброкачественный.
3. Если вы попали в оставшиеся 10%, помните, что бóльшая часть РЩЖ хорошо поддается лечению и имеет благоприятный прогноз.

Всем хорошего дня, и берегите свои щитовидки и нервы.

1. Циберкин А. (2019). Всегда ли нужна биопсия узлов щитовидной железы? «Медфронт»;
2. Carolyn Dacey Seib, Julie Ann Sosa. (2019). Evolving Understanding of the Epidemiology of Thyroid Cancer. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 48, 23-35;
3. Hyeong Sik Ahn, Hyun Jung Kim, H. Gilbert Welch. (2014). Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Screening and Overdiagnosis. N Engl J Med. 371, 1765-1767;
4. Yasuhiro Ito, Akira Miyauchi, Minoru Kihara, Takuya Higashiyama, Kaoru Kobayashi, Akihiro Miya. (2014). Patient Age Is Significantly Related to the Progression of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid Under Observation. Thyroid. 24, 27-34;
5. S. Suzuki. (2016). Childhood and Adolescent Thyroid Cancer in Fukushima after the Fukushima Daiichi Nuclear Power Plant Accident: 5 Years On. Clinical Oncology. 28, 263-271;
6. Alexandria D. McDow, Susan C. Pitt. (2019). Extent of Surgery for Low-Risk Differentiated Thyroid Cancer. Surgical Clinics of North America. 99, 599-610;
7. Toru Takano. (2017). Natural history of thyroid cancer [Review]. Endocr J. 64, 237-244;
8. Noone A.M., Howlader N., Krapcho M., Miller D., Brest A., Yu M. et al. SEER cancer statistics review, 1975-2015. Bethesda: National Cancer Institute, 2018;
9. A. Kurjak. (2000). Ultrasound scanning – Prof. Ian Donald (1910–1987). European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 90, 187-189;
10. Ian Donald, R.E. Steiner. (1953). RADIOGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF HYALINE MEMBRANE. The Lancet. 262, 846-849;
11. Louise Davies, H. Gilbert Welch. (2014). Current Thyroid Cancer Trends in the United States. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 140, 317;
12. Hyeyeun Lim, Susan S. Devesa, Julie A. Sosa, David Check, Cari M. Kitahara. (2017). Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 317, 1338;
13. Antonino Belfiore, Dario Giuffrida, Giacomo L. La Rosa, Orazio Ippolito, Giovanna Russo, et. al.. (1989). High frequency of cancer in cold thyroid nodules occurring at young age. Acta Endocrinologica. 121, 197-202;
14. S. Ezzat. (1994). Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Archives of Internal Medicine. 154, 1838-1840;
15. Carolyn Dacey Seib, Julie Ann Sosa. (2019). Evolving Understanding of the Epidemiology of Thyroid Cancer. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 48, 23-35;
16. Hyeong Sik Ahn, H. Gilbert Welch. (2015). South Korea’s Thyroid-Cancer “Epidemic” — Turning the Tide. N Engl J Med. 373, 2389-2390;
17. Louise Davies, H. Gilbert Welch. (2006). Increasing Incidence of Thyroid Cancer in the United States, 1973-2002. JAMA. 295, 2164;
18. A.T. Grady, J.A. Sosa, T.P. Tanpitukpongse, K.R. Choudhury, R.T. Gupta, J.K. Hoang. (2015). Radiology Reports for Incidental Thyroid Nodules on CT and MRI: High Variability across Subspecialties. AJNR Am J Neuroradiol. 36, 397-402;
19. Hirsch E.F. (1947). Unnecessary operations. Ill. Med. J. 5;
20. Horwitz A. (1947). Unnecessary surgery. Med. Ann. Dist. Columbia. 11, 605–608;
21. H. Gilbert Welch, Gerard M. Doherty. (2018). Saving Thyroids — Overtreatment of Small Papillary Cancers. N Engl J Med. 379, 310-312;
22. Akira Miyauchi, Yasuhiro Ito, Hitomi Oda. (2018). Insights into the Management of Papillary Microcarcinoma of the Thyroid. Thyroid. 28, 23-31;
23. Iwao Sugitani, Kazuhisa Toda, Keiko Yamada, Noriko Yamamoto, Motoko Ikenaga, Yoshihide Fujimoto. (2010). Three Distinctly Different Kinds of Papillary Thyroid Microcarcinoma should be Recognized: Our Treatment Strategies and Outcomes. World J Surg. 34, 1222-1231;
24. Benjamin R. Roman, Luc G. Morris, Louise Davies. (2017). The thyroid cancer epidemic, 2017 perspective. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes and Obesity. 24, 332-336;
25. Brooke Nickel, Caitlin Semsarian, Ray Moynihan, Alexandra Barratt, Susan Jordan, et. al.. (2019). Public perceptions of changing the terminology for low-risk thyroid cancer: a qualitative focus group study. BMJ Open. 9, e025820;
26. Дедов И.И. и Мельниченко Г.А. Эндокринология: национальное руководство (2-е изд.). М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2019. — 1112 с.;
27. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: учебник (3-е изд.). М.: «Литтерра», 2015. — 416 с.;
28. Фадеев В.В. (2017). На всякий случай… «Клиническая и экспериментальная тиреоидология». 2.

• Диагноз Фолликулярная аденома щитовидной железы
• Заключение по результатам ТАБ щитовидной железы
• Где выполнить биопсию щитовидной железы
• Аденома щитовидной железы лечение
• Диагностика аденомы щитовидной железы

ВНИМАНИЕ! Если Вы читаете эту статью потому, что получили заключение тонкоигольной биопсии узла щитовидной железы, сформулированное как «Фолликулярная аденома щитовидной железы», «Атипическая фолликулярная аденома щитовидной железы» или просто «Фолликулярная аденома» или «Аденома щитовидной железы» — Вы должны знать, что диагноз по результатам тонкоигольной биопсии ВАМ УСТАНОВЛЕН НЕПРАВИЛЬНО. И вероятность того, что наше утверждение справедливо — 100%.

Всемирная классификация диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology

В современной всемирной классификации диагнозов по итогам биопсии — The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, последний из вариантов которой был принят на всемирном конгрессе патологов в городе Bethesda (США) в 2010 году диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» НЕТ ВООБЩЕ. И нет его там, стоит отметить, уже достаточно давно. И только в России — стране, авторы цитологических руководств в которой упорно продолжают игнорировать мировой опыт, такой диагноз сохраняется. В России активно используется классификация цитологических (биопсийных) диагнозов по Шапиро-Камневой — классификация нелогичная, абсолютно не связанная с окружающей действительность, содержащая массу неизвестных остальной науке заключений.

Поэтому если Вам был установлен диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» после проведения тонкоигольной биопсии (а затем, как это обычно бывает, рекомендована операция), то единственный способ для Вас получить качественную диагностику и, если потребуется, лечение в правильные сроки и в правильном объеме — это забрать свои цитологические препараты (в быту их называют часто «стеклами») из того центра, где проводилась биопсия и приехать для консультации в специализированный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — Северо-Западный центр эндокринологии в Санкт-Петербурге. Если Вам не отдадут цитологические препараты на руки (что является грубым нарушением прав пациента, но достаточно часто встречается в нашей стране) — приезжайте без «стекол», Вам проведут повторную биопсию прямо в Санкт-Петербурге, а результат ее будет готов уже на следующий день. Особо следует рекомендовать повторную консультацию результатов биопсии тем пациентам, кто получил в качестве заключения диагноз «Атипическая аденома щитовидной железы» — заключение, которое сразу наводит на мысли о некомпетентности цитолога (в нашей практике именно в этой группе заключений при повторной биопсии выявляется наибольшее число диагностических ошибок).

Почему мы так радикальны в своих высказываниях?

Вы можете задать вопрос — почему мы так категорично высказываемся о том, что другие специалисты поставили диагноз обязательно неверно, а также кто мы такие, чтобы высказываться так радикально? И почему мы рекомендуем не повторять биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать для повторного исследования в Санкт-Петербург? Давайте попробуем ответить на все три вопроса последовательно.

Почему мы так категоричны, так радикальны?

Ответим на первую часть Вашего вопроса — диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии поставлен быть не может просто потому, что это НЕВОЗМОЖНО. Никто в мире не может надежно установить диагноз фолликулярной аденомы — этот вопрос сейчас является основным научным направлением в диагностике узлов щитовидной железы.

Давайте поясним наше положение с использованием некоторых простых теоретических положений.

Когда мы, эндокринологи и эндокринные хирурги, выявляем у пациента узел в щитовидной железе, мы в первую очередь должны определиться с основным вопросом: «Является этот узел доброкачественным или злокачественным?» Если сказать еще проще и конкретнее: «Рак это или нет?»

Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы

Главным методом, позволяющим ответить на этот простой и в то же время крайне важный для пациента вопрос, является тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы. Именно она призвана разделять узлы на опасные для человека и не опасные. Многие пациенты удивятся, но основной целью биопсии является не назначение пациентам операций по удалению узлов, а избавление пациентов от операций. Биопсия позволяет сказать пациенту без всякой операции, что у него — доброкачественный узел (а доброкачественных узлов — 95%), и затем на основании заключения биопсии дать совет не удалять узел и не проводить никаких операций. В те времена, когда биопсии не существовало, врачи рекомендовали удалять все выявленные узлы — иначе они не могли гарантировать пациенту, что у него не будет «пропущен» рак. И сейчас во многих регионах нашей страны (в первую очередь там, где биопсию не делают, либо делают некачественно) врачи рекомендуют удалять практически все узлы. Но врачи при этом часто не могут понять, что к 50 годам у 50% женщин есть узлы в щитовидной железе, и если мы будем двигаться путем их удаления, то к определенному возрасту мы удалим щитовидную железу как минимум половине женщин нашей страны…

Биопсия щитовидной железы позволяет разделить узлы на те, которые необходимо удалять (к счастью, их немного — около 7-8%), и те, которые удалять не следует — их значительно больше, около 92-93%.

Как биопсия это делает?

Первое, что может биопсия — это разделить узлы на опухолевые и неопухолевые. Многие не знают, но все узлы в щитовидной железе делятся, в первую очередь, на опухоли и не-опухоли.

Не-опухоли, которых подавляющее большинство,- это так называемые коллоидные узлы, абсолютно доброкачественные округлые образования, похожие на опухоль, но с точки зрения микроскопического строения опухолью не являющиеся. Единственной проблемой этих узлов является тот факт, что они очень и очень похожи при проведении УЗИ или ощупывании щитовидной железы на опухоль — поэтому их и удаляют так часто. Качественная биопсия позволяет высказаться уверенно, что узел является коллоидным — а значит, не является раком и НИКОГДА в него не «переродится». Доброкачественные коллоидные узлы в рак не превращаются — этот факт наукой доказан уже достаточно давно. И коллоидные узлы составляют около 92-95% от всех узлов щитовидной железы — к большому счастью всего человечества.

Опухолевые узлы щитовидной железы отличаются от коллоидных неопухолевых узлов тем, что в опухолях всегда есть одна «материнская» клетка, в которой произошла вызывающая безудержное деление мутация ДНК. Размножение материнской клетки приводит к образованию узла в щитовидной железе, все клетки которого являются в том или ином поколении потомками материнской клетки (в коллоидном узле такого феномена нет — там делятся все клетки сразу, потому он и является неопухолевым).

Опухолевые узлы в щитовидной железе бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественный опухолевый узел иначе называют аденомой щитовидной железы, а злокачественный — раком щитовидной железы.

Вторая задача, которую призвана решать тонкоигольная биопсия — это разделение опухолевых узлов на злокачественные и доброкачественные. И с этой задачей биопсия пока может справиться не на 100%.

Ряд злокачественных опухолей биопсия позволяет выявить сразу — например, папиллярный рак, медуллярный рак, плоскоклеточный рак, анапластический рак, лимфому щитовидной железы, метастазы других опухолей в щитовидную железу.

Однако есть два вида опухолей, которые друг от друга по результатам тонкоигольной биопсии не отличимы. Речь идет о фолликулярной аденоме щитовидной железы (доброкачественной опухоли, происходящей из клеток фолликулов, вырабатывающих гормоны) и фолликулярной карциноме щитовидной железы (или фолликулярном раке — злокачественной опухоли щитовидной железы, растущей все из тех же вырабатывающих гормоны клеток фолликулов).

Почему биопсия не может отличить аденому от карциномы?

Дело в том, что клетки, образующие две эти опухоли, одинаковы
— это обычные клетки фолликулов щитовидной железы. При анализе мазка, полученного после тонкоигольной биопсии щитовидной железы, видны скопления фолликулярных клеток, которые активно делятся — и это все, что можно сказать по результатам биопсии. Видно, что узел имеет фолликулярное строение, что он состоит из клеток фолликулов, и эти клетки делятся — значит, речь идет об опухоли. Больше ничего не сказать.

Основным отличием фолликулярного рака от фолликулярной аденомы щитовидной железы является наличие инвазии капсулы в раковых узлах. Дело в том, что обе опухоли — и карцинома (рак), и аденома (доброкачественная опухоль) — покрыты капсулой, которая окружает узел, подобно тонкой оболочке. Клетки аденомы не способны разорвать оболочку и проникнуть в окружающие ткани, а клетки рака (карциномы) делают это достаточно легко. Именно поэтому наличие очагов разрывов капсулы узла с прорастанием (инвазией) клеток опухоли в окружающую ткань является основным признаком фолликулярного рака щитовидной железы. Это — незыблемый, никем не оспариваемый факт. Есть инвазия — это рак, нет инвазии — это фолликулярная аденома.

А теперь давайте подумаем, как можно выявить инвазию капсулы узла опухолью при проведении тонкоигольной биопсии? Ведь биопсия проводится очень тонкой иглой путем укола в ткань узла с последующим всасыванием содержимого узла в шприц, а затем выдуванием этого содержимого на стекло, и потом — размазыванием этого содержимого по стеклу с приготовлением тонкого мазка. Чем тоньше мазок — тем лучше видно отдельные клетки, тем качественнее взята биопсия и тем выше вероятность информативного ответа. Но капсулу узла при биопсии не высосать — это очевидно. И выяснить, как располагались клетки в узле до биопсии, тоже невозможно — ведь они перемешиваются и в игле, и в шприце, и на стекле при размазывании клеточного материала. Поэтому сказать, была ли инвазия опухолью капсулы узла по итогам тонкоигольной биопсии невозможно — для этого необходимо изучить всю капсулу, весь узел. Это так же невозможно, как пытаться выяснить, были ли, допустим, темные точки на шкурке апельсина, путем выпивания полученного из него апельсинового сока через трубочку — чтобы сказать что-то о шкурке апельсина, нужно изучать именно шкурку, а не сок.

Единственный способ сказать, есть ли инвазия опухолью капсулы узла (а значит, решить — является исследуемый узел фолликулярной аденомой щитовидной железы или фолликулярным раком) — это удалить узел целиком и тщательно исследовать всю его капсулу под микроскопом в поисках очагов инвазии, «дырок» в капсуле. Это — логично и это очевидно.

Из приведенных выше рассуждений следует, что по данным тонкоигольной биопсии установить диагнозы «Фолликулярная аденома щитовидной железы» и «Фолликулярный рак щитовидной железы» НЕВОЗМОЖНО. Невозможно не потому, что не хватает знаний врача или оборудования, а невозможно чисто технически. Поэтому такие диагнозы по результатам биопсии формулироваться не могут. И поэтому в современной всемирной классификации Bethesda system 2010-го года выпуска указано, что заключение необходимо формулировать так: «Фолликулярная опухоль щитовидной железы». Т. е. цитолог понимает, что это — опухоль из фолликулярных клеток, он также понимает, что отличить в данном случае рак от аденомы он не может в силу ограничений метода, поэтому он просто пишет общее заключение «Фолликулярная опухоль». Если узел будет удален (а так сейчас и принято поступать со всеми фолликулярными опухолями) и врач получит возможность оценить весь узел с его капсулой, диагноз будет уже установлен окончательно — или рак, или не рак (аденома).

Из этого длинного рассуждения следует два важных вывода.

Первый — диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» может быть установлен только после полного удаления узла

Второе — если цитолог этого не понимает и пишет заключение «Фолликулярная аденома щитовидной железы» по итогам тонкоигольной биопсии, значит, он не понимает самой логики данного метода диагностики, не ориентируется в современных классификациях и правилах установки диагноза, и следовательно — его заключениям доверять нельзя.

Вот именно поэтому мы и сообщили Вам в начале статьи, что диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по итогам тонкоигольной биопсии узла — это НЕВЕРНЫЙ диагноз, и никаких исключений из этого правила нет.

Вопрос второй — кто мы такие?

Мы — специалисты Северо-Западного центра эндокринологии, расположенного в Санкт-Петербурге и занимающегося диагностикой и лечением заболеваний эндокринных органов: щитовидной железы, паращитовидных желез, надпочечников.

Мы — российские лидеры в области тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится анализ 25000 биопсий щитовидной железы. Мы также консультируем цитологические препараты из всех регионов Российской Федерации и из-за рубежа.

Мы — российские и европейские лидеры в области хирургии щитовидной железы. Ежегодно в нашем центре проводится более 5000 операций на щитовидной железе. По этому показателю мы находимся на первом месте в России и входим в тройку крупнейших европейских клиник эндокринной хирургии.

Мы — клиника, которая исповедует разумный подход к лечению пациентов с узлами щитовидной железы. Заметьте, мы проводим в год 25000 биопсий и оперируем только 5000 пациентов. Это соотношение между числом биопсий и числом операций (8% узлов удаляется после биопсии) совершенно точно повторяет данные мировых исследований о распространенности рака — 5% от всех узлов составляет рак щитовидной железы и еще 3-4% «дают» фолликулярные аденомы, которые также удаляются. Соотношение очень четкое, очень наглядное. Из него следует одно важное и очевидное заключение — мы практически не оперируем пациентов с доброкачественными коллоидными узлами щитовидной железы. Пациенты с доброкачественными узлами оперируются только в тех случаях, если узлы достигли большого размера и вызывают дискомфорт или косметический дефект (пациент в таком случае сам изъявляет желание удалить узлы), либо если узлы вырабатывают гормоны в излишних количествах и тем самым нарушают общий баланс гормонов (токсический зоб).

Все вышесказанное основано на еще одном положении.

Мы — клиника, которая доверяет результатам собственной тонкоигольной биопсии, потому что годы работы доказали нам самим — эндокринологам и хирургам-эндокринологам — что качество работы нашей цитологической службы находится на высоте. Именно поэтому мы и не оперируем всех подряд — у нас есть возможность отбирать для операции только тех пациентов, кому она действительно может спасти жизнь.

И последний, третий вопрос — почему мы рекомендуем не переделывать биопсию у Вас по месту жительства, а сразу приезжать в Санкт-Петербург?

За последние годы в 60% случаев консультация цитологических препаратов, доставленных к нам в центр из различных регионов России (от Калининграда до Камчатки и от Сочи до Мурманска), закончилась установлением другого диагноза. Только вдумайтесь в эту цифру — 60%! Можно долго демонстрировать здесь примеры диагностических ошибок — как в сторону установления несуществующего рака в доброкачественных узлах, так и в сторону пропуска явного рака — но вывод нам пришлось сделать один: необходимо самим иметь возможность сдать пациенту качественное УЗИ щитовидной железы, самим выбрать узлы, нуждающиеся в биопсии, самим эту биопсию провести и самим же изучить клеточный материал. Только в этом случае мы можем отвечать за качество биопсии в целом.

Фолликулярная аденома щитовидной железы — операция

Если же Вам потребуется в результате обследования по поводу диагноза «Фолликулярная аденома щитовидной железы» лечение
— мы можем гарантировать качество его проведения только в том случае, если все этапы — от подготовки к операции и предоперационного обследования до выписки из стационара и выдачи гистологического заключения — мы выполнили сами.

Кстати, если в результате обращения в нашу клинику с заключением «Фолликулярная аденома щитовидной железы» операция оказалась необходимой, и Вы решили госпитализироваться в наш центр — Вы проведете в клинике всего 2 суток (48 часов). В первый день Вы поступаете в клинику в 12 часов, после чего Вам проводятся необходимые обследования и осмотры анестезиолога, хирурга, терапевта; утром второго дня Вас оперируют, а утром третьего дня Вы уже покидаете клинику и можете отдохнуть в гостинице. Через 2 дня после выписки уже готово окончательное гистологическое заключение, по итогам которого Вас последний раз консультирует хирург-эндокринолог и дает Вам все необходимые советы — и Вы едете домой. Современные технологии и отработанная годами тактика лечения позволяет работать эффективно и быстро.

Ранняя выписка возможна потому, что мы практически никогда при операции не используем дренажи для выпуска остатков крови наружу, мы не пересекаем мышцы шеи и тем самым резко снижаем травматичность операции, а кожу после операции мы сшиваем косметическим швом рассасывающимися шовными материалами. На кожу накладывается специальный клей, который позволяет обходиться без повязки и дает возможность уже на следующий день принимать душ.

Объем операции в каждом случае определяется индивидуально. Подавляющему большинству пациентов необходимо удалить одну долю щитовидной железы — ту, в которой находится узел, однако есть и случаи, когда необходимо удаление всей щитовидной железы. Врачи нашего центра всегда помогут определиться в том, какой объем необходим именно Вам.

Годы работы показали, что наша работа нужна людям — за последние годы жителям практически всех регионов России проводилось повторное обследование в Санкт-Петербурге в связи с выявленным по месту жительства диагнозом «Фолликулярная опухоль щитовидной железы» + операция. Отзывы наших пациентов — и тех, кому операция оказалась не нужна, и тех, кому ее все же пришлось провести — показывают нам, что пациенты в итоге довольны, что они приехали к нам.

Фолликулярная неоплазия

Если Вы провели все исследования, при этом биопсия узла щитовидной железы закончилась получением заключения «Фолликулярная неоплазия», то, если говорить о результатах цитологического этапа диагностики, то при диагнозе «Фолликулярная неоплазия» риск злокачественности узла достигает 15-20%. У детей риск злокачественности при данном заключении цитолога может достигать 30%.

Обследование и лечение проводятся платно или бесплатно?

Амбулаторное обследование (биопсия, анализы на гормоны и онкомаркеры, консультации врачей) проводятся платно, но цены мы стараемся поддерживать очень умеренные.

При необходимости операции на щитовидной железе жителям всех регионов России стационарное лечение проводится бесплатно, по системе федеральных квот либо по полису обязательного медицинского страхования. Бесплатно — означает бесплатно полностью
(включая пребывание в клинике, операцию, наркоз, необходимые обследования). Даже при бесплатном лечении в нашем центре Вам будет обеспечен высокий комфорт пребывания (комфортабельные 2-3-местные палаты с санузлом, кондиционером, ТВ, беспроводным интернетом, качественное питание, качественный уход), использование только импортных расходных материалов при операции и высококачественного наркоза, за который с Вас никто не будет требовать дополнительной оплаты.

Вы можете заказать дополнительные платные услуги в клинике только в том случае, если Вам потребуются какие-либо особые сервисные услуги (отдельная одноместная палата (при наличии), особый режим питания, выбор какого-либо определенного хирурга в качестве оперирующего врача).

Как приехать к Вам на консультацию и биопсию?

Для записи на биопсию и консультацию хирурга-эндокринолога или эндокринолога Северо-Западного центра эндокринологии Вам необходимо позвонить по телефону Петроградского или Приморского филиалов Центра эндокринологии:

• (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных, Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31 (200 метров пешком налево от станции «Горьковская», в самом центре города, в 500 метрах от Петропавловской крепости). Для приезжающих на автомобилях есть парковка прямо перед входом в Центр.
• (812) 565-11-12, с 7.00 до 21.00 будни, с 7.00 до 19.00 — выходные, Санкт-Петербург, Савушкина ул., д.124, к.1 (250 метров направо от станции метро «Беговая»). Перед входом в Центр есть прилегающая парковка для автомобилей.

И напоследок…

Если Вам установлен по итогам тонкоигольной биопсии диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» — доверьте обследование, операцию и лечение в целом врачам, специализирующимся на этом заболевании. Только такой подход может обеспечить оптимальные результаты.

Мы ждем Вас!

• Операция на щитовидной железе, медиальная тиреоидэктомия

  Запись на операцию в Северо-Западный центр эндокринологии и эндокринной хирургии — ведущую специализированную клинику по лечению заболеваний щитовидной железы России и Европы: +7 812 980-77-21, +7 921 189-74-84, +7 921 420-30-31 (будни, с 9 до 17 часов). Мы принимаем на лечение пациентов из всех регионов России, стран ближнего и дальнего зарубежья.

• Медуллярный рак щитовидной железы

  Медуллярный рак щитовидной железы (медуллярная карцинома щитовидной железы) является редким гормонально активным новообразованием злокачественной природы, развивающимся из парафолликулярных клеток щитовидной железы.

• Удаление щитовидной железы

  Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию)

• Щитовидная железа. Заболевания щитовидной железы

  В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии — тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.

• Анализы в Санкт-Петербурге

  Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.

• Анализ на гормоны щитовидной железы

  Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы

• Консультация эндокринолога онлайн

  Если вам необходимо получить консультацию эндокринолога, но возможности очно посетить специалиста нет, то оптимальным решением станет оформление дистанционной консультации.

• Сделать биопсию

  Для чего же необходимо проведение биопсии узлов щитовидной железы?

• Операции на щитовидной железе, удаление щитовидной железы

  Северо-Западный центр эндокринологии — ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии.

• Консультация эндокринолога

  Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

• Тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы

  Тонкоигольная биопсия — основной метод оценки морфологического строения узлов щитовидной железы. В ходе биопсии производится оценка клеточного состава узла, что дает возможность определения дальнейшей тактики лечения

• Экспертное УЗИ щитовидной железы

  УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.

• УЗИ шеи, УЗИ сосудов шеи

  Информация об УЗИ шеи — входящие в него исследования, их особенности

• Консультация врача хирурга-эндокринолога

  Хирург-эндокринолог — врач, специализирующийся на лечении заболеваний органов эндокринной системы, требующих использования хирургических методик (оперативного лечения, малоинвазивных вмешательств)

• Интраоперационный нейромониторинг

  Интраоперационный нейромониторинг — методика контроля электрической активности гортанных нервов, обеспечивающих подвижность голосовых связок, во время операции. При проведении мониторинга хирург имеет возможность каждую секунду оценивать состояние гортанных нервов и соответственно менять план операции. Нейромониторнг позволяет резко снизить вероятность развития нарушения голоса после операций на щитовидной железе и околощитовидных железах. 

Если во время осмотра врач обнаруживает узел на щитовидной железе пациента, это является показанием для проведения пункции или по другому пункционную биопсию щитовидной железы. Процедура необходима для определения морфологического строения новообразования и установления ее природы.

Данные статистики показывают, что около половины жителей Земли после 50 лет сталкиваются с проблемой появления узлов на щитовидной железе. Подавляющее большинство из них не несут угрозы для жизни и не влияют на ее качество. Однако регулярное медицинское наблюдение таким людям необходимо. Только 5–7% выявленных новообразований оказываются злокачественными. Важно вовремя обнаружить их, применяя различные методы обследования, в том числе биопсию щитовидки.

Хотя пункцию щитовидки назначаю довольно часто, у пациентов всегда возникает множество вопросов о том, что это такое, как делают биопсию щитовидной железы и как долго придется ждать результаты обследования.

Что такое биопсия

Пункционная биопсия щитовидной железы – это метод забора биологического материала и его гистологического и морфологического исследования. Данная процедура позволяет достоверно диагностировать наличие злокачественных образований.

Такие методы обследования щитовидной железы, как визуальный осмотр и пальпация не позволяют определить природу узла. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) просматриваются нечеткие границы образования, его неоднородная структура. Но это не дает точной уверенности в том, что обнаруженное уплотнение является злокачественным. Врач может лишь предположить развитие онкологического заболевания. Чтобы поставить верный диагноз, требуется биопсия узла щитовидной железы.

Что такое биопсия и как ее берут? Эта процедура может проводиться несколькими способами: открытым и пункционным (тонкоигольной биопсии):

• при применении открытой методики биологический материал забирают через специально выполненный надрез. Такой способ инвазивен, поэтому к нему прибегают нечасто, при наличии противопоказаний к биопсии и отсутствии точного результата пункционным методом;
• тонкоигольная биопсия щитовидной железы проводится под контролем аппарата УЗИ. Такой способ забора материала для исследования наиболее точен.

Основываясь на результатах проведенной открытым или пункционным методом биопсии, врач планирует дальнейшие лечебные мероприятия, принимает решение о том, требуется ли больному оперативное вмешательство, или же достаточно консервативного лечения. Правильно выполненная биопсия щитовидки – очень важный этап обследования.

Пациенты, которым назначают пункционную биопсию щитовидной железы, нередко делают поспешный вывод о том, что вслед за этой процедурой обязательно будет проводиться операция. Это мнение не всегда верно. Ранее хирурги отдавали предпочтение активной тактике лечения и многим больным, у которых диагностировались узлы щитовидки, рекомендовали оперативное вмешательство. Именно появление информативных и точных методов обследования, таких как тонкоигольная биопсия щитовидной железы, дало возможность уменьшить количество операций и сократить число осложнений: нарушений обмена веществ, проблем с голосовыми связками.

Роль биопсии в линейке диагностических методов трудно переоценить. Ее основные достоинства:

• отличается информативностью;
• проста в исполнении;
• хорошо переносится большинством пациентов;
• не требует применения сложного и дорогостоящего оборудования.

Благодаря этим особенностям метода пункция щитовидной железы с успехом берется во многих эндокринологических центрах.

Показания к проведению процедуры

Процедуру биопсии проходят далеко не все люди с узлами щитовидной железы. Большинство образований не доставляют дискомфорта и проблем со здоровьем и зачастую не выявляются на протяжении всей жизни человека.

Пункция щитовидной железы выполняется только в тех случаях, когда опухоль обнаруживается при пальпации или в ходе ультразвукового исследования. Врач рекомендует провести дополнительную диагностику.

Согласно врачебной инструкции пункция щитовидки должна выполняться в следующих случаях:

• если размер обнаруженных у пациента узлов превышает 10 мм;
• при наличии кист;
• при появлении во время пальпации болезненных ощущений в области шейных лимфатических узлов;
• если в щитовидной железе выявлены новообразования и одновременно с этим симптомы и результаты лабораторных анализов позволяют предположить онкологическое заболевание;
• если человек подвергся ионизирующему облучению;
• если кто-либо из близких родственников пациента страдал от рака щитовидной железы.

Противопоказания

Прямых противопоказаний, препятствующих выполнять тонкоигольную биопсию щитовидной железы, нет. Но существует ряд ограничений, которые принимаются во внимание врачом при принятии решения о взятии пункции щитовидной железы. К их числу относятся:

• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
• плохая свертываемость крови у пациента;
• пожилой возраст;
• перенесенные ранее хирургические вмешательства в больших количествах;
• наличие психических заболеваний;
• гипертония;
• размеры обнаруженного узла, превышающие 3,5 см.

Решение о возможности взять пункцию у того или иного пациента врач принимает в индивидуальном порядке. Если биопсию необходимо провести человеку, страдающему каким-либо психическим расстройством, или ребенку, практикуется введение внутривенного наркоза.

Как проводится биопсия щитовидной железы

Забор биологического материала производится в лабораторных условиях. Эта процедура занимает около 15 минут. При этом на выполнение прокола и получение образцов тканей уходит несколько минут.

Подготовка

Специальных подготовительных мероприятий тонкоигольная биопсия щитовидной железы не требует. В преддверии обследования можно принимать привычную пищу. Эмоциональным и чувствительным людям, которым ранее не проводили биопсию и которые не знают, что это такое, рекомендуют ограничиться перед процедурой легкой пищей, принять успокаивающее средство.

Важна психологическая готовность к обследованию. Часто пациенты беспокоятся из-за представления о том, что брать пункцию щитовидной железы больно. Такие страхи излишни. Они лишь мешают людям оценивать собственное самочувствие в ходе процедуры. Многих пациентов еще до выполнения биопсии охватывает паника, особенно если они точно не знают, сколько времени она займет. На самом деле благодаря использованию тонких игл, возможности применения анестетиков местного действия процедура не доставляет болезненных ощущений. Они сравнимы с внутримышечными инъекциями.

Этапы проведения процедуры

Современные стандарты выполнения биопсии делают ее эффективной и безопасной. Она проводится под обязательным контролем УЗИ. Благодаря этому прокол делается с абсолютной точностью, в наиболее подверженном изменениям участке узла.

Местная анестезия в большинстве случаев взятия пункции не требуется. По показаниям могут применяться местные анестетики в виде кремов и спреев. Прокол выполняется очень быстро, а тонкие иглы не доставляют серьезных болезненных ощущений и почти не травмируют щитовидную железу. Чем меньше их диаметр, тем комфортнее пациент себя чувствует в момент прокола. Кроме того, такие иглы позволяют получать более точный результат. При низкой травматичности материал для исследования не смешивается с кровью.

Пункцию проводят в процедурном кабинете следующим образом:

• пациент ложится на спину, под его спину укладывают подушку или валик. Это помогает максимально разогнуть шею;
• при помощи аппарата УЗИ врач находит узловое образование, оценивает его расположение и размеры, проверяет наличие кист, рубцов;
• кожу в области прокола обрабатывают антисептиком, накладывают стерильные салфетки;
• пункционная игла вводится аккуратным быстрым движением, происходит забор биологического материала. Это действие выполняется под контролем УЗИ. Врач видит иглу на экране и продвигает ее к наиболее измененному участку узла. При всасывании ткани через шприц игла перемещается в разных направлениях. Это позволяет получить более разнообразный клеточный субстрат;
• игла извлекается, а полученную ткань помещают на предметное стекло. В день проведения процедуры ее направляют в лабораторию. Там ткань исследуют и делают заключение, на основе которого проводят расшифровку результатов биопсии щитовидной железы.

Последствия процедуры

Пункцию хорошо переносит большинство пациентов. Но представление о том, что эта процедура может причинить вред, остается довольно распространенным. Люди считают, что она может стать предпосылкой для перерождения доброкачественного новообразования в злокачественную опухоль. В медицинской практике такие опасения не подтверждены фактами.

Риск появления осложнений зависит от профессионализма выполняющего процедуру врача и соблюдения им установленных требований. После процедуры возможны такие последствия:

• в области прокола может появиться гематома. Причина этого – наличие множества мелких сосудов и капилляров вокруг щитовидной железы, которые могут быть травмированы во время манипуляции. Благодаря тому, что операция проводится под контролем УЗИ, риск повреждения крупных сосудов, трахеи или пищевода исключается;
• иногда у пациентов появляется кашель, так как узлы располагаются вблизи трахеи;
• редко после взятия пункции наблюдается повышение температуры тела до 37 градусов. Это состояние не опасно;
• психоэмоциональные факторы могут быть причиной учащенного сердцебиения, эмоционального дискомфорта, повышенного потоотделения, иногда даже обморока. Все вопросы и переживания, которые беспокоят пациента, необходимо заранее обсудить с врачом;
• иногда пациенты, страдающие шейным остеохондрозом, после процедуры ощущают головокружение. Чтобы этого не допустить, после завершения манипуляций надо 5–10 минут полежать, а затем не спеша подняться.

Эти последствия наблюдаются редко и считаются нормальными физиологическими явлениями. Через несколько дней они проходят самостоятельно. В области прокола может ощущаться небольшой зуд, который говорит о заживлении.

Срочная медицинская помощь может потребоваться при:

• обильной кровоточивости в месте прокола кожи;
• лихорадке и ознобе, высокой температуре тела;
• проблемах с глотанием: болезненными ощущениями или невозможности проглотить жидкость или твердую пищу;
• боли в области лимфатических узлов на шее и их увеличении;
• опухании участка вокруг места прокола.

В целом пункция щитовидной железы является неопасной процедурой, если она выполнена точно и правильно. От профессионализма проводящего манипуляции врача зависит самочувствие пациента после процедуры.

Результаты биопсии щитовидной железы

Лабораторные исследования полученных образцов занимают в среднем одну неделю, но при загруженности специалистов лаборатории могут проводиться 10 – 15 дней. Точность результатов пункционной биопсии считается высокой и составляет 95%. Неинформативными или ошибочными чаще всего бывают результаты исследования образцов, которые взяты из узлов размером менее сантиметра.

Чтобы избежать повторного проведения процедуры биопсии, хирурги берут из каждого узла как можно большее количество ткани из 5–6 точек. Материал подвергается морфологической диагностике. В цитологических лабораториях, куда направляются стекла с мазками, применяют методики Папаниколау или Май-Грюнвальд-Гимзы и проводят микроскопические исследования.

Врач-цитолог можно поставить точный диагноз подавляющему большинству пациентов. Но в редких случаях данных микроскопического исследования оказывается недостаточно для того, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие злокачественного образования. Неинформативные результаты возникают как при технических погрешностях, так и при разнообразном клеточном составе взятого биоматериала, когда цитолог не имеет возможности установить преобладающий тип клеток. В таких случаях приходится выполнять повторную пункцию щитовидной железы.

После обследования пациент получает заключение, в котором отражается цитологическая картина, локализация и размеры узловых образований, их особенности. На основании этого документа врач-эндокринолог намечает план дальнейших лечебных мероприятий.

Варианты заключений цитолога и расшифровка результатов

Формулировка заключений основывается на единых международных рекомендациях, принятых на Всемирном конгрессе цитологов в 2010 году. Они позволяют давать точное и краткое заключение, дающее возможность лечащему врачу назначить верное лечения.

Заключения могут быть следующими:

• доброкачественный узел. Его не считают новообразованием. Как правило, он представляет собой гиперплазию и не требует лечения. Риск развития онкологии минимален;
• рак щитовидной железы. Может быть медуллярным, папиллярным, недифференцированным и т. д.;
• фолликулярная опухоль щитовидной железы. Неблагоприятный результат, означающий вероятность развития карциномы. Чтобы исключить раковую опухоль, требуется иссечение узла и тщательное обследование на предмет онкологии;
• аутоиммунный тиреоидит. Это заболевание часто сопровождается появлением узлов, не имеющих опухолевой природы;
• неинформативное заключение. Такой результат означает, что биопсию необходимо провести повторно.

Расшифровка результатов биопсии щитовидной железы – самый волнительный этап для каждого пациента. По статистике, 98% всех исследований показывают благоприятный результат. Вероятность возникновения образований злокачественной природы представлена в таблице.

Расшифровку результатов биопсии щитовидной железы и постановку диагноза выполняет врач-эндокринолог. Если злокачественные новообразования у пациента не обнаруживаются, то он проходит курс консервативного лечения. К хирургическим вмешательствам прибегают при тиреотоксикозе и существенном увеличении щитовидной железы с изменением формы шеи.

Выявление раковых клеток требует удаления щитовидки или доли органа, а также проведения комплексного обследования организма для выявления метастазов.

Видеозаписи по теме