Ошибки пилотирования быть не могло

В наши дни полёты самолётами коммерческих авиалиний часто приносят много неожиданностей. Задержки вылета, постоянно меняющиеся правила проноса в самолёт каких-либо предметов, становящиеся чудесным образом всё более тесными кресла, проходы от стоянки до аэропорта, которые периодически переносятся в новое место – всё это никого уже не удивляет.

Но независимо от того, происходит ли всё это в небе или на земле, все эти неприятности усугубляются ещё и трудностями по вине экипажей самолётов. Следующие десять историй посвящены тем ошибкам пилотов и бортпроводников, которые пассажиры ещё не скоро забудут.

Неправильное место посадки

В январе 2014 года пассажиров самолёта компании Southwest Airlines довольно сильно встряхнуло, когда их 737-й вдруг резко затормозил практически сразу после посадки. Ему пришлось это сделать, чтобы избежать катастрофы – оказалось, что экипаж перепутал не только взлётно-посадочную полосу, но даже и аэропорт. По словам пилотов, они просто приняли огни ВПП небольшого аэропорта в Миссури за место своего назначения. «Приземление в близлежащем аэропорту вместо намеченного или посадка на неправильную взлётно-посадочную полосу или рулёжную дорожку могли иметь катастрофические последствия», – сказала председатель Совета национальной безопасности транспорта Дебора Герман. После расследования происшествия оба пилота были отправлены в оплачиваемый отпуск, и, в конечном итоге, второй пилот ушёл в отставку.

Однако такие ошибки не так уж и необычны. В 2015 году во время полёта самолёта компании AirAsia из Сиднея в Малайзию капитан ввёл неправильные координаты в навигационную систему самолёта, в итоге самолёт сбился с курса. В конечном итоге все пассажиры благополучно приземлились, но только в Мельбурне.

Два впавших в сентиментальность пилота Air Berlin, по-видимому, не подумали, какое впечатление произведёт на 200 пассажиров задуманный ими трюк. В октябре 2017 года их Airbus A330, направлявшийся из Майами в Берлин, совершал последний трансатлантический полёт этой авиакомпании, и лётчики решили сделать при посадке «почётный круг». Они подумали, что таким образом смогут устроить «достойное и эмоциональное прощание».

Вопреки стандартной процедуре посадки, A330 резко переместился влево, пролетев низко над аэропортом и очень близко к диспетчерской. Манёвр был отмечен воплями пассажиров, опасавшихся за свою жизнь, и подумавших, что через несколько секунд будет крушение. Свидетели на земле, а также сотрудники аэропорта, были тоже потрясены, предполагая, что самолёт сейчас врежется в терминал. «Это было странное чувство. A330 двигался прямо на нас, мы же не знали, что он собирается всего лишь сделать почётный круг», – вспоминает окаменевший от изумления зритель.

Несмотря на то, что посадка прошла благополучно, трюк, а также действия обоих пилотов, которые были немедленно и бессрочно отстранены от полётов, повлёк за собой расследование Федерального авиационного управления (FAA).

У всех у нас есть свой предел терпения. Однако сотруднику JetBlue Стивену Слейтеру его несдержанность в одном конкретном случае стоила работы. В августе 2010 года после посадки самолёта в Международном аэропорту им. Кеннеди одна особо нетерпеливая пассажирка попыталась раньше времени встать и достать свои вещи с верхней полки. Слейтер попросил её не покидать своё место до полной остановки, однако пассажирка не отреагировала. Когда Слейтер подошёл к ней, пассажирка уронила ему на голову свою огромную сумку.

Вместо того чтобы извиниться, путешественница-скандалистка стала оскорблять бортпроводника. Тогда Слейтер объявил по громкой связи, что оскорбившая его пассажирка вынуждает Слейтера пойти на решительные меры. Он взял два бокала пива и нажал на кнопку открывания аварийного эвакуационного лотка. После этого он вылил пиво на голову пассажирке и выкинул её через аварийный люк, положив таким образом конец своей 20-летней карьере бортпроводника.

Позже в тот же день полицейские окружили дом Слейтера, словно речь шла о захвате особо опасного террориста. Они арестовали улыбающегося и уже безработного бортпроводника. Ему было предъявлено обвинение в предумышленном причинении ущерба и угрозе действием. Обвинение было поддержано другими бортпроводниками, которые заявили, что он не должен был реагировать столь эмоционально.

Ругань в воздушном пространстве Техаса

По-видимому, в марте 2011 года пилот Southwest Airlines «встал не с той ноги». Находясь в полёте, он отправился к своему второму пилоту, чтобы разразиться отборной руганью. Ничто не запрещает ведение в кабине личных бесед, но в этот раз тирада пилота по случайности транслировалась на всё воздушное пространство Техаса. Причина его раздражения была проста и понятна: возраст, сексуальная ориентация и габариты его коллег.

По-видимому, когда пилот начал оскорблять своих коллег, управление воздушным движением в Хьюстоне всё-таки решило вмешаться. «Отлично, но кто бы это не говорил, лучше посмотрите, куда вы это говорите», – сказал диспетчер. Можно только представить себе взгляд и внезапную бледность на лице пилота, когда он понял, что микрофон оставался включённым. После того как диспетчеры воздушного движения отправили запись в FAA, пилот был отстранён от полётов без сохранения зарплаты.

Когда зовёт природа

Диарея никогда не бывает приятной, особенно если вы находитесь на высоте 11600 метров над землёй и ваше имя – Жоао Корреа. В марте 2009 года через 30 минут полёта «Дельты» из Гондураса в Атланту 43-летний мужчина из Кливленда почувствовал внезапные природные позывы. С трудом сдерживаясь, Корреа попытался пробраться в уборную, но обнаружил, что единственный проход к ней был заблокирован тележкой с напитками. После того как его просьбы воспользоваться туалетом в бизнес-классе были отклонены, Корреа оставалось только терпеливо ждать, но это могло продлиться бесконечно долго.

Чувствуя, что время поджимает, он бросился в бизнес-класс, как олимпийский спринтер, но вновь наткнулся на упрямую стюардессу, решившую играть по правилам. Несмотря на явно острую потребность Корреа, стюардесса встала на его пути и перекрыла рукой доступ к уборной. Действия стюардессы демонстрируют заметный недостаток здравого смысла, учитывая те запахи, на которые она обрекала весь самолёт своей приверженностью к инструкциям. Время поджимало, поэтому Корреа схватил руку стюардессы и вывернул её, чтобы попасть в уборную.

Ему удалось освободить свой кишечник в уединении и правильным образом, но в Атланте Корреа был арестован – после того, как стюардесса обвинила его в нападении. Впоследствии он был обвинён во вмешательстве в действия экипажа, и ему пришлось провести два дня в тюрьме, прежде чем федеральный судья рассмотрел его дело. В итоге он заключил сделку с федеральным прокурором, который согласился отказаться от обвинений, если он пройдёт трехмесячную «программу по профилактике правонарушений».

Секс в воздухе (с самим собой)

В последнее десятилетие работе British Airways посвящено множество слухов. Пустые бутылки из-под шампанского, которые выносят из кабины пилотов, драки между стюардами, публичные «ласки» на глазах у пассажиров – словом, скучать не дают. Однако в 2016 году произошёл, наверное, самый нелицеприятный скандал, когда 51-летний капитан Колин Гловер был пойман с поличным.

Появилась серия подробных фотографий (в СМИ), на которых капитан Гловер доставляет себе удовольствие, находясь в кабине на высоте 11600 метров. Порнографический журнал на приборной доске самолёта, чёрные кружевные чулки на капитане и фотографии голого мужчины в туалете самолёта придают этой серии особый шарм.

Скандальные фотографии, как полагают, были сделаны во время двух разных рейсов, хотя некоторые говорят, что в действительности они были сделаны в симуляторе, а не во время реального полёта. Несмотря на то, что капитан Гловер отрицает, что это его фотографии, он был отстранён от полётов на неопределённый срок, пока авиакомпания проводит расследование.

Предполагается, что в критические моменты мы можем брать пример со стюардесс, которые всегда излучают уверенность и спокойствие. Но, хотя мы и ожидаем от них огромного умения владеть собой, иногда человеческая природа берёт верх над любыми навыками. Так произошло в октябре 2017 года, когда во время рейса AirAsia из Пертана в Бали в салоне стало внезапно падать давление, в результате чего самолёт резко снизил высоту полёта на 6700 метров.

Поначалу особой паники не было – до тех пор, пока стюардессы не начали кричать и плакать, в результате чего многие из 145 пассажиров наложили в штаны. Это привело к тому, что пассажиры присоединились к воплям стюардесс и стали орать так, словно они были на концерте дэт-метал – вместо того чтобы вспомнить о своих кислородных масках. В частности, один из пассажиров был так напуган экстравагантным поведением экипажа, что отправил прощальное послание своему сыну. «Паника обострилась из-за поведения сотрудников, которые стали кричать», – написал шокированный пассажир, когда он понял, что гибель никому не угрожает и давление в салоне вскоре будет восстановлено.

После этой поездки на американских горках AirAsia Indonesia принесла извинения «за все доставленные неудобства».

В ноябре 2015 года рейс авиакомпании American Airlines, возвращавшийся из Германии, приземлился в Шарлотте, штат Северная Каролина. Ещё при подготовке к вылету из США несколько стюардесс выказывали обеспокоенность по поводу поведения одной из своих коллег, Джоанны Сноу. Несмотря на то, что они доложили в Федеральную службу воздушных маршалов о неадекватном поведении Сноу, American Airlines отклонила просьбу об её удалении с рейса. Ещё более тревожит то, что Сноу лично сказала маршалу, что она «сумасшедшая» и что им предстоит «крушение».

Во время полёта обеспокоенность стюардесс получила своё подтверждение, Сноу ударила одну из них по лицу. Менее чем через час она несколько раз попыталась вытолкнуть авиационного маршала, сидящего в передней части самолёта, после чего переключилась на маршала, сидевшего в хвосте самолёта. Решив поиграть в Рокки Бальбоа, Сноу ударила одного из офицеров в грудь. Но, несмотря на всё произошедшее, Сноу не была арестована в Германии, и ей разрешили сопровождать на следующий день обратный рейс, в течение которого её психическое состояние ещё больше ухудшилось. Сноу была задержана только после того, как попыталась в Шарлотте уклониться от паспортного контроля. Для этого потребовалось несколько офицеров, Сноу пиналась и кричала.

Сноу обвинили в попытках сорвать работу экипажа и нападении на маршалов авиации. В конце концов, она была освобождена после того, как её признали невиновной по причине безумия. В частности, она перенесла «психический срыв из-за гормональных инъекций против старения».

Заключение в уборной

Капитан рейса авиакомпании Chatauqua Airlines перед тем, как заходить на посадку, решил на высоте 3000 метров посетить туалет, но тут произошла целая серия достойных комедийного сериала происшествий. Когда покончивший со своими делами в туалете пилот попытался покинуть уборную, сломалась дверная защёлка, оставив его запертым внутри. Так как до запланированной посадки оставалось всего несколько минут, пилот стал паниковать и стучать в дверь, что привлекло внимание пассажира в первом ряду. Капитан попросил его сообщить своим коллегам, находящимся в кабине, о его нынешнем неловком положении.

К сожалению, акцент добросовестно исполнившего поручение пассажира был похож на «ближневосточный», и это напугало второго пилота и членов экипажа. У них создалось впечатление, что происходит угон. Второй пилот немедленно передал сообщение наземным службам: «Капитан ушёл в хвост самолёта и пропал. Кто-то с сильным иностранным акцентом пытается проникнуть в кабину экипажа. Он говорит, что капитан застрял в туалете и с сильным иностранным акцентом произносит пароль для входа в кабину, но я не собираюсь его впускать».

К счастью для капитана, он сумел выломать дверь туалета как раз вовремя, чтобы успокоить нервы своего пилота и благополучно приземлиться в аэропорту Ла-Гуардия. Однако при посадке самолёт был встречен сотрудниками ФБР и полицией аэропорта. В конечном итоге все поняли, что произошло досадное недоразумение.

«Мы все погибнем!»

Иногда стресс от работы вполне способен повредить хрупкий человеческий мозг. Именно это и произошло в 2012 году, когда пилот JetBlue, капитан Клейтон Осбон, перенёс в воздухе приступ умопомрачения, в результате чего его самолёт, летевший в Лас-Вегас, изменил курс и направился в Амарилло, штат Техас. Осбон объявил через интерком: «Это ваш чёртов капитан», после чего стал бегать взад-вперёд по проходу, кричать о нападении террористов и необходимости обратиться к религии: «Молитесь о царстве Иисуса Христа прямо сейчас! Этот самолёт никогда не доберётся до Вегаса! Мы все погибнем!»

Пока испуганные пассажиры готовились к худшему, несколько наиболее храбрых и решительных из них схватили Осбона, связали его и уложили на пол, а первый пилот закрылся внутри кабины.

Несколько месяцев спустя Осбон предстал перед судом штата Техас и был признан невиновным по причине безумия. Возможно, ещё более шокирует тот факт, что после оправдания Осбон имел наглость подать в суд на JetBlue и потребовать почти 15 миллионов долларов за то, что авиакомпания «неоправданно подвергла опасности» чужие жизни, допустив его к полёту, что в конечном итоге стоило ему его карьеры и репутации.

Кроме того, на авиакомпанию JetBlue подали в суд 13 пассажиров из 135, которые были на борту. По словам жителя Бруклина, который решил судиться: «Когда он закричал “Самолёт в свободном падении”, я прочитал молитву и попрощался со всеми, кого я знаю».

Идентификации ошибок пилота

Итак, уже многие десятилетия мировая Статистика Авиационной Безопасности Aviation Safety Record уверяет нас, что большая половина авиационных происшествий происходит по вине пилота. Ни изощренный профессиональный отбор, ни тренировки, ни карательные административные методы, ни искусный менеджмент не двигают дело: пилот с завидным упорством продолжает «ошибаться». И в то же время на любого работающего на земле участника авиационной индустрии статистика распределяет довольно редкое свойство ошибаться.

Сам термин «ошибка пилота», используемый десятилетиями для классификации (расследования и предупреждения причин),  демонстрирует удивительную несостоятельность. Тем более удивительно его упорное использование. Если провести перерасследование всех происшествий за последние десятилетия, то с учетом приведенных ниже доводов доля происшествий по ошибке пилота кратно сократится или над ней повиснут множество вопросов:

Многие происшествия при заходе на посадку не могли классифицироваться ранее по причинам сдвига ветра и микросрывов, хотя эти явления существовали всегда, а были открыты сравнительно недавно. Происшествия же чаще списывали на пилота с формулировкой «не справился с управлением воздушным судном»  и выводом «недостаток профессиональной подготовки».

Конструирование самолетов и систем по-прежнему выполняется так, что отдельные операции в полете остаются очень критичными и степень риска высока. Успехи автоматизации, компьютеризации дали возможность снизить рабочую нагрузку на экипаж. Hо предупреждение человеческих ошибок с использованием компьютера имеет вероятность замены одной ошибки на другую.

Регулирование рабочего и летного времени кроме основных положений имеет множество лазеек, которые активно используются летными службами, чтобы выполнить перевозки. Вместе с тем известно, что в состоянии хронического утомления происходит критическое снижение операторских возможностей пилота. И именно несовершенство законов, стандартов продукта человеческого мозга приводят к инцидентам.

Существующие стандарты приходится нарушать из-за экономического прессинга. В мифе об «ошибке» пилота как в матрешке спрятан еще один лукавый миф о приоритете безопасности. Прибыль, доходы и в свободной конкуренции авиакомпаний, и в условиях государственной монополии концентрируют нагрузку на главный процесс всей системы: полет и на его оператора − пилота.

Элементарные, чисто земные, счетные процедуры приводят к происшествиям. Например, пересчет объема заправляемого топлива − постоянный источник ошибок в истории авиации.

Наши пилоты десятилетиями летали по слабо оснащенным трассам Сибири, Дальнего Востока. В этих случаях предписывалось выдерживать ширину трассы, коридоры с «использованием комплексных методов самолетовождения» вплоть до астронавигации. Hо тогда справедливым будет сделать поправку в «ошибках» от потерь ориентировок и отклонений от трасс.

Управление потоком и обслуживание самолетов во многих аэропортах на практике происходит, если игнорировать инструкции по безопасности. Пока ничего не случится, все хорошо. Hо если произошло ЧП, виновника найти нетрудно − это пилот или диспетчер.

Со временем совершенствовались системы посадки, оснащение подхода и ВПП. Hо в то же время взлет и, особенно — оснащение руления оставлены в нагрузку пилотам, на их «ошибку».

Расследование происшествий на наш взгляд, методы расследования дискредитированы уже самой стабильностью «ошибки» пилота в статистике безопасности. Ведь стратегия контроля в теории систем рассматривается обязательно в совершенствовании параметров любой системы. Здесь же мы являемся свидетелями стабильности причин АП и их классификаций.

Пример: «бортовые самописцы». Один из них называется CVR cockpit voice recorder − самописец голоса экипажа. Хотя, как это точно заметил бывший администратор  IFALPA Хенк Вермейлен, прибор на самом деле записывает не голос, а звук (sound recorder). Попробуем разобраться в этом, поскольку здесь, похоже, скрыта крупная методологическая ошибка расследования происшествий.

Из современной психофизиологии известно, что в коммуникации людей меньшая часть приходится на аудиальный канал, большая часть − на невербальный, так называемый «язык тела» body language. Чтобы правильно оценить, что говорит человек, нужно не только слышать (знаковая информация − 45%), но и видеть (аналоговая информация − 55%) как он это делает. Иначе мы можем только предполагать, а не быть уверенными в том, что происходило на борту самолета. Этой, большей части информации мы лишены.

Kроме того, спектр внимания расследователей по «самописцу звука» в момент их работы неизмеримо шире, чем спектр и распределение внимания пилота в тот или иной момент полет. И если пилот игнорировал какие-то фоновые звуки, которые слышат расследователи, то на это, возможно, были серьезные причины: ведь распределенное динамическое восприятие − это мощный защитный механизм от информационного стресса. Возможно, также у пилота были серьезные основания не реагировать на звуковой сигнал, который расследователи считают чрезвычайно важным. Hо и это еще не все.

Существует постоянная психологическая защита от самописцев у пилотов, и истинная информация передается, при необходимости, не словами, а жестами, языком тела. Приводимые здесь доводы неопровержимо подтверждаются различимой разницей между стандартизованной информацией расследования и той, которую получают сейчас из CHIRP − систем добровольных докладов.

Ошибки пилотов. Научный подход к авиации.

Рассмотреть причины всех ошибок пилота невозможно даже в очень большой книге. Далее будут рассмотрены самые трудные для расследования ошибки, совершенные в консустальном состоянии, т. тогда, когда и условия полета, и состояние пилота были совершенно нормальными. О сложности расследования такого рода ошибок говорит, в частности, следующий факт.

Когда мы просили пилотов-инструкторов объяснить, почему иногда пилоты забывают выпустить шасси на посадке, они в один голос отвечали, что такого в принципе быть не может, что это мистика какая-то и объяснению эти случаи не поддаются. Сами пилоты, забывшие выпустить шасси, тоже говорили, что ума не приложат, как это могло случиться.

Существует много разных ошибок, совершенных в консуетальном состоянии. Все они связаны с вполне объективными, т. не зависящими от сознания и воли пилота нарушениями функционирования образа полета. Рассмотрим некоторые из них.

Функциональные нарушения — это несоответствие образа его месту. Например, замена одного образа другам: при отказе двигателя пилот правильно совершает все положенные процедуры по отключению двигателя, но с элементами управления другого — работающего — двигателя.

Нарушения состояния — образ или какой-либо его элемент слишком слаб или слишком силен (энергетически насыщен) в сравнении с другими образами или его же элементами для того, чтобы выполнять надлежащую роль. Например, ощущение накрененности горизонта при восприятии неровной кромки облаков иногда бывает столь сильным, что создает у пилота ощущение накрененности самолета, хотя он реально находится в горизонтальном полете, и тем самым вынуждает пилота накренить самолет.

Элементарные нарушения — нарушения на уровне элементов. В качестве таковых можно, например, привести такое образование, как псевдодействие (о нем см. ниже).

Структурные нарушения — недостаточность или избыточность элементов и связей между ними. Например, бывает так, что при полете на тренажере индикатор высоты уже давно стоит на нулевой отметке, а пилот продолжает управлять самолетом. Это означает, что значения высоты в образе полета нет.

Нарушения целостности — отсутствие четких (непрерывных) границ образа. Например, при пролете облака в гомогенной среде, когда глазу не за что ”зацепиться”, иногда у пилота создается впечатление падения самолета. Причем падения не по законам аэродинамики (пикирование или планирование с потерей высоты), а как в лифте — вертикально вниз, но в самолете, находящемся в горизонтальном положении. Этот мираж пилот часто не может отличить от реальности, т. образуется образ, сочетающий в себе элементы и образа полета (нахождения самолета в воздухе, его определенного положения в пространстве), и образа падения.

Процессуальные нарушения — нарушения процесса актуализации образа. Пример тому — виртуальные состояния.

Средовые нарушения — нарушения взаимосвязи со средой. Например, ”случайное” отключение исправного двигателя при запуске отказавшего, совершенное вследствие определенной биомеханики движения и конструкции пульта управления

Каждый акт деятельности в процессе своего осуществления проходит три фазы:

• еще не выполнен
• выполняется
• уже выполнен

Каждой из этих фаз соответствует определенное состояние сознания:

• невыполненному — ожидание (намерение выполнить)
• выполняемому — актуальность
• выполненному — достигнутость.

В процессе профессиональной деятельности текущий акт может быть неожиданно прерван необходимостью выполнения какого-то другого экстренного акта. Это прерывание приводит к появлению структурно неполноценных актов, как прерванного, так и прерывающего. В принципе незавершенность акта заставляет человека вновь вернуться к прерванному действию. Однако бывает так, что сочетание одного неполноценного акта с другим порождает такой комплекс, который структурно является целостным. Такие комплексы называются псевдодействиями. Псевдодействие приводит к неадекватному осознанию осуществляемой деятельности. Так, состояние намерения совершить штатный акт может быть напряжено с состоянием актуальности и достигнутое™ другого акта, неожиданно прервавшего первый, и породить уверенность в совершении штатного акта.

Таким образом, одним из механизмов появления ошибок в консуетальном состоянии пилота является образование псевдодействий, переживаемых пилотом как целостные акты, т. ожидаемые — актуализируемые — с достигнутым результатом. Псевдодействие есть результат сопряжения взаимно дополнительных фрагментов разных актов. Основным условием такого сопряжения является высокая операционализация одного из актов.

Акты бывают двух видов: действие и операция.

• Действие — такой акт, который полностью контролируется сознанием, находится в центре внимания.
• Операция лишь частично контролируется, находится на периферии внимания. Человек может по своему произволу или по необходимости переводить акт из центра внимания на периферию и наоборот.

Этим операция отличается от автоматизма, который никогда не меняет своего статуса автоматического акта. Выполнение акта на уровне, операции дает возможность человеку выполнять два акта одновременно — за счет неполноценности контроля выполнения одного из них. В рассматриваемых нами случаях акт, в котором возникла ошибка, выполняется на уровне операции и контролируется лишь его структурная полнота. А так как образуется псевдодействие — структурно полноценный акт, то ошибочное действие переживается как правильно выполненное.

Поэтому оператор не осознает такие ошибки и не возвращается к прерванной деятельности, будучи уверенным, что все сделал правильно.

Рассмотрены психологические причины ошибочных действий пилотов, приведена классификация ошибок. Специальному анализу подвергнуты случаи посадки самолета на фюзеляж. Предложены психологические и технические средства предупреждения ошибок не выпуска шасси при посадке и уборке шасси на пробеге.

Для пилотов, инструкторов-методистов, преподавателей летных училищ, а также специалистов в области психологии и эргономики.

Уже само по себе частое упоминание в научной и публицистической литературе об ошибках человека является свидетельством того, что с проблемой далеко не все благополучно. Не раздалось еще ни одного утверждения о том, что ошибки уже не актуальны и что средства борьбы с ними найдены, хотя работ по проблеме ошибок написано, наверное, не меньше, чем совершено самих ошибок.

Конечно, ошибки человек совершал всегда. Но до некоторой поры они человечество не интересовали, поскольку считалось, что если человек умеет нечто делать правильно, то все нарушения есть следствие его собственной неблагоразумное, за которую он либо сам и пострадал, либо его следует наказать. Другими словами, ориентация была на правильность, на обеспечение условий и возможностей правильной деятельности, а ошибка рассматривалась, как недоразумение. Но отношение к ошибкам резко изменилось, как только было осознано, что человек неизбежно будет совершать ошибки в своей работе. Это осознание связано с появлением сложных видов деятельности, в которых ошибки сказываются не только на самом лице, допустившем ошибку, но и на других совершенно ни в тем неповинных людях. Первой такой сложной деятельностью была профессия машиниста паровоза.

Ошибка машиниста может приводить к массовым человеческим жертвам, к потере дорогостоящего оборудования и нарушению нормальной социальной жизни (например, нарушению связи между городами). Работа машиниста настолько сложна, что ни за кого нельзя поручиться в том, что он никогда не совершит ошибку в своей работе. Такая ситуация потребовала изменения отношения к организации деятельности: стало очевидным, что нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, а нужно осуществлять какие-то мероприятия, нейтрализующие возникновение ошибок и их последствия.

Одним из первых в России против ошибочную программу разработал инженер-железнодорожник И. Рихтер в 80-х годах XIX столетия. Таким образом, проблеме операторских ошибок более 100 лет. С появлением новых операторских профессий и их значительным усложнением в сравнении с деятельностью машиниста паровоза актуальность темы все более возрастала. Например, с появлением самолетов с убирающимся шасси появились и случаи посадки на фюзеляж вследствие того, что пилот не выпустил шасси на посадке. С этого же времени стали возникать различные объяснения причин не выпуска шасси и предложения по предупреждению такого рода происшествий. Но несмотря на то большое внимание, которое уделено этим инцидентам, они до сих пор происходят. Это означает, что в их анализе упущен какой-то существенный момент.

С психологической точки зрения таким упущением является отсутствие анализа субъективной картины происшествия. Обычно забывается, что пилот обладает сознанием, а следовательно, значимость различных факторов определяется не столько их наличием, сколько характером их осознания. Поэтому при анализе ошибок необходимо описание как внешних по отношению к сознанию’ факторов, так и внутренних, т. необходим анализ характера отражения ситуации в сознании пилота. К сожалению, этот момент очень часто игнорируется.

Доверительное обращение к пилоту дает очень ценную информацию.

Так, наше обращение к пилотам, по чьей вине не было выпущено шасси, позволило обнаружить ряд существенных и совершенно неизвестных фактов, играющих важную роль в возникновении инцидентов, а именно: чувство уверенности пилота, совершившего ошибку, в том, что он этой ошибки не совершал.

Углубленный анализ содержания сознания пилотов возможен только при подходе к инциденту как особому единичному событию, соединяющему в неповторимый узор всю совокупность факторов: и технических, и психологических. Только такой подход продуктивен во многих случаях. Но дело в том, что в настоящее время преобладает другой подход, при котором предметом анализа являются общие свойства разных ошибок, В этом случае все специфическое нивелируется, особенно субъективные факторы. При этом теряется суть инцидента, его конкретные причины.

Определение и классификация ошибок пилота

Грустная шутка пилотов несет информацию о поведении предельной граничной энергетики условий профессиональной деятельности. Прежде чем сформулировать определение ошибки, нужно определить проблему.

По мнению автора, проблема разработки эффективных мер предупреждения ошибок пилота заключается:

• (1) в узком, рассчитанном на профессиональный прагматический взгляд рассмотрении, тогда как проблема требует мультидисциплинарного подхода;
• (2) в существующих классификационных схемах ошибок.

Рассмотрим, что предлагают энциклопедические и словарные издания для определения и описания понятия ошибки. В словаре Ожегова ошибка описывается как неправильное и непредумышленное действие. Для целей нашего исследования данное определение явно недостаточное. В советском энциклопедическом и философских словарях термин отсутствует вообще. В психологическом словаре также отсутствует общее определение человеческой ошибки, но есть определение шибки оператора как «превышение установленного предельного значения, затрудняющее нормальное функционирование эргатической системы» (Психология. Словарь. : 1990. – 494 с. Почему авторы словаря толкуют ошибку только как «превышение» и «значения» каких предметов (прибора, механизма) затрудняют работу?  Более удовлетворительное определение есть у авторов «Ошибка человека-оператора – это такое действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров технической части системы за допустимые пределы или запрещено правилами»  (М. Котик, А. Емельянов).

Возможны следующие определения:

• (1) неумышленное действие, приводящее к отклонению от цели;
• (2) неправильное действие с точки зрения стандартизованных процедур или результат неадекватного управления стрессом в возникших нестандартных ситуациях;
• (3) неправильное поведение, действие, результат – с точки зрения других людей.

Но наиболее адекватным определением, которое отвечает целям нашего исследования, представляется более абстрактное определение, дающее возможность не ставить точки, а многоточия. Ошибка —  это оценка результата как неадекватного настоящим ресурсным представлениям и сознанию субъекта.

Что это означает? Варианты объяснения следующие. Вспомним, как мы в деловой и личной жизни оцениваем свои ресурсные состояния, поведение и поступки, решения и результаты. Мы почти всегда имеем чувство и практически даже уверены, что могли бы поступить иначе и иметь лучший результат. Иногда бывает и противоположная оценка неожиданно превышенного результата. Почему мы не поступаем так, чтобы иметь лучший результат? Ответ – не были способны, были не в состоянии. Поступили только так, как было. Тогда это означает, что ошибок не бывает. Есть ресурсные решения, или иначе — решения, основанные на имеющихся в распоряжении человека ресурсов, в момент принятия решения и совершения действия.

В момент оценки того, что произошло, мы уже имеем иное сознание, знание, опыт. Правда, это относится к случаям развивающегося сознания. Если сознание остается прежним, человек считает, что поступил самым лучшим образом, и никаких лучших альтернативных решений и поведения не представилось. Понимание этого контекста приводит нас к парадоксальному выводу: мы ничего из своих результатов деятельности не можем называть ошибкой. Если оцениваем, что результат мог быть другим и лучше, то это значит, мы выросли над собой и это следует оценивать как личное развитие.

Классификация «3-Н». Однако случайных слов в человеческом языке не бывает. Слово «ошибка» несет отражение реалии. Весь вопрос в том, по каким причинам человек поступает не лучшим образом. Исследования с определений переходят к моделированию и классификациям. Эмпирические модели и классификации приводят нас к более глубокому пониманию по сравнению, когда мы имеем только определения. Многие из них приводятся в литературе. Нижеследующую модель названа автором «Классы состояния ресурсов «3-Н»: небрежение, некомпетентность, неопытность. Доли каждого класса состояния ресурсов в поведении оператора определены автором экспертным способом по анализу множества разрозненной статистики.

• 1 Н. Небрежение. Это класс преднамеренных ошибок, сознательных действий, направленных на непреднамеренный риск, нарушение правил. Этот класс поведения пилота усматривается в психообразе полета и самой профессии. Достоверные и многократные исследования подтверждают связь этого класса с классом низкого профессионализма. Напротив, осторожность, умеренность и твердые решения – смысл профессии. Доля неблагоприятных исходов по этому классу составляет около 25%.
• 2 Н. Некомпетентность. Это — ошибки неподготовленности, неумения, недостаточной профессиональной подготовки, недостаточные навыки. Доля этого класса ресурсного состояния составляет примерно треть: 35% и он связан более всего с нижеследующим.
• 3 Н. Неопытность. Забывания, невнимательность, рассеянность, нерешительность. Самый большой класс состояния ресурсов – около 40% неблагоприятных исходов. Подвидов этого класса может быть много.

Одним из подвидов класса неопытности являются так называемые ошибки выбора. Например: «шасси убраны» — «шасси выпущены». Выбор и осцилляция сознания  являются характерными примерами, приводившими к посадке с убранным шасси с тремя видами сигнализации: световой («зеленые горят»), звуковой (сирена), механический (полосатый указатель на капоте). Это очень распространенное состояние сознания человека. Вспомним, как мы запоминаем номер телефона: 22 18 81. Стоит один раз переставить мысленно две пары последних цифр (18 81) – (81 18), и мы можем впоследствии в сомнениях долго заглядывать в записную книжку.

Еще один вид этого же класса – привычка, или привычный паттерн поведения. Пример: освобождение полосы по определенной рулежке (РД) в аэропорту базирования пилотом, делавшим это сотни раз. В тот момент, когда было указание диспетчера освободить полосу по другой РД. Все виды ошибок «неопытности» сокращаются десятилетиями путем разработки и внедрения стратегий предупреждения: карты обязательных проверок, описание алгоритмов всех процессов, руководства, наставления.

Взаимосвязь частей структуры личности пилота очевидна, но очевидно и их различие в способах обучения. Технически грамотный специалист и искусный оператор может оказаться слабым в суждении и технике принятия решений. Человек, обладающий и тем, и другим может иметь слабые представления о навыках лидерства и делегирования в экипаже, что критически ослабляет использование ресурсов экипажа. Наконец, имея все выше перечисленное, пилот со слабой адаптацией к стрессовым ситуациям или ослабляя адаптацию наркотизирующими средствами (алкоголем, курением, пилюлями) может не справиться с управлением в сложной ситуации.

26 декабря 2016 года / Aviation EXplorer /

В Минобороны рассчитывают, что местонахождение разбившегося в Сочи Ту-154, на борту которого погибли 92 человека, будет обнаружено сегодня. Тела погибших уже доставляют в Москву для идентификации. По словам министра Максима Соколова, который возглавляет расследование катастрофы, версия теракта не является основной. Однако опрошенные «Газетой.Ru» пилоты Ту-154 с этим не согласны и утверждают, что самолет развалился в воздухе.

Комментировать:

Специалисты, участвующие в расследовании катастрофы военного Ту-154 в Сочи в декабре прошлого года, сделали новое заявление о причинах крушения. Об этом пишет Газета.Ru .

Эксперты установили, что все системы самолета работали исправно до момента его непосредственного соприкосновения с поверхностью моря. Никаких технических неисправностей и неполадок у разбившегося Ту-154Б-2 по итогам расшифровки записей черных ящиков не выявлено. 30-летний возраст самолета также никак не сказался на его лётной годности, поэтому о так называемой усталости металла тоже говорить не приходится.

Главной версией крушения остается человеческий фактор, а именно — ошибки в пилотировании лайнера на взлете. Удалось установить, что командир экипажа перед падением самолета жал на педали поворота руля направления, которые обычно не используются при взлете. Зачем он это делал, пока остается для специалистов загадкой. Возможно, при взлете перед самолетом возникло какое-то препятствие и командир пытался его обойти. Например, стая птиц, неожиданная вспышка или мираж.

РИА Новости

По мере увеличения угла атаки командир корабля попытался педалями парировать эту ситуацию и удержать самолет в горизонтальном режиме полета. Хотя крен лайнера задается штурвалом, а педалями меняют только направление полета. Вполне возможно, что пилот мог попытаться с помощью маневра набрать несколько недостающих метров высоты и вернуть самолет в штатный режим.

Опытные пилоты склоняются к версии крушения из-за нарушения центровки самолета. Это могло произойти в том числе из-за неправильного распределения пассажиров в салоне и грузов в транспортном отсеке.

Как объяснял один из специалистов, возможно, что в Чкаловском всех пассажиров разместили ближе к носу самолета, а уже в Адлере они расселись по своему желанию, нарушив центровку, а борттехник не стал их будить и пересаживать ближе к носу. Этого могло быть вполне достаточно для создания задней центровки самолета и катастрофических последствий.

Версия технической неисправности, как и версия внешнего воздействия, не нашла подтверждения в ходе расследования. Возможный теракт на борту самолета или его обстрел с земли исключены благодаря результатам экспертизы обломков лайнера, проведенной по поручению следствия. Ранее в СМИ о том, что к катастрофе могла привести ошибка второго пилота, перепутавшего при взлете рычаги управления шасси и закрылками, и перегруженность самолета.

Официальных выводов о причинах катастрофы государственная комиссия, возглавляемая министром транспорта Максимом Соколовым, пока не обнародовала. При этом в Межгосударственном авиационном комитете заявляли о том, что официальные комментарии по катастрофе Ту-154 в Сочи вправе предоставлять только Минобороны.

• Cамолет Ту-154, летевший из Сочи в Сирию, потерпел крушение 25 декабря прошлого года над Черным морем. На борту самолета Минобороны находились 85 пассажиров и 8 членов экипажа. Большую часть тех, кто направлялся в Сирию, составляли участники хора имени Александрова. Помимо этого на борту находились журналисты трех федеральных каналов: Первого, НТВ и «Звезды», а также Елизавета Глинка, более известная как Доктор Лиза.
• Полет Ту-154 (от начала разбега в Сочинском аэропорту) продолжался 70 секунд, аварийная ситуация развивалась последние 10. Максимальная высота полета лайнера, по данным параметрического самописца, составляла около 250 м. Скорость воздушного судна в этот момент была 360−370 км/ч.

Любые авиакатастрофы мгновенно поднимают вопрос о безопасности авиалайнеров и угрозе терроризма. Но пока их причины официально не установлены, неразумно рассуждать о том, что же могло вызвать сбой. Тем не менее, существует несколько причин крушения авиалайнеров, которые более вероятны, чем другие.

1. Ошибка пилота

Со временем самолеты становятся все более надежными, но вместе с тем растет и количество аварий, вызванных ошибкой пилота. В настоящее время оно составляет около 4%. Воздушные суда — сложные машины, и для их пилотирования необходимо настоящее мастерство. Поскольку пилот активно воздействует на самолет на каждом этапе полета, существует множество возможностей для того, чтобы что-то пошло не так, от неверно запрограммированного компьютера до неправильной оценки количества топлива для подъема.

Иногда только пилот способен спасти вашу жизнь

И хотя такие ошибки непростительны, важно помнить, что пилот также может оказаться вашей последней надеждой, когда ситуация становится катастрофической. К примеру, в январе 2009 года аэробус А320 врезался в стаю гусей над Нью-Йорком. Капитану судна пришлось взвесить все варианты и действовать очень быстро. Используя свой обширный опыт полетов и знания в области управляемости самолета, он направил воздушное судно в реку Гудзон. Таким образом, жизни 150 человек были сохранены не благодаря компьютерам или каким-либо автоматизированным системам. Они были спасены двумя пилотами, хотя многие фанаты технического прогресса заявляют, что людей можно заменить компьютерами и диспетчерами.

2. Механические неисправности авиалайнера

Отказ оборудования до сих пор приводит к 20% потерь воздушных судов, несмотря на улучшение качества производства и обновление дизайна. Даже несмотря на то, чти двигатели более надежны, чем они были полвека назад, они до сих пор иногда создают катастрофические ситуации.

В 1989 году распадающаяся лопасть вентилятора привела к отказу левого двигателя на борту британского авиалайнера. Трудности в чтении показателей измерительных приборов привели к тому, что пилоты отключили правый двигатель вместо поврежденного левого. Из-за отсутствия работающих двигателей самолет разбился на взлетной полосе аэропорта, что привело к смерти и травмированию многих пассажиров и самого капитана судна.

Совсем недавно один из авиалайнеров Индонезии также начал терпеть крушение из-за отказа двигателя. Только благодаря мастерству пилотов он благополучно приземлился.

Иногда новые технологии также становятся причиной сбоев. В 1950-е годы, к примеру, для реактивных самолетов появилась новая угроза из-за введения высоких полетов. Из-за избыточного давления на корпус изнашивался металл. После нескольких крушений модели некоторых самолетов были выведены из эксплуатации в ожидании изменения их конструкций.

3. Плохие погодные условия

Плохие погодные условия приводят к 10% потерь воздушных судов. Несмотря на множество электронных средств, таких как гидроскопические компасы, спутниковая навигация и доступность данных о погоде, самолеты до сих пор попадают в штормы, снег и туман. В декабре 2005 года один из самолетов в Америке пытался приземлиться в пургу. Он покинул пределы взлетно-посадочной полосы и врезался в ряд стоящих автомобилей. Пострадал маленький ребенок.

Один из самых известных инцидентов из-за плохой погоды произошел в 1958 году, когда британский двухмоторный пассажирский самолет разбился при попытке взлета. Исследователи установили, что судно было замедлено загрязнениями взлетно-посадочной полосы, поэтому оно было не в состоянии набрать необходимую скорость. Удивительно, но молнии не представляют угрозы для авиалайнеров, несмотря на то что страх перед ними достаточно распространен у пассажиров.

4. Терроризм

Около 10% потерь самолетов вызвано саботажем. Как и в случае с молнией, риск, связанный с терроризмом, гораздо меньше, чем привыкли думать многие люди. Тем не менее происходили многочисленные шокирующие нападения на самолеты. В сентябре 1970 года произошел угон трех пассажирских реактивных самолетов в Иордании. Это стало переломным моментом в истории авиации и побудило лучше следить за безопасностью. Угнанные представителями Народного фронта освобождения Палестины, эти три самолета были взорваны на глазах мировой прессы. Несмотря на все улучшения в области безопасности, террористы до сих пор могут проникнуть на борт самолета. К счастью, такое случается действительно очень редко.

5. Другие человеческие факторы

Остальные потери относятся к другим видам человеческих ошибок. Их могут допустить авиадиспетчеры, диспетчеры, погрузчики, автогазозаправщики или инженеры по техническому обслуживанию. Иногда работать приходится долгие смены, и все эти люди теоретически могут допустить катастрофические ошибки.

В 1990 году противовыбросовое лобовое стекло на одном из рейсов британского лайнера едва не стоило жизни капитану самолета. По данным отделения исследования воздушных происшествий, почти все 90 болтов крепления лобового стекла были меньше необходимого диаметра. Но вместо того чтобы ответить за несоответствие между болтами и потайными отверстиями, инженер технического обслуживания, который отвечает за установку нового ветрового стекла, взвалил вину на негабаритные зенковки. На самом же деле этому событию предшествовала бессонная ночь, и, поскольку инженер был очень уставшим, он не смог правильно установить ветровое стекло.

Катастрофа самолета FlyDubai 19 марта в Ростове-на-Дону скорее всего произошла по вине пилотов. По предварительным данным Межгосударственного авиационного комитета, сваливание самолета в штопор произошло из-за действий пилотов «в процессе повторного захода на посадку». Решение отказаться от приземления и уйти еще на один круг пилоты приняли на высоте 220 м. Самолет в это время управлялся в ручном режиме. Пилоты перевели стабилизатор лайнера в положение «пикирование», в результате чего самолет начал «энергичное снижение».

На так называемый человеческий фактор по статистике приходится 80-84% авиакатастроф, на отказ техники — 12-14%, все остальное подходит под «окружающую среду», в том числе «погодные условия».

Однако ошибка пилотов, которую авиационные власти называют причиной крушения, обычно работает лишь в совокупности с другими факторами.

«Любой инцидент — это квинтэссенция ошибок. При проведении расследования авиационного происшествия выявляются те ошибки, которые были допущены на разных этапах: подготовка пилота, обслуживание самолета, применение некондиционного топлива, недочеты в аэронавигационном обслуживании и другие моменты», — отмечает «Газете.Ru» директор программ партнерства «Безопасность полетов» Рафаил Аптуков.

«Вот говорят: ошибка экипажа, но все замалчивают, что привело к этой ошибке. Одно дело, когда все у экипажа хорошо и вдруг он ошибся, а другое — когда техника или аэропортовая инфраструктура подводят, потому что старые. Об этом не говорят, об этом замалчивают, проще обвинить экипаж. Особенно если экипаж погиб», — рассуждает пилот первого класса, командир А320 в «Аэрофлоте» Андрей Литвинов.

Говорим на разных языках

Сейчас риски все больше вызываются смежными факторами. «Это, прежде всего, новый уровень взаимодействия инженера-техника с бортовым компьютером во время подготовки к полету, а также пилота и бортового компьютера непосредственно в полете. Ряд последних авиапроисшествий только подтверждает это. В современном самолете от 50 до 80 таких «электронных управленцев» с учетом основной и дублирующей систем», — объясняет член коллегии Росавиации, ректор Московского государственного технического университета гражданской авиации Борис Елисеев.

Он отмечает, что 95% всех пассажирских перевозок выполняются на самолетах, произведенных за пределами России. «Бортовые компьютеры таких воздушных судов оснащены закрытым программным обеспечением. Уже только одно это обстоятельство создает дополнительные риски», — считает Елисеев, добавляя, что следует также подумать и о системе предотвращения кибератак на воздушные суда и центры управления воздушным движением.

Аптуков говорит, что одна из главных проблем в авиации — языковая. Это касается не только зачастую неудовлетворительного знания английского языка, но и разницы в правилах. К примеру, отечественные пилоты, пролетая над Россией, говорят на русском языке, высоту измеряют в метрах, скорость — в километрах. Однако стоит пересечь границу — разговор происходит на английском, скорость измеряется в милях, а высота — в футах.

«Измерение высоты во всем мире считается от уровня моря, а у нас — от аэродрома. Все это тянется еще с советских времен. Примерно в 1992-1994 годах официально насчитывалось 400 различий между мировыми и российскими стандартами», — говорит Аптуков, добавляя, что известная трагедия, произошедшая в 2002 году в небе над Германией, — это тот самый случай, когда причиной стало то, наши правила отличаются от мировых.

«Наши пилоты воспитаны на неукоснительном выполнении рекомендаций наземного персонала, диспетчера. Западные воспитаны на неукоснительном выполнении тех показаний, которые дают бортовые системы», — отметил Аптуков.

Во многом именно этим объясняется авиакатастрофа в районе Боденского озера. Тогда в воздухе столкнулись Ту-154 «Башкирских авиалиний» и грузовой авиалайнер Boeing 757, принадлежащий компании DHL. В результате катастрофы погибли все, кто был на борту обоих самолетов, — 71 человек, в том числе 52 ребенка. Авиадиспетчер дал команду Ту-154 на снижение лишь менее чем за минуту до катастрофы. Почти в одну и ту же секунду среагировали обе бортовые системы предупреждения столкновений. Компьютерный голос приказал пилотам грузового самолета снизить, а российскому экипажу набрать высоту. Однако капитан Ту-154 последовал указаниям диспетчера, а пилот грузового самолета выполнил команду бортовой системы.

Техника подводит меньше

Самолеты последнего поколения намного надежнее, чем, например, четверть века назад. «Произошло несколько революций — в навигации, по конструкции самолета, по двигателям. Гражданская авиация перешла в основном от многодвигательных систем к двухдвигательным. Представляете, что значит лететь над океаном, допустим, Москва — Лос-Анджелес на двухдвигательном самолете? Даже если один двигатель откажет, самолет способен выполнять полет, конечно, потеряв, какие-то качества, но не потеряв самого главного — способности лететь в управляемом полете», — говорит Аптуков.

Однако в истории гражданской авиации есть случаи, когда экипаж подводила именно «железная птица». Так, в марте 1997 года самолет Ан-24, выполнявший рейс из Ставрополя в Трабзон, через несколько минут после взлета на высоте 6 тыс. м развалился в воздухе на части и рухнул на территории Карачаево-Черкесии. На борту находились девять членов экипажа и 41 пассажир, все они погибли. Позже выяснилось, за год до катастрофы этот самолет по причине выработки своего ресурса был снят с полетов в Африке, где находился в аренде. За время полетов в Африке некоторые конструкции хвоста проржавели почти насквозь. Однако в Ставрополе эксплуатационная комиссия продлила самолету срок эксплуатации. После катастрофы и расшифровки «черных ящиков» выяснили одну деталь. В санузле самолета, находившемся в хвостовой части, образовалась течь, а за несколько секунд до катастрофы кто-то из пассажиров зашел в туалет и хлопнул дверью. После этого самолет начал разваливаться.

Статистика показывает, что большинство всех авиационных происшествий произошло на взлете или посадке, очень редко — на эшелоне. «Вот если взять эти два этапа, то самый сложный — это посадка. Хотя наиболее нашумевшие катастрофы в мире были на взлете», — отмечает Аптуков.

Действительно, самой крупной катастрофой по количеству жертв за всю историю авиации, не считая теракта в США 11 сентября 2001 года, является столкновение двух самолетов на взлете. Трагедия произошла 27 марта 1977 года на Тенерифе, когда два Boeing 747 — голландской авиакомпании KLM и американской Pan American — столкнулись на взлетной полосе. К этой катастрофе привело немало факторов: теракт в соседнем аэропорту, акцент диспетчера, туман, отсутствие обзорного локатора в аэропорту, интерференция в эфире, а также импульсивные действия пилота KLM при взлете. В результате этой катастрофы погибли 583 человека.

Не повод для аэрофобии

Несмотря всю серьезность трагедий в воздухе, статистически шанс умереть в самолете по-прежнему невелик.

По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в прошлом году в мире было перевезено 3,5 млрд человек на 37,6 млн рейсах. По подсчетам портала Аviation-safety, за это время с крупными самолетами (рассчитанными на перевозку 14 пассажиров и более) произошло 14 авиапроисшествий, в которых погибло 186 человек.

В данную статистику не включены две крупные катастрофы, которые произошли с самолетами Germanwings и «Когалымавиа», так как они были классифицированы как «преднамеренные действия незаконного вмешательства». Напомним, в первом случае причиной трагедии стали психические проблемы пилота, во втором — террористический акт. Вместе с этими катастрофами общее число погибших составило 560 человек.

Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ

Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад.
Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения.
Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. — Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все.
Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, — столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. — была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: «Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно». Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек.
Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг., показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: «Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки».
В докладе «Человеческий фактор и предполетная проверка», опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA — Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки.
Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи.

По мере увеличения угла атаки командир корабля попытался педалями парировать эту ситуацию и удержать самолет в горизонтальном режиме полета. Хотя крен лайнера задается штурвалом, а педалями меняют только направление полета. Вполне возможно, что пилот мог попытаться с помощью маневра набрать несколько недостающих метров высоты и вернуть самолет в штатный режим. Опытные пилоты склоняются к версии крушения из-за нарушения центровки самолета. Это могло произойти в том числе из-за неправильного распределения пассажиров в салоне и грузов в транспортном отсеке. Как объяснял один из специалистов, возможно, что в Чкаловском всех пассажиров разместили ближе к носу самолета, а уже в Адлере они расселись по своему желанию, нарушив центровку, а борттехник не стал их будить и пересаживать ближе к носу. Этого могло быть вполне достаточно для создания задней центровки самолета и катастрофических последствий. Версия технической неисправности, как и версия внешнего воздействия, не нашла подтверждения в ходе расследования. Возможный теракт на борту самолета или его обстрел с земли исключены благодаря результатам экспертизы обломков лайнера, проведенной по поручению следствия. Ранее в СМИ о том, что к катастрофе могла привести ошибка второго пилота, перепутавшего при взлете рычаги управления шасси и закрылками, и перегруженность самолета. Официальных выводов о причинах катастрофы государственная комиссия, возглавляемая министром транспорта Максимом Соколовым, пока не обнародовала. При этом в Межгосударственном авиационном комитете заявляли о том, что официальные комментарии по катастрофе Ту-154 в Сочи вправе предоставлять только Минобороны. Cамолет Ту-154, летевший из Сочи в Сирию, потерпел крушение 25 декабря прошлого года над Черным морем. На борту самолета Минобороны находились 85 пассажиров и 8 членов экипажа. Большую часть тех, кто направлялся в Сирию, составляли участники хора имени Александрова. Помимо этого на борту находились журналисты трех федеральных каналов: Первого, НТВ и «Звезды», а также Елизавета Глинка, более известная как Доктор Лиза. Полет Ту-154 (от начала разбега в Сочинском аэропорту) продолжался 70 секунд, аварийная ситуация развивалась последние 10. Максимальная высота полета лайнера, по данным параметрического самописца, составляла около 250 м. Скорость воздушного судна в этот момент была 360−370 км/ч. Любые авиакатастрофы мгновенно поднимают вопрос о безопасности авиалайнеров и угрозе терроризма. Но пока их причины официально не установлены, неразумно рассуждать о том, что же могло вызвать сбой. Тем не менее, существует несколько причин крушения авиалайнеров, которые более вероятны, чем другие. 1. Ошибка пилота Со временем самолеты становятся все более надежными, но вместе с тем растет и количество аварий, вызванных ошибкой пилота. В настоящее время оно составляет около 4%. Воздушные суда — сложные машины, и для их пилотирования необходимо настоящее мастерство. Поскольку пилот активно воздействует на самолет на каждом этапе полета, существует множество возможностей для того, чтобы что-то пошло не так, от неверно запрограммированного компьютера до неправильной оценки количества топлива для подъема. Иногда только пилот способен спасти вашу жизнь И хотя такие ошибки непростительны, важно помнить, что пилот также может оказаться вашей последней надеждой, когда ситуация становится катастрофической. К примеру, в январе 2009 года аэробус А320 врезался в стаю гусей над Нью-Йорком. Капитану судна пришлось взвесить все варианты и действовать очень быстро. Используя свой обширный опыт полетов и знания в области управляемости самолета, он направил воздушное судно в реку Гудзон. Таким образом, жизни 150 человек были сохранены не благодаря компьютерам или каким-либо автоматизированным системам. Они были спасены двумя пилотами, хотя многие фанаты технического прогресса заявляют, что людей можно заменить компьютерами и диспетчерами. 2. Механические неисправности авиалайнера Отказ оборудования до сих пор приводит к 20% потерь воздушных судов, несмотря на улучшение качества производства и обновление дизайна. Даже несмотря на то, чти двигатели более надежны, чем они были полвека назад, они до сих пор иногда создают катастрофические ситуации. В 1989 году распадающаяся лопасть вентилятора привела к отказу левого двигателя на борту британского авиалайнера. Трудности в чтении показателей измерительных приборов привели к тому, что пилоты отключили правый двигатель вместо поврежденного левого. Из-за отсутствия работающих двигателей самолет разбился на взлетной полосе аэропорта, что привело к смерти и травмированию многих пассажиров и самого капитана судна. Совсем недавно один из авиалайнеров Индонезии также начал терпеть крушение из-за отказа двигателя. Только благодаря мастерству пилотов он благополучно приземлился. Иногда новые технологии также становятся причиной сбоев. В 1950-е годы, к примеру, для реактивных самолетов появилась новая угроза из-за введения высоких полетов. Из-за избыточного давления на корпус изнашивался металл. После нескольких крушений модели некоторых самолетов были выведены из эксплуатации в ожидании изменения их конструкций. 3. Плохие погодные условия Плохие погодные условия приводят к 10% потерь воздушных судов. Несмотря на множество электронных средств, таких как гидроскопические компасы, спутниковая навигация и доступность данных о погоде, самолеты до сих пор попадают в штормы, снег и туман. В декабре 2005 года один из самолетов в Америке пытался приземлиться в пургу. Он покинул пределы взлетно-посадочной полосы и врезался в ряд стоящих автомобилей. Пострадал маленький ребенок. Один из самых известных инцидентов из-за плохой погоды произошел в 1958 году, когда британский двухмоторный пассажирский самолет разбился при попытке взлета. Исследователи установили, что судно было замедлено загрязнениями взлетно-посадочной полосы, поэтому оно было не в состоянии набрать необходимую скорость. Удивительно, но молнии не представляют угрозы для авиалайнеров, несмотря на то что страх перед ними достаточно распространен у пассажиров. 4. Терроризм Около 10% потерь самолетов вызвано саботажем. Как и в случае с молнией, риск, связанный с терроризмом, гораздо меньше, чем привыкли думать многие люди. Тем не менее происходили многочисленные шокирующие нападения на самолеты. В сентябре 1970 года произошел угон трех пассажирских реактивных самолетов в Иордании. Это стало переломным моментом в истории авиации и побудило лучше следить за безопасностью. Угнанные представителями Народного фронта освобождения Палестины, эти три самолета были взорваны на глазах мировой прессы. Несмотря на все улучшения в области безопасности, террористы до сих пор могут проникнуть на борт самолета. К счастью, такое случается действительно очень редко. 5. Другие человеческие факторы Остальные потери относятся к другим видам человеческих ошибок. Их могут допустить авиадиспетчеры, диспетчеры, погрузчики, автогазозаправщики или инженеры по техническому обслуживанию. Иногда работать приходится долгие смены, и все эти люди теоретически могут допустить катастрофические ошибки. В 1990 году противовыбросовое лобовое стекло на одном из рейсов британского лайнера едва не стоило жизни капитану самолета. По данным отделения исследования воздушных происшествий, почти все 90 болтов крепления лобового стекла были меньше необходимого диаметра. Но вместо того чтобы ответить за несоответствие между болтами и потайными отверстиями, инженер технического обслуживания, который отвечает за установку нового ветрового стекла, взвалил вину на негабаритные зенковки. На самом же деле этому событию предшествовала бессонная ночь, и, поскольку инженер был очень уставшим, он не смог правильно установить ветровое стекло. Катастрофа самолета FlyDubai 19 марта в Ростове-на-Дону скорее всего произошла по вине пилотов. По предварительным данным Межгосударственного авиационного комитета, сваливание самолета в штопор произошло из-за действий пилотов «в процессе повторного захода на посадку». Решение отказаться от приземления и уйти еще на один круг пилоты приняли на высоте 220 м. Самолет в это время управлялся в ручном режиме. Пилоты перевели стабилизатор лайнера в положение «пикирование», в результате чего самолет начал «энергичное снижение». На так называемый человеческий фактор по статистике приходится 80-84% авиакатастроф, на отказ техники — 12-14%, все остальное подходит под «окружающую среду», в том числе «погодные условия». Однако ошибка пилотов, которую авиационные власти называют причиной крушения, обычно работает лишь в совокупности с другими факторами. «Любой инцидент — это квинтэссенция ошибок. При проведении расследования авиационного происшествия выявляются те ошибки, которые были допущены на разных этапах: подготовка пилота, обслуживание самолета, применение некондиционного топлива, недочеты в аэронавигационном обслуживании и другие моменты», — отмечает «Газете.Ru» директор программ партнерства «Безопасность полетов» Рафаил Аптуков. «Вот говорят: ошибка экипажа, но все замалчивают, что привело к этой ошибке. Одно дело, когда все у экипажа хорошо и вдруг он ошибся, а другое — когда техника или аэропортовая инфраструктура подводят, потому что старые. Об этом не говорят, об этом замалчивают, проще обвинить экипаж. Особенно если экипаж погиб», — рассуждает пилот первого класса, командир А320 в «Аэрофлоте» Андрей Литвинов. Говорим на разных языках Сейчас риски все больше вызываются смежными факторами. «Это, прежде всего, новый уровень взаимодействия инженера-техника с бортовым компьютером во время подготовки к полету, а также пилота и бортового компьютера непосредственно в полете. Ряд последних авиапроисшествий только подтверждает это. В современном самолете от 50 до 80 таких «электронных управленцев» с учетом основной и дублирующей систем», — объясняет член коллегии Росавиации, ректор Московского государственного технического университета гражданской авиации Борис Елисеев. Он отмечает, что 95% всех пассажирских перевозок выполняются на самолетах, произведенных за пределами России. «Бортовые компьютеры таких воздушных судов оснащены закрытым программным обеспечением. Уже только одно это обстоятельство создает дополнительные риски», — считает Елисеев, добавляя, что следует также подумать и о системе предотвращения кибератак на воздушные суда и центры управления воздушным движением. Аптуков говорит, что одна из главных проблем в авиации — языковая. Это касается не только зачастую неудовлетворительного знания английского языка, но и разницы в правилах. К примеру, отечественные пилоты, пролетая над Россией, говорят на русском языке, высоту измеряют в метрах, скорость — в километрах. Однако стоит пересечь границу — разговор происходит на английском, скорость измеряется в милях, а высота — в футах. «Измерение высоты во всем мире считается от уровня моря, а у нас — от аэродрома. Все это тянется еще с советских времен. Примерно в 1992-1994 годах официально насчитывалось 400 различий между мировыми и российскими стандартами», — говорит Аптуков, добавляя, что известная трагедия, произошедшая в 2002 году в небе над Германией, — это тот самый случай, когда причиной стало то, наши правила отличаются от мировых. «Наши пилоты воспитаны на неукоснительном выполнении рекомендаций наземного персонала, диспетчера. Западные воспитаны на неукоснительном выполнении тех показаний, которые дают бортовые системы», — отметил Аптуков. Во многом именно этим объясняется авиакатастрофа в районе Боденского озера. Тогда в воздухе столкнулись Ту-154 «Башкирских авиалиний» и грузовой авиалайнер Boeing 757, принадлежащий компании DHL. В результате катастрофы погибли все, кто был на борту обоих самолетов, — 71 человек, в том числе 52 ребенка. Авиадиспетчер дал команду Ту-154 на снижение лишь менее чем за минуту до катастрофы. Почти в одну и ту же секунду среагировали обе бортовые системы предупреждения столкновений. Компьютерный голос приказал пилотам грузового самолета снизить, а российскому экипажу набрать высоту. Однако капитан Ту-154 последовал указаниям диспетчера, а пилот грузового самолета выполнил команду бортовой системы. Техника подводит меньше Самолеты последнего поколения намного надежнее, чем, например, четверть века назад. «Произошло несколько революций — в навигации, по конструкции самолета, по двигателям. Гражданская авиация перешла в основном от многодвигательных систем к двухдвигательным. Представляете, что значит лететь над океаном, допустим, Москва — Лос-Анджелес на двухдвигательном самолете? Даже если один двигатель откажет, самолет способен выполнять полет, конечно, потеряв, какие-то качества, но не потеряв самого главного — способности лететь в управляемом полете», — говорит Аптуков. Однако в истории гражданской авиации есть случаи, когда экипаж подводила именно «железная птица». Так, в марте 1997 года самолет Ан-24, выполнявший рейс из Ставрополя в Трабзон, через несколько минут после взлета на высоте 6 тыс. м развалился в воздухе на части и рухнул на территории Карачаево-Черкесии. На борту находились девять членов экипажа и 41 пассажир, все они погибли. Позже выяснилось, за год до катастрофы этот самолет по причине выработки своего ресурса был снят с полетов в Африке, где находился в аренде. За время полетов в Африке некоторые конструкции хвоста проржавели почти насквозь. Однако в Ставрополе эксплуатационная комиссия продлила самолету срок эксплуатации. После катастрофы и расшифровки «черных ящиков» выяснили одну деталь. В санузле самолета, находившемся в хвостовой части, образовалась течь, а за несколько секунд до катастрофы кто-то из пассажиров зашел в туалет и хлопнул дверью. После этого самолет начал разваливаться. Статистика показывает, что большинство всех авиационных происшествий произошло на взлете или посадке, очень редко — на эшелоне. «Вот если взять эти два этапа, то самый сложный — это посадка. Хотя наиболее нашумевшие катастрофы в мире были на взлете», — отмечает Аптуков. Действительно, самой крупной катастрофой по количеству жертв за всю историю авиации, не считая теракта в США 11 сентября 2001 года, является столкновение двух самолетов на взлете. Трагедия произошла 27 марта 1977 года на Тенерифе, когда два Boeing 747 — голландской авиакомпании KLM и американской Pan American — столкнулись на взлетной полосе. К этой катастрофе привело немало факторов: теракт в соседнем аэропорту, акцент диспетчера, туман, отсутствие обзорного локатора в аэропорту, интерференция в эфире, а также импульсивные действия пилота KLM при взлете. В результате этой катастрофы погибли 583 человека. Не повод для аэрофобии Несмотря всю серьезность трагедий в воздухе, статистически шанс умереть в самолете по-прежнему невелик. По данным Международной ассоциации воздушного транспорта (IATA), в прошлом году в мире было перевезено 3,5 млрд человек на 37,6 млн рейсах. По подсчетам портала Аviation-safety, за это время с крупными самолетами (рассчитанными на перевозку 14 пассажиров и более) произошло 14 авиапроисшествий, в которых погибло 186 человек. В данную статистику не включены две крупные катастрофы, которые произошли с самолетами Germanwings и «Когалымавиа», так как они были классифицированы как «преднамеренные действия незаконного вмешательства». Напомним, в первом случае причиной трагедии стали психические проблемы пилота, во втором — террористический акт. Вместе с этими катастрофами общее число погибших составило 560 человек. Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад. Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения. Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. — Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все. Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, — столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. — была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: «Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно». Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек. Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг., показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: «Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки». В докладе «Человеческий фактор и предполетная проверка», опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA — Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки. Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи. Жанна Мак-Эльхеттон и Чарльз Дрю, исследователи из баттельского института, проанализировали 125 рапортов из Системы информации о состоянии безопасности полетов NASA (ASRS), поданных экипажами регулярных авиакомпаний; данный анализ проводился в рамках специального исследования для центра Ames. В своем итоговом докладе «Нехватка времени как причина происшествий, связанных с нарушением безопасности полетов: cиндром спешки» они пишут: «Оказавшись перед лицом сложных и порой сбивающих с толку внешних обстоятельств, пилоты в спешке пытаются поскорее уладить требования, прямо или косвенно связанные с их собственной деятельностью. Так, они могут откладывать или игнорировать проведение обязательных проверок и сокращать или изменять процесс планирования полета, в результате чего многие важные задачи остаются невыполненными или выполняются неправильно». Изучив 250 докладов ASRS в рамках исследования качества выполнения предполетных проверок, я выяснил, что нарушения таких проверок, связанные с нехваткой времени, по своей частоте уступают только нарушениям, вызванным невнимательностью или необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей. Вне всяких сомнений, торопливость пилотов представляет собой потенциально опасную угрозу, которую необходимо надлежащим образом контролировать. В соответствии с имевшейся у меня подборкой докладов ASRS от пилотов чартерной и бизнес-авиации плотное расписание полетов фигурирует в качестве основной причины спешки, поскольку оставляет недостаточно времени для проведения всех наземных операций. Во многих докладах приводились примеры того, как уже существующие причины для спешки усугублялись уплотнением трафика со стороны наземных служб, как правило, случающимся во время проведения спортивных состязаний высокого уровня или на популярных отпускных направлениях в соответствующий сезон. В такое время заранее подготовившиеся к работе наземные службы могут цениться буквально на вес золота. Подавляющее большинство докладов свидетельствует о том, что пилоты попадают в цейтнот сразу по нескольким причинам, в частности из-за проблем, связанных с обслуживанием пассажиров, таких как их опоздание, изменение маршрута полета или вида перевозимого груза, наличие сверхнормативного багажа. Система управления воздушным движением ответственна примерно за треть всех инцидентов, происходящих вследствие недостатка времени. Порой проблемы возникают за счет изменения интервалов между вылетами, запросов на взлет с пересекающегося направления, ускоренного руления, уточненных разрешений или сложных разрешений, требующих провести много времени со склоненной головой для программирования FMS (системы управления полетом). Последствия нехватки времени могут быть самыми разными, и зачастую в докладах отмечается сразу несколько. Например, иногда экипаж самолета не соблюдает высоту, предписанную в схеме вылета, а также обнаруживает, что в предполетной спешке осталось незамеченным одно из сообщений диспетчера. Так что количество последствий превышает 250 событий, зарегистрированных ASRS. Из всех нежелательных последствий спешки наиболее частым является отклонение от указаний УВД. Очень часто это принимает форму отклонения от заданной высоты во время взлета. Так, 57 из 159 отмеченных отклонений от рекомендаций УВД включали в себя неправильный набор высоты, а 38 — отклонение от заданного маршрута. Вторым, наиболее неприятным следствием поспешности является небрежное изучение соответствующей полетной документации. Будучи достаточно распространенным, этот недочет связан с важными рабочими моментами, в том числе с полетами вопреки ограничениям, установленным MEL (перечнем минимального оборудования). К подобным нарушениям относятся вход в воздушное пространство RVSM с неработающим автопилотом или планирование полета в аэропорт с обледеневшей взлетно-посадочной полосой с заблокированным реверсом. Сюда же относятся недостаточно внимательное изучение и оценка погодных условий по маршруту следования и в пункте прибытия, а также возможного влияния на полет гроз, молний и обледенения. Некоторые ошибки из этой категории связаны с экипажами, которые только после взлета обнаруживают, что погодные условия в аэропорту назначения ниже установленного метеоминимума или что аэропорт закрыт для проведения воздушного шоу; либо выясняется, что ВПП, на которую планировалась посадка, закрыта, а никто из членов экипажа не удосужился перед вылетом прочитать телеграммы NOTAM. Наконец, следует упомянуть инциденты, когда отправленная документация содержала ошибки — такие, как неверный номер ВС, неверные вес и балансировка или неправильные имена членов экипажа — в спешке оставшиеся незамеченными. В раздел «Прочие ошибки» попадают забытое бортовое питание или кофейные чашки, получение разрешения на вылет самолета, который забыли дозаправить или, как это произошло в нескольких конфузных случаях, попытки тронуться с места в момент, когда аэродромный пусковой агрегат все еще оставался подсоединенным к самолету. Остальные сделанные в спешке ошибки представляют собой неустановку закрылков во взлетное положение и/или использование неправильного взлетного режима, приводящее к нежелательному поведению самолета при взлете. Несмотря на то что ни одна из этих ошибок, признанных самими пилотами, не привела к трагедии, они вполне были способны ее вызвать. Многие из участников опроса доложили об ошибках, результат которых проявился гораздо позднее момента их совершения, — уже в полете. Наиболее типичной из них является программирование экипажем неправильной точки маршрута в FMS, происходящее еще на земле; о совершенной ошибке экипаж узнает, только когда слышит голос диспетчера: «Борт такой-то, куда это вы летите?» Фаза полета Количество самолетов Количество инцидентов Предполетная подготовка Руление Взлет Набор высоты Крейсерский полет Снижение Заход на посадку Приземление Руление Послеполетная проверка Ошибки на разных этапах полета Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев (224 из 250) ошибки, вызванные нехваткой времени, совершались во время предполетной подготовки, однако были замечены гораздо позже, уже в полете, чаще всего во время набора высоты. После изучения ошибок, совершаемых летными экипажами, Лукия Лукопулос, авиационный специалист ВМФ, и Кей Дисмьюкс, старший исследователь группы изучения человеческого фактора в Ames, заметили, что большинство задач в ходе полета выполняется последовательно, то есть одна задача всегда следует за другой. Например, перевод двигателей на взлетный режим сопровождается его контролем по датчикам. Предполетная подготовка, наоборот, не отличается четко выраженной последовательностью действий и задач. Так, продовольствие может прибыть на борт одновременно с подвозом топлива. В то же время может потребоваться проверить свежие данные о погоде, внести поправки в план полета, быстро урегулировать вопрос принятия на борт дополнительного топлива на случай возможных задержек в пути, связаться со специалистами по контролю технического обслуживания по поводу проведения такового, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. д. Все эти события происходят снова и снова совершенно хаотическим образом, и их непредсказуемость во многом определяет возникновение недостатка времени. Разработка стандартной последовательности действий для ранжирования подобных задач и правильной расстановки приоритетов является практически невыполнимой задачей; как отмечают доктора Лукопулос и Дисмьюкс, крайне редко случается так, что одна проблема, возникающая в ходе предполетной подготовки, требовала бы обязательного предварительного решения какой-то другой проблемы. Такое положение дел в значительной мере способствует появлению ошибок. Сотрудники баттельского института Мак-Эльхеттон и Дрю выдвигают иную причину того, почему ошибки гораздо чаще случаются именно во время предполетной подготовки; по их мнению, виной всему разделение экипажа. «Во время выполнения полета экипаж сидит в одной кабине и имеет неограниченную возможность общения между собой; люди находятся недалеко друг от друга и легко могут вступить в контакт. Это облегчает практику распределения ресурсов внутри экипажа (CRM), — отмечают они. — Однако во время предполетной подготовки физическая изолированность членов экипажа друг от друга и отвлечение их внимания на различные постоянно изменяющиеся внешние источники информации могут снизить интенсивность и эффективность межличностной коммуникации». Кроме того, Мак-Эльхеттон и Дрю отмечают, что внешние отвлекающие моменты и боязнь выбиться из графика в значительной степени предрасполагают экипаж к совершению ошибок, что наиболее явно выражено именно во время проведения предполетной подготовки. Экипажи, подавшие включенные в выборку рапорты, в 176 случаях признали совершение ошибок во время выруливания самолета на взлетно-посадочную полосу, причем 78 из них непосредственно привели самолет в нежелательное состояние. Кстати, некоторые из совершенных ошибок привели к потенциально весьма серьезным инцидентам на взлетно-посадочной полосе. Как уже было отмечено ранее, большинство экипажей допускает не одну, а несколько ошибок (в среднем 2,3 ошибки на экипаж), а в некоторых случаях количество ошибок доходит до пяти. Совершенно очевидно наличие четкой связи: чем больше спешит экипаж, тем больше ошибок он допускает. В 64% случаев из 125 проанализированных Мак-Эльхеттон и Дрю докладов была замечена «мысленная или эмоциональная предрасположенность к спешке», ставшая основной причиной ошибок. Далее авторы исследования отмечают: летный экипаж часто позволяет себе поддаваться давлению со стороны диспетчеров компании, наземных служб и технического персонала или агентов, работающих с пассажирами; в свою очередь сами эти люди подвержены разнообразному внешнему давлению, направленному на своевременное выполнение всех предполетных и полетных операций. Итак, теперь, когда мы знаем своего главного врага, что мы можем посоветовать предпринять экипажу для того, чтобы лучше справиться с этой проблемой? В своем исследовании Мак-Эльхеттон и Дрю рекомендуют авиаперевозчикам сделать предполетные операции более структурированными. Однако, что касается бизнес-авиации, то выполнить эти рекомендации довольно тяжело. Разумеется, лучше всего не поддаваться спешке, хотя довольно трудно размеренно и методически работать, когда большой начальник прибывает к самолету с опозданием и требует подняться в воздух немедленно! На самом деле многие пилоты, подающие отчеты в ASRS, отмечают, как они чувствуют, что, если они не поторопятся со своим обедом, их работа окажется под угрозой. В то время как экипажи рейсовых авиалиний избавлены от давления со стороны пассажиров благодаря профсоюзным правилам и закрытой двери пилотской кабины, пилоты, работающие в бизнес-авиации, как правило, в этом отношении лишены всякой защиты. Хуже всего приходится летчикам санитарной авиации, потому что они знают, что от быстроты их действий зависит чья-то жизнь. Остальные рекомендации, разработанные по итогам исследования представителей баттельского института, применить в бизнес-авиации гораздо проще. Они включают в себя постоянный учет возможности возникновения синдрома спешки во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Пилоты должны быть особенно осмотрительны в случае, если на этих этапах они испытывают нехватку времени. В такой ситуации они должны иметь достаточно времени для переоценки своих действий и выделения приоритетных задач. Экипаж должен применять надежные методы управления отношениями с партнерами с целью предотвращения потенциальных ошибок: он должен строго придерживаться правил проведения проверок во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Работы, связанные с оформлением документации и прочими несущественными операциями, должны выполняться на менее загруженных этапах работы. Все исследования приводят к совершенно очевидному выводу: когда мы торопимся, мы склонны совершать ошибки. Поскольку в наши дни авиация все чаще испытывает нехватку времени, излишняя спешка представляет собой угрозу, требующую тщательного рассмотрения со стороны как самого пилота, так и его начальства, и менеджеров отделов по обеспечению полетов. Что до меня, то я считаю, что версия теракта более чем вероятна уже по одной той причине, что Лубянка сразу и немедленно накинула платок на всякий подотчётный ей роток. И все они дружно и уверенно эту версию отрицают. А как можно отрицать, да ещё так уверенно, если нет даже чёрных ящиков? Ну, собственно, «появиться» в паблике эти ящики могут только в одном случае – если будут эту версию отрицать. А вот ежели подтвердят, то их гарантированно «не найдут». Не случайно же весь район, даже береговая линия заблокированы силовиками. Промежуточный вариант — Лубянка заявит, что ящики найдены, и что они подтверждают одну из официальных версий. Но никому эти ящики не покажут . Ну, вот оно, читайте: Расшифрован самописец Ту-154: ошибка пилотирования подтверждается Разговор прерывается на том, что один из пилотов восклицает: «Закрылки, с…ка!» А затем раздается крик: «Командир, падаем!» В Минобороны РФ провели предварительный анализ записей одного из бортовых самописцев самолета Ту-154, рухнувшего в воскресенье в Черное море в районе Сочи. Выводы подтверждают версию об ошибке пилотирования. Об этом сообщает Интерфакс со ссылкой на источник. «Завершен предварительный анализ показаний самописца. Он позволяет сделать вывод о том, что версия катастрофы, связанная с ошибкой пилотирования воздушного судна, является приоритетной», — сказал собеседник агентства. Он не привел каких-либо подробностей, связанных с записью черного ящика. Незадолго до этого другой источник агентства сообщил, что самолет, по предварительным данным, потерпел крушение из-за «сваливания» при недостаточной для взлета подъемной силе крыла. По его словам, закрылки Ту-154 сработали рассогласованно, в результате их невыхода подъемная сила была потеряна, и скорость не была достаточной для набора высоты. По какой причине закрылки могли сработать нештатно, пока не установлено. Официального подтверждения или опровержения этой версии пока нет. «Разговор прерывается на том, что один из пилотов восклицает: «Закрылки, с…ка!» А затем раздается крик: «Командир, падаем!», — сообщил источник. Самолет Министерства обороны РФ Ту-154 рано утром 25 декабря разбился в Черном море, вблизи Сочи. На его борту были российские военные, журналисты прокремлевских каналов, артисты, а также Елизавета Глинка (Доктор Лиза) — глава фонда Справедливая помощь, которая незаконно вывозила детей из оккупированного Донбасса в Россию. Самолет направлялся в Сирию, где артисты ансамбля песни и пляски армии РФ планировали дать новогодний концерт для российского военного контингента. На борту находились 92 человека. По официальным данным, все они погибли. Следствие рассматривает несколько версий авиакатастрофы, в том числе техническую неисправность и человеческий фактор. Версия теракта считается маловероятной. Не знаю, как вам, а мне этой «информации» — с головой — чтобы утвердиться: это был теракт. И представляю, как Лубянка сейчас валяется в ногах у Пентагона, чтобы не публиковали результаты космической разведки! Много можно выторговать… А вот мне что интересно. Что они станут делать, если американцы потянут, подождут, когда они в своей брехне с самописцами увязнут по самые помидоры, а потом возьмут и опубликуют снимки со спутников? Вот будет веселуха! Источник Жизнь пассажиров зависит от пилотов. Поэтому даже небольшие их ошибки могут привести к катастрофическим последствиям. Авиакатастрофы происходят относительно редко: в среднем на 11 миллионов полетов приходится всего одна. Но и этого можно избежать, если пилоты будут более осторожны. Эти чрезвычайное происшествия случились из-за неожиданных ошибок пилотов… Катастрофа А310 под Междуреченском (рейс 593 Аэрофлота, 1994 год). пилот посадил за штурвал своего 15-летнего сына Возможно, это самая жуткая авария в истории авиации, когда пилот Ярослав Кудринский позволил своим детям играть с управлением самолета. Катастрофа произошла 23 марта 1994 года, когда самолет Аэрофлота вылетел из Москвы в Гонконг. Кудринский предложил 12-летней Яне и 15-летнему Эльдару в полночь войти в кабину. Эльдар случайно отключил автопилот, что привело к остановке двигателя. Пилот понял, что ситуацию нельзя исправить. А310 упал в Сибири, в результате чего погибли 75 пассажиров и экипаж. Катастрофа ATR 72 в Тайбэе (рейс 235 Transasia Airways, 2015 год): пилот совершил роковую ошибку после отказа одного из двигателей «О, Боже! Я нажал не на ту кнопку!» Это были последние слова пилота 4 февраля 2015 года незадолго до того, как самолет врезался в шоссе на Тайване. Погибли 43 человека. Согласно отчету Тайваньского совета по безопасности полетов, после вылета из аэропорта Соншан в Тайбэе, Тайвань, один из двигателей прекратил работать. Капитан случайно отключил активный двигатель, нажав не на ту кнопку, что и привело к катастрофе. Катастрофа ATR 72 (рейс 153 Tuninter, 2009 год): пилоты молились вместо того, чтобы предпринимать противоаварийные действия после отказа двигателя В марте 2009 года капитан и офицер полета были приговорены к 10 годам лишения свободы после авиакатастрофы, в результате которой погибли 16 пассажиров. Капитану Чафику Аль Гарби и первому офицеру Али Кебаеру-Асваду было предъявлено обвинение в том, что они молились, а не контролировали внештатную ситуацию после того, как у самолета из-за механических сбоев закончилось топливо. Это привело к тому, что самолет упал в Средиземное море. На записи в кабине видно, как капитан молится Аллаху и Пророку Мухаммеду. Есть доказательства, что экипаж прилагал много усилий, чтобы спасти ситуацию, но, в конце концов, «закрыли на все глаза» и самолет упал в море. Рейс был из Бари (Италия) в Джербу (Тунис). Только 23 из 49 выживших в катастрофе были спасены из моря. Катастрофа А321 под Исламабадом (рейс 202 Airblue, 2010 год): первый офицер «потерял уверенность» из-за критики капитана Авария произошла 28 июля недалеко от столицы Пакистана Исламабад во время внутреннего рейса, в результате чего погибли 146 пассажиров и шесть членов экипажа. Аварии можно было избежать, если бы первый офицер осмелился противоречить капитану. Однако, из-за частых нападок капитана он потерял уверенность в себе. Капитан был обвинен в грубом отношении к своему заместителю во время полета. Он даже игнорировал предупреждение Института управления воздушным движением. В конце концов, из-за сезона дождей капитан испугался потерял контроль над судном, в результате чего самолет врезался в гору. Катастрофа Boeing 757 под Пуэрто-Плата (рейс ALW 301 Birgenair, 1996 год): причина — осиное гнездо в одной из трубок Пито В 1996 году коммерческий самолет, вылетевший из Доминиканской Республики в Германию, разбился всего через несколько минут после взлета. При взлете пилот узнал, что возникли проблемы со спидометром, но решил взлетать. Сразу после взлета ситуация ухудшилась, поскольку ошибка спидометра влияет на автоматическое рулевое управление. Самолет упал в Атлантику. Все пассажиры и экипаж погибли. Следователи установили, что самолет не имел технических повреждений. Но гнездо песочной осы (которое отличается цилиндрической формой) в трубке спидометра повлияло на точность измерения давления, что привело к катастрофе. Столкновение в аэропорту Лос-Родеос (рейсы KL 4805 KLM и PA1736 Pan American, 1977 год): это самая кровавая авария в истории авиации, в результате которой погибли 583 человека В марте 1977 года два самолета Boeing 747 авиакомпаний KLM и Pan Am столкнулись в аэропорту Тенерифе (Испания). Причина заключалась в том, что пилот KLM и Институт управления воздушным движением неправильно поняли друг друга, в результате чего Pan Am остался на взлетно-посадочной полосе в то время, когда KLM собирался взлетать. Из-за густого тумана пилоты самолетов не видели друг друга. В результате крушения погибли все 248 пассажиров и членов экипажа KLM. На борту Pan Am погибло 326 пассажиров и 9 членов экипажа. 54 пассажира и 7 членов экипажа Pan Am, включая капитана, были тяжело ранены. Катастрофа Boeing 737 в Вашингтоне (рейс 090 Flight Air Florida, 1982 год): пилот не использовал систему защиты от обледенения на земле и в процессе выруливания 13 февраля 1982 года пилоты совершили многочисленные ошибки во время рейса из Вашингтона, округ Колумбия, в Форт-Лодердейл, штат Флорида. Самым значительным провалом была не работавшая система защиты от обледенения. Кроме того, во время метели экипаж предпринял неправильные действия, согласившись разбить лёд на аэродинамических поверхностях вместо того, чтобы вернуться и правильно его очистить. Даже после того, как обнаружилось, что отказал двигатель, пилот не отменил взлет. Самолет упал в реку Потомак через 30 секунд после взлета. Из 79 человек, находившихся на борту, выжили только 5. Еще четыре человека, находившиеся на мосту, погибли во время этой катастрофы. Катастрофа L-1011 в Эверглейдсе (рейс EAL 401 Eastern Air Lines, 1972 год): пилот менял лампочку Фото: By Anynobody, from Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0) 29 декабря 1972 года реактивный самолет Eastern Airlines Tristar упал в Национальный парк Эверглейдс во Флориде. 101 человек, включая капитана, погиб. Эту катастрофу пережили 75 человек. Авария произошла из-за того, что капитан и его заместитель отвлеклись на перегоревшую лампочку. Пока они проверяли свет, кто-то по ошибке потянул за джойстик, в результате чего самолет потерял режим автопилота и отклонился от курса. Когда пилот понял, что самолет падает, было уже слишком поздно. По материалам: feedytv Источник Возможно, вам также будет интересно: Ошибки пжд на камазе показать расшифровку Ошибки пжд на камаз 43114 Ошибки пжд камаз евро 5 Ошибки пжд 16 01ст коды ошибок Ошибки пжд 14тс 10 с электронным пультом Понравилась статья? Поделить с друзьями: 0 0 голоса Рейтинг статьи Подписаться авторизуйтесь Уведомить о новых последующих комментариях новых ответах на мои комментарии Label {} [+] Имя* Email* Веб-сайт Δ Label {} [+] Имя* Email* Веб-сайт Δ 0 комментариев Старые Новые Популярные Межтекстовые Отзывы Посмотреть все комментарии Правообладателям Политика конфиденциальности Политика cookies Контакты wpDiscuz Insert