Венозные заболевания являются довольно распространенной проблемой в медицинской практике. К сожалению, многие поликлиники допускают определенные ошибки при лечении этого вида заболеваний, что может повлечь за собой неблагоприятные последствия для пациентов.
Если Вы столкнулись варикозной болезнью и иными заболеваниями вен, важно знать, где поджидают осознанные или неосознанные ошибки амбулаторного звена, поликлиники и частного медицинского центра. Роль и место таблетки, компрессионного трикотажа, мази? Правильной или неправильной таблетки. А, может, просто «прокапаться»? Так ли нужна операция или без нее уже никак?
Сложности в обозначении диагноза
Иногда наши пациенты недоумевают, почему в заключении врач пишет разные непонятные коды — то I87.8, то ХВН-1, то С2 и не является ли это ошибкой. На самом деле нарушения тут никакого нет.
При постановке диагноза врач использует разные классификации:
- По МКБ-10 — I87.8 I83.9 и так далее. В медицинской среде флебологи обязаны использовать эту классификацию. Но сам код не всегда с точностью отображает, чем болеет пациент. Например, код I83.9 означает варикозную болезнь, но не разъясняет — с отеком она протекает или без него.
- По классификации академика В. С. Савельева — используется для направления заключения в страховые компании.
- По CEAP — последней классификации, принятой в 2020 году. По ней для каждого состояния есть определенный код. Например, C3 это и отек, а C6 — трофическая язва.
С применением классификации CEAP диагноз в заключении может выглядеть так: «Варикозная болезнь левой нижней конечности. C2, 3s, Ep, As, p, Pr (GSVa TPV); 03.09.2020; LII».
Неправильно поставленный диагноз
Порой больные люди путают понятия — хронические заболевания вен и хроническая венозная недостаточность. Под первым понимают комплекс заболеваний вен:
- варикозная болезнь (первичное расширение варикозных вен);
- посттромботическая болезнь;
- ретикулярный варикоз и телеангиэктазии;
- венозные мальформации;
- функциональная венозная недостаточность.
Что касается хронической венозной недостаточности — это не диагноз, а патологическое состояние, возникающее при нарушении оттока венозной крови по венам нижних конечностей.
Ниже мы привели несколько неправильных диагнозов, которые встречаются в заключениях:
- Посттромботическая болезнь БПВ справа. Есть такой диагноз «посттромботическая болезнь», но он применим по отношению к глубоким венам. БПВ же расшифровывается, как «большая подкожная вена», то есть поверхностная. Получается нелогичное сочетание двух терминов.
- Варикозная болезнь с поражением глубоких вен ПБВ. Термин «варикозная болезнь» применяется для патологий поверхностных вен.
- Варикозная болезнь ретикулярных вен голени. Тут в одном диагнозе объединены два понятия — ретикулярный варикоз (сосудистые звездочки) и варикозная болезнь когда узлы больше 4 мм. Так делать нельзя.
Бывают и ошибки в использовании кодов. Например, «ретикулярный варикоз I83.9». Диагноз верный, но правильно будет использовать код I87.9. Для пациента эта ошибка не важна, но от нее страдает статистика медицинского учреждения.
Ошибочное направление на операцию
Некоторые врачи в поликлинике, увидев выпирающие вены, сразу же направят на операцию. Другие поступят аналогично, обнаружив рефлюкс (вены работают неправильно). Обе позиции ошибочны.
Правильно предлагать операцию, если есть сочетание нескольких проблем:
- заметны расширенные, крупные, извитые вены;
- есть отечный синдром;
- имеются трофические изменения кожи;
- выявлен рефлюкс.
Если хирург настаивает на операции (лазером, склеротерапией или любой другой) только потому, что выпирают вены — это повод посетить другого врача.
Утверждение о том, какая операция необходима
Иногда хирург смотрит на больного и говорит, что тому лучше удалять вену радиочастотной облитерации и направляет его в клинику. Там же ему предлагают удалить вену лазером. В итоге начинаются переживания — какой из врачей прав.
Проблема в том, что доктор в поликлинике не учитывает:
- уровень оснащения клиники;
- способности флеболога;
- анатомические особенности вен больного.
Нередко врачи на местах руководствуются рекомендациями начала XXI века, забывая, что уже прошло 20 лет и многое изменилось.
Поэтому не нужно забывать о принципе: кто оперирует, тот и определяет, какими методами будет пользоваться. Поэтому не стоит обращать внимание на предположения врача в поликлинике, если он сам не будет делать операцию.
Ложные надежды для пациента
В таблице указаны результаты исследования, в котором участвовало 580 человек. Им рандомно делали операции на венах разными способами, а через 5 лет сравнили результаты.
| Методика | Пенная склеротерапия | ЭВЛК (лазер) | РЧА | КФЭ |
| % рецидива | 31,5 | 6,8 | 5,8 | 6,3 |
| Проявление рецидивных вен (%) | 31,7 | 38,6 | 18,7 | 34,6 |
Как видите, если удалить вену лазером, РЧА или комбинированной флебэктомией (КФЭ) через разрезы, то вероятность рецидива примерно одинаковая и незначительная. Но она все равно есть. Поэтому не прав тот врач, который утверждает, что какой-то метод дает 100% защиту от рецидивов и тем самым зря обнадеживает пациента.
Это же касается утверждений, что операция избавит больного от всех симптомов варикозной болезни. По факту же у многих людей после хирургического лечения могут быть разные жалобы:
- ощущения отеков;
- венозная боль;
- зуд и пигментация кожи.
Причины этого могут быть разные. Например — профессиональная деятельность, при которой человек по 10–12 часов сидит. Поэтому не нужно ожидать, что хирургическое лечение полностью избавит от неприятных ощущений в ногах.
Неправильное назначение препаратов
Хороший врач назначает таблетки ориентируясь на результаты клинических исследований, а потому никогда не посоветует больному дженерики. Действует он не из корыстных побуждений, потому руководствуется пользой для пациента.
По состоянию на январь 2023 года оригинальных препаратов для лечения при варикозном расширении вен два — Флебодиа и Детралекс. Все остальные будут дженериками и грамотный флеболог их не назначит.
Выписывают препараты в трех случаях:
- при подготовке к операции;
- если операцию делать нельзя или не нужно;
- если после операции какие-то симптомы остались.
Любые мази не останавливают прогрессирование варикозной болезни и слабо влияют на симптоматику венозной недостаточности. Капельницами же вообще нельзя лечить эти болезни, их назначают лишь для борьбы с осложнениями течений варикозной болезни. Поэтому если в какой-то клинике врач уверяет, что может вылечить заболевания вен мазями или капельницами — обычно это развод на деньги.
Многие врачи назначают пациентам лечение, исходя из своего профессионального опыта, не учитывая при этом индивидуальные особенности каждого пациента. Также возможно неправильное назначение лечения на основании неполной диагностики заболевания, что может привести к негативным последствиям в дальнейшем.
Недостаточная информированность пациентов
Другой распространенной ошибкой поликлиник является недостаточная информированность пациентов о состоянии своего здоровья и процессах лечения. Врачи часто не объясняют пациентам, почему им назначено то или иное лечение, какие методы лечения используются, и какие последствия могут возникнуть, если лечение проводится неправильно. В результате пациенты могут не понимать, что происходит вместе с ними и не могут принимать осознанных решений в своем лечении, что в итоге может привести к негативным последствиям.
В заключении, необходимо подчеркнуть, что лечение заболеваний вен должно проводиться с высокой степенью профессионализма и ответственности. Медицинский персонал должен не только правильно проводить диагностику и назначать лечение, но и правильно информировать пациентов о процессах лечения и дальнейшей дороге пути. Только при выполнении всех этих условий можно рассчитывать на положительный результат в лечении заболеваний вен.
Мы перечислили и кратко описали основные ошибки врачей в поликлиниках. Если же вы хотите получить более подробную информацию — смотрите видеолекцию ниже. Там вас ждет больше интересных фактов по теме.
Пересмотр стекол
Москва,
Духовской переулок, 22Б
350015,
Краснодар,
Северная ул, 315
198035,
Санкт-Петербург,
Межевой канал, д.4, лит.А
603155,
Нижний Новгород,
Большая Печёрская ул., д.26
Обновлено: 06 июля 2022
61999
При онкологических заболеваниях материал опухоли берут для гистологического или цитологического исследования. Это необходимо для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения пациента.
Пересмотр гистологических стекол: опухолевая ткань
Полученный во время операции или на биопсии образец ткани (или клеточный материал) специальным образом фиксируют и окрашивают, чтобы изучить под микроскопом и иммуногистохимическими методами. Последние позволяют даже определить органопринадлежность опухоли. [1]
Что такое блоки и стекла?
Эти термины обозначают ткань, полученную во время биопсии и подготовленную особым образом. В первую очередь образцы заливают раствором формалина и проводят специальную обработку. Это нужно для того, чтобы зафиксировать материал, чтобы клетки не разрушились. Затем ткани необходимо придать нужную степень плотности. Для этого ее помещают в парафин – так получаются гистологические блоки.
Гистологические блоки, образец ткани помещен в парафин
Но и такие образцы пока еще не готовы к исследованию. Ткань в блоке нельзя рассмотреть под микроскопом, потому что она не пропускает свет, а слои клеток накладываются друг на друга. Чтобы ткань стала прозрачной и доступной для изучения, блок нужно нарезать на очень тонкие слои с помощью специального инструмента – микротома. Эти тоненькие слои помещают на стекла и фиксируют – получаются гистологические стёкла. [2,3]
Гистологические стекла
Если у пациента обнаружен рак, то лаборатория обязана хранить гистологические блоки пожизненно, а если патологии не выявлено – в течение пяти лет. Гистологические стекла при диагностированном онкологическом заболевании тоже хранятся пожизненно. Если нужно выполнить пересмотр, то можно обратиться в лабораторию, где проводилось исследование, и получить оба этих вида материала. [4]
Когда и почему необходим пересмотр стекол?
Если морфологическое заключение не соответствует клинической картине опухоли, а также снимкам МРТ или КТ, то стекла отправляют на пересмотр в другое лечебное учреждение. Обычно пересмотром стекол занимаются специалисты с многолетним стажем работы и уникальным опытом диагностики редких опухолей. Дополнительный ручной пересмотр исключает возможность ошибки, связанной с использованием автоматических анализаторов.
Почему могут возникать ошибки при первичном просматривании стекол?
- неправильный забор материала, например, захвачен не весь слой эпителия, и невозможно судить о глубине поражения;
- проведена биопсия участка здоровой ткани;
- некачественная обработка материала в лаборатории;
- малое количество изученных срезов;
- недостаточная квалификация патоморфолога. [5]
Качественное микроскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет начать оправданное и своевременное лечение опухоли, а значит, увеличивает шансы на излечение и выживаемость пациента при онкологических заболеваниях. Оптимально, если морфологический диагноз будет подтвержден двумя специалистами.
Список литературы:
- Tatyana S. Gurina; Lary Simms. Histology, Staining. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
- В. А. Корьяк, Л. А. Николаева. Основы гистологической техники. Учебное пособие.
- Гистологическое изучение микропрепаратов тканей и органов. Гистология, эмбриология, цитология. Под ред. д.м.н., доц. Н. Ю. Матвеевой. Владивосток, Медицина ДВ, 2015.
- Приказ МЗ РФ № 179н от 24.03.2016 г. «О правилах проведения патолого-анатомических исследований».
- P. Morelli, E. Porazzi, M. Ruspini, U. Restelli, and G. Banfi. Analysis of errors in histology by root cause analysis: a pilot study. J Prev Med Hyg. 2013 Jun; 54(2): 90–96.
Что делать, если вы столкнулись с халатностью или некомпетентностью врача? В медицинской экспертной практике часто встречаются такие ситуации:
- доктор не проконсультировал по нужному вопросу,
- направил не к тому специалисту,
- неправильно поставил диагноз,
- назначил неподходящие препараты,
- назначил неправильное лечение.
Что делать пациенту в этом случае? Куда жаловаться на некомпетентность врача?
Отвечает кандидат медицинских наук,
штатный судебно-медицинский эксперт АНО СИНЭО,
Сысоева Н.К.
Некомпетентность врача
Если человек столкнулся с грубостью и некомпетентностью врача, нежеланием выслушать жалобы на состояние здоровья пациента или получил отказ на проведение необходимого комплекса диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий, необходимо следовать следующему алгоритму действий:
- включить диктофон и предупредить врача, что записываете все свои действия;
- устно потребовать у врача записать все его жалобы на состояние здоровья (можно даже и записать и передать врачу для переписывания данной информации в медицинскую карту обратившегося);
- это же действие совершить и в письменном виде в случае отказа (в двух экземплярах – на одном должен расписаться врач, о том что он принял документ);
- уточнить телефон главврача учреждения, позвонить ему и сообщить о нарушении, подать устную и письменную жалобы на оказанную/неоказанную медпомощь;
- позвонить и подать устную (а потом и письменную) жалобу на ненадлежащее оказание медицинской помощи в Россздравнадор (для каждого города имеется телефон горячей линии) и в отдел медицинского страхования (телефон указан в полисе);
- позвонить и подать устную и письменную жалобу в прокуратуру на ненадлежаще оказываемую медицинскую помощь;
Если вы столкнулись с вопиющим нарушением своих прав как гражданина и как пациента — то вам следует вызвать наряд полиции по телефону 112, указав на совершающееся в отношении Вас преступление в связи с халатностью врача и ненадлежаще оказываемой медпомощью.
Что делать, если врач неправильный поставил диагноз?
Если вы прошли курс лечения, но ваше состояние не улучшилось, или ухудшилось, то следует незамедлительно обратиться в независимое экспертное учреждение. Экспертиза лечения поможет выяснить соответствие оказываемой медицинской помощи стандартам диагностики и лечения при заболевании пациента. Медицинская экспертиза позволит оценить вред здоровью, нанесенный некомпетентностью врача.
На основании экспертного заключения можно будет обратиться в суд для получения компенсации, а также в полицию и следственный комитет для возбуждения уголовного дела в отношении врача, оказавшего ненадлежащую медпомощь.
Что такое медицинская экспертиза?
- Медицинская экспертиза
- Экспертиза медицинских документов
- Стоматологическая экспертиза
- Судебно-медицинская экспертиза (по документам)
- Экспертиза качества медицинской помощи
Подпишитесь на новости, чтобы всегда быть в курсе
Противопоказания для госпитализации
!!! при выявлении противопоказаний для планового хирургического вмешательства по данным предоперационного обследования пациенту будет отказано в госпитализации. При выявлении противопоказаний при прохождении предоперационного обследования необходимо заранее перенести дату госпитализации (с приложением справок от врача на электронную почту отдела госпитализации) и подготовиться к хирургическому лечению: провести дополнительные обследования с целью уточнения диагноза, связанного с отклонениями в данных обследований, при необходимости провести лечения с целью компенсации соматического статуса.
- Отклонения от нормы в данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, лейкоцитурия, СОЭ более 25мм/ч, повышенные показатели АЛТ, АСТ, билирубина, мочевины и др.).
- Недавно перенесенные (1-2 недели) ОРЗ, ОРВИ.
- Перенесенная пневмония менее 3 месяцев до госпитализации.
- Гипертермия на момент госпитализации (более 37.0С).
- Декомпенсированное течение гипертонической болезни, наличие жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма (политопная желудочковая экстрасистолия, полная блокада левой ветви пучка Гиса, тахиформа мерцания предсердий, и др.).
- ХСН (сниженная фракция выброса менее 50%), ДН II (жизненная емкость легких менее 50%), ХБП с3Б.
- Перенесенный острый инфаркт миокарда и ОНМК давностью менее 6 месяцев.
- Отсутствие положительного заключения кардиолога о возможности проведения планового оперативного вмешательства у пациентов с заболеваниями сердца. При приёме двойной дезагрегационной терапии требуется отмена или коррекция терапии, рекомендации по ведению пациента в до — и послеоперационном периодах. Хирургическое лечение на фоне приёма двойной дезагрегационной терапии противопоказано в связи с КРАЙНЕ высоким риском развития кровотечений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
- Отсутствие разрешающего заключения сосудистого хирурга при наличии тромбоза по данным УЗИ вен нижних конечностей. В случае длительного приема антагонистов витамина « К» (АВК) (варфарин), прием варфарина должен быть отменен не менее чем за 5 дней до операции. Безопасно проводить операцию при значениях МНО<1,5. У пациентов с фибрилляцией-трепетанием предсердий, искусственными клапанами сердца, ТЭЛА в анамнезе, имеющими высокий риск тромбоэмболических осложнений, необходима переходная терапия, назначенная кардиологом перед госпитализацией.
- Анемия средней и тяжелой степеней (Hb- менее 100г/л).
- Ожирение 4 степени.
- Цирроз печени.
- Наличие язвенных, эрозивных поражения желудочно-кишечного тракта по ФГДС.
- Неуточненное нарушение углеводного обмена (повышенный уровень сахара крови).
- Некомпенсированный сахарный диабет (повышенный сахар крови натощак и уровень гликированного Hb более 8,0%), некомпенсированная функция щитовидной железы.
- Отсутствие скорректированной базисной терапии при системных аутоиммунных заболеваниях соединительной ткани (РА, б-нь Бехтерева, подагрический артрит, СКВ, склеродермия и т.д.; активность процесса по шкале «DAS – 28» – 5 и более).
- Обострения хронических воспалительных процессов (ЛОР-органов, урогенитальной сферы, дыхательной системы, ЖКТ, нелеченый кариес, заболевания полости рта, экстракция (удаление) зуба менее чем за 4 недели до госпитализации)
- Наличие гнойных, грибковых, вирусных (герпес), воспалительных заболеваний кожных покровов и слизистых оболочек, пролежней.
- Наличие неуточненных новообразований (как сопутствующая патология).
- Отсутствие заключения от дерматовенеролога при положительной реакции Вассермана .
- Отсутствие заключения инфекциониста при положительном результате анализа на гепатиты и ВИЧ-инфекцию.
- Грубые острые и хронические психоневрологические расстройства, деменция.
- Для эндопротезирования суставов нижних конечностей противопоказанием является наличие парезов, параличей нижних конечностей, а так же неумение стоять, ходить со вспомогательными средствами опоры (костыли, ходунки).
- Отсутствие заключения эпилептолога давностью не более 1 месяца при заболевании эпилепсией.
- Прием оральных контрацептивов (должен быть прекращен за 1 месяц до планируемой операции.)
- Планируемое менструальное кровотечение в период планируемого проведения хирургического лечения.
- Отсутствие заключения узкого специалиста о толерантности к хирургическому лечению, при наличии у пациента сопутствующего хронического заболевания либо впервые выявленных патологических состояний, перечисленных выше.
У моей племянницы слабое сердце, поэтому с трех лет ее наблюдает кардиолог. Когда ей исполнилось одиннадцать, врач сказал, что пора оперировать.
Это нормальная практика: операция всегда риск, поэтому врачи до последнего пытаются обойтись без нее. Племяннице становилось хуже, и больше ждать было нечего. Кардиолог нас успокоил: операция плановая и не очень сложная. Проблема в другом: ее не покрывает полис ОМС, а стоимость на тот момент составляла почти 300 000 Р.
Нам повезло, что на такое лечение дают квоту. Сейчас племянница гоняет на велике во дворе, а за операцию мы не заплатили ни копейки.
Что за квота
Квота — это деньги на операцию от государства. Все граждане РФ имеют право получить квоту.
Деньгами квоты не выдают: вместо этого Минздрав в начале каждого года распределяет их по клиникам. Поэтому получить квоту — это значит получить направление на операцию в клинику, которая будет лечить вас за счет квотных средств. В России 142 клиники, которые имеют право лечить по квоте.
Получить квоту можно только на высокотехнологичную медицинскую помощь, ВМП, которую не покрывает полис обязательного медицинского страхования. Например, нет квот на удаление аппендикса — это сделают бесплатно по полису ОМС. А если речь про операцию на сердце, то сперва придется получить квоту.
Список процедур и операций, по которым положены квоты, каждый год обновляют.
В 2023 году в перечень медицинских услуг, не включенных в базовую программу ОМС, входят 97 видов ВМП. Например, среди них нейрохирургические вмешательства, операции на открытом сердце, реконструктивно-пластическая хирургия и другие.
Квоты выделяют на плановые операции. Пока не очень понятно, как все должно работать, если для спасения жизни пациента нужна ВМП, не включенная в ОМС. С одной стороны, медицинские юристы на форумах разъясняют, что система устроена просто: нет квоты — нет операции. С другой — по закону клиники обязаны оказывать экстренную медпомощь бесплатно.
Опрошенные врачи и представитель страховой медицинской компании не смогли прокомментировать ситуацию. По опыту редактора этой статьи, в таких случаях на практике бесплатно сделают минимум, чтобы спасти жизнь. При этом о дальнейшем качестве жизни и тем более косметической стороне медики заботиться не будут. Если вас спасли с помощью ВМП и вы ничего за это не платили, расскажите, как вам это удалось без получения квоты.
На своем сайте Минздрав описывает, как выглядит процесс получения квоты. Для этого нужно пройти три комиссии: в направляющем медучреждении, в Минздраве и в клинике, где пройдет операция.
Шаг 1
Комиссия в направляющем медучреждении
Комиссию собирают в больнице или поликлинике. Врачи изучают результаты обследований и, если есть показания, дают направление на ВМП.
До комиссии нужно пройти все обследования, сдать анализы и получить заключение лечащего врача. Иногда для этого хватает поликлиники: приходите к участковому терапевту, делаете все, что он скажет, получаете диагноз. Но обычно в поликлинике не делают сложных обследований, поэтому врач направляет в профильную клинику.
Например, при сердечно-сосудистой патологии нужна коронарография. С направлением по ОМС в клинике ее сделают бесплатно. С результатами обследований в поликлинике поставят диагноз.
После этого ваш врач передает документы врачебной комиссии и там решают, есть ли показания для ВМП. Если есть — вы получаете направление на ВМП с подписью главврача и выписку из медкарты. С ними уже можно подавать заявление на квоту.
Шаг 2
Комиссия в Минздраве
Чиновники смотрят на рекомендации врачебной комиссии и решают, положена квота или нет. Если положена — выдают.
Заявление на квоту нужно подавать в соответствующий орган системы здравоохранения. В зависимости от региона это могут быть отделения Минздрава, комитеты, департаменты здравоохранения. В 2023 году заявление можно подать через МФЦ.
К заявлению приложите документы:
- Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка.
- Копию ОМС и СНИЛС.
- Согласие на обработку личных данных.
- Выписку из медкарты — ее делает направляющее медучреждение.
- Результаты исследований, подтверждающих заболевание, — их получают по итогам диагностики в поликлинике или больнице.
- Направление на ВМП, подписанное главврачом направляющего медучреждения.
Заявление на квоту подают самостоятельно или с помощью направляющего медучреждения. Подать самому можно через госуслуги, МФЦ или приемную Минздрава.
Если заявление от вашего лица подает медучреждение, оно загружает ваши документы в информационную систему Минздрава, поэтому на руки их получать не нужно.
Комиссия Минздрава проверяет документы и решает, есть ли показания для ВМП. Если да — оформляют квоту. Этот процесс занимает до 10 дней, но иногда его можно ускорить. Если врачебная комиссия решит, что при обычной процедуре вы не доживете до операции, то поставит об этом пометку в направлении и вашу заявку рассмотрят быстрее.
Еще 10 дней уйдет на подбор клиники, где вас будут оперировать по квоте. После этого Минздрав отсылает ваши документы в эту клинику.
Клинику и дату госпитализации можно отслеживать в информационной системе Минздрава по номеру квоты:
Шаг 3
Комиссия в клинике
Когда в клинике получат от Минздрава ваши документы и квоты на лечение, там соберут еще одну врачебную комиссию. Она решает, нет ли у вас противопоказаний для ВМП, и, если их нет, назначает дату госпитализации и оформляет вызов. Вас для этого обычно не вызывают: хватает результатов обследований и диагноза. Выписку из протокола с решением комиссии и вызов отсылают обратно в Минздрав через информационную систему.
Свою квоту на ВМП вместе с датой госпитализации и вызовом на операцию вы получаете уже от Минздрава — тем способом, который указали в заявлении при подаче документов.
На этом инструкция заканчивается — дальше госпитализация, дополнительные анализы, операция и реабилитация. Врачи клиники, в которую оформили квоту, сориентируют, как правильно оформить больничный при выписке и дадут рекомендации по дальнейшему лечению.
Квоту получить сложно
В инструкции Минздрава все выглядит гладко, но на деле есть много нюансов. Из-за них мы совершили кучу лишних действий, а квоту в результате получили за день до операции. Это хорошо иллюстрирует тот факт, что врачи и чиновники смотрят на процесс по-разному, а страдает пациент.
Оплата и лечение — это два параллельных и независимых процесса. Лечением занимаются врачи, а с оплатой разбирается пациент. Квота — это как раз вид оплаты. Пока квоты нет, врач не сможет вас оперировать.
Чиновники понимают, что для человека лечение и получение квоты — это единое взаимодействие с системой здравоохранения, которое в обычной жизни его не касается. Поэтому они пытаются выстроить последовательную схему, но пока она сырая и пациент все время натыкается на то, что не хватает какой-нибудь справки.
Бывает, что врачи идут навстречу пациентам и координируют с чиновниками свою работу или даже берут на себя получение квоты. При идеальной работе системы так и должно быть. Но пока это скорее исключение.
Помогает опыт людей, которые получили квоту, но он у всех разный. В зависимости от болезни, трактовки правил региональными властями и опыта врачей это могут быть месяцы беготни или простой визит к специалисту в поликлинике, который оформит заявку в информационной системе и сообщит вам, когда Минздрав ее подтвердит.
Нет гарантии, что опыт моих родных избавит вас от бюрократии, но он поможет сэкономить время и нервы.
Код операции
Про это не пишут в инструкции, но перед подачей на квоту мало получить диагноз и заключение врача. Нужен код операции — без него квоту не дадут. Мы этого не знали, а врачи поликлиники упустили из виду. Из-за этого мы совершили лишний круг и потеряли неделю.
В клинике Бакулева племяннице поставили диагноз и рассказали, что нужно получить выписку из медкарты в поликлинике и собрать документы на квоту. Мы все сделали, и поликлиника подала нашу заявку в Минздрав. Она должна была внести документы в информационную систему для постановки на учет, но не получилось: не хватило кода ВМП.
Дело в том, что деньги государство выделяет не на исправление межпредсердной перегородки, а на метод, которым эту проблему будут решать. Метод записан в системе в виде числового кода, например 14.00.37.005. Это и есть код ВМП. Пока его нет, государство не знает, сколько стоит лечение, поэтому не может выдать квоту.
Мы созвонились с клиникой, чтобы определить код ВМП. Нам объяснили, что когда врач знает, как именно будет оперировать, то проблемы нет: код указывают в направлении. Но в нашем случае было два метода лечения и хирург собирался выбрать оптимальный на предгоспитализационной консультации. С заявкой вышел фальстарт.
Нам предложили такой план: дождаться почтой вызов на госпитализацию из Бакулева, по вызову приехать с документами для квоты и госпитализации, тут же пройти консультацию для определения метода хирургического лечения и получить направление на ВМП. После этого на руках будут все документы для подачи заявки в Минздрав. И останется день до операции, чтобы получить квоту.
Как быстрее подать заявку в Минздрав
Мы не знали, что при личной подаче заявки в Минздрав документы рассмотрят в этот же день. В Бакулева объяснили, что это возможно: все документы на квоту у нас готовы, а клинику подбирать не нужно, потому что уже известно, где нас будут оперировать.
Мы поехали в московскую приемную Минздрава в МОНИКИ и отстояли несколько часов живой очереди. Само оформление заняло 5 минут: проверка документов, заполнение заявления со специалистом — и квота у нас.
Как оперироваться в конкретной клинике
По инструкции клинику подбирает Минздрав, но, как оказалось, можно оперироваться и в конкретной клинике. Для этого нужно, чтобы она входила в список учреждений, оказывающих нужную вам ВМП по квоте.
Если вы уже наблюдаетесь в профильной клинике, где вам поставили диагноз, то сценарий будет похож на наш.
Врач в Бакулева рассказал, какие документы нужно приложить к заявке, чтобы квоту дали именно к ним. По сути, вы берете на себя часть работы чиновников Минздрава по подбору клиники. Клиника в этом случае является направляющим и принимающим учреждением — две комиссии проходят в одном месте.
По итогам первой вы получаете направление на ВМП. По итогам второй — выписку из протокола с решением комиссии, которая проверила, что противопоказаний для госпитализации нет. Там же стоит дата операции и указано, что клиника готова взять вас по квоте. С этим документом квоту дадут в нужную вам клинику.
Если вы не наблюдались в клинике, но хотите там оперироваться по квоте, то просто записываетесь на первичный прием в консультативном отделении. Вам понадобятся результаты обследований — полный список документов уточните во время записи на прием или на сайте клиники. По ним врач сделает заключение и передаст его на комиссию по отбору на ВМП, которая оформит направление, вызов на госпитализацию и выписку из протокола с решением комиссии.
Теперь о том, как попасть на прием в клинику.
С платным приемом все просто: приходите в клинику с улицы, записываетесь на консультацию, платите.
Если платить не хочется, придется сходить в поликлинику и получить направление на консультацию в клинике по форме 057/у-04. Ее используют, чтобы в рамках ОМС отправить пациента в другое медучреждение для обследований, уточнения диагноза, консультаций и госпитализации. Без этой формы на бесплатный прием не записаться даже с вызовом из клиники.
С диагнозом из Бакулева мы пришли к кардиологу в нашу поликлинику и получили направление по форме 57/у-04. С ним мы поехали по вызову в клинику Бакулева для уточнения метода лечения и госпитализации.
После консультации с направлением и выпиской из протокола комиссии клиники мы поехали в Минздрав и получили квоту в Бакулева. На следующий день была операция.
Справки и анализы для госпитализации
Формально госпитализация не связана с получением квоты, но на деле нам пришлось делать все одновременно.
Для нахождения в клинике нужны справки и анализы. Для каждого диагноза — свой перечень, который указан в вызове на госпитализацию. Анализы можно сделать бесплатно по полису ОМС, направления выпишет терапевт в поликлинике.
Сдать анализы заранее не получится, потому что у справок есть срок действия. Например, заключения специалистов, анализы на ВИЧ и RH-фактор действуют месяц, клинический анализ крови и мочи — 10 дней, справка от эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекцией — 3 дня.
Врачи понимают, что некоторые сроки слишком строгие, поэтому стараются идти навстречу. Например, справку от эпидемиолога мы взяли в пятницу 9 июня, в рабочий день перед праздниками. Госпитализация была 13 июня, сразу после праздников, и срок действия справки уже вышел. В клинике к этому отнеслись с пониманием и приняли просроченную справку.
Но лучше лишний раз не рисковать. Если во время госпитализации окажется, что срок действия какой-то справки прошел, вас не смогут оформить в стационар.
Для госпитализации можно использовать и результаты анализов, которые вы сдавали до этого, например для получения квоты. Поэтому на всякий случай сохраняйте оригиналы всех анализов и результатов обследований. Если до госпитализации их срок не истечет, они пригодятся.
Кто за что платит
Если все получилось, государство заплатит за консультации, обследования, анализы, пребывание пациента в стационаре, питание, операцию и реабилитацию, если пройти ее в течение года после операции. Если вы относитесь к льготной категории, то оплатят проезд в клинику и обратно.
Но за некоторые услуги придется заплатить. Например, если оперируют ребенка, питание и проживание родителей в клинике для них платное. В Бакулева ночевка в комнате отдыха стоила 400 Р за ночь, а питались мы в кафе на территории больницы. Еще при Центре им. А. Н. Бакулева есть гостиница. В 2023 году одноместный номер в ней стоит 3000 Р за ночь, а двухместный — 3500 Р.
Кроме того, существуют специальные процедуры, которые закон не регулирует. Например, лучевую терапию можно пройти бесплатно, а разметка для нее будет платной. Поиск и активация донора в иностранных регистрах тоже платный. В теории деньги за это можно вернуть, но понадобится хороший юрист, который обойдется дороже самих процедур.
Если пациент — ребенок
Госпитализация с родителем. Чтобы ребенка госпитализировали в сопровождении родителя, понадобится паспорт родителя, СНИЛС, полис ОМС для оформления больничного листа и анализы для нахождения в больнице — их список есть в вызове на госпитализацию.
Если на днях 18. Если вы подали документы на квоту в 17 лет, а к моменту операции вам исполнилось 18, то квота недействительна. В этом случае проще дождаться 18 лет, получить направление из взрослой поликлиники или направляющего учреждения и затем подавать документы в Минздрав.
Если не хватило квот
Квоты распределяют в начале каждого календарного года, и их количество ограничено. Если они кончаются, как правило, приходится ждать следующего. Поэтому в начале года квоту получить проще. О наличии квот можно узнать в отделении Минздрава в своем регионе или в квотном отделе клиники, где планируете делать операцию.
Но кое-что сделать все-таки можно.
Подайте документы на квоту — вас поставят в очередь и сообщат, как только государство выделит новые. Иногда пациенты отказываются от квоты: например, когда нужна срочная операция и нет времени ждать оформления. Эту квоту могут отдать вам.
Узнайте в Минздраве о квотах в других регионах. Бывает, что в соседних регионах проводят такие же операции и там еще могут остаться квоты. Можно попроситься на лечение туда, но комиссии придется проходить заново.
Подайте заявление на дополнительную квоту в региональный Минздрав. Этот вариант подойдет, только если операция не срочная, потому что заявление будут рассматривать три месяца или дольше.
Если квоту получить не удалось, а время не терпит, сохраните все документы, справки и чеки — по ним можно будет получить налоговый вычет на лечение. Судебная практика показывает, что вернуть полную сумму через Минздрав шансов почти нет, а 13% вычета лучше, чем ничего.
Если нет мест в клинике
Бывает наоборот: квота на руках, а мест в клинике нет. Сроки ожидания помощи законом не регламентированы: можно ждать и месяц, и пару лет — как повезет. План действий тот же, что и при дефиците квот: встать в очередь и параллельно искать клинику, которая делает нужную вам операцию и возьмет вас по квоте.
Искать клинику можно на портале Минздрава или по телефону горячей линии 8 800 200-03-89. Если другая клиника найдется, заявление на квоту опять-таки придется подавать заново.
Лечение за границей
Если в России помочь не могут, государство выделит средства на лечение за границей. Для этого придется пройти несколько комиссий, состав которых определяет Минздрав. Решение принимают до 3 месяцев.
Поисками клиники за границей Минздрав начнет заниматься после того, как на два его запроса федеральные клиники дадут заключение о наличии показаний для лечения за рубежом. Перечня заболеваний, лечение которых невозможно в нашей стране, не существует.
При положительном решении комиссия направляет документы в партнерскую клинику за рубежом, заключает с ней договор и перечисляет на счет пациента средства на жилье, проезд и суточные. По возвращении пациент отчитывается о расходах.
Что в итоге
Если врач сказал, что нужна операция за 300 тысяч, проверьте, не заплатит ли за нее государство.
Чтобы государство заплатило за лечение, нужно получить квоту: по сути, это талон на операцию. Для этого придется пройти три комиссии: две врачебные и одну комиссию чиновников. Система пока работает неидеально, поэтому не ждите, что все пройдет гладко.
Но кое-где соломку подстелить можно:
- После первой врачебной комиссии заявка на квоту отправляется в Минздрав — проверьте, чтобы в направлении этой комиссии стоял код операции. Квотируется именно он. Выглядит примерно так: 14.00.37.005.
- Если заявление на квоту подавать лично, через приемную Минздрава, придется отстоять несколько часов живой очереди, но документы рассмотрят на месте и сразу выделят квоту. Еще до 10 дней уйдет на подбор клиники, если вы заранее не решите этот вопрос сами.
- Чтобы вас оперировали в определенной клинике, нужно пройти три круга ада. Сначала попросите врача в поликлинике дать направление на консультацию в эту клинику. Потом пройдите все обследования и сдайте все анализы, которые попросит клиника. И наконец, врач клиники поставит диагноз, сделает заключение и передаст ваши документы квотной комиссии клиники. Если вам показана ВМП и нет противопоказаний, вы получите направление на ВМП и выписку из протокола с решением лечить вас по квоте. Все это приложите к заявке на квоту, которую подадите в Минздрав. Только тогда вам зачтут квест «Получение квоты за один день».
- А попутно еще следите, чтобы срок ваших анализов не вышел до госпитализации. Если такой риск есть, идите в поликлинику к терапевту, просите направления и сдавайте заново.
Я понимаю, что все это похоже на жонглирование, когда надо удержать на голове поднос со стаканом воды и ничего не расплескать. Если вам приходится получать квоту, не стесняйтесь задавать вопросы врачам, знакомым и друзьям в соцсетях, пока не станет понятно. Например, если знакомый рассказал, что в поликлинике ему не выдали на руки документы, попытайтесь выяснить, почему так получилось и как это может коснуться вас. Возможно, в вашем регионе своя схема подачи заявки. Бывает и так.
Постарайтесь собраться с духом и отнестись к получению квоты как к решению рабочей задачи. Это поможет не переключаться на эмоции, сконцентрироваться и избежать ошибок.
А если вы уже получили квоту, поделитесь опытом с теми, кому это еще предстоит. Они оценят.