Ошибка узи при определении веса

Использованию УЗД (эхографии) при беременности насчитывают уже более 60 лет. Ультразвуковая диагностика является основным, а в ранние сроки и единственным методом визуальной оценки развития беременности. Во всех цивилизованных странах является принятым проведение 2–3 разового ультразвукового исследования всех беременных в популяции (массовый ультразвуковой скрининг).

Как показывает опыт, рациональное использование этого метода существенно улучшает исходы беременности, как для плода, так и для матери. Основным результатом использования УЗИ в акушерстве и в сфере гинекологии является предупреждение рождения детей с тяжелыми наследственными заболеваниями и врожденными пороками развития.

Основными достоинствами ультразвукового метода по сравнению с остальными методами лучевой диагностики являются:

• безопасность;
• доступность;
• простота применения;
• высокая диагностическая эффективность.

К сожалению, эти же факторы стали и причинами, дискредитирующими этот метод. При широкой распространенности и доступности ультразвукового исследования эта простота его применения стала практически приравниваться, в понимании наших пациенток, к простоте его выполнения. Очень часто можно услышать, как беременные отвечают на вопрос: «для чего вы делаете исследование?» – «просто сделаю УЗИ для беременных». Это совершено неправильное понимание.

Ультразвуковое исследование в акушерстве и гинекологии во всех цивилизованных странах отнесено к методам высокой сложности. Очень высока ответственность: неправильное ультразвуковое заключение может быть фактором, отражающимся часто на жизни плода, здоровье ребенка и матери.

Цель ультразвукового исследования при беременности, заключающаяся в высокой диагностической эффективности оценки развития плода, требует с одной стороны подготовленного специалиста, а с другой — правильной организации исследования, рационального применения.

Основная цель данной публикации — это попытка внести ясность, что же такое рациональное использование ультразвукового исследования при беременности: в какие сроки и с какой целью следует проводить данное исследование, чтобы получить максимальную отдачу?

Основой написания данной работы послужили современные литературные данные и собственный, более 30 летний опыт оценки реальности этих данных собственной практической деятельностью.

В публикации в виде вопросов – ответов даются разъяснения проблем, с которыми наиболее часто обращаются ко мне и врачи, и их пациенты. Метод «вопрос – ответ» позволяет конкретизировать подачу материала и прочитать именно то, что интересует.

Представляет ли ультразвуковое исследование опасность при беременности?

Нет, не представляет.

Это первый вопрос, возникающий у каждой беременной женщины, идущей на какое-либо исследование.

Многие международные профессиональные организации достигли соглашения, что использование обычных ультразвуковых методов исследования является безопасным на всех сроках беременности.

Инструкция безопасности Европейской федерации Обществ по применению ультразвука в медицине в своем заявлении отмечает: «Ультразвуковое исследование в В-режиме и реальном масштабе времени (т.е. обычное УЗИ – прим авт.) каждой женщины в течение беременности не противопоказаны вследствие отсутствия каких- либо известных в настоящее время доказательств вредного действия ультразвука».

В то же время, международное Общество считает, что отсутствие вредного воздействия сегодня не означает отсутствие его в будущем. Поэтому является установленной практикой не проводить ультразвуковое исследование без обоснованных показаний, особенно в ранних сроках (до 10 нед.) беременности. И, что очень важно, этого принципа стоит придерживаться при использовании импульсного допплеровского исследования в ранние сроки.

Допплеровское УЗИ не должно применяться в скрининговом режиме (т.е. у всех) в ранние сроки беременности, но может быть применено по клиническим показаниям.

Является ли ультразвуковое исследование при беременности обязательным?

Да.

Это обусловлено тем, что только этот метод (и не один другой) позволяет определять наличие врожденных пороков и ряда наследственных заболеваний плода, что при своевременном обращении дает возможность предупреждения рождения больного ребенка. И только этот метод позволяет установить наличие такого грозного для здоровья и матери, и ребенка осложнения, как предлежание плаценты. Кроме этого, очень много и других аргументов, но, как кажется, и этих вполне достаточно.

В какие сроки беременности правильно делать УЗИ?

В нашей стране, согласно Приказу МЗ РФ 1130 от…., является обязательным проведение УЗИ при беременности в сроки 11 – 14 нед. и 19 – 21нед. (в более старом Приказе был и третий этап 30 – 32 нед.).

В 11–14 нед. проводится первое ультразвуковое исследование у всех беременных (массовый ультразвуковой скрининг). Цели этого исследования: выявление женщин с высоким риском генетических (врожденных) заболеваний плода и диагностика грубых пороков развития плода. Наиболее эффективными сроками для проведения первого скрининга являются 12–13 недель. В 11–12 нед. очень трудно, а порой и невозможно оценить лицевые структуры, структуры сердца плода; нередко сохраняется и естественная грыжа брюшной стенки, которая должна пройти после 12 недели.

Второе УЗИ для беременных (второй ультразвуковой скрининг) по Приказу рекомендуется в 19–21 нед. Цель исследования: диагностика врожденных пороков развития плода. Более эффективными сроками являются 20–22 нед. В 19–20 нед. в ряде случаев очень трудно оценить ряд структур головного мозга, которые после 20 недели уже должны будут видны.

Третье ультразвуковое скрининговое исследование рекомендовано в 30–32 нед. Основная цель – оценка роста плода.

Кроме этих обязательных ультразвуковых исследований у всех беременных, могут проводиться и дополнительные исследования по индивидуальным показаниям.

Надо ли проводить ультразвуковое исследование в эмбриональный период?

Эмбриональный период – это первые 10 недель беременности, считая с первого дня последней менструации.

Обязательное ультразвуковое исследование (ультразвуковой скрининг) в эти сроки беременности на сегодняшний день не прописано в Приказах. Это означает, что государство не может оплатить его и поэтому не включило в реестр Обязательного медицинского страхования.

Но, практически в очень большом количестве случаев возникает необходимость оценки беременности до 10 недели. Высокая частота потерь (около 20–30%) беременности, внематочные беременности, трофобластическая болезнь (пузырный занос), рубец на матке, возможность оценки формы матки (что практически можно сделать только в ранние сроки беременности) и многое другое создают клиническую необходимость визуальной оценки развития беременности в ранние сроки в скрининговом режиме.

Основные цели исследования в эмбриональном периоде:

• установление факта наличия беременности, ее локализации и срока;
• диагностика неразвивающейся беременности и трофобластической болезни (пузырный занос);
• идентификация многоплодия на ранних сроках беременности с определением хориальности и/или зиготности;
• оценка локализации плодного яйца относительно рубца на матке после кесарева сечения;
• выявление патологии внутренних половых органов беременной;
• оценка формы полости матки.

Оптимальным сроком первого УЗИ плода в эмбриональном периоде может считаться срок, позволяющий при однократном исследовании максимально рано идентифицировать развивающуюся маточную беременность.

С этой точки зрения оптимальным сроком для эхографии в эмбриональном периоде можно считать 6-7 нед.

С одной стороны, это обосновано тем, что:

• ранее этого срока не всегда можно достоверно идентифицировать маточную беременность и будет сложно диагностировать внематочную беременность;
• ранее этого срока невозможно увидеть наличие сердцебиения эмбриона, что не дает возможность говорить о развивающейся беременности;
• в эти сроки всегда можно оценить количество околоплодных яиц;
• именно эти сроки являются рекомендованными для диагностики такого грозного осложнения, как локализация беременности в области рубца после кесарева сечения.

С другой стороны, позже 7 недель повышается вероятность нарушения внематочной беременности, осложняется диагностика и ухудшается прогноз при локализации плодного яйца в рубце.

Приведенный ниже список клинических показаний, по которым чаще всего проводится ультразвуковое исследование в эмбриональном периоде, показывает, как много беременных должны быть охвачены УЗИ на ранних сроках:

• кровянистые выделения из половых путей;
• болевые ощущения беременной;
• несоответствие размеров матки сроку беременности;
• невынашивание в анамнезе;
• для определения беременности после лечения бесплодия;
• беременность после кесарева сечения;
• наличие в анамнезе внематочной беременности;
• наличие в анамнезе вмешательств на маточных трубах;
• наличие в анамнезе пузырного заноса;
• прием лекарственных средств и проведение диагностических процедур при настоящей беременности;
• несоответствие гормонального фона сроку беременности;
• проведение инвазивных методов исследования;
• подтвердить беременность на фоне внутриматочной спирали;
• образования внутренних половых органов женщины;
• решение прервать беременность.

Также частой практикой является обращение в медицинский центр с просьбой провести трехмерное УЗИ в эмбриональном периоде по желанию самой беременной.

Можно ли при ультразвуковом исследовании диагностировать синдром Дауна?

Нет.

Диагноз синдрома Дауна устанавливается только при цитогенетическом анализе материала плаценты, околоплодных вод или крови плода в зависимости от срока беременности.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить только наличие маркеров синдрома Дауна. К ним относятся толщина воротникового пространства (ТВП) плода, отсутствие или гипоплазия костей носа плода, увеличенный лицевой угол и ряд других. Так, например, ценность такого маркера как «толщина воротникового пространства» заключается в том, что он в 60–70% случаях сочетается с тяжелыми наследственными заболеваниями, наиболее частый из которых — синдром Дауна.

Обращаю особое внимание, что маркер — это не признак болезни, это только вероятность наличия болезни с той или иной степенью риска. При этом величина этого риска определяется индивидуально для каждой беременной по специальной программе Astraia, в зависимости от возраста, этнической принадлежности, метода зачатия, результатов ультразвукового исследования и маркеров сыворотки крови в 11–13,6 нед. Это так называемый комбинированный скрининг.

В группах женщин с высоким (1100) и средним (1/100 до 1/1000) степенями риска рекомендуется проведение целенаправленных исследований для диагностики хромосомного заболевания. При высоком риске это проведение цитогенетического исследования клеток плаценты или амниальной жидкости. В группе среднего риска проводится оценка дополнительных ультразвуковых маркеров на экспертном уровне или на сегодняшний день методом выбора является пренатальная диагностика с проведением НИПТ (неинвазивный пренатальный тест).

Более эффективной современной тактикой, чем комбинированный скрининг, для выявления наиболее частых хромосомных аномалий является проведение НИПТ у всех беременных в популяции наряду с ультразвуковым исследованием в 12 недель.

Какие пороки развития плода можно выявить при ультразвуковом исследовании в 11–13,6 недель беременности?

На сегодняшний день спектр выявляемых пороков развития плода в 11–13 (+6дн) недель беременности достаточно широкий. Еще раз подчеркну, что более эффективным ультразвуковое исследование будет при проведении в сроки 12–13,6 недель.

Представим наиболее распространенные и тяжелые из них, которые имеют выраженную грубую эхографическую картину и должны быть диагностированы при обычном ультразвуковом исследовании в указанные сроки, так называемые социально значимые пороки развития плода:

• группа пороков, связанных с нарушением развития костей черепа плода (экзэнцефалия, анэнцефалия, иниэнцефалия, черепно – мозговая грыжа);
• голопрозэнцефалия (нарушение разделения полушарий мозга);
• кистозная гигрома шеи плода;
• нарушения целостности передней брюшной стенки плода (омфалоцеле, гастрошизис;
• аномалия развития стебля тела;
• низкая обструкция мочевыводящих путей с патологическим увеличением мочевого пузыря;
• редукционные пороки развития конечностей;
• не разделившиеся двойни.

Проведенный нами в последние годы анализ показал, что суммарный вклад представленной группы аномалий в общую частоту врожденных пороков развития плода, при ультразвуковом скрининге в ранние сроки беременности, составил более 80%.

В группе пороков плода, несовместимых с жизнью, или приводящих ребенка к тяжелой инвалидности, т. е. диагностика которых в ранние сроки предполагает предложение прерывания беременности, в среднем 60% могут быть выявлены при правильной организации ультразвукового скрининга в 12 -14 неделе беременности. А это значит, что более половины матерей с тяжелыми аномалиями плода, по крайней мере, на 10–12 недель раньше могут получить возможность избавиться от тяжелых проблем, которые неизбежны при выявлении пороков, требующих прерывания беременности по медицинским показаниям в 20–22 недели.

При экспертном ультразвуковом исследовании процент выявляемых пороков развития плода в 12–13.6 нед может достигать 80%. Это повышение выявляемости связано с диагностикой ряда аномалий развития сердца, спинномозговой грыжи, пороков развития лица и т.д.

Каковы возможности ультразвукового исследования в установлении срока беременности?

Расчет срока беременности, по общепринятой акушерской практике производится, начиная с первого дня последней менструации. Этот подход используется и в нашей работе. В случае, если врач применяет другую методику расчета (по данным даты зачатия, данным экстракорпорального оплодотворения), это должно быть специально отмечено.

Установление срока беременности при ультразвуковом исследовании производится путем сопоставления значений, полученных при измерении различных параметров плода (фетометрия), с принятыми нормативными значениями для каждого срока беременности.

Ультразвуковой метод позволяет установить наличие беременности, начиная с 5 недельного срока (еще раз отметим, считая с 1-го дня последней менструации).

При этом:

в 5–6 недель срок беременности при УЗИ устанавливается по диаметру плодного яйца с точностью приблизительно ± 5–6 дней;

в 7–12 недель срок устанавливается по копчико-теменному размеру плода, и ошибка при этом может составлять ± 5–7 дней;

В дальнейшем срок беременности при УЗИ устанавливается по размерам головы и длины бедренной кости плода.

И при этом погрешность при ультразвуковом установлении срока может составлять:

• в 14–18 недель примерно 7 дней;
• в 19–22 недели – до 10 дней;
• в 23–28 недель – до 14 дней;
• после 28 нед – до 20 дней и больше.

Установление срока беременности при УЗИ в третьем триместре беременности (после 28 нед.) практически невозможно в связи с большим размахом нормативных данных фетометрии и индивидуальными особенностями роста плода. После 28–30 недель беременности установление срока не должно быть основанием для проведения ультразвукового исследования. В этих сроках это исследование оценивает соответствие размеров плода уже установленному (по данным менструального цикла, по данным ранних УЗИ, дате зачатия, ЭКО) сроку беременности, пропорциональность размеров между собой для оценки развития плода и диагностики замедления роста плода.

В случае, если данные УЗИ расходятся с данными срока по дате последней менструации более 7 дней до 18 недель, более 10 дней с 19 до 22 и более 14 дней в 22-28 недели беременности, в дальнейшем срок беременности необходимо рассчитывать по данным ультразвукового исследования, а не по данным сроков последней менструации.

Исходя из выше сказанного, необходимо беременной всегда иметь при себе протокол(-ы) УЗИ, проведенных в ранние сроки (до 22 недель), что позволит врачам установить точно срок беременности. На всех этапах беременности срок должен быть рассчитан в соответствии со сроком, установленным в ранних сроках.

Можно ли при УЗИ установить наличие перенашивания беременности или перезрелости плода?

Диагноз перенашивания беременности является чисто календарным, т. е. устанавливается только по данным срока беременности. На сегодня в акушерстве нет принятых критериев дородовой диагностики перенашивания беременности. Как было отмечено выше, в третьем триместре беременности УЗИ не позволяет устанавливать сроки, поэтому диагноз «перенашивания», являющийся чисто календарным, не может быть установлен при эхографии. В то же время этот диагноз может быть предположен при расчете срока беременности на основании данных УЗИ, проведенных до 19–20 недель.

Установленных ультразвуковых критериев перезрелости плода не существует.

Можно ли судить по степени «зрелости» плаценты о зрелости плода?

Нет.

Сразу отмечу, степень «зрелости» плаценты не означает наличие той или иной степени зрелости плода.

Термин степень «зрелости» не является корректным. Более правильно применение термина «стадия развития» плаценты, под которым подразумевают, ультразвуковую картину происходящих на протяжении беременности изменений структуры плаценты.

Обычно последовательно проходят 4 стадии этих изменений от 0 до 3, начиная с 26 недель беременности. Однако эта последовательность наблюдается не всегда. Кроме того, получаемая картина очень субъективна и стадии не имеют четких границ сроков беременности.

Оценка описанных структурных изменений плаценты, с практической точки зрения, не является однозначной. Предполагается, что появление преждевременного «созревания» плаценты может прогнозировать осложнения течения беременности. Преждевременным «созреванием» считается обнаружение стадий 2 и 3 до 32 недели и стадии 3 до 36 (в некоторых руководствах до 34) недели беременности.

Особо подчеркнем, что обнаружение преждевременного «созревания» плаценты не означает наличия нарушения развития плода. В изолированном виде (если нет замедления роста плода, нарушений количества вод и т. д.) это следует рассматривать только как фактор, требующий наблюдения для оценки состояния кровотока в маточно-плацентарной системе. При этом требуется проведение дополнительных методов диагностики – кардиотокография, повторное ультразвуковое исследование.

Можно ли диагностировать при УЗИ обвитие пуповины вокруг шеи плода?

Диагностическая точность установления обвития пуповины при УЗИ в режиме реального времени В-методом очень низкая и составляет приблизительно 40–60%. Учитывая, какую роль, может играть диагноз обвития пуповины в выборе метода родоразрешения, такие низкие цифры не могут и не должны удовлетворять клиницистов. Вообще, говорить о методе, что он позволяет выявлять какое-либо нарушение можно, только если его точность в выявлении этого нарушения составляет 80% и выше. Учитывая все это, считается, что постановка диагноза обвития пуповины при УЗИ в режиме реального времени В-методом не является рациональным.

Применение цветового доплеровского исследования позволяет существенно повысить диагностические возможности в решении проблем патологии пуповины. При этом точность ультразвуковой диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода достигает до 93-95%.

Таким образом, можно ответить, что эхография позволяет установить наличие обвития пуповины.

Другой вопрос, когда и для чего это нужно делать?

В течение беременности, в связи с условиями жизни плода (ограниченное пространство и наличие вокруг пуповинного канатика), периодически возникающее обвитие пуповины вокруг частей его тела является практически неизбежной ситуацией.

Исходя из этого, информация о наличии обвития пуповины при УЗИ в ранние сроки беременности, является не только бессмысленным, но и, кроме того, вредным, так как приводит к необоснованной тревоге со стороны матери.

Оценка наличия обвития пуповины вокруг шеи плода может играть роль в основном перед родами. Так, при наличии многократного обвития вопрос решается в пользу кесарева сечения. Наличие обвития при первых родах с дополнительными факторами, отягощающими родовой процесс (крупный плод, аномалия родовых сил и т. д.) может служить поводом для изменения метода родоразрешения.

Говоря об обвитии пуповины, необходимо помнить, что около 20–30 плодов из 100 рождаются с обвитием пуповины вокруг шеи плода, и в подавляющем большинстве случаев без осложнений. Возникновение неблагоприятных исходов для плода при этом связано не с самим обвитием, а с организацией родовспоможения в учреждении.

Почему при ультразвуковом исследовании бывают ошибки в определении предполагаемой массы плода?

К сожалению, на современном уровне развития эхографии, ошибки при определении предполагаемой массы плода неизбежны.

При УЗИ плода его масса определяется по различным математическим формулам, введенным в программу приборов, на основании произведенных исследователем измерений параметров плода. На сегодняшний день количество этих формул более 100, что уже говорит об отсутствии окончательно выработанного единого подхода к решению данной проблемы.

При ультразвуковом исследовании в среднем считается корректным точность определения массы плода при колебании в пределах 150 – 300г. Основной проблемой являются периодически возникающие ошибки, достигающие 500 – 1000 г и более. Даже исследователи с мировым именем подчеркивают возможность таких ошибок при установлении предполагаемой массы плода, в зависимости от различных факторов (плотность тканей плода, используемая формула, масса женщины и плода, непропорциональность размеров плода, положение плода, количество вод, качество аппаратуры и т. д.).

При использовании данных ультразвуковой оценки развития плода в клинике необходимо учитывать интервал между датами последнего исследования и родов, и производить перерасчет массы плода, если этот интервал превышает 3–5 дней.

На современном этапе, наиболее рациональным при ведении родов считается комплексный, я бы назвал – клинико-эхографический подход к решению проблемы оценки предполагаемой массы плода.

В медицинской клинике «Целитель» в Махачкале вас приятно удивят качество и ассортимент предлагаемых услуг, а также весьма демократичные цены. Сделать все виды УЗИ и получить квалифицированную консультацию здесь можно без очередей и в комфортных условиях. Наши опытные специалисты, в числе которых канд. мед. наук и доктора МН, помогут организовать грамотное ведение беременности на любых сроках.

Эсетов Мурад Азединович, Заслуженный врач РД, доцент кафедры акушерства и гинекологии ДГМУ, доктор медицинских наук.

Назад

УЗИ диагностика – почему результаты процедуры могут быть недостоверными

Могут ли результаты УЗИ быть неточными, и зависит ли достоверность диагностики от самого пациента? Ультразвуковое исследование считается одним из самых информативных и безопасных методов обследования. Процедуру назначают детям и взрослым, ослабленным больным. По результатам диагностики выставляют диагноз и назначают лечение, поэтому необходимо, чтобы ошибки при проведении исследования были исключены по максимуму.

Типичные причины ошибок при проведении УЗИ

Разработка ультразвуковой диагностики позволила значительно улучшить качество лечения. При помощи ультразвуковых волн патологические изменения можно обнаружить на самой ранней стадии развития и, исходя из результатов, назначить ту терапию, которая предотвратит развитие осложнений.

УЗИ диагностика часто назначается из-за ее безопасности для здоровья и возможности получения данных в течение нескольких минут. Однако не всегда написанное заключение является достоверным. Ошибки в исследовании объясняются самыми разными причинами, к их числу в первую очередь относят:

• Устаревшее оборудование. Старые аппараты выдают далеко не идеально четкое изображение и создают картинку с помехами, это мешает проведению обследования и не позволяет получить достоверные данные о внутренних органах. В итоге врач может не увидеть патологические изменения, камни и те нарушения, которые требуют немедленного хирургического вмешательства;
• Отсутствие у врача необходимых знаний и опыта. УЗИ диагностика считается операторзависимой процедурой. Если врач не владеет основными алгоритмами, не имеет преставлений об особенностях исследования, не повышает своевременно квалификацию, то велика вероятность с его стороны пропустить те моменты, которые являются значимыми для постановки диагноза. Иногда врачебные ошибки объясняются обычной усталостью специалиста.
• Неправильную подготовку. Ультразвуковое обследование органов мочевыделения, брюшной полости и ряда других систем требуют предварительной подготовки. Она может заключаться в соблюдении диеты, в наполнении мочевого пузыря, в отказе от курения на несколько часов. Правила подготовки каждому пациенту должен объяснить врач или медсестра. Если рекомендации больным игнорируются, то изображение может получиться нечетким или недостоверным;
• Неверную информацию со стороны пациента. Например, гинекологическое УЗИ должно приводиться на определенный день менструального цикла. Если женщина даст врачу неверную информацию о сроках цикла, то ему будет трудно правильно оценить видимые при диагностике нарушения.

Может ли УЗИ ошибиться, если пациент скроет информацию о принимаемых препаратах? Это одна из вероятных причин ошибок при проведении ультразвуковой диагностики. Медикаменты могут влиять на скорость кровотока, на перистальтику и иные процессы в организме. Если больной скажет обо всех принимаемых препаратах, то врач функциональной диагностики сможет выполнить процедуру с учетом влияния лекарств на работу внутренних органов.

Как получить достоверные результаты

Часто ли ошибается УЗИ-диагностика, и как сделать так, чтобы результат был достоверным? Это волнует не только пациентов, но и врачей, так как им необходимо выбрать соответствующее патологии лечение. Вероятность ошибок будет минимальной, если диагностику выполнит квалифицированный врач функциональной диагностики на современном оборудовании и с соблюдением протокола процедуры. Лучше всего на УЗИ записываться в частные медицинские центры, так как именно в таких клиниках используются инновационные аппараты, а врачи заинтересованы в оказании качественной помощи клиентам.

Центр «Нейропсихолог» располагает самыми лучшими аппаратами для УЗИ диагностики, а наши врачи имеют достаточный опыт для того, чтобы определить сложные патологии. Записаться на ультразвуковое обследование можно на любое удобное время по телефону.

Девочки, подскажите из своего опыта… при поступлении в роддом как правило делают УЗИ, определяют примерный вес малыша. Насколько точным является данный вес? Сколько вам насчитали и сколько в итоге весил малыш? Вопрос очень важный, впереди КС из за того, что по УЗИ ребёнок весит 4200. Я не верю в это, живот у меня очень уж маленький…. в роду ни у меня ни у мужа не было таких крупных детей…

Я родилась 2900, он 3100..

Я сама очень худая, маленького роста (160), вес до Б 47 кг. Прибавила 12 кг..

Сейчас сижу перебираю сумку в роддом… вытащила все маленькие вещички 50 размера… думаю он ей будет мал при таком весе… я совсем запуталась…

Введение

Прогнозирование массы и роста имеет важное значение в выборе оптимального времени родоразрешения, особенно при наличии крупного или маловесного плода. С момента внедрения в клиническую практику эхографии было предложено большое количество различных уравнений и номограмм для определения массы плода [1-5]. Однако наблюдающиеся довольно большие ошибки при вычислении этих показателей существенно снижают значимость их клинического применения. Нами были предложены компьютерные программы по определению массы и роста плода во II и в III триместрах при физиологически развивающейся беременности и в случае возникновения внутриутробной задержки его роста [6]. При этом были получены значительно более надежные результаты по сравнению с другими исследованиями. В то же время не всегда бывает возможным проведение ультразвукового исследования женщины непосредственно перед родами для получения более точных данных в отношении массы и роста плода, а результаты, полученные более чем за 3-4 дня до родов, часто теряют свою клиническую значимость.

Цель настоящей работы — попытка создания компьютерной программы для прогнозирования массы и роста плода на протяжении III триместра при физиологически развивающейся беременности. Причем алгоритм был составлен таким образом, чтобы при его использовании даже неопытный специалист не смог допустить очень больших ошибок при определении массы плода.

Материалы и методы

Нами было обследовано 138 женщин в III триместре с физиологически развивающейся беременностью, у которых было проведено 290 исследований. При этом в случае однократного исследования осуществлялся краткосрочный прогноз на срок не более чем на 10 дн., а в случае проведения двух и более исследований прогноз расчетных значений массы и роста плода проводился до конца беременности.

Масса детей при рождении колебалась от 1225 до 4994 г, составляя в среднем 3370±514 г. Рост детей вырьировал от 39 до 56 см и составил в среднем 51,0±2,3 см. Своевременно родили 116 женщин и преждевременно (на 31-37 нед.) — 22.

Состояние детей с массой менее 3000 г было расценено как нормальное, в связи с чем констатировано наличие здорового маловесного плода. Один ребенок, родившийся с весом 1225 г, был нами внесен в эту группу, так как он по массе и росту соответствовал сроку беременности и гипотрофия у новорожденного не была поставлена педиатрами, а тяжесть его состояния в первые дни жизни была обусловлена недоношенностью.

При проведении ультразвуковой фетометрии измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размер головки плода, средний диаметр сердца, средний диаметр живота, длину длинных трубчатых костей (плечевой, бедренной и большой берцовой). Всем женщинам было проведено от 1 до 5 исследований в течение III триместра. Срок прогнозирования колебался от 1 до 46 дн. и при краткосрочном прогнозе составил в среднем 4-5 дн. и при долгосрочном — 13 дн. Результаты ультразвуковой фетометрии вводили в компьютер и с помощью разработанной нами программы рассчитывали искомые величины до 41-й нед. беременности.

Бипариетальный размер головки плода измеряли при визуализации М-эхо на уровне III желудочка мозга, на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение производили от наружного до внутреннего контура теменных костей. Определение лобно-затылочного размера осуществляли между наиболее удаленными точками наружных контуров лобной и затылочной костей черепа плода.

За средний диаметр сердца принимали среднее арифметическое двух максимальных взаимно перпендикулярных его размеров, измеренных в диастолу при поперечном сканировании на уровне створчатых клапанов. Толщину сердца измеряли до внутренних поверхностей перикарда и ширину — от внутренней поверхности (эндокарда) наиболее удаленного участка предсердия до конца межжелудочковой перегородки.

Средний диаметр живота вычисляли как среднее арифметическое между поперечным и переднезадним его диаметрами. Измерения осуществляли на уровне пупочной вены. За длину бедренной, большой берцовой и плечевой костей принимали кальцифицированную часть их диафизов. Длину стопы определяли как расстояние между дистальной фалангой большого пальца и пяточной костью. Исследование осуществляли при помощи ультразвукового сканера SA-8800 компании MEDISON.

Результаты

Однократное исследование, краткосрочный прогноз. При определении прогнозируемого значения массы плода установлено, что при компьютерной фетометрии средняя ошибка оказалась равной 189,7±129,3 г, составляя 5,7% от его массы (табл. 1).

При анализе величины ошибки в зависимости от числа дней, прошедших до родов, в случае однократного исследования (см. табл. 1) оказалось, что при длительности прогноза 5 дн. и менее средняя ошибка составила 174,4±126,8 г (5,2% от его массы) и при длительности прогноза от 6 до 10 дн. — 210,0±133,0 г (6,5% от его массы) . При этом почти в 80% случаев средняя ошибка в определении массы плода при рождении не превышала 300 г; ошибка менее 200 г констатирована в 56,3% случаев (табл. 2).

При анализе распределения величины ошибки в определении массы тела плода в зависимости от ее исходной величины ока залось (табл. 3), что наименьшая ошибка констатирована среди плодов, родившихся с массой тела в интервале от 3101 до 3500 г, т.е. в наиболее часто встречающемся диапазоне, и составила 170,7±124,7 г (5,8% от его массы). В интервале, где родились дети с большой массой тела (более 3900 г) средняя ошибка также была относительно небольшая — 203,9±133,4 г (4,7% от его массы).

Ошибка в прогнозировании роста плода при однократном исследовании мало зависела от длительности прогноза или от исходной массы новорожденного и составила в среднем 1,4±1,1 см.

Многократное обследование, длительный прогноз. Средняя ошибка в определении массы плода здесь оказалась равной 206,8±145,5 г, что составило 6,1% от его массы (табл. 4).

При этом величина ошибки постепенно уменьшалась при увеличении числа проведенных исследований, составляя 210,1±151,7 г (6,2% от массы) при 2-х исследованиях и 177,3±80,3 (5,3% от массы) при 4-5 исследованиях (табл. 4). Следует отметить, что ошибка в прогнозировании массы плода несколько возрастает с увеличением длительности прогноза и составляет 170,9±145,5 г при прогнозе на срок не более 7 дн. и 230,7±157,1 г — более 3-х нед. (табл. 5).

Интересные, на наш взгдяд, данные получены при анализе прогноза расчетного значения массы плода в зависимости от количества дней между исследованиями (в случае 2-х исследований). При этом оказалось, что рационально проводить ультразвуковые обследования с интервалом более 2-х нед. (табл. 6).

Определенный практический интерес, на наш взгляд, представляет анализ величины ошибки в зависимости от исходной массы плода. Так, при массе плода менее 3100 г ошибка, по нашим данным, составла 160 г (5,7% от массы). В диапазоне 3-3,9 кг в наших исследованиях ошибка равнялась 200-230 г, и при крупных плодах (более 3900 кг) — 258,9 г, что составило 6% от его массы (табл. 7).

Важное значение имеет анализ распределения величины ошибки прогнози рования массы плода. Оказалось, что небольшая ошибка менее 200 г констатирована в 53% наблюдений и значительная (более 400 г) — только 8,9% случаев (табл. 8).

В табл. 9 представлены данные о точности прогноза массы плода в зависимости от сроков проведения первого исследования. При этом установлено, что наибольшая ошибка (228,3 г) в прогнозировании массы плода отмечена в случае проведения первого исследования в 28-30 нед. и наименьшая — 158±139,7 г в сроки 37-38 нед. При прогнозировании роста плода при рождении оказалось, что средняя ошибка составила 1,3 см и практически не зависела от числа проведенных исследований и времени прогноза.

Обсуждение

Представленные данные показывают, что средняя ошибка в прогнозировании массы плода в III триместре беременности не превышала 190 г, даже если женщине проводилось всего одно ультразвуковое исследование, и 210 г — при двукратном обследовании. В целом, отмечалась тенденция уменьшения данной ошибки при увеличении числа исследований. При этом обращает на себя внимание, что ошибка в определении массы при 4-х и 5-и кратном исследованиях, даже при обследовании, проведенном за несколько недель до родов, оказалась практически такой же, как при однократном обследовании, выполненном непосредственно перед родоразрешением [7]. Согласно этим данным, средняя ошибка в определении массы плода при проведении исследований накануне родов составила 175 г [7]. Здесь необходимо также отметить, что точно такая же ошибка получена и при краткосрочном пронозе на срок 5 дн. и менее. На наш взгляд, проводить фетометрию ранее 28-29 нед. с целью долгосрочного прогнозирования массы нецелесообразно, так как в более ранние сроки развитие плода достаточно жестко запрограммировано [8]. В этой работе авторы показали, что при беременности двойней индивидуальные фетометрические параметры плодов не отличались до 26 нед. гестации от таковых при беременности одним плодом. Эти данные косвенно подтверждают и наши исследования, показавшие, что наибольшая ошибка была отмечена в тех случаях, когда первое исследование проводилось в 28-29 нед. беременности. Согласно полученным данным средняя ошибка в прогнозировании массы плода составила около 6%, что, по мнению большинства авторов, удовлетворяет запросы клиники [9, 10]. При этом максимальная ошибка, которая была констатирована в наших наблюдениях, составила 671 г.

При анализе величины ошибки в зависимости от исходной массы плода отмечено ее постепенное повышение от 160 г (при массе плода менее 3100) до 259 г (при массе более 3900 г). Однако во всех диапазонах массы плода относительная величина средней ошибки была относительно небольшой и не превышала 6,2%.

Рост плода является более стабильным параметром, который меньше подвержен индивидуальным колебаниям, именно этим, по-видимому, объясняется столь небольшая средняя ошибка при прогнозе данного показателя.

В литературе практически нет данных, указывающих на возможность прогнозирования величины массы и роста плода к моменту родов. Первую попытку прогнозирования массы плода предпринял В.Н. Демидов [11]. Однако недостатком ее являлось то, что длительность прогноза не превышала 10 дн., а ошибка в определении массы была довольно большой и составляла в среднем 251 г. Аналогичное исследование, но значительно позже, было проведено M.Klimek et co. [12]. Однако в этой работе приводятся столь точные данные, что нам они кажутся несколько сомнительными. Так, например, в группе здоровых женщин ошибка в прогнозировании массы плода составила в среднем 18,3 г (при этом в подгруппе с быстрым ростом плода она оказалась равной только 8 г). В группе женщин с бесплодием в анамнезе и физиологически протекающей беременностью ошибка составила — 133,7 г, а в группе женщин с бесплодием в анамнезе и беременностью, протекающей с угрозой выкидыша или преждевременных родов, она была существенно выше и равнялась в среднем — 187,7 г, что в целом близко к результатам наших исследований.

В заключение необходимо отметить, что для получения наиболее надежных результатов в прогнозировании массы плода ультразвуковую компьютерную фетометрию наиболее целесообразно осуществлять с 30-31 нед. беременности, производить 3-4 исследования, а интервал между ними должен составлять 14 дн. или более.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют, что компьютерная ультразвуковая фетометрия представляет собой ценный метод, использование которого с достаточно высокой точностью позволяет прогнозировать возможность рождения крупного или маловесного плода и, основываясь на этих данных, наметить рациональную тактику ведения беременной и выбрать оптимальный способ родоразрешения.

Литература

1. Birnholz J.C. Estimated fetal weight. The principles and practice of ultrasonography in obstetrics and gynecology. Ed. R.C. Sanders, A.E.James. Norwale, 1985, Appleton-Century-Croft`s, pp. 642-643.
2. Campbell S., Wilkin D. Ultrasonic measurement of fetal abdomen circumference in the estimation of fetal weight.// Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1975, Vol.82, pp. 689-794.
3. Hadlock F.R., Harrist R.E. et al. Sonographic estimation of fetal weight.- Radiology, 1984, 150:537.
4. Hansmann M., Hackeloer B.J., Staudach A. Ultrasound diagnosis in obstetrics and gynecology. — Berlin, Springer-Verlag, 1986, 495 p.
5. Shepard M.J., Richard V.A., Berkovitz R.K. et al. An evaluation of two equations for predicting fetal weight by ultrasound.// Amer. J. Obstet. Gynecol., 1982, Vol. 142, No.1, p.47-54.
6. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Использование компьютеризированной фетометрии в диагностике гипотрофии плода // УЗ-диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии.- 1995.- N 2.- С.31-39.
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение массы и роста плода в III триместре беременности // УЗ-диагностика.- 1996.- N1- С.14-19.
8. Deter R.L., Stefos T., Harrist R.B., Hill R.M. Detection of intrauterine growth retardation in twins using individualized growth assessment. II. Evaluation of third-trimester growth and prediction of growth outcome at birth// J. Clin. Ultrasound, 1992, Nov-Dec; 20,9, p.579-585.
9. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плода во II и III триместрах беременности// В кн.: Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина, 1990, 240 с.
10. Шипуло М.Г. Ультразвуковая биометрия плода для определения его массы перед родами// Дис. на соиск. к.м.н.- М.: 1982, 146 с.
11. Демидов В.Н. Значение измерения отдельных частей тела в определеии предполагаемой массы тела плода// Вопр. охр. метеринства и детства.- 1979.- N3.- С.26-27.
12. Klimek M., Fraczek A., Hann R. et co. Prospective clinical evaluation of fetal weight gain in late pregnancy by means of computer aided fetometry// Archivio di ostetricia e ginecologia — Fasc. 2/1994.

Определение массы плода на УЗИ