Ультразвуковое исследование (далее УЗИ) внутренних органов – пожалуй наиболее распространенный скрининговый метод диагностики, применяемый в современной медицине вообще и, в частности, в акушерстве и гинекологии.
Однако, УЗИ проводится людьми и по этой причине ошибки УЗИ неизбежны. Ошибки УЗИ делятся на объективные (особенности самого метода диагностики, ограниченные возможности аппаратуры, особенности биологического процесса, несовершенство медицинских знаний, чрезвычайное разнообразие вариантов проявления патологии) и субъективные (особенности личности врача, недостаточная подготовка, ошибки прочтения УЗИ изображения и т. д.).
При проведении УЗИ в раннем сроке беременности отдельно необходимо выделить неточно установленный срок самой беременнсти, несвоевременно проведенное первое УЗИ.
ОН-ЛАЙН запись на УЗИ — здесь
В акушерстве стоит рассмотреть следующие группы ошибок УЗИ.
Ошибки в определении беременности.
Иногда приходится сталкиваться с фактом, что врачи на УЗИ не заметили беременность. Чаще всего это происходит потому, что женщина приходит на свое первое УЗИ слишком рано. Чтобы это не случилось, нужно следует четко знать, что плод хорошо виден при УЗИ в 5 недель беременности, т. е. через 7 дней задержки. Однако если овуляции произошла несвоевременно зачатия может произойти не в середине цикла, а позже. Определить это фактически невозможно, и у некоторых женщин плод будет видно на УЗИ позднее, не через 7 дней задержки, а через две недели. При этом гинеколог женской консультации по менструации поставит срок 5 недель.
Ошибки при определении срока беременности по УЗИ.
Оптимальным сроком проведения первого УЗИ является срок 10-11 недель. В этом сроке беременность определяется с точностью до дня, и при повторных УЗИ врач легко замечает изменения в развитии плода. По мере увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребенка, и это может приводить к ошибке определения срока беременности. Особенно важно не пропустите первое УЗИ при беременности которую женщина хочет сохранить.
Пол ребенка по УЗИ.
Ошибочное определение пола ребенка на УЗИ может произойти из-за поздней попытки определения пола, когда ребенок уже слишком большой, половые органы сложно вывести на экран монитора, между ножками плода оказалась петли пуповины или ручка ребенка. Чаще ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребенка это УЗИ в сроке 17-20 недель. Хотя так ли принципиально кто родиться — мальчик или девочка?)))
Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности.
Эти ошибки наиболее важны и опасны, могут привести к самым серьезным последствиям. Замершая беременность это беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое бывает в первом триместре. У женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна из-за разночтений в определении срока наступления беременности. Срок 2 дня в ту или иную сторону может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко плода или нет. По отсутствию сердцебиений в сроке 5 недель врач может установить замершую беременность. Погибший плод необходимо удалить, однако о выскабливании сразу же вопрос никогда не ставится. Беременной следует порекомендовать повторить исследование через 5-7 дней — вдруг проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребенка.
Ошибка в диагностике внематочной беременности чаще всего происходят на самых ранних сроках, когда врач УЗИ видит в матке так называемое «ложное плодное яйцо». Такая похожая на обычную беременность УЗИ-картина, обусловленна изменениями эндометрия матки из-за наступившей беременности. Для избегания разрыва маточной трубы женщине следует быть очень внимательной к своему самочувствию. Лучше лишний раз прийти на прием к врачу и на УЗИ, чем рисковать жизнью и здоровьем.
Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология.
Ошибки при УЗИ плода, пропуск врожденных пороков развития, гибель плода, варианты неправильного предлежания, варианты предлежания плаценты, другие патологии беременности приводят к осложнениям во время родов, рождению больного ребенка. Чаще всего причина кроется в качестве оборудования или в неопытности врача.
Во избежание ошибок при УЗИ в акушерстве принято делать повторные исследования, чтобы удостовериться в правильном течении физиологической беременности или определить динамику при развитии патологических процессов. Безопасность УЗИ при беременности для матери и плода делает УЗИ очень важным диагностическим этапом. Ежедневно и ежегодно это исследование сохраняет жизнь и здоровье сотен тысяч детей и их мам.
Для минимизации ошибок в нашем медицинском центре мы БЕСПЛАТНО делаем и прикладываем к протоколу исследования необходимое, с медицинской точки зрения, количество снимков.
ОН-ЛАЙН запись на УЗИ — здесь http://178.124.222.120/engine/order.php
Ошибки УЗИ при беременности
Основные причины ошибок УЗИ при беременности:
- Низкое качество, устаревшая аппаратура
- Неопытность врача
- Путаница со сроками у самой беременной, несвоевременное первое УЗИ
Ошибки в определении беременности
Иногда женщины оказываются перед фактом, что врачи УЗИ не заметили беременность. Как такое случается? Чаще всего причина в том, что женщина приходит на своё первое УЗИ слишком рано. Фактический срок, когда можно определить беременность, это 2-3 недели беременности. Однако покажет ли УЗИ беременность, зависит ещё от такого фактора, как своевременность овуляции и дата зачатия. В большинстве случаев это определить фактически не возможно, а значит, у части женщин эмбрион будет виден на УЗИ позднее, даже не через неделю от задержки, а через две. Чаще всего эмбрион (а также его сердцебиение) определяется на 5-6 неделе беременности.
Ошибки при определении срока беременности
Точность срока беременности по УЗИ тем выше, чем раньше женщина пришла на своё первое УЗИ. Оптимально проведение первого УЗИ на сроке 11-13 недель, тогда срок беременности определяется с точностью до дня, и далее при повторных УЗИ врач легко замечает отклонения в развитии плода. С увеличением срока беременности нарастает статистическая погрешность в росте и весе ребёнка, и это может стать причиной ошибки определения срока беременности. Не пропустите своё первое УЗИ, это позволит не только точно поставить срок беременности, но и своевременно выявить отклонения в развитии ребёнка, если такие есть.
Ошибки в определении пола ребёнка
Если при проведении УЗИ произошла ошибка с полом ребёнка, причина может быть в поздней попытке определения пола, когда малыш уже слишком большой и половые органы практически невозможно вывести на экран монитора, когда между ножками плода оказалась петля пуповины или ручка ребёнка. Чаще всего ошибочно определяют мужской пол плода. Оптимальный срок для определения пола ребёнка – это второе УЗИ, которое проводят на сроке 18-22 недели.
Ошибки при диагностике замершей или внематочной беременности
К самым неприятным по последствиям ошибкам относятся не замеченная внематочная беременность или напротив, замершая. Замершей беременностью считается такая беременность, при которой плод погиб и перестал развиваться. Чаще всего такое случается в первом триместре. Если у женщины пятинедельная замершая беременность ошибка УЗИ вполне возможна. Причиной ошибки может стать то, что срок плюс/минус 2 дня может означать, будет видно на УЗИ бьющееся сердечко малыша или нет. Если сердцебиения нет и срок 5 недель, врач может поставить замершую беременность. Однако обычно о выскабливании сразу вопрос не ставится, беременной рекомендуют повторить исследование через неделю, в надежде на то, что всё же проблема в определении срока беременности, а не в смерти ребёнка. Большое диагностическое значение в этом случае играет лабораторное определение в крови уровня ХГЧ, но в этом случае анализ необходимо сдать не менее 2-х раз с промежутком как минимум в 2-3 дня между ними. Дело в том, что в малом сроке (до 6-7 недель), при нормально протекающей беременности, ХГЧ удваивается в геометрической прогрессии, каждые 2-3 дня. При внематочной беременности рост ХГЧ тоже отмечается, но уже медленнее, без такой геометрической прогрессии, что заставляет врача заподозрить какое-то неблагополучие. Если имеет место замершая беременность, то уровень ХГЧ снижается. Ошибка в диагностике внематочной беременности бывает на самых ранних сроках, когда врач видит в матке так называемое ложное плодное яйцо. В этом случае УЗИ картина напоминает обычную беременность, которая сопровождается изменениями эндометрия матки в связи с беременностью. Такая ошибка может стоить очень дорого, женщина, да и сами врачи, уверены, что ребёнок развивается в матке до того момента, пока не произойдет катастрофа,- разрыв маточной трубы.
Ошибки УЗИ плода, не диагностированная патология
Ошибки при УЗИ плода, когда не замечают врождённый порок развития, или гибель плода, или варианты неправильного предлежания, или предлежание плаценты, другие патологии беременности, обходятся матери и её ребёнку очень дорого. Осложнения в родах, рождение больного ребёнка, это возможные варианты развития событий. Причина в низком качестве оборудования или в неопытности врача. В целом, достоверность УЗИ при беременности очень высокая, но это исследование является субъективным, то есть, один врач может увидеть одно, а другой другое. Кроме того точность УЗИ определяется разрешающей способностью ультразвукового аппарата. В любом случае сейчас без УЗИ не обойтись, каждый год это исследование сохраняет жизнь и здоровье тысяч новорождённых и их мам.
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Введение
Несмотря на успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении внематочной беременности, это заболевание по-прежнему представляет собой важную проблему в гинекологической практике.
Современные исследования подтверждают широкое распространение указанной патологии, а также выраженную тенденцию к увеличению во многих странах мира количества диагностируемых случаев. В исследованиях российских ученых приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота внематочной беременности остается стабильно высокой в структуре неотложных состояний в гинекологии и составляет от 1 до 12% по отношению ко всем пациенткам, госпитализированным в гинекологические стационары. Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста также выступает эктопическая беременность. После перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, у 20-30% пациенток — повторная внематочная беременность, у многих — спаечный процесс в малом тазу [1]. Вызывает озабоченность достаточно высокий уровень летальных исходов при наступлении внематочной беременности — более чем 7,4% случаев. Неразвивающаяся беременность является одним из патогенетических вариантов репродуктивных потерь, при котором плодное яйцо погибает, но его спонтанного изгнания из полости матки не происходит [2, 3]. Кроме того, длительная задержка погибшего эмбриона (плода) в матке на фоне угнетения ее сократительной деятельности сопровождается высоким риском развития инфекционных и гемостазиологических осложнений. Выполняемые объемы оперативных вмешательств при прервавшейся внематочной беременности свидетельствуют о низком удельном весе органосохраняющих операций, что отрицательно влияет на фертильность молодых женщин. На основании изложенного выше, особую актуальность приобретает использование новейших достижений инструментальных методов исследования, оптимизация и разработка новых подходов и направлений диагностики. Современная концепция оказания помощи пациентам с внематочной беременностью предполагает обеспечение доступной, эффективной и, по возможности, неинвазивной ранней диагностики, исключающей вероятность развития осложнений, а также выполнение в условиях стационара эндоскопических органосохраняющих операций, направленных на сохранение репродуктивной функции и улучшение качества жизни женщин.
Несмотря на то что трубная внематочная беременность занимает первое место по локализации плодного яйца среди всех вариантов внематочной беременности, составляя 98,5%, встречаемость эктопической беременности в истмическом отделе маточной трубы не превышает 13% [4]. Неразвивающаяся трубная беременность является самым редким вариантом клинического течения внематочной беременности. Диагностика неразвивающейся трубной беременности сложна. При отсутствии должного внимания может быть ошибочно поставлен диагноз, так как основные диагностические критерии трубной беременности, имеющие наибольшую специфичность и чувствительность, отсутствуют. Высокий уровень ошибок ранней диагностики также обусловлен недооценкой анамнестических данных, краткостью общения с пациенткой, недостаточным использованием дополнительных информативных методов исследования.
Одним из наиболее чувствительных и эффективных диагностических методов при подозрении на внематочную беременность, на наш взгляд, является УЗИ органов малого таза. Использование допплерографии и режимов трехмерной реконструкции, позволяет значительно улучшить качество дифференциальной диагностики. В качестве иллюстрации приводим описание собственного случая неразвивающейся трубной беременности с локализацией в истмическом отделе маточной трубы и проведенного диагностического поиска.
Клиническое наблюдение
Пациентка М., 34 лет, обратилась для прохождения дополнительного УЗИ с целью подтверждения диагноза неразвивающейся беременности малого срока. Жалоб не предъявляла. В результате сбора анамнестических данных установлено следующее. Последние месячные прошли в срок, обычные по обильности и продолжительности. Через 14 дней появились двухдневные обильные кровянистые выделения, по поводу которых обратилась к гинекологу. Согласно рекомендации врача сделала тест на беременность — слабоположительный. Проведено УЗИ и с диагнозом: маточная беременность, угрожающий выкидыш, пациентка была направлена в стационар. После проведения терапии по сохранению беременности в течение 7 дней, при повторном исследовании поставлен диагноз неразвивающейся беременности и предложено выскабливание матки. Так как женщина была крайне заинтересована в сохранении беременности, то решила подтвердить данный диагноз, пройдя дополнительное УЗИ.
Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, по 4-5 дней через 30-31 день, регулярные, обильные, безболезненные. Роды одни, срочные, осложненные послеродовым эндометритом и внематочная беременность (локализацию не помнит). Гинекологические заболевания отрицает.
При обращении состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание везикулярное, тоны сердца ясные ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех областях.
УЗИ проведено на аппарате экспертного класса с использованием абдоминального и полостного датчиков.
При УЗИ тело матки определяется в anteversio-flexio. Контуры четкие, неровные. Размер 56x36x46 мм. Полость матки линейная, не деформирована. Эндометрий толщиной 9 мм, однородный, с гиперэхогенным ободком. Плодное яйцо в полости матки не визуализируется (рис. 1). Миометрий однородный. В области левого маточного угла визуализируется образование размером 47x43x62 мм (рис. 2), стенкой которого является ткань миометрия. В центре образования определяется анэхогенное включение округлой формы с неровным четким контуром средним диаметром 18 мм, по периферии которого лоцируется гиперэхогенный валик толщиной до 16 мм.
Рис. 1. Сагиттальное сечение матки.
Рис. 2. Поперечное сечение матки на уровне образования.
Правый яичник определяется в типичном месте, не увеличен (31x19x23 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Левый яичник визуализируется в типичном месте, не увеличен (30x18x20 мм), фолликулярный аппарат нормального строения. Подвижность яичника ограничена.
Свободная жидкость в позадиматочном пространстве не определяется.
При тщательном осмотре области придатков объемных образований не выявлено.
Результаты УЗИ, с учетом анамнестических данных, обусловили необходимость проведения дифференциального диагноза между неразвивающейся внематочной беременностью и дегенерацией миоматозного узла.
С целью дифференциальной диагностики была применена допплерография и проведено объемное мультипланарное исследование матки и образования с применением режимов трехмерной реконструкции.
При допплерографии в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) (рис. 3) определялся скудный кровоток по периферии гиперэхогенного валика и единичный сосуд в толще самой гиперэхогенной полосы, индекс резистентности (ИР) — 0,36, что характерно для неразвивающейся трубной беременности [5]. Миоматозный узел таких размеров с дегенерацией при цветовом картировании характеризуется выраженным внутриопухолевым кровотоком с аваскуляризацией кистозной полости и повышением ИР до 0,7 [4, 5]. При мультиплоскостной объемной реконструкции в коронарной плоскости определена локализация образования в истмическом отделе левой маточной трубы (рис. 4). С помощью режима MultiSliсeView удалось установить связь левого угла полости матки с полостью образования (рис. 5), что также свидетельствовало о внематочной трубной беременности. При мультиплосткостной трехмерной реконструкции с применением ЦДК визуализировался единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу и обедненный кровоток по периферии образования (рис. 6).
Рис. 3. Образование в левом маточном углу в режиме ЦДК.
Рис. 4. Мультипланарный режим трехмерной реконструкции. Локализация образования в левом маточном углу в коронарной плоскости.
Рис. 5. Режим Multi-Slice View. Визуализируется связь полости матки с полостью образования.
Рис. 6. Режим мультипланарной реконструкции с применением допплерографии. Обедненный кровоток по периферии образования и единичный сосуд, подходящий к плодному яйцу.
Полученные данные позволили сформулировать следующий диагноз: ненарушенная неразвивающаяся беременность в истмическом отделе левой маточной трубы.
Бригадой скорой помощи пациентка была доставлена в профильный стационар, где клинически установлен диагноз миомы матки с дегенерацией узла, а при повторном УЗИ в В-режиме было сделано заключение о наличии объемного образования в левом маточном углу.
На следующий день была произведена операция. При ревизии органов малого таза и брюшной полости определялся спаечный процесс между маткой, придатками, большим сальником. Спайки по возможности разъединены тупым и острым путем. Матка увеличена до 7-8 нед беременности за счет образования, исходящего из истмической части левой маточной трубы с переходом на левый маточный угол, размером 60x50x80 мм, темно-оливкового цвета (рис. 7). Левый яичник в спайках. Правый яичник и правая маточная трубы без видимых изменений. Произведено иссечение образования с захватом левого маточного угла.
Рис. 7. Макропрепарат образования в операционной ране.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка на 7-е сутки была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
При морфологическом исследовании операционного материала была установлена эктопическая беременность: сверток крови с дистрофически измененными ворсинами хориона и ворсинами-«тенями»; а также фрагменты стенки матки (эндометрий и перифокальные участки миометрия с круглоклеточной воспалительной инфильтрацией).
Заключение
В представленном наблюдении у пациентки имелось практически бессимптомное течение внематочной беременности. Стертая клиническая картина и достаточно редкая локализация плодного яйца в сочетании с неразвивающейся беременностью привели к ряду диагностических ошибок. Вначале эктопическая беременность была расценена как маточная неразвивающаяся беременность, а затем как образование левого маточного угла, миоматозный узел с дегенерацией. Использование допплерографии и трехмерной эхографии в процессе обследования позволило поставить правильный диагноз.
Несмотря на большой опыт и знания, накопленные клиницистами и специалистами ультразвуковой диагностики в выявлении многократной внематочной беременности, в практике каждого врача акушерско-гинекологической службы данная патология остается тем заболеванием, которое требует к себе должного внимания. Применение современных технологий позволяет прийти к правильному диагнозу и оказать женщине своевременную помощь.
Таким образом, УЗИ может являться первым и важным этапом обследования пациенток с подозрением на внематочную беременность ввиду его неинвазивности, доступности, эффективности и экономичности, с точки зрения материальных затрат, а также способствовать сокращению времени между госпитализацией и оперативным вмешательством. Вместе с тем не следует игнорировать клиническую симптоматику, полагаясь только на данные УЗИ.
Литература
- Александров М.С., Шинкарева Л.Ф. Внематочная беременность. М.: «Медгиз», 1961. С. 36.
- Владимирова Н.Ю., Чижова Г.В. Дифференцированный подход к реабилитационной терапии синдрома потери плода вирусной этиологии // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 12-15 октября 2004 г. С. 45-46.
- Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Гарднереллез: науч. обзор. СПб., 1994. 44 с.
- Озерская И.А. Эхография в гинекологии. М.: Медика, 2005. С. 285.
- Озерская И.А., Есаян Н.К. Возможности ультразвуковой диагностики в определении типа прервавшейся трубной беременности // Ультразвуковая и фунциональная диагностика. 2007. N 6. С. 51-60.
УЗИ аппарат HM70A
Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.
Рамазанова С.С.
Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России
Проблемы диагностики эктопической беременности
Авторы:
Сазонова Е.О., Рамазанова С.С.
Как цитировать:
Сазонова Е.О., Рамазанова С.С. Проблемы диагностики эктопической беременности. Эндоскопическая хирургия.
2014;20(6):38‑41.
Sazonova EO, Ramazanova SS. Challenges in the diagnosis of ectopic pregnancy. Endoscopic Surgery. 2014;20(6):38‑41. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/endoskop2014638-41
В настоящее время во всем мире сохраняется стойкая тенденция к увеличению частоты эктопической беременности [1, 2]. Помимо высокой заболеваемости, актуальность проблемы оптимизации диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе обусловлена значительной частотой диагностических ошибок и, как следствие, несвоевременной госпитализацией для хирургического лечения [3, 4]. Несвоевременная или неадекватная диагностика внематочной беременности (ВМБ) может привести к тяжелым осложнениям. По данным Л.В. Каушанской [3], осложненные формы ВМБ (разрыв маточной трубы, кровопотеря более 500 мл, анемия, геморрагический шок) являются, как правило, следствием недостатков ведения пациенток на амбулаторном этапе. Массивное внутрибрюшное кровотечение приводит к невозможности выполнения органосохраняющего хирургического лечения, ограничивает возможность применения малоинвазивных методик, увеличивает риск развития спаечного процесса в малом тазе [5].
Данное обстоятельство послужило предпосылкой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования — оценка своевременности и точности диагностики ВМБ акушерами-гинекологами в амбулаторно-поликлинических условиях.
Материал и методы
Проведен детальный анализ 257 амбулаторных карт пациенток 2 районных женских консультаций, направленных акушерами-гинекологами в стационар в экстренном порядке с диагнозом: подозрение на ВМБ. Из них у 102 (39,7%) больных диагноз эктопической беременности был подтвержден (1-я группа). У 155 (60,3%) пациенток после проведения диагностических мероприятий в стационаре эктопическая беременность была исключена (2-я группа). Кроме того, ретроспективному анализу были подвергнуты 34 амбулаторные карты больных, оперированных по поводу эктопической беременности, обращавшихся за медицинской помощью в районную женскую консультацию, которым диагноз ВМБ не был установлен (3-я группа). Общее число наблюдений составило 291.
Возраст пациенток, вошедших в исследование, варьировал от 19 до 44 лет, в среднем составив 27±4,5 года. Нарушения менструального цикла были отмечены у всех пациенток как с диагностированной на первичном амбулаторном приеме, так и недиагностированной ВМБ. Не имели нарушений менструального цикла 25% женщин 2-й группы. Жалобы на скудные кровяные выделения из половых путей после задержки менструации предъявляли более 50% пациенток всех клинических групп — 162 (55,7%) женщины. Боли внизу живота различной интенсивности отмечались у 85,3 и у 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7%. Жалобы на тошноту, нагрубание молочных желез отмечены в амбулаторных картах лишь у 46 (15,5%) пациенток, вошедших в исследование.
Самостоятельное тестирование хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) до обращения к врачу проводили 106 (36,4%) женщин, вошедших в исследование. Отрицательный результат тестирования получен только у 15 (9,7%) пациенток 2-й группы.
Результаты
При проведении гинекологического исследования среди пациенток с диагностированной на первичном амбулаторном приеме ВМБ у 99 (97,1%) определялось болезненно образование в области придатков матки с одной стороны. Кроме того, более чем у 50% больных данной группы в амбулаторной карте была отмечена болезненность при смещении шейки матки, что служило основанием для направления женщин данной категории на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий. Среди пациенток 2-й группы при первичном гинекологическом исследовании во всех наблюдениях было выявлено образование в области придатков матки с одной стороны. Несмотря на отсутствие болезненности при проведении исследования, почти в 50% наблюдений врачами амбулаторного приема было констатировано подозрение на ВМБ. У 28 (82,4%) обратившихся больных 3-й группы при первичном осмотре акушером-гинекологом были описаны нормальные размеры матки и придатков матки с обеих сторон.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в женской консультации выполнено только 99 (34,1%) пациенткам, вошедшим в исследование. Экспресс-тестирование β-ХГЧ в женской консультации не проводилось.
Среди пациенток 1-й группы диагноз ВМБ был установлен при первичном обращении у 97 (93,1%). Период с момента первичного обращения к врачу женской консультации до направления в стационар у остальных 5 (6,9%) больных данной группы составлял от 1 до 5 сут. Среди пациенток 2-й группы с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки. У 32 (20,6%) пациенток в стационаре был выставлен диагноз обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции, у 23 (14,8%) — дисфункциональное маточное кровотечение, у 5 (3,2%) — разрыв эндометриоидной кисты яичника, по поводу которого произведена резекция яичника. Примечательно, что 11 (7,1%) пациенткам в приемном отделении было проведено экспресс-тестирование β-ХГЧ и при отрицательном результате был выставлен диагноз: дисменорея; 1-й день менструации.
Среди пациенток 3-й группы в женской консультации у 16 (47,1%) было сделано заключение о беременности малого срока, угрозе прерывания. У 13 (38,2%) больных данной группы был выставлен диагноз: дисфункция яичников. Предположение о наличии кисты яичника было сделано у 4 (11,8%) пациенток, 1 (2,9%) пациентка была направлена в стационар с диагнозом: разрыв кисты яичника.
Обсуждение
Согласно данным литературы наибольшая частота диагностики ВМБ приходится на возрастной диапазон 21—30 лет [1, 5]. Следует отметить, что приблизительно 50% женщин с недиагностированной в женской консультации ВМБ были старше 30 лет. Возможно, поздний репродуктивный возраст явился одной из причин недостаточного диагностического поиска у больных данной категории. В то же время, по данным литературы, пациентки позднего репродуктивного возраста составляют почти 20% женщин с эктопической беременностью. Так, в исследовании И.В. Анчабадзе, в которое вошли 494 пациентки с ВМБ, женщины в возрасте от 36 до 40 лет составили 16,9%. Вместе с тем эктопическая беременность была диагностирована у 3,1% женщин старше 40 лет [6].
По данным Е.В. Флоренсовой [4], изучавшей особенности догоспитальной диагностики трубной беременности, основными мотивами обращения в амбулаторные структуры являются задержка очередной менструации и нетипичное течение менструации, за которую значительное число пациенток принимают кровянистые выделения, связанные с отторжением децидуальной оболочки. В исследовании автора эти мотивы имелись у 57% амбулаторных пациенток с трубной беременностью. При анализе предъявляемых пациентками жалоб нами выявлены следующие особенности. Задержка очередной менструации от 3 до 24 дней имелась в 73,2% случаев. При этом данная жалоба не являлась единственным поводом для обращения к врачу ни в одном наблюдении среди пациенток 1-й и 2-й групп. В то же время у 8,8% пациенток с недагностированной ВМБ других жалоб при первичном амбулаторном приеме не отмечалось.
Анализ данных о сроке задержки менструации на момент первичного обращения в лечебное учреждение позволил выявить, что на задержку до 2 нед указывали 85,4% пациенток. Таким образом, можно констатировать ранее обращение женщин к акушеру-гинекологу при задержке очередной менструации и, соответственно, небольшом сроке беременности. Данное обстоятельство повышает трудность дифференциальной диагностики маточной и эктопической беременности. Следует отметить, что большинство женщин с задержкой менструации до 7 дней относились ко 2-й группе.
По наблюдениям большинства авторов, догоспитальный период течения эктопической беременности характеризуется минимальными клиническими проявлениями, в том числе незначительной выраженностью болевого синдрома. Вместе с тем, согласно большинству наблюдений, именно болевой синдром является основной причиной обращения за экстренной гинекологической помощью [3—6]. В настоящем исследовании боли внизу живота различной интенсивности отмечались в большинстве наблюдений у пациенток, направленных в стационар врачами амбулаторного приема с подозрением на ВМБ: у 85,3 и 86,5% больных 1-й и 2-й групп соответственно.
Следует отметить, что при наличии боли внизу живота данная жалоба явилась первоочередной при обращении к акушеру-гинекологу у всех больных 2-й группы с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ. Среди пациенток с неустановленным диагнозом ВМБ на первичном амбулаторном приеме жалобы на боли внизу живота предъявляли лишь 14,7% женщин. Возможно, отсутствие активно предъявляемой жалобы на болевые ощущения внизу живота у большинства пациенток 3-й группы явилось ведущей причиной диагностической ошибки.
В настоящее время ни у кого не вызывает сомнение то, что определение β-ХГЧ является одной из основных составляющих в комплексной диагностике эктопической беременности [1, 7, 8]. Однако, как свидетельствуют данные литературы, количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов недоступны для большинства амбулаторных структур и гинекологических стационаров [4]. Вместе с тем целесообразность количественного определения β-ХГЧ в диагностическом алгоритме при подозрении на ВМБ является спорной. Прежде всего это объясняется тем, что снижение титра β-ХГЧ может наблюдаться также при неразвивающейся маточной беременности и самопроизвольном аборте. Кроме того, согласно данным литературы, концентрация β-ХГЧ не имеет тесной корреляции с клиническими проявлениями заболевания. Описаны клинические наблюдения разрыва маточной трубы при низкой концентрации β-ХГЧ. По мнению большинства авторов, количественное определение β-ХГЧ с анализом роста концентрации β-ХГЧ оправдано лишь в сложных клинических ситуациях. В связи с перечисленным в амбулаторных условиях, особенно при наличии необходимости быстрого решения вопроса о госпитализации пациентки в стационар, первостепенное значение приобретает применение мочевых тестов на β-ХГЧ. Качественные мочевые тесты на β-ХГЧ продемонстрировали высокую чувствительность у амбулаторных пациенток с трубной беременностью.
Важно отметить, что в настоящем исследовании экспресс-тестирование β-ХГЧ проводили сами пациентки, врачи женской консультации экспресс-тестами не располагали. Количественное определение β-ХГЧ при помощи современных радиоиммунологического и иммунорадиометрического методов в экстренном порядке в условиях женской консультации также не было доступно.
Согласно записям в амбулаторных картах, всего самостоятельное тестирование β-ХГЧ до обращения к врачу проводили 36,4% женщин, вошедших в исследование. Среди пациенток с ВМБ из 1-й группы при первичном обращении к акушеру-гинекологу сообщили о положительном результате экспресс-теста 76,5% женщин, в то время как среди пациенток 3-й группы — лишь 17,6%. Среди пациенток с неподтвержденным в стационаре диагнозом ВМБ положительный результат теста до обращения в женскую консультацию имели 7,1% женщин.
Следует подчеркнуть, что отрицательный результат тестирования был получен только у 9,7% пациенток. Все они относились ко 2-й группе с неподтвержденной в стационаре ВМБ. Первоочередной жалобой при первичном обращении в женскую консультацию у этой категории больных являлись боли различной интенсивности внизу живота.
Следует также отметить, что у 45,8% пациенток 2-й группы, направленных в стационар в экстренном порядке, как физиологическая, так и эктопическая беременность отсутствовали. Напротив, у 52,9% больных 3-й группы маточная или эктопическая беременность на первичном амбулаторном приеме не была предположена. Сокращению числа подобных диагностических ошибок, несомненно, могла способствовать возможность определения содержания β-ХГЧ акушером-гинекологом на первичном амбулаторном приеме.
Согласно общепринятым стандартам, следующим этапом диагностики эктопической беременности после тестирования или количественного определения концентрации β-ХГЧ является трансвагинальное УЗИ. Результаты, представленные в литературе, свидетельствуют о том, что точность ультразвуковой диагностики эктопической беременности на догоспитальном этапе может достигать 96,6% [9, 10]. В настоящее время четко определены ультразвуковые критерии, позволяющие предположить наличие эктопической беременности. Результаты первичного гинекологического исследования послужили показанием для проведения УЗИ органов малого таза в экстренном и срочном порядке лишь у 79 (27,1%) больных, вошедших в исследование. Из них 38 (37,3%) были пациентки 1-й группы и 34 (21,9%) — 2-й группы. Закономерно, что среди пациенток, направленных на УЗИ органов малого таза в срочном порядке, оказалось только 7 (20,6%) пациенток 3-й группы.
Следует отметить, что основанием для направления пациенток на госпитализацию в экстренном порядке без проведения дополнительных диагностических мероприятий в 1-й группе служила болезненность при тракциях шейки матки в сочетании с болезненным образованием в области придатков. Кроме того, 10,8% пациенток данной группы были направлены в стационар без проведения УЗИ органов малого таза на основании определенного при двуручном гинекологическом исследовании болезненного образования в области придатков матки и положительного результата тестирования β-ХГЧ.
Как отмечено выше, 121 (78,1%) пациентка 2-й группы была направлена в стационар с подозрением на ВМБ после осмотра без проведения дополнительных диагностических мероприятий.
Согласно данным литературы, обострение хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции наряду с диагнозом самопроизвольного аборта являются самыми распространенными ошибочными диагнозами, выставляемыми у пациенток с эктопической беременностью, и это подтверждают результаты, полученные в настоящем исследовании [3, 4]. Всего с маточной беременностью были госпитализированы 84 (54,2%) пациентки 2-й группы. Клинический диагноз обострения хронического сальпингоофорита с нарушением менструальной функции был выставлен в стационаре у 32 (20,6%) пациенток.
Проведенный детальный анализ позволил сделать заключение о том, что большинство диагностических ошибок на первичном амбулаторном приеме у пациенток, вошедших в исследование, было обусловлено несоблюдением рекомендованного стандарта обследования с использованием трансвагинального УЗИ, а также экспресс-тестов и/или лабораторных критериев, подтверждающих наличие беременности.
Дата публикации 12 апреля 2018Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Внематочная беременность (или эктопическая беременность) — патология, развивающаяся вследствие имплантации и развития плодного яйца не в матке, а за её пределами.
Чаще всего прикрепление оплодотворённой яйцеклетки происходит в фаллопиевых трубах. В редких случаях она прикрепляется к яичникам, рудиментарному рогу матки, цервикальному каналу. Ещё реже это происходит интралигаментарно (между связками) и в брюшной полости. Рост эмбриона, локализующегося в любом из этих органов, может привести к его разрыву, что является угрожающим состоянием для репродуктивного здоровья и даже для жизни женщины. На данный момент, эктопическая беременность занимает одно из первых мест среди заболеваний, приводящих к внутрибрюшному кровотечению[1], летальность при такой патологии достигает 7,4%.
Причины внематочной беременности
Причина большинства случаев эктопической беременности — нарушение перистальтической функции цилиндрического реснитчатого эпителия, выстилающего маточные трубы. Этому могут способствовать следующие фактора:
- аномалии развития половых органов;
- половой инфантилизм (недостаточное развитие половых органов) — маточные трубы длинные, узкие и извитые, что затрудняет прохождение по ним оплодотворённой яйцеклетки;
- перенесённые хирургические и медикаментозные прерывания беременности приводят к повреждению слизистой матки;
- рецидив эктопической беременности[2] (если была выполнена пластика маточной трубы);
- воспалительный процесс в придатках матки приводит к образованию спаек (препятствий) на пути движущейся яйцеклетки, также нарушается перестальтика — сокращение маточных труб, способствующая продвижению оплодотворённой яйцеклетки;
- эндометриоз и аденомиоз сказываются на качестве яйцеклеток, правильной перестальтике маточных труб и повреждают матку;
- беременность, наступившая после хирургической стерилизации (перевязки маточных труб);
- дисгормональные сбои приводят к рассинхронизации работы женских половых органов — оплодотворение происходит, но прикрепиться к эндометрию эмбрион не может и имплантируется за пределами матки;
- сочетанные гинекологические патологии;
- возникновение опухолей и опухолевидных образований[8] в матке и её придатках, органах брюшной полости;
- вредные и тяжёлые условия труда, работа в ночную смену — нарушается работы эндокринной системы [9];
- курение — никотин негативно влияет на качество ооцитов и нарушает сократительную функцию маточных труб.
Также в группе риска находятся женщины, которые столкнулись со внематочной беременностью ранее и использующие внутриматочную спираль [45].
Есть ли шанс выносить ребёнка при внематочной беременности
Попытки сохранить внематочную беременность чреваты серьёзными осложнениями. Среди них: внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок и смерть пациентки. При выявлении патологии необходима экстренная госпитализация и прерывание беременности.
Когда происходит разрыв фаллопиевой трубы
Разрыв маточной трубы, как правило, происходит на раннем сроке: 4-6 недель.[12].
Если маточная труба разорвалась на более поздних сроках беременности, то кровопотеря сильнее и риск смерти женщины выше.
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы беременности внематочной
Идут ли месячные при внематочной беременности
К первым признакам проявления эктопической беременности следует отнести задержку менструации, но при этом возможны «мажущие» кровянистые или коричневатые выделения из влагалища.
Признаки прогрессирующей внематочной беременности
Прогрессирующая внематочная беременность до возникновения осложнений похожа на беременность маточной локализации, сопровождаться весьма скудной клинической симптоматикой.[10] Зачастую лишь ультразвуковое исследование становится отправной точкой для установления диагноза.
У женщины возникают интермиттирующие болевые ощущения разной интенсивности в нижней части живота с распространением на прямую кишку, увеличение и нагрубание груди («каменная грудь»), симптомы токсикоза.[11]
Характерным признаком данной патологии является болезненность живота в месте прикрепления плодного яйца. Во многом симптомы и признаки внематочной беременности обуславливаются локализацией и стадией развития зародыша.
Признаки разрыва маточной трубы
Наиболее остро клинические признаки данной патологии появляются, когда внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы. При этом происходит кровоизлияние в брюшную полость и возникает боль в животе.
Признаки трубного аборта
При трубном аборте плодное яйцо самостоятельно выходит из трубы, это сопровождается кровотечением и сильными болями в животе. При трубном аборте боль сильнее, чем при разрыве маточной трубы.
Патогенез беременности внематочной
При отсутствии патологических факторов, ядра яйцеклетки и сперматозоида сливаются в ампулярном отделе фаллопиевых труб, затем происходит миграция уже оплодотворённой яйцеклетки, и она имплантируется в полость матки. Транспортную функцию выполняют реснички эпителия, покрывающие фаллопиевы (маточные) трубы. Вследствие нарушения или снижения перистальтики эпителия появляется риск развития эктопической беременности.[13] Вместилище для плода, если тип беременности трубный, образуется непосредственно из оболочек фаллопиевых труб.
Что происходит при внематочном развитии эмбриона
Плод при внематочной беременности иногда доживает до нескольких недель. Однако вне матки он не получает необходимого кровоснабжения и погибает до того, как сможет жить самостоятельно [45].
Классификация и стадии развития беременности внематочной
Основополагающими признаками клинической классификации внематочной беременности принято считать локализацию и клиническую картину заболевания.
По локализации внематочная беременность бывает:
1. трубной (98%) — характеризуется прикреплением плодного яйца в отделе маточной трубы (ампулярный, истмический, интерстициальный и фимбриальный отделы);
2. яичниковой (0,1-0,7%) — интрафолликулярна (яйцеклетка сливается со сперматозоидом в овулированном фолликуле) или эпиофолликулярна (прикрепление и развитие плодного яйца на поверхности яичника);
3. беременностью в рудиментарном роге матки (0,1-0,9%) — возможна при наличии аномалий развития данного органа; в таком роге мышечная стенка развита недостаточно хорошо, что способно привести к разрыву и развитию кровотечения;[14] однако в литературе зафиксированы ситуации, когда исход такой беременности был благоприятным;
4. брюшной (0,3-0,4%) — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к брюшной полости, имплантируется к кишечнику, сальнику, брюшине и её органам;
5. шеечной (0,1-0,4%) — прикрепление плодного яйца к цилиндрическому эпителию шейки матки;
6. интралигаментарной (0,1%) — плодное яйцо прикрепляется между листками широких маточных связок из-за разрыва маточной трубы;
7. беременностью в культе маточной трубы (0,08-0,1%);[15]
8. гетеротопической — одно плодное яйцо прикрепляется к матке, а другое вне её полости;[17][18] редкая патология[16], однако её частота значительно увеличивается в связи с процессом развития вспомогательных методов репродукции.
Также в литературе описаны ситуации, не попадающие ни под один из пунктов классификации: прикрепление оплодотворённой яйцеклетки на полость матки в область рубца от кесарева сечения[19][20] и интрамуральная (стеночная) локализация[21].
По клиническому течению внематочная беременность бывает:
а) прогрессирующей;
б) прервавшейся:
- трубный аборт;
- разрыв маточной трубы.
Осложнения беременности внематочной
Эктопическая беременность, независимо от локализации, чревата грозными осложнениями! Любое подозрение на внематочную беременность требует консультации гинеколога и экстренной госпитализации в стационар.
Самый распространённый исход эктопической беременности — массивное кровотечение внутри брюшной полости. Пациенткам в подобном случае необходима экстренная оперативная терапия, интраоперационный и внешний гемостаз (остановка кровотечения препаратами СЗП, транексам), а также требуется восстановить объём циркулирующей крови.[21]
Зачастую внематочная беременность осложняется разрывом маточной трубы, к которой имплантировалось плодное яйцо. В таком случае у женщины станут проявляться симптомы «острого живота»:
- внезапные резкие болевые ощущения в нижней части живота, распространяющиеся на прямую кишку, поясничную область, нижние конечности;
- кровомазание или кровянистые выделения из влагалища, нередко достаточно обильных;
- может быть сухость во рту, общая слабость, головокружение вследствие понижения артериального давления, даже потеря сознания.
По клиническому течению прервавшаяся трубная беременность похожа на апоплексию яичника (кровоизлияние в яичник), поэтому необходимо провести чёткую дифференциальную диагностику и вовремя оказать помощь в полном объёме.
Во время развития беременности в брюшной полости женщина может не предъявлять жалоб до определенного срока. Однако позже пациентки активно жалуются на общую слабость, обмороки, головокружения, болезненные ощущения в нижней части живота. Позднее присоединяются симптомы развития анемии — бледнеют кожные покровы и слизистые оболочки рта. Это обусловлено сдавлением и/или повреждением сосудов брюшной полости мелкого или среднего калибра. Внутренние кровотечения возникают в результате прорастания крупных сосудов ворсинами хориона. При прикреплении яйцеклетки в месте со скудным кровоснабжением плодное яйцо гибнет. Если плод имплантируется в хорошо кровоснабжаемую область, возможно продолжение развития беременности, однако до срока нормальной гестации донашивается редко. Симптоматика при брюшной беременности весьма вариабельна, отличие проявлений зависит от места прикрепления оплодотворённой яйцеклетки и от степени повреждённости внутренних органов.
Клиническая картина шеечной беременности зависит от срока гестации (полного количества недель беременности) и уровня прикрепления оплодотворённой яйцеклетки. Примечательно, что боль при подобной беременности женщины отмечают крайне редко, более характерным признаком являются кровотечения из влагалища, иногда достаточно обильные, нередко профузные (очень сильные). Шеечный тип беременности особо опасен для жизни и здоровья пациентки: шейка матки имеет хорошее кровоснабжение, поэтому риски развития массивного кровотечения, тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдром), геморрагического шока значительно выше! Как правило, развитие шеечной беременности происходит до 8-12 недель.
Яичниковая беременность зачастую прерывается уже на ранних сроках, в крайне редких случаях достигает второго триместра. Клиника в таком случае сходна с картиной при разрыве трубы вследствие прервавшейся трубной беременности. Осложнение беременности происходит в яичнике при разрыве тканей органа и последующим кровотечением.
Беременность в рудиментарном роге матки редко достигает значительных сроков гестации, однако известны случаи, когда подобная беременность достигала и более серьёзных сроков[22] и даже заканчивались родоразрешением[23][24]. Рудиментарная беременность также сходна по клинике с трубной, прерывается она по типу разрыва вместилища оплодотворённой яйцеклетки, с характерным появлением обильных кровотечений и клиникой геморрагического шока.
Диагностика беременности внематочной
Почему при подозрении на беременность надо идти к врачу
При задержке менструации в 8-10 дней следует посетить гинеколога. Это поможет исключить риск внематочной беременности. Также доктор назначит необходимые анализы, которые предотвратят возможные осложнения других заболеваний.
Покажет ли тест внематочную беременность
Как правило, если происходит задержка менструации, то женщины самостоятельно выполняют тест на беременность ещё до обращения к врачу. Более информативным методом на данном этапе будет определение уровня хорионического гонадотропина (β-ХГ, ХГЧ)[26] в крови, вырабатывающийся при беременности. Референтные значения этого гормона при маточной беременности в значительной степени отличаются от тех же значений при внематочной беременности — такое отличие поможет сузить диагностический поиск.[27] Недостаточный прирост ХГЧ может свидетельствовать не только об эктопической беременности, но и о нарушениях маточной беременности.[28]
Уровень прогестерона также будет существенно различаться. Оценкой и интерпретацией результатов анализа занимается врач-гинеколог.
Клиническое обследование
К сожалению, диагностировать внематочную беременность на малых сроках достаточно сложно ввиду того, что клиническая симптоматика сходна с обычным течением беременности, когда развитие плодного яйца протекает в области матки.[25] Анамнез жизни и данные о гинекологических патологиях являются важными составляющими для постановки диагноза.
При бимануальном осмотре врач-гинеколог обнаруживает слегка увеличенную, мягкую и подвижную матку, в проекции придатков матки производит пальпацию пастозного образования, которое может оказаться подвижным с нечеткими контурами или же округлым тестообразной консистенции. Во время смещения матки выявляется острое болевое ощущение с иррадиацией в задний проход. Осмотр слизистых оболочек влагалища и шейки матки в зеркалах может выявить цианотичность (синюшность). Выявление характерных ранних признаков беременности — симптома Гегара (размягчение матки в области перешейка) и признака Пискачека (выпячивание матки куполообразной асимметричной формы) — говорит о слабоположительном или вовсе отрицательном результате.
Ультразвуковое исследование
Достаточно эффективным методом определения локализации оплодотворённой яйцеклетки является УЗИ трансвагинальным датчиком.[29] УЗИ необходимо сделать при сроке беременности 8 недель.
Во время ультразвукового исследования можно выявить не только эхографические признаки беременности и определить количество жидкости в брюшной полости и дугласовом пространстве, что является предопределяющим фактором в решении вопроса об оперативном вмешательстве. Наиболее достоверные эхографические признаки — это выявленные параовариальные образования с неровными и нечеткими контурами, а проведение допплерографии позволит отличить ложное плодное яйцо.[30]
Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез)
В рамках диагностики внематочной беременности этот метод считается устаревшим. Его применяют только в том случае, если нет возможности сделать УЗИ.
Диагностическое выскабливание полости матки
Диагностическая лапароскопия, пожалуй, самая информативная методика, необходимая для постановки диагноза.[31][32][33] В момент проведения хирург способен визуализировать расположение эмбриона и произвести санацию (оздоровление) брюшной полости, рассечь спайки, провести оперативную терапию.[34]
Дифференциальная диагностика
На догоспитальном этапе она проводится с угрозой прерывания беременности, дисфункциональными метроррагиями; при остром болевом синдроме — с апоплексией яичника, пельвиоперитонитом, перекрутом ножки кисты яичника, аппендицитом, перфорацией полого органа.
Лечение беременности внематочной
Когда необходимо обратиться к врачу
При подозрении на внематочную беременность пациентка должна быть срочно госпитализирована.
Хирургическое лечение
Преимущественно лечение эктопической беременности осуществляется только хирургическим путём.[35][36][37][38] Выбор доступа — лапароскопический или лапаротомический — первоначально зависит от места протекания внематочной беременности, развившихся осложнений (массивного кровотечения в брюшной полости), квалификации хирурга и оснащения хирургического стационара, куда доставили пациентку.
Наиболее благоприятный прогноз выявляется у женщин с трубной эктопической беременностью. Операцией выбора при такой локализации беременности чаще всего является тубэктомия (удаление трубы к которой прикрепилось плодное яйцо). При нахождении плодного яйца в фимбриальном отделе возможно провести его эвакуацию, то есть «выдавливание» эмбриона через ампулу маточной трубы.
Нужно ли сохранять фаллопиевы трубы при внематочной беременности
В отдельных случаях есть смысл выполнения органосохраняющей реконструктивной операции — сальпинготомии и удаления плодного яйца. Обоснованием подобного операционного вмешательства будет являться наличие у женщины единственной маточной трубы, а также решение пациентки о сохранении репродуктивной функции. Однако существует ряд факторов, когда выполнение такой операции невозможно:
- если ранее уже была выполнена реконструктивная операция этой трубы;
- значительные структурные изменения вследствие разрыва трубы.
Целью данной операции является восстановление целостности и проходимости маточной трубы. Предпочтение отдается малоинвазивному лапароскопическому доступу во избежание образования спаечного процесса. Для наиболее эффективной профилактики спаек широкое распространение получило применение противоспаечных барьеров — специальных гелей, вводимых эндоскопически в полость маточных труб. По данным исследований[40], введенный интраоперационно гель остается в трубе на 3-5 дней, что позволяет выиграть время для восстановления мезотелия.
К осложнением выполненной сальпинготомии можно отнести:
- в раннем послеоперационном периоде: развитие кровотечения из прооперированной маточной трубы в течение первых после операционных суток;
- персистенция и дальнейшее развитие хориальной ткани (её клетки могут остаться в стенке маточной трубы и продолжать делиться уже после удаления непосредственно эктопической беременности).
К осложнениям выполненной тубэктомии можно отнести:
- в раннем послеоперационном периоде: несостоятельность швов на матке и кровотечение в первые послеоперационные сутки;
- развитие эктопической беременности повторно в прооперированной маточной трубе в дальнейшем. Риск около 50%.[39]
Беременность в рудиментарном роге матки, к сожалению, не всегда разрешаются в пользу пациентки. Иногда хирургу приходится прибегнуть даже к радикальной операции — ампутации матки, однако своевременная диагностика патологии и выявление анатомо-физиологических особенностей матки может значительно повлиять на исход.
Шеечная и шеечно-перешеечная локализации беременности ещё не так давно обрекали пациенток на безоговорочное удаление матки: в связи с тем, что имплантировавшийся эмбрион имеет хорошее кровоснабжение, иные попытки разрешить патологическую беременность заканчивались массивными кровотечениями и несли серьезные последствия для здоровья женщины. В настоящее время появились методики, помогающие сохранить матку и возможность реализации детородной функции. Проводится эмболизация маточных артерий[41], вследствие чего уменьшается кровоток, снижается питание хориона. Проводится вакуум-аспирация или выскабливание плодного яйца под УЗ-контролем.
Медикаментозное лечение
В некоторых случаях на одном из этапов показано артериальное введение препарата «Метотрексата» — эмбриотоксического препарата.[42][43]
Помимо этого, параллельно пациентке назначают антибактериальные препараты, проводят гемостатическую терапию и мероприятия, направленные на снятие болевых ощущений. Ориентируясь на степень тяжести состояния, осуществляют коррекцию ОЦК и противоанемические препараты.
Реабилитация
После прерывания внематочной беременности может быть назначено санаторно-курортное лечение и приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
Существуют ли народные методы лечения внематочной беременности
Безопасных народных методов избавления от внематочной беременности не существует. Их применение может привести к несвоевременному обращению к врачу и смерти женщины.
Прогноз. Профилактика
Последствия внематочной беременности
Патология опасна не только для здоровья женщины, но и для её жизни: в России 3,6 % случаев внематочной беременности заканчиваются смертью пациентки [46]. Кроме того, она чревата рецидивами и может приводить к бесплодию.
Профилактика
Исходя из факторов риска, приводящих к эктопической беременности, можно составить список правил, которые стоит соблюдать для её предупреждения:
- первостепенно, при подготовке к зачатию ребёнка необходимо выполнить полное обследование, обязательно включающее в себя трансвагинальное УЗИ, в целях выявления патологий со стороны мочеполовой системы, а также уточнения анатомо-физиологических особенностей (двурогая матка);
- избегать сомнительных половых связей, чтобы не допустить развитие инфекции, использовать средства барьерной контрацепции;
- необходимо своевременно и правильно проводить лечение воспалительных заболеваний половых органов, наблюдаться у врача-гинеколога и не заниматься самолечением;
- в случае необходимости проведения прерывания беременности отдавать выбор наименее травматичным методикам, выполнять все назначения врача в послеоперационный период;
- снизить количество стрессовых факторов, по возможности отказаться от работы в ночное время суток, соблюдать режим труда и отдыха;
- отказаться от табакокурения.
При соблюдении этих несложных правил прогноз у заболевания благоприятный.
За дополнение статьи благодарим Оксану Быковскую — врача высшей категории, гинеколога, репродуктолога кандидат медицинских наук!