На работу или ошибка пилота

Ошибки пилотов. Научный подход к авиации.

Рассмотреть причины всех ошибок пилота невозможно даже в очень большой книге. Далее будут рассмотрены самые трудные для расследования ошибки, совершенные в консустальном состоянии, т.е. тогда, когда и условия полета, и состояние пилота были совершенно нормальными. О сложности расследования такого рода ошибок говорит, в частности, следующий факт.

Когда мы просили пилотов-инструкторов объяснить, почему иногда пилоты забывают выпустить шасси на посадке, они в один голос отвечали, что такого в принципе быть не может, что это мистика какая-то и объяснению эти случаи не поддаются. Сами пилоты, забывшие выпустить шасси, тоже говорили, что ума не приложат, как это могло случиться.

Полезные ссылки:

Ошибки пилотов

Существует много разных ошибок, совершенных в консуетальном состоянии. Все они связаны с вполне объективными, т.е. не зависящими от сознания и воли пилота нарушениями функционирования образа полета. Рассмотрим некоторые из них.

Функциональные нарушения — это несоответствие образа его месту. Например, замена одного образа другам: при отказе двигателя пилот правильно совершает все положенные процедуры по отключению двигателя, но с элементами управления другого — работающего — двигателя.

Нарушения состояния — образ или какой-либо его элемент слишком слаб или слишком силен (энергетически насыщен) в сравнении с другими образами или его же элементами для того, чтобы выполнять надлежащую роль. Например, ощущение накрененности горизонта при восприятии неровной кромки облаков иногда бывает столь сильным, что создает у пилота ощущение накрененности самолета, хотя он реально находится в горизонтальном полете, и тем самым вынуждает пилота накренить самолет.

Элементарные нарушения — нарушения на уровне элементов. В качестве таковых можно, например, привести такое образование, как псевдодействие (о нем см. ниже).

Структурные нарушения — недостаточность или избыточность элементов и связей между ними. Например, бывает так, что при полете на тренажере индикатор высоты уже давно стоит на нулевой отметке, а пилот продолжает управлять самолетом. Это означает, что значения высоты в образе полета нет.

Нарушения целостности — отсутствие четких (непрерывных) границ образа. Например, при пролете облака в гомогенной среде, когда глазу не за что ”зацепиться”, иногда у пилота создается впечатление падения самолета. Причем падения не по законам аэродинамики (пикирование или планирование с потерей высоты), а как в лифте — вертикально вниз, но в самолете, находящемся в горизонтальном положении. Этот мираж пилот часто не может отличить от реальности, т.е. образуется образ, сочетающий в себе элементы и образа полета (нахождения самолета в воздухе, его определенного положения в пространстве), и образа падения.

Процессуальные нарушения — нарушения процесса актуализации образа. Пример тому — виртуальные состояния.

Средовые нарушения — нарушения взаимосвязи со средой. Например, ”случайное” отключение исправного двигателя при запуске отказавшего, совершенное вследствие определенной биомеханики движения и конструкции пульта управления

Каждый акт деятельности в процессе своего осуществления проходит три фазы:

• еще не выполнен
• выполняется
• уже выполнен

Каждой из этих фаз соответствует определенное состояние сознания:

• невыполненному — ожидание (намерение выполнить)
• выполняемому — актуальность
• выполненному — достигнутость.

 В процессе профессиональной деятельности текущий акт может быть неожиданно прерван необходимостью выполнения какого-то другого экстренного акта. Это прерывание приводит к появлению структурно неполноценных актов, как прерванного, так и прерывающего. В принципе незавершенность акта заставляет человека вновь вернуться к прерванному действию. Однако бывает так, что сочетание одного неполноценного акта с другим порождает такой комплекс, который структурно является целостным. Такие комплексы называются псевдодействиями. Псевдодействие приводит к неадекватному осознанию осуществляемой деятельности. Так, состояние намерения совершить штатный акт может быть напряжено с состоянием актуальности и достигнутое™ другого акта, неожиданно прервавшего первый, и породить уверенность в совершении штатного акта.

Ошибки пилотов

Таким образом, одним из механизмов появления ошибок в консуетальном состоянии пилота является образование псевдодействий, переживаемых пилотом как целостные акты, т.е. ожидаемые — актуализируемые — с достигнутым результатом. Псевдодействие есть результат сопряжения взаимно дополнительных фрагментов разных актов. Основным условием такого сопряжения является высокая операционализация одного из актов.

Акты бывают двух видов: действие и операция.

• Действие — такой акт, который полностью контролируется сознанием, находится в центре внимания.
• Операция лишь частично контролируется, находится на периферии внимания. Человек может по своему произволу или по необходимости переводить акт из центра внимания на периферию и наоборот.

Этим операция отличается от автоматизма, который никогда не меняет своего статуса автоматического акта. Выполнение акта на уровне, операции дает возможность человеку выполнять два акта одновременно — за счет неполноценности контроля выполнения одного из них. В рассматриваемых нами случаях акт, в котором возникла ошибка, выполняется на уровне операции и контролируется лишь его структурная полнота. А так как образуется псевдодействие — структурно полноценный акт, то ошибочное действие переживается как правильно выполненное.

Поэтому оператор не осознает такие ошибки и не возвращается к прерванной деятельности, будучи уверенным, что все сделал правильно.

Рассмотрены психологические причины ошибочных действий пилотов, приведена классификация ошибок. Специальному анализу подвергнуты случаи посадки самолета на фюзеляж. Предложены психологические и технические средства предупреждения ошибок не выпуска шасси при посадке и уборке шасси на пробеге.

Для пилотов, инструкторов-методистов, преподавателей летных училищ, а также специалистов в области психологии и эргономики.

Уже само по себе частое упоминание в научной и публицистической литературе об ошибках человека является свидетельством того, что с проблемой далеко не все благополучно. Не раздалось еще ни одного утверждения о том, что ошибки уже не актуальны и что средства борьбы с ними найдены, хотя работ по проблеме ошибок написано, наверное, не меньше, чем совершено самих ошибок.

Конечно, ошибки человек совершал всегда. Но до некоторой поры они человечество не интересовали, поскольку считалось, что если человек умеет нечто делать правильно, то все нарушения есть следствие его собственной неблагоразумное, за которую он либо сам и пострадал, либо его следует наказать. Другими словами, ориентация была на правильность, на обеспечение условий и возможностей правильной деятельности, а ошибка рассматривалась, как недоразумение. Но отношение к ошибкам резко изменилось, как только было осознано, что человек неизбежно будет совершать ошибки в своей работе. Это осознание связано с появлением сложных видов деятельности, в которых ошибки сказываются не только на самом лице, допустившем ошибку, но и на других совершенно ни в тем неповинных людях. Первой такой сложной деятельностью была профессия машиниста паровоза.

Ошибка машиниста может приводить к массовым человеческим жертвам, к потере дорогостоящего оборудования и нарушению нормальной социальной жизни (например, нарушению связи между городами). Работа машиниста настолько сложна, что ни за кого нельзя поручиться в том, что он никогда не совершит ошибку в своей работе. Такая ситуация потребовала изменения отношения к организации деятельности: стало очевидным, что нельзя обеспечить абсолютную правильность деятельности, а нужно осуществлять какие-то мероприятия, нейтрализующие возникновение ошибок и их последствия.

Одним из первых в России против ошибочную программу разработал инженер-железнодорожник И. Рихтер в 80-х годах XIX столетия. Таким образом, проблеме операторских ошибок более 100 лет. С появлением новых операторских профессий и их значительным усложнением в сравнении с деятельностью машиниста паровоза актуальность темы все более возрастала. Например, с появлением самолетов с убирающимся шасси появились и случаи посадки на фюзеляж вследствие того, что пилот не выпустил шасси на посадке. С этого же времени стали возникать различные объяснения причин не выпуска шасси и предложения по предупреждению такого рода происшествий. Но несмотря на то большое внимание, которое уделено этим инцидентам, они до сих пор происходят. Это означает, что в их анализе упущен какой-то существенный момент.

Ошибки пилотов

С психологической точки зрения таким упущением является отсутствие анализа субъективной картины происшествия. Обычно забывается, что пилот обладает сознанием, а следовательно, значимость различных факторов определяется не столько их наличием, сколько характером их осознания. Поэтому при анализе ошибок необходимо описание как внешних по отношению к сознанию’ факторов, так и внутренних, т.е. необходим анализ характера отражения ситуации в сознании пилота. К сожалению, этот момент очень часто игнорируется.

Доверительное обращение к пилоту дает очень ценную информацию.

Так, наше обращение к пилотам, по чьей вине не было выпущено шасси, позволило обнаружить ряд существенных и совершенно неизвестных фактов, играющих важную роль в возникновении инцидентов, а именно: чувство уверенности пилота, совершившего ошибку, в том, что он этой ошибки не совершал.

Углубленный анализ содержания сознания пилотов возможен только при подходе к инциденту как особому единичному событию, соединяющему в неповторимый узор всю совокупность факторов: и технических, и психологических. Только такой подход продуктивен во многих случаях. Но дело в том, что в настоящее время преобладает другой подход, при котором предметом анализа являются общие свойства разных ошибок, В этом случае все специфическое нивелируется, особенно субъективные факторы. При этом теряется суть инцидента, его конкретные причины.

Avia.pro

Стресс в авиационной отрасли Это обычное явление, состоящее из трех источников: физиологический стрессоры, психологический стрессоры и относящийся к окружающей среде стрессоры.^[1] Профессиональные пилоты могут испытывать стресс в полете, на земле во время работы и в личное время из-за влияния своей профессии.^[2] Работа пилота авиакомпании может быть чрезвычайно напряженной из-за загруженности, обязанностей и безопасности тысяч пассажиров, которых они перевозят по всему миру. Хронический уровень стресса может негативно сказаться на здоровье, производительность труда и когнитивное функционирование.^[2] Стресс не всегда оказывает негативное влияние на людей, потому что может мотивировать людей на улучшение и помочь им адаптироваться к новой среде.^[3] Несчастные аварии начинают происходить, когда пилот испытывает чрезмерный стресс, поскольку это резко влияет на его или ее физическое, эмоциональное и психическое состояние. Стресс «ставит под угрозу принятие решений и когнитивные функции»^[4] и это основная причина ошибка пилота.^[5] Пилот считается уникальной работой, требующей управления большими рабочими нагрузками и хорошего психологического и физического здоровья.^[6] Считается, что в отличие от других профессиональных профессий, пилоты сильно подвержены стрессу. Одно исследование утверждает, что 70% хирургов согласились с тем, что стресс и усталость не влияют на их уровень производительности, в то время как только 26% пилотов отрицали, что стресс влияет на их производительность.^[7] Сами пилоты осознают, насколько сильным может быть стресс, и тем не менее многие аварии и инциденты продолжают происходить и происходили, например, Рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines, Рейс 1420 American Airlines, и Ту-154 ВВС Польши.

Авиационные происшествия, вызванные стрессом

Рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines был одним из многих трагических происшествий, вызванных стрессом. Произошло 6 июля 2013 г. при заходе на посадку самолета Международный аэропорт Сан-Франциско из Международный аэропорт Инчхон. Во время захода на посадку самолет ударился о край взлетно-посадочной полосы, и его хвост отвалился, после чего фюзеляж загорелся. Пилот-стажер был «обеспокоен приближением к незнакомому аэропорту и думал, что автомат тяги работал до того, как самолет зашел слишком низко и слишком медленно».^[8] Он считал, что автомат тяги, который предназначен для поддержания скорости, всегда был включен. Пилот-стажер должен был иметь полное представление о своих полетных системах и высоком режиме, но этого не произошло. Он сказал Национальный совет по безопасности на транспорте что ему следовало больше учиться. Его неэффективное знание автоматизации кабины экипажа и незнакомая структура аэропорта вызвали чрезмерный стресс, и последствия были катастрофическими: три пассажира погибли и более 187 пассажиров получили травмы.^[9]

Рейс 1420 American Airlines состоялся 1 июня 1999 года. Пилотом был капитан Ричард Бушманн, считавшийся опытным пилотом с налетом более десяти тысяч часов. В Первый офицер был Майкл Оригель с менее чем пятью тысячами часов налета. Рейс должен был приземлиться в аэропорту Арканзаса, но в этом районе была сильная гроза, и капитан Бушманн решил сменить взлетно-посадочную полосу из-за сильного бокового ветра и быстрой смены направления ветра. Пилоты справились с задачами и стрессом от сложной посадки, забыв включить автоматический наземный спойлер и наземные тормозные системы.^[10] Подобрать самолет было слишком сложно, и он соскользнул с взлетно-посадочной полосы и столкнулся с большой стальной дорожкой, в результате чего погиб капитан Букшманн и 10 пассажиров, многие из которых получили серьезные травмы.

Другой пример — Катастрофа Ту-154 ВВС Польши апреля 2010 г., в результате которого погиб президент Польши Лех Качиньский. Во время посадки у пилота капитана Аркадиуша Протасюка возникли трудности с посадкой из-за сильного тумана, но количество высокостатусных пассажиров и приоритет своевременного прибытия вынудили его двигаться дальше. Капитан Протасюк сбил самолет через облака на слишком малой высоте, в результате чего управляемый полет на местности. Его попытка приземлиться не удалась, самолет врезался в лес, в результате чего погибли экипаж и все пассажиры. Дальнейшее исследование Межгосударственный авиационный комитет Что касается записей голоса в кабине экипажа, то выяснилось, что пилоту никогда не было прямой команды на приземление, но отчет действительно показал, что пилот испытывал «каскад стресса, большая часть которого исходила от его сильных пассажиров, как капитан Протасюк. упал ниже высоты принятия решения «.^[11] Эта авария привела к гибели 96 человек, все из-за сильного стресса, который испытывал пилот, что повлияло на его психическое состояние и помешало ему выполнять свою работу.

Достижения в технологии кабины экипажа

От Рейс 214 авиакомпании Asiana Airlines исследования Кэти Эбботт из Федеральная авиационная администрация заявил, что «данные свидетельствуют о том, что высоко интегрированный характер нынешней кабины экипажа и дополнительных дополнительных функций расширили знания летного экипажа и внесли сложность, которая иногда приводит к путанице пилота и ошибкам во время работы кабины экипажа».^[8] Американские следователи поручили производителям отремонтировать сложные системы управления Boeing 777, потому что пилоты «больше не полностью понимают», как работают системы самолета.^[12] По мере развития технологий в панель кабины помещается все больше и больше новых инструментов. По мере их роста возрастают когнитивные требования, и пилоты отвлекаются от своих основных задач.^[13] Хотя наличие различных типов информации улучшает осведомленность о ситуации, он также перегружает сенсорные каналы.^[14] Поскольку когнитивные нагрузки человека ограничены, информационные перегрузки только увеличивают риск летных происшествий. Пилотам труднее воспринимать и обрабатывать данные, когда информации слишком много.^[15]

Влияние на память

Память состоит из трех компонентов: долгосрочный, в ближайщем будущем, и рабочая память. Когда начинается стресс, рабочая память пилота ухудшается. Стресс либо ограничивает количество ресурсов, к которым можно получить доступ через рабочую память, либо время, в течение которого эти источники могут быть доступны.^[7] Когда пилот чувствует стресс, он или она заметит учащение пульса, повышение артериального давления, мышечное напряжение, беспокойство и усталость.^[15] Эти симптомы физиологического стресса в конечном итоге нарушают когнитивные функции пилота, снижая его или ее объем памяти и ограничивая выборки сигналов. В ходе исследования исследователи обнаружили, что стресс сильно влияет на летные характеристики, в том числе на плавность и точность посадки, способность выполнять многозадачность и опережать самолет.^[7] Дальнейшие исследования показывают, что в условиях сильного стресса люди, скорее всего, примут то же решение, которое он принял ранее, независимо от того, приводило ли оно к положительным или отрицательным последствиям ранее.^[7]

Причины стресса

Стресс может быть вызван относящийся к окружающей среде, физиологический, или же психологический факторы. Экологический стресс может быть вызван громким шумом, небольшим пространством в кабине, температурой или любыми факторами, физически влияющими на человека через текущее окружение.^[1] Неприятная обстановка может повысить уровень стресса. Физиологический стресс — это физическое изменение, вызванное усталостью, беспокойством, голодом или любыми факторами, которые могут изменить биологические ритмы пилота.^[16] Наконец, психологические факторы включают личные проблемы, включая переживания, психическое здоровье, отношения и любые другие эмоциональные проблемы, с которыми может столкнуться пилот.^[16] Все эти факторы стресса мешают когнитивной деятельности и ограничивают способность пилота достигать максимальной производительности. Важно минимизировать эти возможные источники стресса, чтобы максимизировать когнитивные нагрузки пилотов, которые влияют на их восприятие, память и логические рассуждения.^[14]

Стресс в полете

Исследователи обнаружили, что усовершенствования технологий значительно снизили количество авиационных происшествий, но человеческая ошибка по-прежнему угрожает безопасности полетов. Человек реагирует на стресс по-разному, в зависимости от того, как он воспринимает стресс.^[17] Если человек считает, что у него или нее есть ресурсы, чтобы справиться с требованиями ситуации, это будет расценено как вызов. С другой стороны, если человек считает, что ситуационные требования перевешивают ресурсы, он или она оценит это как угроза, что приводит к снижению производительности. В ответ на угрозу исследователи заявили, что пилоты стали больше отвлекаться на управление и иметь более высокую тенденцию сканировать ненужные инструменты.^[18]

Ошибка продолжения плана (PCE) — это один из типов ошибок при принятии решения пилотом. PCE определяется как «ошибочное поведение из-за неспособности пересмотреть план полета, несмотря на появляющиеся доказательства, указывающие на то, что это уже небезопасно».^[4] В Французское бюро расследований происшествий на наземном транспорте (BEA) заявили, что 41,5% несчастных случаев в авиации общего назначения были вызваны синдромом «вернуться домой»; что происходит, когда пилот намеревается приземлиться в запланированном пункте назначения, чего бы это ни стоило.^[4] Пилот должен использовать собственное суждение, чтобы уходить на второй круг, когда это необходимо, но он или она часто этого не делает. В ходе исследования было обнаружено, что умственная нагрузка, связанная с стрессом, и частота сердечных сокращений возрастают при принятии решений об уходе на второй круг. Пилот испытывает давление и стресс из-за своей обязанности доставить пассажиров к месту назначения в нужное время и продолжить полет в соответствии с планом. Выбирая между производительностью и безопасностью, пилот может неосознанно влиять на оценку риска. Рейс 1420 American Airlines несчастные случаи были одним из примеров, вызванных PCE; хотя летный экипаж знал, что продолжать полет опасно, поскольку приближалась сильная гроза, они продолжили свой полет.

Положительные и отрицательные взгляды на стресс

Стресс может сузить фокус внимания в хорошем и в плохом смысле. Стресс помогает упростить задачу пилоту и позволяет ему или ей сосредоточиться на основных проблемах, устраняя несущественную информацию.^[19] Другими словами, пилот может упростить информацию и реагировать на основные реплики Только. Однако когда пилот превышает свою когнитивную нагрузку, это в конечном итоге слишком сильно сужает его или ее внимание и вызывает глухоту по невнимательности.^[20] Пилот будет в основном сосредоточен на выполнении основной задачи и игнорировать второстепенные задачи, такие как звуковые сигналы и голосовые инструкции.

Стресс военного пилота

Военные пилоты делают карьеру более динамично и напряженно, чем пилоты авиакомпаний и авиации общего назначения. Военные пилоты испытывают значительно более высокий уровень стресса из-за значительной надежности и ожидаемых характеристик.^[21] Они занимают уникальное положение в рабочей силе, которое включает в себя максимальное физическое и психическое состояние, высокий интеллект и обширную подготовку. Все военные летчики иногда должны работать в экстремальных условиях, испытывая высокий уровень стресса, особенно в зоне боевых действий. Солдаты вынуждены терпеть наказания и проходить через самые немыслимые ситуации. Ожидается, что они продолжат свою работу и иногда полностью игнорируют собственные эмоции. После начальной подготовки военные полностью меняют человека, и в большинстве случаев у него формируются невероятные навыки управления стрессом. Затем солдата отправляют на дальнейшее обучение, в данном случае на пилота, где его проверяют и еще больше бросают вызов — либо проиграть, либо стать одним из лучших.

Военные летчики несут большую ответственность. Их работа может включать в себя пассажирские или грузовые перевозки, разведывательные миссии, атаки с воздуха или летную подготовку, при этом ожидается, что они будут в идеальном психическом и физическом состоянии. Эта работа возлагает на пилота ответственность избегать ошибок, поскольку под угрозой находятся миллионы долларов, жизни или целые операции. Иногда стресс берет верх над пилотом^[22] могут возникнуть эмоции и человеческий фактор.

Есть бесчисленное количество случаев, когда пилоты бомбили союзные войска в инциденты с дружественным огнем из-за ошибки и необходимости жить с последствиями.^{[нужна цитата ]}

Стресс от самой работы или от любой допущенной ошибки может сильно повлиять на жизнь вне работы. Миллионы ветеранов борются с посттравматические стрессовые травмы, нездоровые стратегии выживания, такие как злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами^[23] а в худшем случае — самоубийство, что очень часто. Множество исследований и программ помощи^[24] введены в действие, но есть много разных случаев и людей, которым невозможно помочь каждому. Стресс преодолевает даже самых сильных, хорошо подготовленных пилотов и может стать причиной самых тяжелых потерь.

Каждый по-своему справляется со стрессом, но военные пилоты выделяются своими уникальными навыками снижения стресса и решения проблем. Их основная стратегия — найти проблему, вызывающую стресс, и немедленно ее решить.^[25] так что им не придется переходить к второстепенному варианту, который отнимает время, которого у них нет. Это то, чему их учат в летной школе; датчик срабатывает, и проблема сразу решается. Основная проблема возникает, когда пилоты едут на большой скорости или совершают сложные маневры.^[26] В большинстве случаев они движутся намного быстрее, чем человек может даже подумать, что оставляет много места для человеческой ошибки. Когда возникает эта ошибка, независимо от того, большая она или маленькая, они могут взять на себя огромную вину за любые проблемы, которые были вызваны в зависимости от их личности.^[27] Это может повлиять на их психическое состояние.^[28] и возможность продолжать свою работу. Стресс также может нанести физический ущерб телу пилота, например, скрежетать зубами.^[29] в сложных ситуациях или даже при проблемах с мочевым пузырем, когда пилот летит с более высоким G-сила или на дальние расстояния.^[30]

Улучшения за счет управления ресурсами экипажа

После 1950-х годов человеческая ошибка стала основной причиной авиационных происшествий.^[31] Стресс и усталость продолжают оставаться проблемой в авиационной отрасли. Следовательно, проводятся различные тренировки, чтобы минимизировать его. Изменения начались как Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства указали на человеческие ограничения и подчеркнули важность командной работы.^[31] Управление ресурсами экипажа это тип обучения, проводимый для обучения летного экипажа различным поведенческим стратегиям, таким как ситуационная осведомленность, управление стрессом и принятие решений.^[32] Когда пилотов нанимают, рекрутеры смотрят не только на их технические навыки, но и на их способность учиться на ошибках и оценивать, насколько хорошо они координируют свои действия с другими членами экипажа.

Смотрите также

• Экологический стресс
• Ошибка пилота
• Человеческий фактор в безопасности полетов
• Человеческая надежность
• Летное мастерство

Рекомендации

From Wikipedia, the free encyclopedia

Pilot error generally refers to an accident in which an action or decision made by the pilot was the cause or a contributing factor that led to the accident, but also includes the pilot’s failure to make a correct decision or take proper action.^[2] Errors are intentional actions that fail to achieve their intended outcomes.^[3] The Chicago Convention defines the term «accident» as «an occurrence associated with the operation of an aircraft […] in which […] a person is fatally or seriously injured […] except when the injuries are […] inflicted by other persons.»^[4] Hence the definition of «pilot error» does not include deliberate crashing (and such crashes are not classified as accidents).

The causes of pilot error include psychological and physiological human limitations. Various forms of threat and error management have been implemented into pilot training programs to teach crew members how to deal with impending situations that arise throughout the course of a flight.^[5]

Accounting for the way human factors influence the actions of pilots is now considered standard practice by accident investigators when examining the chain of events that led to an accident.^[5][6]

Description[edit]

Modern accident investigators avoid the words «pilot error», as the scope of their work is to determine the cause of an accident, rather than to apportion blame. Furthermore, any attempt to incriminate the pilots does not consider that they are part of a broader system, which in turn may be accountable for their fatigue, work pressure, or lack of training.^[6] The International Civil Aviation Organization (ICAO), and its member states, therefore adopted James Reason’s model of causation in 1993 in an effort to better understand the role of human factors in aviation accidents.^[7]

Pilot error is nevertheless a major cause of air accidents. In 2004, it was identified as the primary reason for 78.6% of disastrous general aviation (GA) accidents, and as the major cause of 75.5% of GA accidents in the United States.^{[8][better source needed]} There are multiple factors that can cause pilot error; mistakes in the decision-making process can be due to habitual tendencies, biases, as well as a breakdown in the processing of the information coming in. For aircraft pilots, in extreme circumstances these errors are highly likely to result in fatalities.^[9]

Causes of pilot error[edit]

Pilots work in complex environments and are routinely exposed to high amounts of situational stress in the workplace, inducing pilot error which may result in a threat to flight safety. While aircraft accidents are infrequent, they are highly visible and often involve significant numbers of fatalities. For this reason, research on causal factors and methodologies of mitigating risk associated with pilot error is exhaustive. Pilot error results from physiological and psychological limitations inherent in humans. «Causes of error include fatigue, workload, and fear as well as cognitive overload, poor interpersonal communications, imperfect information processing, and flawed decision making.»^[10] Throughout the course of every flight, crews are intrinsically subjected to a variety of external threats and commit a range of errors that have the potential to negatively impact the safety of the aircraft.^[11]

Threats[edit]

The term «threat» is defined as any event «external to flight crew’s influence which can increase the operational complexity of a flight.»^[12] Threats may further be broken down into environmental threats and airline threats. Environmental threats are ultimately out of the hands of crew members and the airline, as they hold no influence on «adverse weather conditions, air traffic control shortcomings, bird strikes, and high terrain.»^[12] Conversely, airline threats are not manageable by the flight crew, but may be controlled by the airline’s management. These threats include «aircraft malfunctions, cabin interruptions, operational pressure, ground/ramp errors/events, cabin events and interruptions, ground maintenance errors, and inadequacies of manuals and charts.»^[12]

Errors[edit]

The term «error» is defined as any action or inaction leading to deviation from team or organizational intentions.^[10] Error stems from physiological and psychological human limitations such as illness, medication, stress, alcohol/drug abuse, fatigue, emotion, etc. Error is inevitable in humans and is primarily related to operational and behavioral mishaps.^[13] Errors can vary from incorrect altimeter setting and deviations from flight course, to more severe errors such as exceeding maximum structural speeds or forgetting to put down landing or takeoff flaps.

Decision making[edit]

Reasons for negative reporting of accidents include staff being too busy, confusing data entry forms, lack of training and less education, lack of feedback to staff on reported data and punitive organizational cultures.^[14] Wiegmann and Shappell invented three cognitive models to analyze approximately 4,000 pilot factors associated with more than 2,000 U.S. Navy aviation mishaps. Although the three cognitive models have slight differences in the types of errors, all three lead to the same conclusion: errors in judgment.^[15] The three steps are decision-making, goal-setting, and strategy-selection errors, all of which were highly related to primary accidents.^[15] For example, on 28 December 2014, AirAsia Flight 8501, which was carrying seven crew members and 155 passengers, crashed into the Java Sea due to several fatal mistakes made by the captain in the poor weather conditions. In this case, the captain chose to exceed the maximum climb rate for a commercial aircraft, which caused a critical stall from which he was unable to recover.^[16]

Threat and error management (TEM)[edit]

TEM involves the effective detection and response to internal or external factors that have the potential to degrade the safety of an aircraft’s operations.^[11] Methods of teaching TEM stress replicability, or reliability of performance across recurring situations.^[17] TEM aims to prepare crews with the «coordinative and cognitive ability to handle both routine and unforeseen surprises and anomalies.»^[17] The desired outcome of TEM training is the development of ‘resilience’. Resilience, in this context, is the ability to recognize and act adaptively to disruptions which may be encountered during flight operations.^[18] TEM training occurs in various forms, with varying levels of success. Some of these training methods include data collection using the line operations safety audit (LOSA), implementation of crew resource management (CRM), cockpit task management (CTM), and the integrated use of checklists in both commercial and general aviation. Some other resources built into most modern aircraft that help minimize risk and manage threat and error are airborne collision and avoidance systems (ACAS) and ground proximity warning systems (GPWS).^[19] With the consolidation of onboard computer systems and the implementation of proper pilot training, airlines and crew members look to mitigate the inherent risks associated with human factors.

Line operations safety audit (LOSA)[edit]

LOSA is a structured observational program designed to collect data for the development and improvement of countermeasures to operational errors.^[20] Through the audit process, trained observers are able to collect information regarding the normal procedures, protocol, and decision making processes flight crews undertake when faced with threats and errors during normal operation. This data driven analysis of threat and error management is useful for examining pilot behavior in relation to situational analysis. It provides a basis for further implementation of safety procedures or training to help mitigate errors and risks.^[12] Observers on flights which are being audited typically observe the following:^[20]

• Potential threats to safety
• How the threats are addressed by the crew members
• The errors the threats generate
• How crew members manage these errors (action or inaction)
• Specific behaviors known to be associated with aviation accidents and incidents

LOSA was developed to assist crew resource management practices in reducing human error in complex flight operations.^[12] LOSA produces beneficial data that reveals how many errors or threats are encountered per flight, the number of errors which could have resulted in a serious threat to safety, and correctness of crew action or inaction. This data has proven to be useful in the development of CRM techniques and identification of what issues need to be addressed in training.^[12]

Crew resource management (CRM)[edit]

CRM is the «effective use of all available resources by individuals and crews to safely and effectively accomplish a mission or task, as well as identifying and managing the conditions that lead to error.»^[21] CRM training has been integrated and mandatory for most pilot training programs, and has been the accepted standard for developing human factors skills for air crews and airlines. Although there is no universal CRM program, airlines usually customize their training to best suit the needs of the organization. The principles of each program are usually closely aligned. According to the U.S. Navy, there are seven critical CRM skills:^[21]

• Decision making – the use of logic and judgement to make decisions based on available information
• Assertiveness – willingness to participate and state a given position until convinced by facts that another option is more correct
• Mission analysis – ability to develop short and long term contingency plans
• Communication – clear and accurate sending and receiving of information, instructions, commands and useful feedback
• Leadership – ability to direct and coordinate activities of pilots & crew members
• Adaptability/flexibility – ability to alter course of action due to changing situations or availability of new information
• Situational awareness – ability to perceive the environment within time and space, and comprehend its meaning

These seven skills comprise the critical foundation for effective aircrew coordination. With the development and use of these core skills, flight crews «highlight the importance of identifying human factors and team dynamics to reduce human errors that lead to aviation mishaps.»^[21]

Application and effectiveness of CRM[edit]

Since the implementation of CRM circa 1979, following the need for increased research on resource management by NASA, the aviation industry has seen tremendous evolution of the application of CRM training procedures.^[22] The applications of CRM has been developed in a series of generations:

• First generation: emphasized individual psychology and testing, where corrections could be made to behavior.
• Second generation: featured a shift in focus to cockpit group dynamics.
• Third evolution: diversification of scope and an emphasis on training crews in how they must function both in and out of the cockpit.
• Fourth generation: CRM integrated procedure into training, allowing organizations to tailor training to their needs.
• Fifth generation (current): acknowledges that human error is inevitable and provides information to improve safety standards.^[23]

Today, CRM is implemented through pilot and crew training sessions, simulations, and through interactions with senior ranked personnel and flight instructors such as briefing and debriefing flights. Although it is difficult to measure the success of CRM programs, studies have been conclusive that there is a correlation between CRM programs and better risk management.^[23]

Cockpit task management (CTM)[edit]

Cockpit task management (CTM) is the «management level activity pilots perform as they initiate, monitor, prioritize, and terminate cockpit tasks.»^[24] A ‘task’ is defined as a process performed to achieve a goal (i.e. fly to a waypoint, descend to a desired altitude).^[24] CTM training focuses on teaching crew members how to handle concurrent tasks which compete for their attention. This includes the following processes:

• Task initiation – when appropriate conditions exist
• Task monitoring – assessment of task progress and status
• Task prioritization – relative to the importance and urgency for safety
• Resource allocation – assignment of human and machine resources to tasks which need completion
• Task interruption – suspension of lower priority tasks for resources to be allocated to higher priority tasks
• Task resumption – continuing previously interrupted tasks
• Task termination – the completion or incompletion of tasks

The need for CTM training is a result of the capacity of human attentional facilities and the limitations of working memory. Crew members may devote more mental or physical resources to a particular task which demands priority or requires the immediate safety of the aircraft.^[24] CTM has been integrated to pilot training and goes hand in hand with CRM. Some aircraft operating systems have made progress in aiding CTM by combining instrument gauges into one screen. An example of this is a digital attitude indicator, which simultaneously shows the pilot the heading, airspeed, descent or ascent rate and a plethora of other pertinent information. Implementations such as these allow crews to gather multiple sources of information quickly and accurately, which frees up mental capacity to be focused on other, more prominent tasks.

Checklists[edit]

The use of checklists before, during and after flights has established a strong presence in all types of aviation as a means of managing error and reducing the possibility of risk. Checklists are highly regulated and consist of protocols and procedures for the majority of the actions required during a flight.^[25] The objectives of checklists include «memory recall, standardization and regulation of processes or methodologies.»^[25] The use of checklists in aviation has become an industry standard practice, and the completion of checklists from memory is considered a violation of protocol and pilot error. Studies have shown that increased errors in judgement and cognitive function of the brain, along with changes in memory function are a few of the effects of stress and fatigue.^[26] Both of these are inevitable human factors encountered in the commercial aviation industry. The use of checklists in emergency situations also contributes to troubleshooting and reverse examining the chain of events which may have led to the particular incident or crash. Apart from checklists issued by regulatory bodies such as the FAA or ICAO, or checklists made by aircraft manufacturers, pilots also have personal qualitative checklists aimed to ensure their fitness and ability to fly the aircraft. An example is the IM SAFE checklist (illness, medication, stress, alcohol, fatigue/food, emotion) and a number of other qualitative assessments which pilots may perform before or during a flight to ensure the safety of the aircraft and passengers.^[25] These checklists, along with a number of other redundancies integrated into most modern aircraft operation systems, ensure the pilot remains vigilant, and in turn, aims to reduce the risk of pilot error.

Notable examples[edit]

One of the most famous examples of an aircraft disaster that was attributed to pilot error was the night-time crash of Eastern Air Lines Flight 401 near Miami, Florida on 29 December 1972. The captain, first officer, and flight engineer had become fixated on a faulty landing gear light and had failed to realize that one of the crew had accidentally bumped the flight controls, altering the autopilot settings from level flight to a slow descent. Told by ATC to hold over a sparsely populated area away from the airport while they dealt with the problem (with, as a result, very few lights visible on the ground to act as an external reference), the distracted flight crew did not notice the plane losing height and the aircraft eventually struck the ground in the Everglades, killing 101 of the 176 passengers and crew. The subsequent National Transportation Safety Board (NTSB) report on the incident blamed the flight crew for failing to monitor the aircraft’s instruments properly. Details of the incident are now frequently used as a case study in training exercises by aircrews and air traffic controllers.

During 2004 in the United States, pilot error was listed as the primary cause of 78.6% of fatal general aviation accidents, and as the primary cause of 75.5% of general aviation accidents overall.^[27] For scheduled air transport, pilot error typically accounts for just over half of worldwide accidents with a known cause.^[8]

• 28 July 1945 – A United States Army Air Forces B-25 bomber bound for Newark Airport crashed into the 79th floor of the Empire State Building after the pilot became lost in a heavy fog bank over Manhattan. All three crewmen were killed as well as eleven office workers in the building.
• 24 December 1958 – BOAC Bristol Britannia 312, registration G-AOVD, crashed as a result of a controlled flight into terrain (CFIT), near Winkton, England, while on a test flight. The crash was caused by a combination of bad weather and a failure on the part of both pilots to read the altimeter correctly. The first officer and two other people survived the crash.
• 3 January 1961 – Aero Flight 311 crashed near Kvevlax, Finland. All twenty-five occupants were killed in the accident, which was the deadliest in Finnish history. An investigation later determined that both pilots were intoxicated during the flight, and may have been interrupted by a passenger at the time of the crash.
• 28 February 1966 – American astronauts Elliot See and Charles Bassett were killed when their T-38 Talon crashed into a building at Lambert–St. Louis International Airport during bad weather. A NASA investigation concluded that See had been flying too low on his landing approach.
• 5 May 1972 — Alitalia Flight 112 crashed into Mount Longa after the flight crew did not adhere to approach procedures established by ATC. All 115 occupants perished. This is the worst single-aircraft disaster in Italian history.
• 29 December 1972 – Eastern Air Lines Flight 401 crashed into the Florida Everglades after the flight crew failed to notice the deactivation of the plane’s autopilot, having been distracted by their own attempts to solve a problem with the landing gear. Out of 176 occupants, 75 survived the crash.
• 27 March 1977 – The Tenerife airport disaster: a senior KLM pilot failed to hear, understand or follow instructions from the control tower, causing two Boeing 747s to collide on the runway at Tenerife. A total of 583 people were killed in the deadliest aviation accident in history.
• 28 December 1978 – United Airlines Flight 173: a flight simulator instructor captain allowed his Douglas DC-8 to run out of fuel while investigating a landing gear problem. United Airlines subsequently changed their policy to disallow «simulator instructor time» in calculating a pilot’s «total flight time». It was thought that a contributory factor to the accident is that an instructor can control the amount of fuel in simulator training so that it never runs out.
• 13 January 1982 – Air Florida Flight 90, a Boeing 737-200 with 79 passengers and crew, crashed into the 14th Street Bridge and careened into the Potomac River shortly after taking off from Washington National Airport, killing 75 passengers and crew, and four motorists on the bridge. The NTSB report blamed the flight crew for not properly employing the plane’s de-icing system.
• 19 February 1985 – The crew of China Airlines Flight 006 lost control of their Boeing 747SP over the Pacific Ocean, after the No. 4 engine flamed out. The aircraft descended 30,000 feet in two-and-a-half minutes before control was regained. There were no fatalities but there were several injuries, and the aircraft was badly damaged.
• 16 August 1987 – The crew of Northwest Airlines Flight 255 omitted their taxi checklist and failed to deploy the aircraft’s flaps and slats. Subsequently, the McDonnell Douglas MD-82 did not gain enough lift on takeoff and crashed into the ground, killing all but one of the 155 people on board, as well as two people on the ground. The sole survivor was a four-year-old girl named Cecelia Cichan, who was seriously injured.
• 28 August 1988 – The Ramstein airshow disaster: a member of an Italian aerobatic team misjudged a maneuver, causing a mid-air collision. Three pilots and 67 spectators on the ground were killed.
• 31 August 1988 – Delta Air Lines Flight 1141 crashed on takeoff after the crew forgot to deploy the flaps for increased lift. Of the 108 passengers and crew on board, fourteen were killed.
• 8 January 1989 – In the Kegworth air disaster, a fan blade broke off in the left engine of a new Boeing 737-400, but the pilots mistakenly shut down the right engine. The left engine eventually failed completely and the crew were unable to restart the right engine before the aircraft crashed. Instrumentation on the 737-400 was different from earlier models, but no flight simulator for the new model was available in Britain.
• 3 September 1989 – The crew of Varig Flight 254 made a series of mistakes so that their Boeing 737 ran out of fuel hundreds of miles off-course above the Amazon jungle. Thirteen died in the ensuing crash landing.
• 21 October 1989 – Tan-Sahsa Flight 414 crashed into a hill near Toncontin International Airport in Tegucigalpa, Honduras, because of a bad landing procedure by the pilot, killing 131 of the 146 passengers and crew.
• 14 February 1990 – Indian Airlines Flight 605 crashed into a golf course short of the runway near Hindustan Airport, India. The flight crew failed to pull up after radio callouts of how close they were into the ground. The plane struck a golf course and an embankment, bursting into flames. Of the 146 occupants on the plane, 92 died, including both flight crew. 54 occupants survived the crash.
• 24 November 1992 – China Southern Airlines Flight 3943 departed Guangzhou on a 55-minute flight to Guilin. During the descent towards Guilin, at an altitude of 7,000 feet (2,100 m), the captain attempted to level off the plane by raising the nose and the plane’s auto-throttle was engaged for descent. However, the crew failed to notice that the number 2 power lever was at idle, which led to an asymmetrical power condition. The plane crashed on descent to Guilin Airport, killing all 141 on board.
• 23 March 1994 – Aeroflot Flight 593, an Airbus A310-300, crashed on its way to Hong Kong. The captain, Yaroslav Kudrinsky, invited his two children into the cockpit, and permitted them to sit at the controls, against airline regulations. His sixteen-year-old son, Eldar Kudrinsky, accidentally disconnected the autopilot, causing the plane to bank to the right before diving. The co-pilot brought up the plane too far, causing it to stall and start a flat spin. The pilots eventually recovered the plane, but it crashed into a forest, killing all 75 people on board.
• 24 June 1994 – B-52 crashes in Fairchild Air Force Base. The crash was largely attributed to the personality and behavior of Lt Col Arthur «Bud» Holland, the pilot in command, and delayed reactions to the earlier incidents involving this pilot. After past histories, Lt Col Mark McGeehan, a USAF squadron commander, refused to allow any of his squadron members to fly with Holland unless he (McGeehan) was also on the aircraft. This crash is now used in military and civilian aviation environments as a case study in teaching crew resource management.
• 30 June 1994 – Airbus Industrie Flight 129, a certification test flight of the Airbus A330-300, crashed at Toulouse-Blagnac Airport. While simulating an engine-out emergency just after takeoff with an extreme center of gravity location, the pilots chose improper manual settings which rendered the autopilot incapable of keeping the plane in the air, and by the time the captain regained manual control, it was too late. The aircraft was destroyed, killing the flight crew, a test engineer, and four passengers. The investigative board concluded that the captain was overworked from earlier flight testing that day, and was unable to devote sufficient time to the preflight briefing. As a result, Airbus had to revise the engine-out emergency procedures.
• 2 July 1994 – USAir Flight 1016 crashed into a residential house due to spatial disorientation. 37 passengers were killed and the airplane was destroyed.
• 20 December 1995 – American Airlines Flight 965, a Boeing 757-200 with 155 passengers and eight crew members, departed Miami approximately two hours behind schedule at 1835 Eastern Standard Time (EST). The investigators believe that the pilot’s unfamiliarity with the modern technology installed in the Boeing 757-200 may have played a role. The pilots did not know their location in relation to a radio beacon in Tulua. The aircraft was equipped to provide that information electronically, but according to sources familiar with the investigation, the pilot apparently did not know how to access the information. The captain input the wrong coordinates, and the aircraft crashed into the mountains, killing 159 of the 163 people on board.
• 8 May 1997 – China Southern Airlines Flight 3456 crashed into the runway at Shenzhen Huangtian Airport during the crew’s second go-around attempt, killing 35 of the 74 people on board. The crew had unknowingly violated landing procedures, due to heavy weather.
• 6 August 1997 – Korean Air Flight 801, a Boeing 747-300, crashed into Nimitz Hill, three miles from Guam International Airport, killing 228 of the 254 people on board. The captain’s failure to properly conduct a non-precision approach contributed to the accident. The NTSB said pilot fatigue was a possible factor.
• 26 September 1997 — Garuda Indonesia Flight 152, an Airbus A300, crashed into a ravine, killing all 234 people on board. The NTSC concluded that the crash was caused when the pilots turned the aircraft in the wrong direction, along with ATC error. Low visibility and failure of the GPWS to activate were cited as contributing factors to the accident.
• 12 October 1997 – Singer John Denver died when his newly-acquired Rutan Long-EZ home-built aircraft crashed into the Pacific Ocean off Pacific Grove, California. The NTSB indicated that Denver lost control of the aircraft while attempting to manipulate the fuel selector handle, which had been placed in an inaccessible position by the aircraft’s builder. The NTSB cited Denver’s unfamiliarity with the aircraft’s design as a cause of the crash.
• 16 February 1998 – China Airlines Flight 676 was attempting to land at Chiang Kai-Shek International Airport but had initiate a go-around due to the bad weather conditions. However, the pilots accidentally disengaged the autopilot and did not notice for 11 seconds. When they did notice, the Airbus A300 had entered a stall. The aircraft crashed into a highway and residential area, and exploded, killing all 196 people on board, as well as seven people on the ground.
• 16 July 1999 – John F. Kennedy, Jr. died when his plane, a Piper Saratoga, crashed into the Atlantic Ocean off the coast of Martha’s Vineyard, Massachusetts. The NTSB officially declared that the crash was caused by «the pilot’s failure to maintain control of his airplane during a descent over water at night, which was a result of spatial disorientation». Kennedy did not hold a certification for IFR flight, but did continue to fly after weather conditions obscured visual landmarks.
• 31 August 1999 – Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) flight 3142 crashed after an attempted take-off with the flaps retracted, killing 63 of the 100 occupants on the plane as well as two people on the ground.
• 31 October 2000 – Singapore Airlines Flight 006 was a Boeing 747-412 that took off from the wrong runway at the then Chiang Kai-Shek International Airport. It collided with construction equipment on the runway, bursting into flames and killing 83 of its 179 occupants.
• 12 November 2001 – American Airlines Flight 587 encountered heavy turbulence and the co-pilot over-applied the rudder pedal, turning the Airbus A300 from side to side. The excessive stress caused the rudder to fail. The A300 spun and hit a residential area, crushing five houses and killing 265 people. Contributing factors included wake turbulence and pilot training.
• 24 November 2001 – Crossair Flight 3597 crashed into a forest on approach to runway 28 at Zurich Airport. This was caused by Captain Lutz descending below the minimum safe altitude of 2400 feet on approach to the runway.
• 15 April 2002 – Air China Flight 129, a Boeing 767-200, crashed near Busan, South Korea killing 128 of the 166 people on board. The pilot and co-pilot had been flying too low.
• 25 October 2002 – Eight people, including U.S. Senator Paul Wellstone, were killed in a crash near Eveleth, Minnesota. The NTSB concluded that «the flight crew did not monitor and maintain minimum speed.
• 3 January 2004 – Flash Airlines Flight 604 dived into the Red Sea shortly after takeoff, killing all 148 people on board. The captain had been experiencing vertigo and had not noticed that his control column was slanted to the right. The Boeing 737 banked until it was no longer able to stay in the air. However, the investigation report was disputed.
• 26 February 2004 – A Beech 200 carrying Macedonian President Boris Trajkovski crashed, killing the president and eight other passengers. The crash investigation ruled that the accident was caused by «procedural mistakes by the crew» during the landing approach.
• 14 August 2005 – The pilots of Helios Airways Flight 522 lost consciousness, most likely due to hypoxia caused by failure to switch the cabin pressurization to «Auto» during the pre-flight preparations. The Boeing 737-300 crashed after running out of fuel, killing all on board.
• 16 August 2005 – The crew of West Caribbean Airways Flight 708 unknowingly (and dangerously) decreased the speed of the McDonnell Douglas MD-82, causing it to enter a stall. The situation was incorrectly handled by the crew, with the captain believing that the engines had flamed out, while the first officer, who was aware of the stall, attempted to correct him. The aircraft crashed into the ground near Machiques, Venezuela, killing all 160 people on board.
• 3 May 2006 – Armavia Flight 967 lost control and crashed into the Black Sea while approaching Sochi-Adler Airport in Russia, killing all 113 people on board. The pilots were fatigued and flying under stressful conditions. Their stress levels were pushed over the limit, causing them to lose their situational awareness.
• 27 August 2006 – Comair Flight 5191 failed to become airborne and crashed at Blue Grass Airport, after the flight crew mistakenly attempted to take off from a secondary runway that was much shorter than the intended takeoff runway. All but one of the 50 people on board the plane died, including the 47 passengers. The sole survivor was the flight’s first officer, James Polhinke.
• 1 January 2007 – The crew of Adam Air Flight 574 were preoccupied with a malfunction of the inertial reference system, which diverted their attention from the flight instruments, allowing the increasing descent and bank angle to go unnoticed. Appearing to have become spatially disoriented, the pilots did not detect and appropriately arrest the descent soon enough to prevent loss of control. This caused the aircraft to break up in mid air and crash into the water, killing all 102 people on board.^[28]
• 7 March 2007 – Garuda Indonesia Flight 200: poor Crew Resource Management and the failure to extend the flaps led the aircraft to land at an «unimaginable» speed and run off the end of the runway after landing. Of the 140 occupants, 22 were killed.
• 17 July 2007 – TAM Airlines Flight 3054: the thrust reverser on the right engine of the Airbus A320 was jammed. Although both crew members were aware, the captain used an outdated braking procedure, and the aircraft overshot the runway and crashed into a building, killing all 187 people on board, as well as 12 people on the ground.
• 20 August 2008 – The crew of Spanair Flight 5022 failed to deploy the MD-82’s flaps and slats. The flight crashed after takeoff, killing 154 out of the 172 passengers and crew on board.
• 12 February 2009 – Colgan Air Flight 3407 (flying as Continental Connection) entered a stall and crashed into a house in Clarence Center, New York, due to lack of situational awareness of air speed by the captain and first officer and the captain’s improper reaction to the plane’s stick-shaker stall warning system. All 49 people on board the plane died, as well as one person inside the house.
• 1 June 2009 – Air France Flight 447 entered a stall and crashed into the Atlantic Ocean following pitot tube failures and improper control inputs by the first officer. All 216 passengers and twelve crew members died.
• 10 April 2010 – 2010 Polish Air Force Tu-154 crash: during a descent towards Russia’s Smolensk North Airport, the flight crew of the Polish presidential jet ignored automatic warnings and attempted a risky landing in heavy fog. The Tupolev Tu-154M descended too low and crashed into a nearby forest; all of the occupants were killed, including Polish president Lech Kaczynski, his wife Maria Kaczynska, and numerous government and military officials.
• 12 May 2010 – Afriqiyah Airways Flight 771 The aircraft crashed about 1,200 meters (1,300 yd; 3,900 ft) short of Runway 09, outside the perimeter of Tripoli International Airport, killing all but one of the 104 people on board. The sole survivor was a 9-year-old boy named Ruben Van Assouw. On 28 February 2013, the Libyan Civil Aviation Authority announced that the crash was caused by pilot error. Factors that contributed to the crash were lacking/insufficient crew resource management, sensory illusions, and the first officer’s inputs to the aircraft side stick; fatigue could also have played a role in the accident. The final report cited the following causes: the pilots’ lack of a common action plan during the approach, the final approach being continued below the Minimum Decision Altitude without ground visual reference being acquired; the inappropriate application of flight control inputs during the go-around and after the Terrain Awareness and Warning System had been activated; and the flight crew’s failure to monitor and control the flight path.
• 22 May 2010 – Air India Express Flight 812 overshot the runway at Mangalore Airport, killing 158 people. The plane touched down 610 meters (670 yd) from the usual touchdown point after a steep descent. CVR recordings showed that the captain had been sleeping and had woken up just minutes before the landing. His lack of alertness made the plane land very quickly and steeply and it ran off the end of the tabletop runway.
• 28 July 2010 – The captain of Airblue Flight 202 became confused with the heading knob and thought that he had carried out the correct action to turn the plane. However, due to his failure to pull the heading knob, the turn was not executed. The Airbus A321 went astray and slammed into the Margalla Hills, killing all 152 people on board.
• 20 June 2011 – RusAir Flight 9605 crashed onto a motorway while on its final approach to Petrozavodsk Airport in western Russia, after the intoxicated navigator encouraged the captain to land in heavy fog. Only five of the 52 people on board the plane survived the crash.
• 6 July 2013 – Asiana Airlines Flight 214 tail struck the seawall short of runway 28L at San Francisco International Airport. Of the 307 passengers and crew, three people died and 187 were injured when the aircraft slid down the runway. Investigators said the accident was caused by lower than normal approach speed and incorrect approach path during landing.
• 23 July 2014 – TransAsia Airways Flight 222 brushed trees and crashed into six houses in a residential area in Xixi Village, Penghu Island, Taiwan. Of the 58 people on board the flight, only ten people survived the crash. The captain was overconfident with his skill and intentionally descended and rolled the plane to the left. Crew members did not realize that they were at a dangerously low altitude and the plane was about to impact terrain until two seconds before the crash.
• 28 December 2014 — Indonesia AirAsia Flight 8501 crashed into the Java Sea as a result of an aerodynamic stall due to pilot error. The aircraft exceeded the climb rate, way beyond its operational limits. All 155 passengers and 7 crew members on board were killed.
• 6 February 2015 – TransAsia Airways Flight 235: one of the ATR 72’s engines experienced a flameout. As airplanes are able to fly on one engine alone, the pilot then shut down one of the engines. However, he accidentally shut off the engine that was functioning correctly and left the plane powerless, at which point he unsuccessfully tried to restart both engines. The plane then clipped a bridge and plummeted into the Keelung river as the pilot tried to avoid city terrain, killing 43 of the 58 on board.

See also[edit]

• Airmanship
• Controlled flight into terrain
• Environmental causes of aviation stress
• Human factors in aviation safety
• Human reliability
• Jet lag
• Korean Air Lines Flight 007
• Pilot fatigue
• Sensory illusions in aviation
• Spatial disorientation
• Stress in the aviation industry
• Threat and error management
• User error
• Kenya Airways Flight 507

References[edit]

Ошибка пилота обычно относится к авиационному происшествию, в котором действие или решение, принятое пилотом, явилось причиной или способствовавшим фактором, приведшим к аварии, но также включает неспособность пилота принять правильное решение или предпринять надлежащие действия. Ошибки — это преднамеренные действия, которые не приводят к желаемым результатам. Чикагская конвенция определяет авиационное происшествие как «происшествие, связанное с эксплуатацией воздушного судна […], в котором […] человек получает смертельные или серьезные травмы […], за исключением случаев, когда травмы […] причинены другими лицами «. Следовательно, определение «ошибки пилота» не включает умышленное столкновение (и такое падение не является несчастным случаем).

Причины ошибки пилота включают психологические и физиологические ограничения человека. В программы обучения пилотов внедрены различные формы управления угрозами и ошибками, чтобы научить членов экипажа действовать в надвигающихся ситуациях, возникающих в ходе полета.

Учет влияния человеческого фактора на действия пилотов в настоящее время считается стандартной практикой следователями авиационных происшествий при изучении цепочки событий, приведших к аварии.

Описание

Современные специалисты по расследованию авиационных происшествий избегают слов «ошибка пилота», поскольку их работа заключается в установлении причины аварии, а не в распределении виновных. Более того, любая попытка изобличить пилотов не означает, что они являются частью более широкой системы, которая, в свою очередь, может быть причиной их усталости, рабочего напряжения или отсутствия подготовки. Поэтому Международная организация гражданской авиации (ИКАО) и ее государства-члены приняли модель причинно-следственной связи Джеймса Ризона в 1993 году, чтобы лучше понять роль человеческого фактора в авиационных происшествиях.

Тем не менее, ошибка пилота является основной причиной авиационных происшествий. В 2004 году он был определен как основная причина 78,6% катастрофических авиационных происшествий (GA) и как основная причина 75,5% авиационных происшествий в США . Есть несколько факторов, которые могут вызвать ошибку пилота; Ошибки в процессе принятия решений могут быть вызваны привычными тенденциями, предубеждениями, а также сбоями в обработке поступающей информации. Для пилотов самолетов в экстремальных обстоятельствах эти ошибки с высокой вероятностью могут привести к гибели людей.

Причины ошибки пилота

Пилоты работают в сложных условиях и регулярно подвергаются значительному ситуационному стрессу на рабочем месте, вызывая ошибку пилота, которая может привести к угрозе безопасности полетов. Хотя авиационные происшествия случаются нечасто, они хорошо заметны и часто приводят к значительному количеству погибших. По этой причине исследования причинных факторов и методологий снижения риска, связанного с ошибкой пилота, являются исчерпывающими. Ошибка пилота является следствием физиологических и психологических ограничений, присущих человеку. «Причины ошибки включают усталость , загруженность и страх, а также когнитивную перегрузку , плохое межличностное общение , несовершенную обработку информации и неправильное принятие решений». В течение каждого полета экипажи по своей сути подвергаются множеству внешних угроз и совершают ряд ошибок, которые могут отрицательно повлиять на безопасность самолета.

Угрозы

Термин «угроза» определяется как любое событие, «внешнее по отношению к влиянию летного экипажа , которое может повысить эксплуатационную сложность полета». Угрозы могут быть далее разбиты на угрозы окружающей среде и угрозы авиакомпаний. Угрозы окружающей среде в конечном итоге не зависят от членов экипажа и авиакомпании, поскольку они не имеют никакого влияния на «неблагоприятные погодные условия , недостатки управления воздушным движением, столкновения с птицами и пересеченную местность». И наоборот, летный экипаж не может управлять угрозами авиакомпании, но может контролироваться руководством авиакомпании. Эти угрозы включают в себя «сбои в работе самолета, перебои в работе кабины, рабочее давление, ошибки / события на земле / на рампе, события и перерывы в работе кабины, ошибки наземного обслуживания и несоответствия в руководствах и схемах».

Ошибки

Термин «ошибка» определяется как любое действие или бездействие, ведущее к отклонению от командных или организационных намерений. Ошибка возникает из-за физиологических и психологических ограничений человека, таких как болезнь, прием лекарств, стресс, злоупотребление алкоголем / наркотиками, усталость, эмоции и т. Д. Ошибка неизбежна для человека и в первую очередь связана с операционными и поведенческими сбоями. Ошибки могут варьироваться от неправильной настройки высотомера и отклонений от курса полета до более серьезных ошибок, таких как превышение максимальной скорости конструкции или забывание опустить закрылки для посадки или взлета.

Принимать решение

Причины негативного сообщения об авариях включают чрезмерную занятость персонала, запутанные формы ввода данных, отсутствие обучения и недостаточного образования, отсутствие обратной связи с персоналом по сообщаемым данным и карательную организационную культуру. Вигманн и Шаппелл изобрели три когнитивные модели для анализа примерно 4000 факторов пилотов, связанных с более чем 2000 авиационными происшествиями ВМС США. Хотя три когнитивные модели имеют небольшие различия в типах ошибок, все три приводят к одному и тому же выводу: ошибки в суждениях. Три шага — это ошибки принятия решений, постановки целей и выбора стратегии, и все они были тесно связаны с первичными авариями. Например, 28 декабря 2014 года рейс 8501 AirAsia , на борту которого находились семь членов экипажа и 155 пассажиров, потерпел крушение в Яванском море из-за нескольких фатальных ошибок, допущенных капитаном в плохих погодных условиях. В этом случае капитан решил превысить максимальную скорость набора высоты для коммерческого самолета, что вызвало критический срыв, из которого он не смог выйти.

Управление угрозами и ошибками (TEM)

TEM включает в себя эффективное обнаружение внутренних или внешних факторов, которые могут снизить безопасность полетов воздушного судна, и реагирование на них. Методы обучения воспроизводимости стресса ТЕА или надежности работы в повторяющихся ситуациях. ТЕА направлена ​​на подготовку экипажей с «координационными и когнитивными способностями, чтобы справляться как с рутинными, так и с непредвиденными неожиданностями и аномалиями». Желаемый результат обучения ТЕА — развитие «устойчивости». В этом контексте отказоустойчивость — это способность распознавать сбои, которые могут возникнуть во время выполнения полетов, и действовать в соответствии с ними. Обучение ТЕА происходит в различных формах с разной степенью успеха. Некоторые из этих методов обучения включают сбор данных с использованием аудита безопасности полетов на линии (LOSA), внедрение системы управления ресурсами экипажа (CRM), управление задачами кабины экипажа (CTM) и интегрированное использование контрольных списков как в коммерческой авиации, так и в авиации общего назначения . Некоторые другие ресурсы, встроенные в большинство современных самолетов, которые помогают минимизировать риск и управлять угрозами и ошибками, — это бортовые системы столкновения и предотвращения столкновений (ACAS) и системы предупреждения о приближении к земле (GPWS). За счет консолидации бортовых компьютерных систем и проведения надлежащей подготовки пилотов авиакомпании и члены экипажа стремятся снизить неотъемлемые риски, связанные с человеческим фактором.

Аудит безопасности линейных операций (LOSA)

LOSA — это структурированная программа наблюдений, предназначенная для сбора данных для разработки и улучшения мер противодействия эксплуатационным ошибкам. Посредством процесса аудита обученные наблюдатели могут собирать информацию о стандартных процедурах, протоколе и процессах принятия решений, которые летные экипажи выполняют при столкновении с угрозами и ошибками во время нормальной эксплуатации. Этот управляемый данными анализ управления угрозами и ошибками полезен для изучения поведения пилота в отношении ситуационного анализа. Он обеспечивает основу для дальнейшего внедрения процедур безопасности или обучения, чтобы помочь уменьшить ошибки и риски. Наблюдатели на проверяемых рейсах обычно наблюдают следующее:

• Возможные угрозы безопасности
• Как члены экипажа устраняют угрозы
• Ошибки, которые порождают угрозы
• Как члены экипажа справляются с этими ошибками (действие или бездействие)
• Определенное поведение, которое, как известно, связано с авиационными происшествиями и инцидентами

LOSA была разработана, чтобы помочь методам управления ресурсами экипажа в сокращении человеческих ошибок при выполнении сложных полетов. LOSA предоставляет полезные данные, которые показывают, сколько ошибок или угроз встречается в каждом полете, количество ошибок, которые могли привести к серьезной угрозе безопасности, и правильность действий или бездействия экипажа. Эти данные оказались полезными при разработке методов CRM и определении того, какие проблемы необходимо решать в процессе обучения.

Управление ресурсами экипажа (CRM)

CRM — это «эффективное использование всех доступных ресурсов отдельными лицами и командами для безопасного и эффективного выполнения миссии или задачи, а также выявления и управления условиями, которые приводят к ошибке». Обучение CRM интегрировано и является обязательным для большинства программ обучения пилотов и является общепринятым стандартом для развития навыков человеческого фактора для экипажей самолетов и авиакомпаний. Хотя универсальной программы CRM не существует, авиакомпании обычно настраивают свое обучение так, чтобы оно наилучшим образом соответствовало потребностям организации. Принципы каждой программы обычно тесно связаны. По данным ВМС США, существует семь важнейших навыков CRM:

• Принятие решений — использование логики и суждений для принятия решений на основе доступной информации
• Напористость — готовность участвовать и высказывать определенную позицию до тех пор, пока не убедятся фактами, что другой вариант более правильный.
• Анализ миссии — способность разрабатывать краткосрочные и долгосрочные планы действий в чрезвычайных ситуациях
• Коммуникация — ясная и точная отправка и получение информации, инструкций, команд и полезной обратной связи.
• Лидерство — способность направлять и координировать действия пилотов и членов экипажа.
• Адаптивность / гибкость — способность изменять образ действий в связи с изменением ситуации или появлением новой информации.
• Ситуационная осведомленность — способность воспринимать окружающую среду во времени и пространстве и понимать ее значение.

Эти семь навыков составляют критически важную основу для эффективной координации действий экипажей. С развитием и использованием этих основных навыков летные экипажи «подчеркивают важность выявления человеческого фактора и динамики команды для уменьшения человеческих ошибок, которые приводят к авиационным сбоям».

Применение и эффективность CRM

С момента внедрения CRM примерно в 1979 году, в связи с необходимостью расширения исследований по управлению ресурсами со стороны НАСА , в авиационной отрасли произошла огромная эволюция применения процедур обучения CRM. Приложения CRM разрабатывались на протяжении нескольких поколений:

• Первое поколение: особое внимание уделялось индивидуальной психологии и тестированию, где можно было внести коррективы в поведение.
• Второе поколение: смещение акцента на динамику группы кабины.
• Третья эволюция: диверсификация возможностей и акцент на обучении экипажей тому, как они должны действовать как в кабине, так и вне ее.
• Четвертое поколение: CRM интегрировала процедуру в обучение, что позволяет организациям адаптировать обучение к своим потребностям.
• Пятое поколение (текущее): признает неизбежность человеческой ошибки и предоставляет информацию для повышения стандартов безопасности.

Сегодня CRM реализуется посредством тренировок пилотов и экипажей, моделирования и взаимодействия с высокопоставленным персоналом и летными инструкторами, таких как брифинг и разбор полетов. Хотя трудно измерить успех программ CRM, исследования показали, что существует корреляция между программами CRM и улучшенным управлением рисками.

Управление задачами в кабине (CTM)

Управление задачами из кабины (CTM) — это «пилотные операции на уровне управления, которые выполняют, когда они инициируют, контролируют, устанавливают приоритеты и завершают задачи из кабины». «Задача» определяется как процесс, выполняемый для достижения цели (например, полет к путевой точке, снижение до желаемой высоты). Обучение CTM фокусируется на обучении членов экипажа тому, как выполнять параллельные задачи, требующие их внимания. Сюда входят следующие процессы:

• Инициирование задачи — при наличии соответствующих условий
• Мониторинг задач — оценка прогресса и статуса задачи
• Приоритезация задач — в зависимости от важности и срочности для безопасности
• Распределение ресурсов — распределение человеческих и машинных ресурсов для задач, которые необходимо выполнить.
• Прерывание задачи — приостановка задач с более низким приоритетом для выделения ресурсов задачам с более высоким приоритетом.
• Возобновление задачи — продолжение ранее прерванных задач
• Завершение задачи — завершение или незавершение задачи

Потребность в обучении CTM является результатом способности человеческого внимания и ограничений рабочей памяти. Члены экипажа могут посвятить больше умственных или физических ресурсов конкретной задаче, которая требует приоритета или требует немедленной безопасности воздушного судна. CTM интегрирован в программу обучения пилотов и идет рука об руку с CRM. Некоторые операционные системы самолетов достигли прогресса в помощи CTM, объединив приборы на одном экране. Примером этого является цифровой указатель ориентации, который одновременно показывает пилоту курс, воздушную скорость, скорость снижения или подъема и множество другой соответствующей информации. Такие реализации позволяют командам быстро и точно собирать информацию из нескольких источников, что высвобождает умственные способности, позволяющие сосредоточиться на других, более важных задачах.

Контрольные списки

Использование контрольных списков до, во время и после полетов обеспечило сильное присутствие во всех типах авиации как средство управления ошибками и снижения вероятности риска. Контрольные списки строго регламентированы и состоят из протоколов и процедур для большинства действий, необходимых во время полета. Цели контрольных списков включают «вспоминание, стандартизацию и регулирование процессов или методологий». Использование контрольных списков в авиации стало отраслевым стандартом, и заполнение контрольных списков по памяти считается нарушением протокола и ошибкой пилота. Исследования показали, что увеличение количества ошибок в суждениях и когнитивной функции мозга, а также изменения в функции памяти — это лишь некоторые из последствий стресса и усталости. Оба эти фактора неизбежны в сфере коммерческой авиации. Использование контрольных списков в аварийных ситуациях также способствует устранению неисправностей и обратному изучению цепочки событий, которые могли привести к конкретному происшествию или аварии. Помимо контрольных списков, выпускаемых регулирующими органами, такими как FAA или ИКАО , или контрольных списков, составленных производителями самолетов, у пилотов также есть личные контрольные списки качества, предназначенные для проверки их пригодности и способности управлять самолетом. Примером может служить контрольный список IM SAFE (болезнь, лекарства, стресс, алкоголь, усталость / еда, эмоции) и ряд других качественных оценок, которые пилоты могут выполнять до или во время полета для обеспечения безопасности самолета и пассажиров. Эти контрольные списки, а также ряд других дублирующих элементов, интегрированных в большинство современных систем управления воздушным судном, обеспечивают бдительность пилота и, в свою очередь, направлены на снижение риска ошибки пилота.

Известные примеры

Одним из самых известных примеров авиакатастрофы, которая была связана с ошибкой пилота, было ночное крушение рейса 401 компании Eastern Air Lines недалеко от Майами, Флорида, 29 декабря 1972 года. Капитан, первый помощник и бортинженер зациклились на неисправный свет шасси и не смог понять, что один из членов экипажа случайно ударил рычаги управления полетом, изменив настройки автопилота с горизонтального полета на медленное снижение. Когда диспетчер УВД приказал держаться над малонаселенным районом вдали от аэропорта, пока они занимаются проблемой (в результате чего на земле было видно очень мало огней, которые могли бы служить внешним ориентиром), отвлеченный летный экипаж не заметил Самолет потерял высоту, и самолет в конечном итоге врезался в землю в Эверглейдс , в результате чего погиб 101 из 176 пассажиров и членов экипажа. В последующем отчете Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) об инциденте летный экипаж обвинялся в том, что он не смог должным образом контролировать приборы самолета. Подробности инцидента теперь часто используются в качестве практического примера в учениях экипажей и авиадиспетчеров.

В 2004 году в США ошибка пилота была указана как основная причина 78,6% авиационных происшествий со смертельным исходом и как основная причина 75,5% авиационных происшествий в целом. В случае регулярных авиаперевозок на ошибку пилота обычно приходится чуть более половины мировых происшествий с известной причиной.

• 28 июля 1945 г. — бомбардировщик ВВС США B-25, направлявшийся в аэропорт Ньюарк, врезался в 79-й этаж Эмпайр-стейт-билдинг после того, как пилот потерялся в густом тумане над Манхэттеном . Все трое членов экипажа погибли, а также одиннадцать служащих в здании.
• 24 декабря 1958 г. — BOAC Bristol Britannia 312, регистрационный G-AOVD , потерпел крушение в результате управляемого полета над землей ( CFIT ) около Винктона, Англия, во время испытательного полета. Крушение было вызвано сочетанием плохой погоды и неспособности обоих пилотов правильно прочитать показания высотомера. Первый офицер и еще два человека выжили в катастрофе.
• 3 января 1961 г. — самолет Aero Flight 311 потерпел крушение недалеко от Квевлакс , Финляндия . Все двадцать пять пассажиров погибли в результате аварии, которая стала самой смертоносной в истории Финляндии. Позднее расследование установило, что оба пилота находились в состоянии алкогольного опьянения во время полета и, возможно, их остановил пассажир во время крушения.
• 28 февраля 1966 г. — американские астронавты Эллиот Си и Чарльз Бассетт погибли, когда их Т-38 Talon врезался в здание на улице Ламберт-Стрит. Международный аэропорт Луи в непогоду. NASA следствие пришло к выводу , что Престол летел слишком низко на его заходе на посадку.
• 5 мая 1972 г. — рейс 112 авиакомпании Alitalia врезался в гору Лонга после того, как летный экипаж не соблюдал процедуры захода на посадку, установленные УВД. Все 115 оккупантов погибли. Это самая страшная катастрофа с участием одного самолета в истории Италии.
• 29 декабря 1972 г. — рейс 401 компании Eastern Air Lines врезался в Эверглейдс во Флориде после того, как летный экипаж не заметил отключения автопилота самолета , будучи отвлеченным собственными попытками решить проблему с шасси. Из 176 пассажиров 75 человек выжили.
• 27 марта 1977 г. — Катастрофа в аэропорту Тенерифе : старший пилот KLM не слышал, не понимал или не выполнял инструкции с диспетчерской вышки, в результате чего два Boeing 747 столкнулись на взлетно-посадочной полосе в Тенерифе . В самой смертоносной авиационной катастрофе в истории погибло 583 человека.
• 28 декабря 1978 г. — рейс 173 United Airlines : капитан-инструктор авиасимулятора позволил своему Douglas DC-8 закончить топливо во время исследования проблемы с шасси. Впоследствии United Airlines изменила свою политику, запретив «время инструктора симулятора» при расчете «общего времени полета» пилота. Считалось, что одной из причин аварии является то, что инструктор может контролировать количество топлива во время тренировки на симуляторе, чтобы оно никогда не кончалось.
• 13 января 1982 года — рейс 90 Air Florida , Боинг 737-200 с 79 пассажирами и экипажем, врезался в мост на 14-й улице и упал в реку Потомак вскоре после взлета из национального аэропорта Вашингтона , в результате чего погибло 75 пассажиров и членов экипажа, а также четыре автомобилиста. на мосту. В отчете NTSB летный экипаж обвиняется в неправильном использовании противообледенительной системы самолета .
• 19 февраля 1985 г. — Экипаж рейса 006 China Airlines потерял контроль над своим Боингом 747SP над Тихим океаном после того, как загорелся двигатель № 4. Самолет снизился на 30 000 футов за две с половиной минуты, прежде чем был восстановлен контроль. Погибших нет, но несколько раненых, самолет серьезно поврежден.
• 16 августа 1987 — Экипаж рейса 255 Northwest Airlines пропустил свой контрольный список для такси и не смог открыть закрылки и предкрылки самолета. Впоследствии McDonnell Douglas MD-82 не набрал достаточной подъемной силы при взлете и врезался в землю, в результате чего погибли все, кроме одного, из 155 человек на борту, а также два человека на земле. Единственным выжившим был четыре-летняя девочка по имени Сесилия Cichan, который был тяжело ранен.
• 28 августа 1988 г. — катастрофа на авиашоу в Рамштайне : член итальянской пилотажной группы неправильно оценил маневр, в результате чего произошло столкновение в воздухе. Три пилота и 67 зрителей на земле погибли.
• 31 августа 1988 г. — рейс 1141 авиакомпании Delta Air Lines разбился при взлете после того, как экипаж забыл открыть закрылки для увеличения подъемной силы. Из 108 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту, четырнадцать погибли.
• 8 января 1989 г. — во время авиакатастрофы в Кегворте лопасть вентилятора сломалась в левом двигателе нового Боинга 737-400 , но пилоты по ошибке выключили правый двигатель. Левый двигатель в конечном итоге полностью отказал, и экипаж не смог перезапустить правый двигатель до того, как самолет разбился. Приборы на 737-400 отличались от более ранних моделей, но имитатор полета для новой модели не был доступен в Великобритании.
• 3 сентября 1989 г. — Экипаж рейса 254 компании « Вариг» совершил ряд ошибок, в результате чего у их Боинга 737 кончилось топливо за сотни миль от курса над джунглями Амазонки. Тринадцать человек погибли в результате аварийной посадки.
• 21 октября 1989 г. — рейс 414 компании «Тан-Сахса» врезался в холм недалеко от международного аэропорта Тонконтин в Тегусигальпе, Гондурас, из-за неправильной процедуры посадки пилота, в результате чего погиб 131 из 146 пассажиров и членов экипажа.
• 14 февраля 1990 г. — рейс 605 авиакомпании Indian Airlines врезался в поле для гольфа недалеко от взлетно-посадочной полосы недалеко от аэропорта Индостан, Индия. Экипаж не смог подъехать после того, как по радио сообщили, насколько близко они были к земле. Самолет врезался в поле для гольфа и набережную, загорелся. Из 146 пассажиров самолета 92 погибли, включая оба экипажа. 54 пассажира выжили в результате крушения.
• 24 ноября 1992 г. — рейс 3943 авиакомпании China Southern Airlines вылетел из Гуанчжоу в 55-минутный рейс до Гуйлиня. Во время снижения в направлении Гуйлиня на высоте 7000 футов (2100 м) капитан попытался выровнять самолет, подняв нос, и автоматический дроссель самолета был задействован для снижения. Однако экипаж не заметил, что силовой рычаг № 2 был на холостом ходу, что привело к асимметричному состоянию. Самолет разбился при спуске в аэропорт Гуйлиня, в результате чего погибли все находившиеся на борту 141 человек.
• 23 марта 1994 г. — рейс 593 Аэрофлота , самолет Airbus A310-300 , разбился на пути в Гонконг . Капитан Ярослав Кудринский пригласил двух своих детей в кабину и разрешил им сесть за штурвал, что противоречит правилам авиакомпании. Его пятнадцатилетний сын Эльдар Кудринский случайно отключил автопилот, в результате чего самолет отклонился вправо перед погружением. Второй пилот слишком сильно завел самолет, из-за чего он заглох и начал вращаться. Пилоты в конце концов нашли самолет, но он врезался в лес, в результате чего погибли все 75 человек на борту.
• 24 июня 1994 — B-52 терпит крушение на базе ВВС Фэйрчайлд. Катастрофа была в значительной степени связана с личностью и поведением подполковника Артура «Бада» Холланда, командующего пилотом, и запоздалой реакцией на более ранние инциденты с участием этого пилота. После прошлых историй, подполковник Марк МакГихан, командир эскадрильи ВВС США, отказался разрешить кому-либо из членов своей эскадрильи лететь с Голландией, если он (МакГихан) также не был в самолете. Эта авария теперь используется в военной и гражданской авиации в качестве примера при обучении управлению ресурсами экипажа.
• 30 июня 1994 г. — рейс 129 Airbus Industrie во время сертификационных испытаний самолета Airbus A330-300 потерпел крушение в аэропорту Тулуза-Бланьяк . При моделировании аварийной ситуации с неработающим двигателем сразу после взлета с экстремальным расположением центра тяжести пилоты выбрали неправильные ручные настройки, из-за которых автопилот не мог удерживать самолет в воздухе, и к тому времени, когда капитан восстановил ручное управление, это было слишком поздно. Самолет был уничтожен, в результате чего погибли летный экипаж, инженер-испытатель и четыре пассажира. Комиссия по расследованию пришла к выводу, что капитан был перегружен предыдущими летными испытаниями в тот день и не смог уделить достаточно времени предполетному инструктажу. В результате Airbus пришлось пересмотреть порядок действий в аварийной ситуации при неработающем двигателе.
• 2 июля 1994 — Рейс 1016 USAir врезался в жилой дом из-за пространственной дезориентации. 37 пассажиров погибли, самолет был уничтожен.
• 20 декабря 1995 — Рейс 965 American Airlines , Боинг 757-200 с 155 пассажирами и восемью членами экипажа, вылетел из Майами примерно на два часа позже расписания в 1835 по восточному поясному времени (EST). Следователи полагают, что незнание пилота современной техники, установленной в Boeing 757-200, могло сыграть свою роль. Пилоты не знали своего местоположения относительно радиомаяка в Тулуа. Самолет был оборудован для передачи этой информации в электронном виде, но, согласно источникам, знакомым с расследованием, пилот, по-видимому, не знал, как получить доступ к информации. Капитан ввел неверные координаты, и самолет врезался в горы, в результате чего погибли 159 из 163 человек на борту.
• 8 мая 1997 г. — рейс 3456 авиакомпании China Southern Airlines врезался в взлетно-посадочную полосу аэропорта Шэньчжэнь Хуантиан во время второй попытки ухода на второй круг, в результате чего погибло 35 из 74 человек, находившихся на борту. Экипаж по незнанию нарушил порядок посадки из-за плохой погоды.
• 6 августа 1997 г. — Боинг 747-300 авиакомпании Korean Air, рейс 801 , врезался в Нимиц-Хилл, в трех милях от международного аэропорта Гуама , в результате чего погибли 228 из 254 человек, находившихся на борту. Неспособность капитана правильно выполнить неточный заход на посадку поспособствовала аварии. В NTSB заявили, что одним из возможных факторов была усталость пилотов .
• 26 сентября 1997 — Garuda Indonesia Flight 152 , Airbus A300 , врезался в овраг, погибли все 234 человек на борту. NTSC пришел к выводу , что авария была вызвана , когда пилоты превратили самолеты в неправильном направлении, а также ошибки УВД. Факторами, способствовавшими аварии, были названы низкая видимость и невозможность активации GPWS.
• 12 октября 1997 г. — певец Джон Денвер погиб, когда его недавно приобретенный самодельный самолет Rutan Long-EZ врезался в Тихий океан недалеко от Пасифик-Гроув, Калифорния . NTSB сообщил, что Денвер потерял управление самолетом при попытке манипулировать рукояткой переключателя топлива, которая была помещена в недоступное положение изготовителем самолета. NTSB сослался на незнание Денвера конструкции самолета как причину крушения.
• 16 февраля 1998 г. — рейс 676 китайских авиалиний пытался приземлиться в международном аэропорту Чан Кайши, но из-за плохих погодных условий начал уход на второй круг. Однако летчики случайно отключили автопилот и не заметили этого в течение 11 секунд. Когда они это заметили, Airbus A300 вошел в стойло. Самолет врезался в шоссе и жилой район и взорвался, в результате чего погибли все 196 человек на борту, а также семь человек на земле.
• 16 июля 1999 г. — Джон Ф. Кеннеди-младший погиб, когда его самолет « Пайпер Саратога» упал в Атлантический океан у побережья Мартас-Виньярд , штат Массачусетс . В NTSB официально заявили, что причиной крушения стало «неспособность пилота сохранить контроль над своим самолетом во время ночного снижения над водой, что было результатом пространственной дезориентации ». Кеннеди не имел сертификата на полеты по ППП , но продолжал летать после того, как погодные условия закрыли визуальные ориентиры .
• 31 августа 1999 года — рейс 3142 авиакомпании Lineas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) потерпел крушение после попытки взлета с закрылками, в результате чего погибли 63 из 100 пассажиров в самолете, а также два человека на земле.
• 31 октября 2000 г. — рейс 006 Singapore Airlines — Боинг 747-412 , взлетевший не с той взлетно-посадочной полосы в тогдашнем международном аэропорту Чан Кай-Ши. Он столкнулся со строительной техникой на взлетно-посадочной полосе, загорелся и погибли 83 из 179 пассажиров.
• 12 ноября 2001 г. — рейс 587 American Airlines столкнулся с сильной турбулентностью, второй пилот слишком сильно нажал на педаль руля направления, поворачивая Airbus A300 из стороны в сторону. Из-за чрезмерного напряжения руль направления вышел из строя. Самолет A300 развернулся и врезался в жилой район, разрушив пять домов и убив 265 человек. Факторы, способствовавшие этому, включали турбулентность в следе и подготовку пилотов .
• 24 ноября 2001 г. — рейс 3597 компании Crossair врезался в лес на подходе к взлетно-посадочной полосе 28 в аэропорту Цюриха . Это было вызвано тем, что капитан Лутц снизился ниже минимальной безопасной высоты 2400 футов на подходе к взлетно-посадочной полосе.
• 15 апреля 2002 — Air China Flight 129 , Boeing 767-200 , разбившегося под Пусане , Южная Корея погибли 128 из 166 человек на борту. Пилот и второй пилот летели слишком низко.
• 25 октября 2002 г. — восемь человек, включая сенатора США Пола Веллстоуна , погибли в результате авиакатастрофы недалеко от Эвлета, штат Миннесота . NTSB пришел к выводу, что «летный экипаж не контролировал и не поддерживал минимальную скорость».
• 26 февраля 2004 — Бук 200 несущих македонский президент Борис Трайковски разбился, убив президент и восемь других пассажиров. Расследование крушения пришло к выводу, что авария была вызвана «процедурными ошибками экипажа» при заходе на посадку.
• 3 января 2004 г. — рейс 604 авиакомпании Flash Airlines нырнул в Красное море вскоре после взлета, в результате чего погибли все 148 человек на борту. Капитан испытывал головокружение и не заметил, что его контрольная колонка наклонена вправо. Boeing 737 терпел крен до тех пор, пока он больше не мог оставаться в воздухе. Однако отчет о расследовании был оспорен.
• 14 августа 2005 г. — Пилоты рейса 522 Helios Airways потеряли сознание, скорее всего, из-за гипоксии, вызванной не переключением наддува кабины на «Авто» во время предполетной подготовки. Boeing 737-300 разбился после того, как бежать из топлива, убивая всех на борту.
• 16 августа 2005 г. — Экипаж рейса 708 West Caribbean Airways неосознанно (и опасно) снизил скорость McDonnell Douglas MD-82 , в результате чего он попал в стойло. Ситуация была неправильно обработана экипажем, капитан полагал, что двигатели загорелись, в то время как первый офицер, который знал о сваливании, попытался исправить его. Самолет врезался в землю недалеко от Мачикеса , Венесуэла , в результате чего погибли все 160 человек на борту.
• 3 мая 2006 г. — рейс 967 компании «Армавиа» потерял управление и упал в Черное море при подходе к аэропорту Сочи-Адлер в России, в результате чего погибли все 113 человек на борту. Пилоты были утомлены и летели в стрессовых условиях. Их уровень стресса был превышен пределом, из-за чего они потеряли ситуационную осведомленность.
• 27 августа 2006 г. — рейс 5191 компании Comair не смог подняться в воздух и разбился в аэропорту Блу Грасс после того, как летный экипаж по ошибке попытался взлететь со вспомогательной взлетно-посадочной полосы, которая была намного короче предполагаемой взлетно-посадочной полосы. Все, кроме одного, из 50 человек, находившихся на борту самолета, погибли, включая 47 пассажиров. Единственным выжившим оказался первый офицер полета Джеймс Полхинке.
• 1 января 2007 г. — Экипаж рейса 574 Adam Air был озабочен неисправностью инерциальной системы отсчета , которая отвлекла их внимание от пилотажных приборов, позволив незаметно увеличивать снижение снижения и угол крена. Похоже, что они стали пространственно дезориентированными, пилоты не смогли обнаружить и надлежащим образом остановить снижение достаточно быстро, чтобы предотвратить потерю управления . В результате самолет разбился в воздухе и упал в воду, в результате чего погибли все 102 человека на борту.
• 7 марта 2007 г. — рейс 200 компании Garuda Indonesia : плохое управление ресурсами экипажа и отказ от выпуска закрылков привели к тому, что самолет приземлился на «невообразимой» скорости и после приземления вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы. Из 140 оккупантов 22 погибли.
• 17 июля 2007 г. — рейс 3054 авиакомпании TAM Airlines : заклинило реверсивное устройство на правом двигателе Airbus A320 . Хотя оба члена экипажа знали, что капитан применил устаревшую процедуру торможения, самолет пролетел мимо взлетно-посадочной полосы и врезался в здание, в результате чего погибли все 187 человек на борту, а также 12 человек на земле.
• 20 августа 2008 г. — экипажу рейса 5022 Spanair не удалось открыть закрылки и предкрылки MD-82. Самолет потерпел крушение после взлета, в результате чего погибли 154 из 172 пассажиров и членов экипажа, находившихся на борту.
• 12 февраля 2009 г. — рейс 3407 авиакомпании Colgan Air (выполнявший рейс Continental Connection) вошел в стойло и врезался в дом в Кларенс-центре, Нью-Йорк, из-за отсутствия ситуационной осведомленности о воздушной скорости капитаном и старшим помощником и неправильной реакцией капитана на система предупреждения о срыве сваливания на самолет. Все 49 человек, находившиеся на борту самолета, погибли, а также один человек, находившийся в доме.
• 1 июня 2009 г. — рейс 447 авиакомпании Air France вошел в стойло и потерпел крушение в Атлантическом океане из- за отказа трубки Пито и неправильных действий управления первым помощником . Все 216 пассажиров и двенадцать членов экипажа погибли.
• 10 апреля 2010 — 2010 Крушение Ту-154 ВВС Польши : во время снижения в направлении российского аэропорта Смоленск-Север экипаж президентского самолета Польши проигнорировал автоматические предупреждения и попытался совершить опасную посадку в сильном тумане. Туполев Ту-154М спустился слишком низко и врезался в соседний лес; все оккупанты были убиты, в том числе президент Польши Лех Качиньский , его жена Мария Качиньская , а также многочисленные правительственные и военные чиновники.
• 12 мая 2010 г. — рейс 771 авиакомпании Afriqiyah Airways . Самолет разбился примерно на 1200 метров (1300 ярдов; 3900 футов) от взлетно-посадочной полосы 09, за пределами периметра международного аэропорта Триполи, в результате чего погибли все, кроме одного, из 104 человек на борту. Единственным выжившим был 9-летний мальчик по имени Рубен Ван Assouw. 28 февраля 2013 года Управление гражданской авиации Ливии заявило, что причиной крушения стала ошибка пилота. Факторами, которые способствовали крушению, были отсутствие / недостаточное управление ресурсами экипажа, сенсорные иллюзии и действия первого офицера на бортовую рукоять самолета; Усталость также могла сыграть роль в аварии. В окончательном отчете приводятся следующие причины: отсутствие у пилотов общего плана действий во время захода на посадку, последний заход на посадку продолжается ниже минимальной высоты принятия решения без получения визуального ориентира с земли; ненадлежащее применение входных сигналов управления полетом во время ухода на второй круг и после активации системы осведомленности и предупреждения о местности; и неспособность летного экипажа отслеживать и контролировать траекторию полета.
• 22 мая 2010 г. — рейс 812 авиакомпании Air India Express пролетел мимо взлетно-посадочной полосы в аэропорту Мангалора , в результате чего погибли 158 человек. Самолет приземлился в 610 метрах (670 ярдов) от обычной точки приземления после крутого снижения. Записи CVR показали, что капитан спал и проснулся за несколько минут до приземления. Его недостаток бдительности заставил самолет приземлиться очень быстро и круто, и он вылетел за край взлетно-посадочной полосы.
• 28 июля 2010 г. — капитан рейса 202 Airblue запутался с ручкой управления курсом и подумал, что он выполнил правильное действие по развороту самолета. Однако из-за того, что он не потянул ручку управления курсом, поворот не был выполнен. Самолет Airbus A321 сбился с пути и врезался в холмы Маргалла, в результате чего погибли все 152 человека на борту.
• 20 июня 2011 г. — рейс 9605 компании «РусЭйр» потерпел крушение на автостраде во время последнего захода на посадку в аэропорт Петрозаводск на западе России после того, как находящийся в состоянии алкогольного опьянения штурман призвал капитана приземлиться в сильном тумане. Лишь пятеро из 52 человек, находившихся на борту самолета, выжили в катастрофе.
• 6 июля 2013 г. — хвост рейса 214 авиакомпании Asiana Airlines врезался в дамбу недалеко от взлетно-посадочной полосы 28L в международном аэропорту Сан-Франциско . Из 307 пассажиров и членов экипажа три человека погибли и 187 получили ранения, когда самолет скатился по взлетно-посадочной полосе. Следователи заявили, что авария была вызвана более низкой, чем обычно, скоростью захода на посадку и неправильной траекторией захода на посадку.
• 23 июля 2014 г. — рейс 222 авиакомпании TransAsia Airways задел деревья и врезался в шесть домов в жилом районе в деревне Сиси на острове Пэнху, Тайвань. Из 58 человек, находившихся на борту самолета, в катастрофе выжили только десять человек. Капитан был самоуверен в своем мастерстве и намеренно снизился и откатил самолет влево. Члены экипажа не осознавали, что они находились на опасно малой высоте, и самолет собирался столкнуться с землей за две секунды до крушения.
• 28 декабря 2014 г. — рейс 8501 авиакомпании Indonesia AirAsia потерпел крушение в Яванском море в результате аэродинамического сваливания из-за ошибки пилота. Самолет превысил скороподъемность, намного превышающую эксплуатационные пределы. Все находившиеся на борту 155 пассажиров и 7 членов экипажа погибли.
• 6 февраля 2015 г. — рейс 235 авиакомпании TransAsia Airways : загорелся один из двигателей ATR 72. Поскольку самолеты могут летать только на одном двигателе, пилот затем выключает один из двигателей. Однако он случайно выключил двигатель, который работал нормально, и оставил самолет без мощности, после чего безуспешно попытался перезапустить оба двигателя. Затем самолет перерезал мост и рухнул в реку Килунг, когда пилот пытался уклониться от городской местности, в результате чего 43 из 58 находившихся на борту самолета погибли.

Смотрите также

• Летное мастерство
• Управляемый полет на местности
• Экологические причины авиационного стресса
• Человеческий фактор в авиационной безопасности
• Человеческая надежность
• Расстройство суточного биоритма в связи с дальним перелетом
• Рейс 007 Korean Air Lines
• Усталость пилота
• Сенсорные иллюзии в авиации
• Пространственная дезориентация
• Стресс в авиационной отрасли
• Управление угрозами и ошибками
• Ошибка пользователя
• Рейс 507 авиакомпании Kenya Airways

использованная литература