Может ошибка в диагнозе гепатит в - ErrorsMaster.ru - большая энциклопедия ошибок и их решений

Ошибочный анализ на гепатит c и b: причины ложноположительной реакции и как им противостоять

Содержимое

1 Ошибочный анализ на гепатит c и b: причины ложноположительной реакции и как им противостоять
- 1.1 Причины неверных результатов при анализе на гепатит C и В
  - 1.1.1 Неспецифические реакции иммунной системы
  - 1.1.2 Некоторые лекарства, прививки, болезни и заболевания
  - 1.1.3 Неправильная подготовка к анализу
  - 1.1.4 Низкая специфичность анализа
- 1.2 Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b
  - 1.2.1 Неправильная подготовка к анализу
- 1.3 Несоответствие методов диагностики в определении стадии заболевания
- 1.4 Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит C и B: нарушения в работе лаборатории
- 1.5 Совершенствование методов диагностики и изменение показателей
- 1.6 Неблагоприятные внешние факторы, влияющие на ошибочный анализ на гепатит С и В
- 1.7 Влияние лекарственных препаратов на результаты анализа на гепатит C и B
- 1.8 Наличие автоиммунных заболеваний
- 1.9 Наследственность и генетические мутации
- 1.10 Вирусы и инфекционные заболевания
  - 1.10.1 Гепатит С и В как пример инфекционных заболеваний
  - 1.10.2 Проблемы ложноположительного анализа на гепатит С и В
- 1.11 Национальные особенности общества и культуры и их влияние на ошибочный анализ на гепатит C и B
- 1.12 Системные ошибки при регистрации и обработке результатов анализов
- 1.13 Видео по теме:
- 1.14 Вопрос-ответ:
  - - 1.14.0.1 Ошибки анализа на гепатит C и B возможны только из-за ошибок в лаборатории?
    - 1.14.0.2 Могут ли ошибки возникнуть, если анализ на гепатит C или B был произведен на недостаточно современном оборудовании?
    - 1.14.0.3 Какие заболевания могут повлиять на результаты анализа на гепатит C и B?
    - 1.14.0.4 Как часто возникают ошибки в анализах на гепатит C и B?
    - 1.14.0.5 Какие меры предпринимаются для уменьшения вероятности ошибок в анализах на гепатит C и B?
    - 1.14.0.6 Могут ли ошибки в анализах на гепатит C и B повлиять на дальнейшую диагностику и лечение?

Узнайте, почему результаты анализов на гепатит c и b могут быть ошибочными или ложноположительными. Изучите основные причины, которые могут влиять на точность результатов и как избежать этой ситуации.

Гепатит с и b являются серьезными заболеваниями, которые могут привести к различным осложнениям, если не обнаружены и не лечатся вовремя. К счастью, существуют тесты на обнаружение гепатита c и b, которые помогают врачам правильно диагностировать эти заболевания.

Однако, иногда тесты на гепатит c и b могут давать ложноположительный результат. То есть, человек получает положительный тест на гепатит c или b, но на самом деле он здоров. Это может произойти по нескольким причинам, которые нужно учитывать при интерпретации результатов тестирования.

В данной статье мы рассмотрим основные причины ложноположительного анализа на гепатит c и b. Мы также поговорим о том, как можно уменьшить вероятность получения ложноположительных результатов при проведении тестирования на гепатит c и b.

Неспецифические реакции иммунной системы

Одним из главных факторов, влияющих на ложноположительный результат при анализе на гепатит C и В, являются неспецифические реакции иммунной системы. Иногда иммунная система может ошибочно и неправильно распознать антитела к вирусу гепатита, выдавая ложный результат.

Некоторые лекарства, прививки, болезни и заболевания

Также некоторые лекарства, прививки и заболевания могут стать причиной возникновения ложноположительного результата при анализе на гепатит С и В. Например, вакцина против гриппа может вызвать фальшивый положительный результат. Кроме того, при анализе следует учитывать такие заболевания, как автоиммунные заболевания, рак, ВИЧ-инфекция, хроническая почечная недостаточность и др., либо их лечение могут повлиять на результаты анализа.

Неправильная подготовка к анализу

Неправильная подготовка к анализу также может привести к ошибочному результату. Например, если пациент недавно проходил лечение лекарствами, которые могут повлиять на результаты анализа, то ему нужно об этом сообщить лаборанту. Также важно соблюдать инструкции по биоматериалу для анализа, идентификации и хранения пробы.

Низкая специфичность анализа

Некоторые коммерческие тесты на определение антител к вирусу гепатита могут иметь низкую специфичность, что может привести к возникновению ложноположительного результата. Поэтому важно выбирать качественные тесты и проводить обязательную повторную проверку результатов анализов.

Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b

Неправильная подготовка к анализу

Одна из возможных причин ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b — неправильная подготовка к анализу. Необходимо следовать определенным правилам, чтобы результат анализа был точным и достоверным.

Основные правила подготовки к анализу:

Перед сдачей крови необходимо соблюдать диету и ничего не есть в течение 8 часов. Только чистую воду можно пить в неограниченном количестве.
За 3 дня до анализа не следует употреблять жирную, обжаренную и острой пищу. Алкоголем нужно воздержаться за 3 дня до анализа.
Прием лекарств нельзя прерывать самостоятельно. Если есть необходимость приема, необходимо предупредить врача до сдачи крови и сообщить, какие препараты принимаются.
За 30 минут до анализа нужно расслабиться и успокоиться: не суетиться, не бывать в стрессовых ситуациях, не нагружать себя физически.

Соблюдение всех этих правил поможет избежать ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b. Также необходимо обратиться к врачу, если имеется какая-либо хроническая болезнь, которая может повлиять на результаты анализа.

Несоответствие методов диагностики в определении стадии заболевания

Один из основных факторов ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит С и В — это несоответствие методов диагностики в определении стадии заболевания. Некоторые методы могут быть более точными на определенных этапах заболевания, а другие методы могут быстрее выявлять наличие вируса, но могут обнаруживать ложные положительные результаты.

Например, при использовании метода электроиммуноанализа (EIA) могут быть получены ложноположительные результаты на ранних стадиях заболевания, так как этот метод эффективен в выявлении антител к вирусу гепатита, которые могут появиться только спустя несколько недель после заражения. В то же время, полимеразно-цепная реакция (ПЦР) может обнаруживать вирус гепатита уже на самой ранней стадии, но этот метод может давать ложноотрицательные результаты в начальной стадии заболевания, так как вирус еще не сумел размножаться в организме и может быть трудно определить его присутствие.

Кроме того, ошибки в диагностике могут возникнуть из-за того, что различные лаборатории могут использовать разные методы диагностики, что может привести к различным результатам. Поэтому важно выбирать надежные и проверенные лаборатории, которые предлагают более точные методы диагностики и могут применять их на разных этапах заболевания, чтобы избежать ошибок в диагнозе и неправильных лечебных препаратов.

Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит C и B: нарушения в работе лаборатории

Одной из возможных причин ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит C и B может быть нарушение в работе лаборатории, где проводятся исследования.

Еще одной причиной ошибочного результата может быть неправильная подготовка пациента к анализу. Некоторые медикаменты и даже пища могут влиять на результаты тестирования, поэтому необходимо следовать рекомендациям врача, прежде чем сдавать кровь.

Важно, чтобы лаборатория имела все необходимые сертификаты и прошла аккредитацию на соответствие стандартам. Нарушения в работе лаборатории могут привести не только к ошибкам в диагностике, но и к риску передачи инфекции через неправильно обработанные анализы и пробы крови.

Совершенствование методов диагностики и изменение показателей

Проблема ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b может быть решена с помощью совершенствования методов диагностики и изменения показателей.

Современные методы диагностики включают в себя использование более чувствительных тестов на антитела и вирусную ДНК. Это позволяет более точно определять наличие или отсутствие вируса гепатита c и b.

Также важным фактором является изменение показателей. В настоящее время используются различные методы оценки активности вируса в организме, в том числе уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ). Однако, этот показатель не всегда точен, поскольку он может быть повышен при других заболеваниях печени.

Для более точной оценки активности вируса, могут использоваться другие показатели, такие как уровни вирусной нагрузки и фиброза печени. Оценка фиброза печени помогает определить степень повреждения этого органа вследствие вирусной инфекции.

Современные методы диагностики позволяют более точно определять наличие или отсутствие вируса гепатита c и b.
Для более точной оценки активности вируса, могут использоваться другие показатели, такие как уровни вирусной нагрузки и фиброза печени.

Таким образом, совершенствование методов диагностики и изменение показателей помогают снизить риск ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b. Это позволяет более точно определить наличие вирусной инфекции и выявить ее на ранних стадиях, что способствует более эффективному лечению.

Неблагоприятные внешние факторы, влияющие на ошибочный анализ на гепатит С и В

Анализ на гепатит C и B может быть ошибочным по различным причинам, включая внешние факторы, оказывающие влияние на организм. Некоторые из них могут быть связаны с питанием, чистотой окружающей среды или медикаментами, которые пациент принимал в период до тестирования.

Разнообразие вакцин и лекарственных препаратов. Принимаемые медикаменты могут помешать получению точного результата теста на гепатит C и B. Кроме того, различные вакцины и лекарства могут вызывать ошибочный анализ, так как они могут влиять на состояние иммунной системы организма.

Курение и употребление алкоголя. Наложение неблагоприятных привычек на организм может быть причиной ошибочного теста на гепатит С и В. Курение и употребление алкоголя влияют на состояние печени и могут изменять химический состав крови, что приводит к ложно положительным результатам.

Неправильное питание и загрязнение окружающей среды. Многие факторы окружающей среды, такие как загрязнение воздуха и воды, могут оказывать негативное воздействие на печень и состояние крови, что может влиять на результаты анализа на гепатит C и B. Неправильное питание, такое как высокое потребление жирной пищи и алкоголя, также может влиять на результаты и вызвать ошибочный тест.

Изучив дополнительные факторы, которые могут влиять на результат анализа на гепатит C и B, можно принять меры, чтобы повысить точность диагностики и избежать ложноположительных результатов. Если у вас есть опасение насчет точности теста, обсудите этот вопрос со своим лечащим врачом.

Влияние лекарственных препаратов на результаты анализа на гепатит C и B

Одним из причин ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит C и B может являться влияние лекарственных препаратов. Некоторые медикаменты могут влиять на показатели анализа и приводить к неправильным результатам.

Поэтому, перед сдачей анализа на гепатит C или B, необходимо сообщить врачу о приеме любых лекарственных препаратов. Врач может решить отложить анализ или провести дополнительные исследования для уточнения диагноза.

Рекомендации:
Сообщайте врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете.
Старайтесь не принимать лекарства за несколько дней до сдачи анализа на гепатит C или B.
Если вы принимаете лекарства, которые необходимы вам по медицинским показаниям, не отменяйте их без консультации врача.

Наличие автоиммунных заболеваний

Одной из причин ложноположительного анализа на гепатит C и B может быть наличие автоиммунных заболеваний у пациента. Автоиммунные заболевания вызывают нарушение иммунной системы, из-за чего она начинает атаковать собственные ткани и органы организма.

В случае автоиммунных заболеваний в крови пациента могут образовываться антитела, которые могут быть ошибочно определены как антитела к вирусу гепатита. Поэтому для точной диагностики гепатита C и B необходимо учитывать наличие у пациента автоиммунных заболеваний и проводить дополнительные исследования, которые помогут исключить ложноположительный результат.

Примерами автоиммунных заболеваний могут быть:

Системная красная волчанка;
Ревматоидный артрит;
Склеродермия;
Болезнь Бехтерева;
Волчаночный гепатит;

Если у пациента есть диагностированные автоиммунные заболевания, то при получении результатов анализов на гепатит C и B необходимо обязательно обсудить их с врачом и возможно провести дополнительные исследования, чтобы исключить ложноположительный результат.

Наследственность и генетические мутации

Генетические аномалии могут привести к ошибочному или ложноположительному анализу на гепатит C и B. Наследственность – это передача от родителей к потомкам генетических материалов, которые могут содержать мутации. Некоторые мутации могут приводить к изменениям в иммунной системе, что может повлиять на результаты анализов.

Однако, не все мутации имеют такое влияние на диагностику гепатита. Некоторые генетические варианты могут быть присутствовать у здоровых людей, но не влиять на результаты анализов. Таким образом, генетические мутации могут быть одной из причин ошибочных или ложноположительных результатов, но не являются единственной причиной.

Вирусы и инфекционные заболевания

Гепатит С и В как пример инфекционных заболеваний

Гепатит С и В являются заболеваниями печени, вызываемыми соответствующими вирусами. Оба вида гепатита распространяются через кровь, поэтому люди, злоупотребляющие наркотиками, использующие нестерильные иглы для инъекций или делающие татуировки без соблюдения требований гигиены, способствуют развитию этих заболеваний.

Диагностика гепатита С и В проводится посредством анализа крови. Однако, возможны ложноположительные результаты, которые могут быть связаны не только с ошибками лаборатории, но и со специфическими особенностями организма. Например, высокая чувствительность тестов может привести к ложноположительному результату у лиц, перенесших гепатит С или В в прошлом.

Проблемы ложноположительного анализа на гепатит С и В

Ложноположительный результат гепатита C и В может привести к необоснованным тревогам и назначению ненужного лечения. Кроме того, это может привести к социальной изоляции и дискриминации в отношении инфицированных лиц, которые могут быть неправильно считаться носителями вируса.

Пути передачи вирусов гепатита С и ВПуть передачиГепатит СГепатит В

Первичная инфекция	Внутривенное употребление наркотиков, нестерильные медицинские процедуры, татуирование, переливание крови	Переливание крови, контактное передача от инфицированной матери к ребенку, сексуальный контакт, инъекции, нестерильные медицинские процедуры
Переносительство вируса	Редко возможно при сексуальном контакте, трансплантации органов	Сексуальный контакт, воздушно-капельная передача, здоровый носитель

Национальные особенности общества и культуры и их влияние на ошибочный анализ на гепатит C и B

Когда речь идет о диагностике инфекций, включая гепатит C и B, необходимо учитывать национальные особенности общества и культуры. Например, у некоторых этнических групп риск заражения гепатитом C выше, чем у других. Это может быть связано с особенностями поведения в обществе, сексуальными практиками и традициями в области медицины.

Также национальные культурные особенности могут влиять на то, как люди воспринимают заболевание, и как они реагируют на результаты тестов на гепатит C и B. Некоторые культуры склонны к скрытости и боязни общения со здравоохранением, что может затруднять диагностику и лечение.

Культурные особенности также могут влиять на то, как врачи интерпретируют результаты тестов на гепатит C и B. Например, у некоторых культур есть традиция пить алкоголь, что может привести к повышенным уровням ГГТ и АСТ, что в свою очередь может быть неправильно интерпретировано как признак гепатита C или B.

Итог: национальные особенности общества и культуры могут оказывать значительное влияние на ошибочный или ложноположительный анализ на гепатит C и B. При диагностике необходимо учитывать эти факторы и методы, по которым они проявляются в разных культурах.

Системные ошибки при регистрации и обработке результатов анализов

Одной из причин ошибочного или ложноположительного диагноза гепатита С и В являются системные ошибки при регистрации и обработке результатов анализов. Возможные ошибки могут включать в себя неправильное заполнение документов, недостаточную или неправильную идентификацию пациента и неправильное обращение с образцами крови.

Ошибка в заполнении документов может привести к неправильной интерпретации результатов теста. Например, если работы выполнены неправильно или сведения о пациенте не ясны, результаты могут быть ошибочными.

Недостаточная или неправильная идентификация пациента может привести к тому, что результаты тестов принадлежат не тому пациенту, на которого они были оформлены. Это может быть результатом ошибки в маркировке образцов крови и документов.

Кроме того, неправильное обращение с образцами крови, такое как неправильное хранение или транспортировка, может существенно повлиять на результаты тестов на гепатит С и В. Из-за своей чувствительности, образцы крови могут быть очень чувствительны к условиям хранения, что может привести к ошибкам в их обработке и интерпретации результатов теста.

В целом, системные ошибки при регистрации и обработке результатов анализов могут привести к неверным результатам теста на гепатит С и В, что может привести к неправильному диагнозу и плохому управлению заболеванием. К счастью, эти ошибки могут быть уменьшены путем тщательной проверки и соответствующих процедур управления.

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Ошибки анализа на гепатит C и B возможны только из-за ошибок в лаборатории?

Нет, ошибки могут возникнуть не только из-за ошибок в лаборатории, но и из-за других факторов, таких как нарушение условий хранения биоматериала, наличия антигенов/антител в крови из-за других заболеваний, приема лекарств или вакцинации, а также возможности неправильно подобранной методики анализа.

Могут ли ошибки возникнуть, если анализ на гепатит C или B был произведен на недостаточно современном оборудовании?

Да, вероятность ошибок в этом случае возрастает. Методики и приборы, используемые в лабораториях, в течение времени изменяются и обновляются, поэтому свежее оборудование способно обеспечить более точные результаты анализа.

Какие заболевания могут повлиять на результаты анализа на гепатит C и B?

Некоторые заболевания, такие как ВИЧ, грипп, герпес, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и некоторые другие, могут вызвать ложноположительные результаты анализа на гепатит C и B. Поэтому при получении положительного результата всегда необходимо проводить дополнительные исследования для исключения возможности ложноположительных результатов анализа.

Как часто возникают ошибки в анализах на гепатит C и B?

Данные о частоте ошибок в анализах на гепатит C и B зависят от конкретных лабораторий и методик, используемых при анализе, но общепринятой статистики нет. Ошибки возможны, но их частота меньше 1% при правильной подготовке биоматериала и при использовании современных методик и оборудования.

Какие меры предпринимаются для уменьшения вероятности ошибок в анализах на гепатит C и B?

В лабораториях проводятся регулярные проверки качества использованных методик и оборудования для обеспечения надежных результатов анализа. Кроме того, проводятся обязательные инструктажи для сотрудников, осуществляющих анализы, по правилам сбора и хранения биоматериала, подготовке исследования и т.д.

Могут ли ошибки в анализах на гепатит C и B повлиять на дальнейшую диагностику и лечение?

Да, ошибочные результаты могут повлиять на дальнейшую диагностику и лечение. Например, ложноположительные результаты могут привести к назначению ненужного лечения, тогда как ложноотрицательные результаты могут привести к неправильному лечению или отсутствию лечения вообще. Поэтому очень важно получить надежные результаты анализов.

Источник

Нередко возникает ситуация, когда тест на вирусный гепатит Б или С является ложноположительным. В данной статье речь пойдет о причинах таких явлений.

Виды ложноположительных анализов на гепатиты

Анализы на выявление гепатитов могут быть качественными (они указывают на наличие или отсутствие того или иного вируса гепатита в крови) или количественными (устанавливают форму заболевания, помогают контролировать течение болезни и эффективность терапии).

Ложноположительными могут быть результаты только качественных тестов. Причем, ошибка качественного анализа на гепатит B встречается очень редко. Чаще по вине самого исследуемого или по вине врачей происходит ошибка на гепатит C.

Качественный анализ на гепатит В

Качественный ПЦР-тест на ДНК вируса гепатита В подтверждает наличие вируса гепатита B в крови, что очень важно в тех случаях, когда диагноз сомнителен. Мутации вируса могут вызвать изменения HBsAg и HBeAg, которые в таком случае не определятся методом ИФА. При этом на прогноз заболевания и риск осложнений это не оказывает никакого влияния.

Важное достоинство ПЦР-теста — это тот факт, что ДНК вируса гепатита В появляется в крови раньше его поверхностного компонента белковой оболочки, что позволяет применять качественный анализ ПЦР для ранней диагностики гепатита Б у людей с высоким риском заражения.

Качественный анализ на гепатит С

Качественный ПЦР анализ указывает на наличие вируса в крови. Его результат может быть «обнаружено» или «не обнаружено».

Референсные значения (значение, которое должно быть в норме) — «не обнаружено». Результат «обнаружено» может свидетельствовать о том, что вирус размножается и инфицирует все новые клетки печени.

Качественный тест ПЦР имеет определенную чувствительность (10-500 МЕ/мл.). Это означает то, если вирус присутствует в крови в очень малой концентрации (ниже порога чувствительности метода), может быть получен результат «не обнаружено».

Поэтому, при проведении качественного ПЦР у пациентов с низкой виремией (концентрацией вируса), например, проходящих противовирусную терапию, важно знать чувствительность диагностической системы.

Для контроля вирусологического ответа при проведении противовирусной терапии желательно использовать диагностическую систему с чувствительностью не ниже 50 МЕ/мл. Таким критериям соответствуют, например, анализаторы COBAS AMPLICOR ВГС-TEST (аналитическая чувствительность 50 МЕ/мл или 100 копий/мл), РеалБест РНК ВГС (аналитическая чувствительность 15 МЕ/мл или 38 копий/мл) и другие.

Кроме метода ПЦР для выявления РНК вируса гепатита С также используется метод транскрипционной амплификации (ТМА), обладающий лучшей чувствительностью (порядка 5-10 МЕ/мл.), однако этот метод в России пока не распространен.

Что такое ложноположительный результат

Ложноположительный анализ исследования на наличие специфических антител к гепатиту фиксируется в том случае, если результаты анализа носят положительный характер, однако при этом вирусный возбудитель в организме отсутствует. Это может происходить в результате воздействия внешних или внутренних факторов.

Читайте также: РНК вируса гепатита С: количественный и качественный анализ

Ложный анализ выявляется при проведении дополнительного исследования путем ПЦР – диагностики, при которой вирус гепатита не обнаруживается. Таким образом, результат анализа крови на гепатит нельзя считать достоверным на 100%.

Именно поэтому для установления точного диагноза и в целях недопущения врачебной ошибки пациенту назначается комплексное обследование с проведением различных исследований.

Причины ложноположительных реакций в анализах на гепатиты С и В

Болезни пациента

Ложноположительный результат может обнаруживаться при развитии определенных патологических процессов в организме. К болезням и другим состояниям, которые вызывают подобное явление, относят:

Заболевания аутоиммунного происхождения.
Опухолевидные процессы доброкачественного или злокачественного характера.
Запущенные инфекционные процессы в организме, о которых пациент не проинформировал лечащего врача.
Различные дисфункции в деятельности иммунитета.
Прием определенных медикаментозных средств, в составе которых присутствует гепарин. Прием иммуностимулирующих средств.
Беременность.
Новорожденные дети, у которых диагностированы внутриутробные инфекции.
Повышенная концентрация криоглобулина в кровяной жидкости.
Обострения заболеваний органов верхней дыхательной системы.
Развитие аутоиммунного гепатита.
Предварительно проведенная вакцинация против гриппа или столбняка. Прохождение курса лечения с помощью интерферона альфа.

Также в некоторых случаях результат может быть недостоверным, если инфицирование произошло совсем недавно, вирус находится в стадии инкубации.

В данном случае следует прислушиваться к своему организму, при появлении каких-либо сомнительных симптомов сразу же обращаться к доктору и проходить все назначенные диагностические мероприятия.

Ошибки исследования

Помимо физиологических факторов ложноположительный анализ может быть спровоцирован рядом внешних причин. К наиболее распространенным из них принято относить следующие:

недостаточно качественно проведенное исследование;
ошибки медперсонала, допущенные во время проведения анализа;
неверно подготовленные образцы крови;
случайно подмененные пробы;
начальная стадия развития заболевания;
нарушения, связанные с процессами транспортировки, а также хранения биоматериала;
низкая степень квалификации лаборантов;
воздействие на образцы крови повышенными температурами;
загрязнение биоматериала;
перекрестная реакция;
неспецифическая реакция.

Противоречивые показатели при определении антител к гепатиту С могут возникать при применении наборов для диагностики от различных фирм-производителей.

Читайте также: Нормы желчного пузыря по УЗИ у взрослых

Зафиксированы случаи получения противоположных результатов при исследовании одной и той же сыворотки крови различными диагностическими тестами.

Дело в том, что диагностические наборы основываются на применении определенных антигенов для взаимодействия с антителами в биоматериале, что и становится причиной ложноположительного результата исследования.

Неправильная подготовка пациента к анализам

Одним из возможных факторов, влияющих на искажение результатов, является неправильная подготовка самого человека перед сдачей крови. Чтоб анализы не были ложноположительными, необходимо строго придерживаться правил подготовки:

кровь для анализа сдается только натощак и желательно утром;
за 12 часов до сдачи биологического материала нельзя принимать алкоголь, курить, также нужно исключить физическую активность и прием пищи;
необходимо исключить прием лекарственных препаратов, а если это невозможно, то нужно проинформировать врача;
детям до 5 лет перед сдачей крови на исследование необходимо поить ребенка кипяченой водой каждые 30 минут, причем 1 порция в среднем должна быть 150 мл.

Кроме того, вирус гепатита проявляется не сразу, его симптоматика заставляет себя ждать.

Сдача анализов в период беременности: особенности проведения процедуры

Будущим мамам во время беременности необходимо сдавать анализ на гепатит не менее 3 раз. При этом достаточно часто фиксируются ложноположительный тест на гепатит, что связано с определенными изменениями в организме беременной женщины.

Этому способствуют следующие причины:

Изменение гормонального баланса.
Нарушение обменных процессов.
Грипп.
Респираторные инфекции.
Процесс гестации.

Это объясняется вступлением в реакцию схожих белков, вырабатываемых иммунной системой беременной женщины при проникновении в организм чужеродных агентов патогенного характера.

Кроме того, образцы плазмы крови будущих мам принято считать сложными, что повышает вероятность недостоверных результатов анализа у беременных женщин. Также в этот период может быть зафиксирован ложноположительный анализ на гепатит В.

Поэтому при обнаружении в крови пациента антител к вирусам гепатита С или В, ему назначаются дополнительные исследования.

Дополнительная диагностика

В качестве дополнительной диагностики гепатита пациенту назначаются следующие виды исследовательских процедур:

Тест на рекомбинантный иммуноблотинг.
Анализ методом полимеразной цепной реакции.
Анализ на билирубин.
Ультразвуковое исследование брюшной полости, на определение структурных изменений в печени.

Ложноположительный анализ на выявление антител к гепатиту наблюдается достаточно редко, однако может стать для пациента настоящим псхоэмоциональным потрясением и причинить массу дискомфорта.

Специалисты рекомендуют не впадать в отчаяние в случае положительного результата анализа, а пройти дополнительные виды исследований на заболевание гепатитом.

Источник

Гепатит Б – вирусное заболевание печени, опасное осложнениями. Возбудитель передается гематогенным и половым путем, заражение происходит в бытовых условиях, если частички инфицированной крови попадают на слизистые или в ранки. Вирус сохраняет жизнеспособность в течение недели в сухой среде, до полугода во влажной. Разрушается только при нагреве до температуры свыше 140 градусов или в дезинфицирующих растворах.

Выявить присутствие вируса визуально невозможно. Методы диагностики позволяют с высокой точностью установить инфекционную природу патологии печени. Это связано с природой ДНК-вируса. В нем содержатся особые белки, в ответ на них иммунитет вырабатывает антитела. По анализам на гепатит Б устанавливается факт заражения, стадия заболевания, динамика выздоровления, наличие иммунитета.

Что такое гепатит В?

Инфекция развивается по аутоиммунному принципу. Попадая в кровь, возбудитель достигает клеток печени, проникает в них, начинает размножаться. В период выхода из гепатоцита выделяет геном, который распознают иммунные клетки. Атакуя возбудитель, организм уничтожает собственную печень. Желтушность и другие симптомы появляются, когда секреторные функции паренхимы угасают, нарастает интоксикация организма.

Установить диагноз помогает исследование крови. Если результат на гепатит В положительный, делается оценка вирусной нагрузки. В зависимости от нее разрабатывается терапия, контролируется процесс формирования иммунитета. Повторное заражение исключено. Хроническая форма, требующая длительного лечения, возникает в 15% случаев.

Как в анализах обозначается гепатит B?

В международной классификации возбудители болезни обозначаются буквенными символами. Возбудитель гепатита вида В – HBV, на русском языке – ВГВ. Его присутствие в крови выявляют:

по промежуточному белку HBеAg, он содержится в оболочке вируса;
ядерному геному HBcAg, он появляется при активном делении HBV.

Эти символы встречаются в бланках.

Как пишут гепатит Б в анализах, когда в пробах находится вирус? В графе делается отметка «положительный», а рядом з буквенный символ HBеAg или HBcAg. В количественном анализе указывается числовой показатель в единицах измерения «копий/мл».

Какие анализы крови сдают при гепатите В и их расшифровка?

Заподозрить возбудитель можно по общему и биохимическому анализу крови. Печень выполняет очистительную функцию, при нарушении ее работы концентрация компонентов крови меняется. Факт присутствия гепатита Б в крови устанавливают маркерами, выявляющим гены ДНК-Серологическая проба выявляет вид возбудителя. Расшифровка анализа на гепатит В под силу медицинским работникам. Антигены и антитела встречаются в различных комбинациях в зависимости от фазы болезни, степени ее тяжести, состояния иммунитета.

Маркеры гепатита

На молекулярном уровне тестированием выявляются компоненты крови, появляющиеся в ее составе при заражении вирусом. Этот анализ крови на гепатит позволяет определить тип возбудителя. Для вида В характерны особые антигены и антитела. По ним специалистами определяется фаза течения болезни. Например, наличие антител IgM говорит об острой фазе заболевания, IgG появляются в процессе формирования иммунитета. Другие маркеры выявляют антигены и антитела разных типов, все они характерны для инфекции. На бытовом уровне достаточно знать, как в анализах обозначают гепатит В:

Anti-HBс-total или anti-НBcore-total – присутствие антител к HBV типа IgM и IgG;
HBs или Hepatitis B surface Antigen – австралийский антиген, характерный для HBV;
HBeAg и HBcAg – антигены HBV, свидетельствуют о делении вируса в клетках печени;
Anti-HBе и Anti-HBs – вид антител, вырабатываемых иммунитетом при инфицировании или после вакцинации.

ПЦР на гепатит В

Анализ методом ПЦР полимеразной цепной реакции позволяет выявить возбудитель. Он виден по качественному показателю: положительный говорит об инфицировании пациента. Количественная оценка указывается в числовом значении. HBV-DNA – показатель вирусной нагрузки. По нему определяют, борется ли организм с инфекцией, правильно ли выбран противовирусный препарат.

Биохимический анализ крови при гепатите В

Когда печень поражена вирусом, меняются показатели, возрастает:

концентрация ферментов аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), они появляются после разрушения гепатоцитов;
содержание ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза), характерный признак интоксикации организма, вызывающей гибель гепатоцитов.
уровень билирубина.

Непрямой билирубин вызывает желтушность. Он связывается в паренхиме ферментами энзимами, трансформируется в водорастворимую форму (прямой билирубин). В таком виде выводится по желчным протокам.

Если присутствует гепатит А, анализы выявляют снижение уровня альбумина и общего белка, это говорит об угасании функции паренхимы. Гепатоциты выделяют ферменты, участвующие в белковом обмене, альбумин нужен для связывания билирубина, чтобы он из ядовитой непрямой формы в паренхиме перешел в прямую.

Клинический анализ крови

При подозрении на инфекционную природу заболевания на исследование сдаются моча и кровь. По ОАК определяют содержание эритроцитов и скорость их осаждения, превышение нормы говорит о воспалительном процессе. Уровень тромбоцитов позволяет поставить ориентировочный диагноз, так как при поражении гепатоцитов снижается свертываемость. По результатам общего анализа назначаются дополнительные исследования пациента.

Результаты анализа: положительный, отрицательный и ложноположительный

После проведения тестирования возможны три версии результатов на присутствие антигенов и антител:

Если проба на гепатит В положительная, что это значит? В пробах присутствуют антигены HBV. Сначала возрастает концентрация HBеAg, затем появляются HBсAg. Когда начинается процесс выздоровления, появляются антитела, вырабатываемые организмом для борьбы с вирусом. При хронической форме болезни выявляется австралийский антиген. Если результат положительный, определится концентрация возбудителя. Значительное превышение нормы говорит об остром течении заболевания.
Если возбудитель попал в организм, но его концентрация ничтожна или антигенов вообще нет в пробах, результат отрицательный. Это говорит, что инфицирования не было. Отсутствие возбудителя при наличии антител говорит о выздоровлении (инфицирование было, но на момент взятия проб пациент здоров).
Ложноположительный анализ на гепатит показывает присутствие возбудителя у здорового человека. Такое возможно, если:

пациент поставил прививку;
женщина беременная, у нее изменен гормональный фон;
развивается онкология;
были погрешности при заборе проб;
в организме присутствует другая инфекция;
ослаблен иммунитет;
имеются заболевания аутоиммунной природы.

Может ли быть ошибка в анализе на гепатит В?

Когда биологический материал обследуется в лицензированных лабораториях, вероятность механической ошибки мала. Она возникает при:

несоблюдении правил забора проб, их транспортировке, хранении (биологический материал нельзя прогревать до температуры свыше 20 градусов);
сбое в работе оборудования (отключении электроэнергии, изменение частоты, напряжения и силы тока);
ошибке или низкой квалификации лаборанта (не исключена путаница проб).

Неправильный результат возможен, если пациент не подготовлен к анализу. Накануне сдачи нужно умерить физические нагрузки, они способны спровоцировать сбой иммунитета. Важно правильно питаться, исключить алкоголь, газировку, копчености, консервации. Нельзя сдавать анализы после лучевой диагностики (рентгена, КТ, МРТ, УЗИ). Пробы берутся на голодный желудок, через 12 часов после последнего приема пищи. Лекарственные препараты, особенно иммуностимулирующие, также способны изменить результаты.

Источник

В медицине есть такое понятие — «ложноположительный результат». Его получают, когда анализы показывают, что пациент болен, а на самом деле никакой болезни нет. Случается это редко, но никому не хочется попасть в тот самый небольшой процент, особенно когда речь идет о таком серьезном заболевании, как гепатит C.

В каких случаях возможны ошибки, и почему они происходят? Для начала разберемся, как диагностируют вирусный гепатит C.

Что такое скрининг на гепатит C, и как проверяют его результаты?

Существует семь типов вирусов, способных вызывать инфекционный гепатит. Проблема в том, что установить правильный диагноз на основании симптомов невозможно. Для того чтобы точно сказать, какой вирус вызвал воспаление в печени, врач должен назначить лабораторные исследования.

Для выявления вирусного гепатита C используют два вида анализов крови:

Выявление антител, которые собственная иммунная система человека вырабатывает в ответ на вирус (Anti-HCV), как правило, при помощи иммуноферментного анализа.
Обнаружение РНК вируса при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР).

ПЦР — метод довольно дорогой, назначать его всем подряд нецелесообразно. В качестве скринингового теста назначают анализ на антитела Anti-HCV. Он более дешевый и доступный, но дает ложноположительный результат в 10–15% случаев. Поэтому положительный результат такого анализа всегда нужно подтверждать при помощи ПЦР-теста на РНК.

Почему же может «соврать» анализ на антитела? Возможных причин несколько.

Был болен, но выздоровел

Вирус гепатита C способен вызывать тяжелую болезнь не у всех людей. Примерно в 25% случаев организм инфицированного человека избавляется от возбудителя самостоятельно. В итоге вируса уже нет, а антитела против него — есть. Анализ выявляет их, а во время последующего ПЦР-теста результат оказывается отрицательным.

Такие люди здоровы, риск того, что они кого-нибудь заразят, практически равен нулю, у них не повышен риск цирроза и рака печени, как у «настоящих» больных гепатитом C. Тем не менее, в данном случае результат анализа нельзя назвать ложноположительным. Ошибки не было. Вирус в организме побывать успел, антитела в ответ на него выработались.

Ложноположительные результаты на гепатит C

О ложноположительном результате можно говорить, когда человек не был инфицирован вирусом гепатита C, возбудитель никогда не был в его организме, но анализ на антитела Anti-HCV показывает положительный результат.

Происходит это чаще всего из-за того, что во время анализа в качестве «противогепатитных» ошибочно распознаются другие антитела, которые организм выработал в ответ на другую инфекцию или в ходе аутоиммунной реакции.

Ложноположительный результат на гепатит C возможен у людей, больных ОРЗ, ретровирусной инфекцией, малярией, герпесом, туберкулезом, склеродермией, рассеянным склерозом и некоторыми другими заболеваниями, перенесших вакцинацию от гепатита B, столбняка, гриппа.

Всем будущим мамам в самом начале беременности назначают скрининговый анализ на гепатит C, и он также может показать ложноположительный результат. Это случается из-за изменений, которые происходят в организме некоторых беременных женщин.

Иногда ложноположительные результаты могут быть связаны с ошибкой лаборатории.

Прояснить ситуацию поможет тест на РНК вируса, который либо подтвердит, либо опровергнет диагноз. С большей вероятностью — подтвердит, потому что ложноположительные результаты при анализе крови на антитела, хотя и встречаются, но не очень часто.

Бывают ли ложноотрицательные результаты?

В редких случаях анализ на антитела показывает отрицательный результат, хотя на самом деле человек уже инфицирован. Происходит это, как правило, в «период окна», когда вирус уже проник в организм, но иммунная система на него среагировать не успела, антитела пока еще не выработались. При гепатите C этот промежуток времени обычно составляет 4–6 недель.

Антитела не выявляются у людей с сильно ослабленной иммунной системой, например, у больных ВИЧ.

Ложноотрицательные результаты опаснее ложноположительных. При положительном результате теста на Anti-HCV перепроверку при помощи ПЦР производят всегда, а при отрицательном, скорее всего, её никто проводить не станет. Если результат был ложноотрицательным, и человек на самом деле болен, высока вероятность, что он снова попадет к врачу и сдаст анализы, лишь когда появятся выраженные симптомы. Лечение будет начато с опозданием.

В большинстве случаев (85–90%) правильный, достоверный результат удается получить на этапе скрининга. Гепатит C — серьезное заболевание, его не случайно называют «ласковым убийцей». Со временем он может привести к циррозу и раку печени. Если вы входите в группу повышенного риска — сдайте анализ, проверьтесь.

Источник

Хронический гепатит В у взрослых

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018 (Казахстан)

Категории МКБ:
Хронический вирусный гепатит b без дельта-агента (B18.1), Хронический вирусный гепатит b с дельта-агентом (B18.0)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» апреля 2019 года
Протокол №63

Хронический гепатит В – некровоспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита В, с наличием определяемого поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови или сыворотке длительностью более 6 месяцев [1-7].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хронический гепатит В у взрослых

Код(ы) МКБ-10

Код	Название
B 18.1	Хронический гепатит В без дельта агента
B 18.0	Хронический гепатит В с дельта агентом

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г. (пересмотр 2018 г.)

Пользователи протокола:

гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, гепатобилиарные хирурги, онкологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Облачная МИС «МедЭлемент»

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018 (Казахстан)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Хронический гепатит В у взрослых

Код(ы) МКБ-10

Код	Название
B 18.1	Хронический гепатит В без дельта агента
B 18.0	Хронический гепатит В с дельта агентом

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г. (пересмотр 2018 г.)

Пользователи протокола:

гастроэнтерологи, инфекционисты, терапевты, врачи общей практики, гепатобилиарные хирурги, онкологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов
GPP	Наилучшая клиническая практика

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация
Общепринятая классификация отсутствует. При постановке диагноза необходимо указать вирусологический статус (HBeAg-позитивный или HBeAg-негативный статус и фазу инфекции, вирусную нагрузку, наличие дельта-агента), активность (биохимическую и/или гистологическую), а также стадию заболевания (по данным непрямой эластографии или морфологического исследования) [1].

Фазы ВГВ-инфекции
В течении ВГВ-инфекции различают фазы HBeAg-позитивной инфекции и HBeAg-позитивного гепатита, HBeAg-негативной инфекции и HBeAg-негативного гепатита, а также HBsAg-негативную фазу (оккультный гепатит и паст-инфекцию) (рисунок 1, таблица 1) [5, 7].

Рисунок 1. Номенклатура и фазы хронической ВГВ-инфекции

Таблица 1. Фазы ВГВ-инфекции

Фазы / Показатели	HBeAg-позитивная	HBeAg-негативная	HBsAg-негативная
HBeAg-позитивная инфекция	HBeAg-позитивный гепатит	HBeAg-негативная инфекция	HBeAg-негативный гепатит	Оккультный гепатит	Паст-инфекция
HBsAg	+ (высокий уровень)	+ (высокий / промежуточный уровень)	+ (низкий уровень: <1000 МЕ/мл)	+ (промежуточный уровень)	—	—
Anti-HBs	—	—	—	—	±	±
HBeAg	+	+	—	—	—	—
Anti-HBe	—	—	+	+	+	+
Anti-HBc	+	+	+	+	+	+
HBV ДНК	>10⁷МЕ/мл	10⁴-10⁷МЕ/мл	<2000 (иногда до 20000) МЕ/мл	>2000 МЕ/мл	В печени: +; в сыворотке: +/— (<200 МЕ/мл)	—
АЛТ	Норма (<40 МЕ/мл)	↑	Норма (<40 МЕ/мл)	↑	Норма / ↑	Норма
Гистология / тяжесть заболевания	Норма / минимальная	Активный гепатит, фиброз	Норма	Активный гепатит, фиброз	Активный гепатит, фиброз	Норма

Прогрессирование ХВГ и развитие ГЦК
ХВГ может прогрессировать до цирроза печени и его осложнений, а также приводить к развитию ГЦК на любой стадии заболевания. Риск развития ГЦК повышается при наличии одного или нескольких отягощающих факторов, таких как [5-9] (УД – А):

мужской пол;
пожилой возраст;
азиатская раса (для мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет);
злоупотребление алкоголем;
метаболический синдром;
активное курение;
отягощенный семейный анамнез по ГЦК;
сочетание с другими хроническими вирусными гепатитами и/или ВИЧ/СПИД;
вирус-ассоциированные факторы:

— высокая вирусная нагрузка;
— генотип «С» или «В»;
— другие специфические мутации вируса.

Ассоциированные заболевания
В качестве заболеваний, вероятно ассоциированных с ВГВ-инфекцией, в литературе описаны [5, 10] (УД – А):

узелковый полиартериит;
апластическая анемия;
папулезный акродерматит;
синдром Шегрена;
кожный васкулит;
полиартралгии;
миалгии;
миокардит;
гломерулонефрит;
фиброзирующий альвеолит;
криоглобулинемия.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Первоначальная оценка пациентов с хроническим гепатитом В должна включать тщательный сбор жалоб, анамнеза и физикальное обследование, с акцентом на факторы риска, таких как ко-инфекции, употребление алкоголя, семейная история инфекции ВГВ и рака печени.

Жалобы
Хронический гепатит В часто протекает бессимптомно на ранних стадиях заболевания; могут быть недомогание усталость (УД – А). На более поздних стадиях появляются симптомы, связанные с портальной гипертензией и печеночной недостаточностью (желтуха, энцефалопатия, асцит, кровотечение из варикозных узлов и т.д.), развитием ГЦК. Могут также присутствовать жалобы, связанные с ВГВ-ассоциированными заболеваниями [1, 2] (УД – А).

Анамнез
Необходимо уточнить следующие факторы риска заражения HBV-инфекцией [3-7] (УД – А):

наличие у родителей HBV-инфекции;
наличие в семье лица с HBV-инфекцией на любой стадии заболевания;
незащищенный сексуальный контакт с HBV-носителем, ЛЖВ;
большое количество сексуальных партнеров, в особенности у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами;
переливание крови, трансплантация органов и тканей;
проведение экстракорпоральных методов детоксикации (диализ, плазмаферез и др.);
инвазивные медицинские манипуляции с использованием многоразовых инструментов (оперативные вмешательства, иглорефлексотерапия, косметологические процедуры и др.) и оборудования (эндоскопов)
стоматологические манипуляции;
инвазивные немедицинские манипуляции с использованием многоразовых инструментов (народные / традиционные методы лечения, пирсинг, татуаж и др.);
употребление инъекционных и иных наркотиков, в том числе, в прошлом;
иммиграция из эндемичных стран по HBV-инфекции;
лечение в противотуберкулезных учреждениях;
пребывание в местах заключения.

Физикальное обследование [1, 2, 7].
При физикальном осмотре симптомы могут отсутствовать или выявляются стигмы хронического заболевания печени: желтуха, гепатомегалия, спленомегалия (10%-30%), пальмарная эритема, сосудистые звездочки, полиартрит. При развитии цирроза печени отмечаются симптомы, обусловленные дисфункцией печени и портальной гипертензией (УД – А).

Лабораторные исследования

Основные (обязательные) лабораторные исследования [3-7, 11-13] (УД – А):

ОАК с подсчетом тромбоцитов (УД – А)

— в целях выявления цитопении у пациентов с ЦП и его осложнениями, в т.ч., анемии различного генеза;
— в целях выявления острофазовых показателей у пациентов с инфекциями при ЦП.

Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, холестерин, креатинин, мочевина, глюкоза) (УД – А)

— с целью выявления цитолитического синдрома (активность АЛТ, как правило, выше, чем АСТ, но соотношение может меняться при прогрессирующем фиброзе и ЦП);
— в целях оценки биохимической активности заболевания (таблица 2), холестатического синдрома, синдромов печеночно-клеточной недостаточности;
— в целях выявления гипоальбуминемии при ЦП;
— в целях оценки липидного и углеводного обмена.

Коагулограмма: МНО или ПВ (УД – А)

— в целях оценки печеночно-клеточной недостаточности (увеличения МНО или удлинения ПВ)

Определение АФП в крови (УД – А)

— маркер ГЦК;
— используется в целях скрининга

Маркерная (серологическая) диагностика (УД – А)

— проводится с использованием ИХЛА;
— определение маркеров ВГВ: HBsAg (качественный, количественный тест), anti-HBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe (интерпретация – в таблице 3);
— определение anti-HDV (строго обязательно у всех пациентов с ВГВ-инфекцией) в целях выявления суперинфекции ВГD интерпретация – в таблице 18);
— определение anti-HCV, anti-HIV в целях выявления коинфекции ВГС и ВИЧ соответственно;
— определение anti-HAV в целях определения показаний к вакцинации против ВГА;
— определение anti-HЕV с целью диагностики суперинфекции

Молекулярная диагностика (УД – А)

— проводится с помощью высокочувствительной количественной (или качественной и количественной) ПЦР с нижним лимитом определения менее 15 МЕ/мл на — анализаторах с автоматической подготовкой проб в режиме реального времени, с использованием тест-систем с высоким уровнем аналитической надежности;
— определение уровня HBV ДНК у всех пациентов (интерпретация – в таблице 3);
— определение уровня HDV РНК у anti-HDV- позитивных пациентов (интерпретация – в таблице 18).

Таблица 2. Степень биохимической активности гепатита

Степень активности	АЛТ (АСТ)
Минимальная	<ВГН
Слабовыраженная	1-5 ВГН
Умеренная	5-10 ВГН
Выраженная	> 10 ВГН

Таблица 3. Интерпретация результатов маркерной и молекулярной диагностики ВГВ

	HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc	HBeAg	Anti-HBe	HBV ДНК
Вакцинация	—	+	—	—	—	—
Паст-инфекция (реконвалесценция) с иммунитетом (в том числе, при наличии острого ВГВ в анамнезе)	—	+	+	—	±	—
Паст-инфекция (реконвалесценция) без иммунитета	—	—	+	—	+	—
HBeAg (+) инфекция или гепатит	+	—	+	+	—	+
HBeAg (—) инфекция или гепатит	+	—	+	—	+	±
Оккультный ВГВ	—	±	+	—	±	±

Дополнительные лабораторные обследования (УД А-В) [3-7, 11-13]:

биохимический анализ крови (протеинограмма, липидограмма, церулоплазмин);
25-гидроксиэргокальцеферол, ионизированный кальций, фосфор, лактат (у пациентов, получающих АН);
ANA, AMA M2, IgG в крови;
железо, ферритин, фолиевая кислота, витамин В12 в крови
определение группы крови;
определение резус-фактора;
ОАМ;
Копрограмма.

Биомаркеры фиброза печени оцениваются с помощью исчисляемых индексов и зарегистрированных коммерческих наборов. Среди исчисляемых индексов наибольшее применение имеют APRI и FIB-4 [3, 11] (УД – В):
APRI (AST / Platelets Ratio Index) (УД А2) включает два параметра: АСТ и количество тромбоцитов. Формула расчета: APRI = (AСT/ВГН) x 100) / Количество тромбоцитов (10⁹/л). Имеется также электронный калькулятор: www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri Значения в интервале 0,3-0,5 исключают значимый фиброз и цирроз, более 1,5 — указывают на клинически значимый фиброз.
FIB-4 (Fibrosis 4 Score) включает следующие показатели: возраст, АСТ, АЛТ, уровень тромбоцитов. Формула расчета: FIB-4 = возраст (лет) х АСТ / (тромбоциты (10⁹/л) х √ (АЛТ)). Имеется также электронный калькулятор: https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4. Интерпретация результатов: < 1.30 = F0-F1; >2.67 = F3-F4, при сочетании с HCV и / или с HIV: < 1.45 = F0-F1; > 3.25 = F3-F4.

Инструментальные исследования

Основные (обязательные) инструментальные обследования

УЗИ позволяет оценить структуру, признаки фиброза, цирроза печени (неровный край, нодулярная структура, атрофия правой доли, наличие асцита, расширение и тромбоз сосудов печени и селезенки, наличие шунтов, спленомегалия и другие признаки портальной гипертензии), а также наличие объемных образований (ГЦК и др.) (УД – А). Для уточнения изменений кровотока проводится УЗДГ воротной, селезеночной, нижней полой, верхнебрыжеечной и печеночных вен [1] (УД – А).

Непрямая эластография (НЭ) печени имеет большее клиническое значение, чем сывороточные биомаркеры фиброза (УД – А). НЭ проводится на аппарате фиброскан и позволяет судить об изменении эластических свойств печени на основании отраженных вибрационных импульсов и их последующего компьютерного анализа. Интерпретация результатов непрямой эластографии представлена в таблице 4. Значение менее 5-6 кПа указывает на отсутствие или минимальный фиброз печени, а более 12-14 кПа — на цирроз печени (УД – А). В сомнительных случаях, если это повлияет на тактику ведения больного, рекомендуется биопсия печени. Среди больных хроническим гепатитом В с повышением уровня АЛТ интерпретация данных НЭ должна проводиться с осторожностью, так как данные могут быть завышенными, даже в течение 3-6 месяцев после нормализации АЛТ [11, 14, 15].

Таблица 4. Интерпретация результатов непрямой эластографии

Стадия фиброза по METAVIR	Результаты непрямой эластографии
АЛТ/АСТ в пределах нормы	АЛТ/АСТ > 5 ВГН
F0 – F1	2,0-5,5 кПА	2,5-6,0 кПА
F2	5,6-8,5 кПА	6,1-9,0 кПА
F3	8,6-10,9 кПА	9,1-12,0 кПА
F4	> 11,0 (11-14) кПА	> 12,0 кПА

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях (УД А1):

Ожирения (ИМТ>35 кг/м²)
Выраженного стеатоза печени
Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз)

Критерии успешного результата исследования:

Интерквартильный коэффициент (IQR) — не более 30% показателя эластичности.
Не менее 10 достоверных измерений в одной точке исследования
Не менее 60% успешных измерений.

Дополнительные инструментальные методы (УД – В)

Лучевые методы исследования (КТ или МРТ с внутривенным контрастным усилением) используются для детализации структуры органов брюшной полости, верификации объемных образований, а также тромбозов в системе воротной / печеночных вен [1, 7-9] (УД – А).

Эндоскопические исследования (ЭГДС, ректороманоскопия, илеоколоноскопия) проводятся для диагностики ВРВ пищевода и желудка, портальной гастропатии, других сопутствующих поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, а также выявления расширения геморроидальных вен. Скрининг ВРВ с помощью ЭГДС целесообразен у всех пациентов с показателями жесткости печени при непрямой эластографии более 20 кПа и одновременном снижении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл [16, 17] (УД – А).

Пункционная биопсия печени (ПБП) [1-9] рекомендуется для определения степени воспаления, некроза и фиброза, т. к. сведения о морфологических изменениях печени являются полезным при принятии решения о начале терапии в сложных случаях с дискордантными клинико-лабораторными и инструментальными показателями (УД – А). Биопсия позволяет выявить другие возможные причины поражения печени, такие как стеатоз, стеатогепатит, атоиммуный гепатит и т.д. Несмотря на то, что биопсия печени — инвазивная процедура, риск ее тяжелых осложнений крайне низок (1:4000-10 000). Очень важно, чтобы при пункционной биопсии размер получаемого образца был достаточным для точного суждения о степени поражения печени и выраженности фиброза. ПБП возможна у пациентов с результатами НЭ в области серой зоны (от 6 до 10 кРа). В ряде случаев ее проведение целесообразно при результатах НЭ меньше 6 кПа у пациентов в возрасте младше 30 лет с уровнем ДНК HBV выше 2000 МЕ/мл и повышенным уровнем АЛТ (≥ 30 МЕ/л у мужчин и ≥ 19 МЕ/л у женщин) по результатам 2 анализов, проведённых с интервалом в 3 месяца. Проведение ПБП не требуется пациентам с очевидными признаками ЦП, наличии абсолютных показаний к противовирусной терапии, включая случаи, когда терапия показана независимо от степени активности процесса и стадии фиброза. Проведение ПБП также не рекомендуется пациентам с результатами транзиторной эластографии менее 6 кПа, нормальной активностью АЛТ и уровнем HBV-ДНК < 2000 МЕ/мл, так как вероятность серьёзного поражения печении и необходимости проведения противовирусной терапии у таких пациентов крайне мала. Оценка результатов ПБП проводится с применением полуколичественных шкал описания степени некро-воспалительных изменений и стадии фиброза ткани печени (таблицы 5 и 6).

Таблица 5. Морфологическая диагностика степени некровоспалительной активности гепатита

Диагноз гистологический	METAVIR	Knodell (IV)	Ishak
ХГ минимальной активности	А1	0-3	0-3
ХГ слабовыраженной активности	А1	4-5	4-6
ХГ умеренной активности	А2	6-9	7-9
ХГ выраженной активности	А3	10-12	10-15
ХГ выраженной активности с мостовидными некрозами	А3	13-18	16-18

Таблица 6. Морфологическая диагностика стадии заболевания печени (выраженности фиброза)

Стадия фиброза	METAVIR	Knodell (IV)	Ishak
Нет фиброза	F0	0	0
Портальный фиброз нескольких портальных трактов	F1	1	1
Портальный фиброз большинства портальных трактов	F1	1	2
Несколько мостовидных фиброзных септ	F2	3	3
Много мостовидных фиброзных септ	F3	3	4
Неполный цирроз	F4	4	5
Полностью сформировавшийся цирроз	F4	4	6

Другими дополнительными методами исследования являются (УД – В):

УЗИ плевральных полостей;
ЭКГ;
рентгенография органов грудной клетки;
рентгеновская двуэнергетическая денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра (у пациентов, получающих АН).

Показания для консультации специалистов (УД – В):

инфекционист: при подозрении на острый вирусный гепатит, наличии коинфекции ВИЧ;
онколог, хирург: при наличии ГЦК или других опухолей;
эндокринолог: для коррекции заболеваний щитовидной железы и других эндокринных заболеваний (в контексте терапии ИФН);
психиатр: при развитии поведенческих расстройств (в контексте терапии ИФН);
офтальмолог (в контексте терапии ИФН);
гематолог: для коррекции цитопении (в контексте терапии ИФН);
консультация хирурга-трансплантолога (у пациентов с ЦП и / или ГЦК).

Алгоритм диагностики ХГВ представлен на схеме 1.

Схема 1. Алгоритм диагностики ХГВ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований при ХГВ представлены в Таблице 7 [1, 7].

Таблица 7. Дифференциальный диагноз ХГВ

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование	Критерии диагноза
ОВГ	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	anti-HAV IgM; HBsAg, HBeAg, anti-HBs, anti-HBe, anti-HBc /IgM, anti-НВс /IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV total, anti-HЕV IgM, anti-HCV; ПЦР: HCV РНК, HBV ДНК	Эпиданамнез, длительность заболевания < 6 месяцев, (+) маркеры ВГ, (+) ПЦР
ХГС	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	anti-HCV, ПЦР: HCV РНК	Наличие HCV РНК > 6 месяцев
Неалкогольный стеатогепатит	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	Объем талии, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, глюкоза, инсулин, липидограмма, УЗИ ОБП, мониторинг АД, ЭКГ	Наличие метаболического синдрома, стеатоза при УЗИ, (—) маркеры ВГ
Алкогольная болезнь печени	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, анамнез, опросники CAGE, AUDIT	Злоупотребление алкоголем в анамнезе, другие проявления алкоголизма, повышение активности ГГТП, АСТ, соотношения АСТ/АЛТ >1, макроцитоз, В12- фолиево-дефицитная анемия, гистологическая картина
АИГ	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, УЗИ ОБП, биопсия печени, анамнез, аутоантитела (AMA-M2, ANA, anti-LKM-1, anti-SLA), биопсия печени	Наличие аутоантител, цитолиз при нормальной активности ЩФ, ГГТП, характерная гистологическая картина
Лекарственное повреждение печени	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	Связь с приемом гепатотоксичных препаратов, RUCAM и другие валидизированные шкалы, генетические исследования, биопсия печени	Применение гепатотоксичных препаратов в анамнезе, генетическая предрасположенность, характерная гистологическая картина
Гемохроматоз	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	Железо, ферритин в крови, генетические исследования, биопсия печени	Повышенные уровни сывороточного железа и ферритина, подтверждение при генетическом исследовании, наличие сидероза
Болезнь Вильсона	Клинико-лабораторные симптомы гепатита	Содержание меди в крови и моче, церулоплазмин, осмотр офтальмолога, невропатолога, биопсия печени	Неврологические нарушения, повышенное содержание меди, снижение церулоплазмина, наличие колец Кайзера-Флейшера, положительная окраска на медь в гистологическом материале

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Иммуноглобулин человека против гепатита B (Immunoglobulin human hepatitis B)

Алендроновая кислота (Alendronic acid)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Вакцина против гепатита В (Hepatitis B vaccine)

Золедроновая кислота (Zoledronic Acid)

Ибандроновая кислота (Ibandronic acid)

Кальция карбонат (Calcium carbonate)

Колекальциферол (Kolekaltsiferol)

Левотироксин (Levothyroxine)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Миансерин (Mianserin)

Миртазапин (Mirtazapine)

Парацетамол (Paracetamol)

Пэгинтерферон альфа 2а (Peginterferon alfa 2a)

Сертралин (Sertraline)

Тенофовир (Tenofovir)

Тиамазол (Tiamazol)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Цефиксим (Cefixime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Энтекавир (Entecavir)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(N06AB) Cелективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(J07BC01) Hepatitis B, purified antigen

(A16AA) Аминокислоты и их производные

(N02BE) Анилиды

(M05BA) Биcфосфонаты

(H03AA) Гормоны щитовидной железы

(J06BB) Иммуноглобулины специфические

(L03AB) Интерфероны

(J05AF) Нуклеозиды — ингибиторы обратной транскриптазы

(J01CA) Пенициллины широкого спектра действия

(A05AA) Препараты желчных кислот

(H05BA) Препараты кальцитонина

(A12AX) Препараты кальция в комбинации с другими препаратами

(H03BB) Производные имидазола, содержащие серу

(N06AX) Прочие антидепрессанты

(J01MA) Фторхинолоны

(J01DD) Цефалоспорины третьего поколения

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Выбор тактики ведения пациента с хроническим гепатитом В зависит от фазы вирусной инфекции и стадии заболевания печени: от динамического наблюдения и режимных (немедикаментозных) мероприятий при неактивной инфекции – до противовирусной терапии при активном гепатите.

Цели лечения [3-7, 18-20]:

Супрессия HBV
- Эрадикация HBV практически невозможна из-за непрерывного цикла внеклеточной и внутриклеточной (цитоплазматической и внутриядерной) репликации вируса с наличием промежуточных форм (ковалентно замкнутой кольцевой ДНК), труднодоступных для существующих противовирусных препаратов
- Чаще удается достичь низкий или неопределяемый уровень HBV ДНК при сохраняющейся циркуляции HBsAg
- Гораздо реже достигается неопределяемый уровень HBV ДНК с клиренсом / сероконверсией HBsAg, что трактуется как «функциональное» излечение, при котором вирус находится под постоянным иммунным контролем, аналогично резидуальной инфекции у пациентов после перенесенного ОГВ
Замедление/прекращение прогрессирования заболевания печени
Профилактика ЦП и его осложнений
Профилактика ГЦК

Компоненты лечения

Режимные (немедикаментозные) мероприятия
Этиотропная терапия
Лечение прогрессирующего заболевания (осложнений ЦП) и ГЦК.

Режимные (немедикаментозные) мероприятия [3-7, 21, 37, 38]

Соблюдение принципов рационального питания (УД – А)
Охранительный режим при наличии гепатита: избегать избыточной инсоляции, перегрева тела; в продвинутых стадиях заболевания и при портальной гипертензии – ограничение физических нагрузок, облегчение режима работы (УД – В)
Барьерная контрацепция при половых контактах с не вакцинированными партнерами (УД – А)
Вакцинация против гепатита А (УД – А)
Вакцинация половых партнеров против гепатита В (УД – А)
Индивидуальное пользование средствами личной гигиены (УД – А)
Минимизация факторов риска прогрессирования: исключение алкоголя, табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая биологически активные добавки, нормализация веса тела и т.д. (УД – А).

Медикаментозное лечение
Основу лечения хронического гепатита В составляет противовирусная терапия (ПВТ).

Общие показания к ПВТ [3-7] (УД – А):

HBV-ДНК ≥2 000 МЕ/мл;
AЛТ ≥ верхней границы нормы (ВГН);
активность и тяжесть заболевания печени: ≥ A2 и/или ≥ F2

Кроме того, учитываются возраст, общее состояние, семейный анамнез по ЦП, ГЦК, наличие внепеченочных проявлений и принадлежность пациентов к отдельным группам (схема 2, таблица [3-7].

Схема 2. Алгоритм выбора тактики лечения при ХГВ

Таблица 8. Тактика лечения в зависимости от вирусологического статуса и особенностей пациента

HBeAg	HBV DNA (виремия)	АЛТ (АСТ)	Гистология (необязательна)	НЭ печени	ГЦК, ЦП в семейном анамнезе	Возраст, особенности	Тактика
±	≥2 000 МЕ/мл	á	(≥A2 и/или ≥F2)	≥F2			ПВТ
+	Любое значение	(ЦП)	ЦП			ПВТ
≥20 000 МЕ/мл	>2 ВГН	Любое значение	Любое значение			ПВТ
+	+	N	Любое значение	N		>30 лет	ПВТ
Высокая (≥10⁷)	N	Любое значение	N	Имеется	Внепеченочные проявления	Возможна ПВТ
Высокая (≥10⁷)	N	Любое значение	N		<30 лет	Наблюдение каждые 3-6 мес.
—	<2 000 МЕ/мл	N	Любое значение	N			Наблюдение каждые 6-12 мес.
≥2 000 (2 000 -20 000 МЕ/мл)	N	Любое значение	N			Наблюдение каждые 3 мес. в течение 1 года и далее каждые 6 мес.

Стратегии ПВТ
Для ПВТ ХГВ используются две стратегии [3-7, 18, 20] (УД – А):

фиксированный курс терапии Пег-ИФН (48 недель) и в ряде случаев – АН (данная стратегия направлена на достижение стойкого вирусологического ответа после завершения лечения);
длительное лечение АН (данная стратегия направлена на поддержание ремиссии).

Перед проведением ПВТ пациенту должна быть предоставлена полная информация об особенностях ПЕГ-ИФН и АН для совместного принятия решения о выборе метода лечения. Характеристика, основные преимущества и недостатки стратегий ПВТ в зависимости от противовирусных агентов приведены в таблице 9.

Таблица 9. Основные стратегии ПВТ ХГВ

	Пег-ИФН	АН
Путь введения	Подкожно	Внутрь
Длительность	48 недель	Неопределенная / Завершение до достижения стоп-точек у отдельных категорий пациентов
Переносимость	Плохая	Хорошая
Безопасность при длительном применении	Возможны побочные явления (психические, неврологические, эндокринные нарушения)	Крайне редкие побочные явления (в отношении функции почек, состояния костей для некоторых АН)
Противопоказания	Множество (декомпенсированное заболевание печени, сопутствующая патология)	Практически нет (в случаях ХБП – подбор дозы в зависимости от СКФ)
Стратегия	Индукция длительного иммунного контроля посредством фиксированного курса лечения	Остановка гепатита и прогрессирования заболевания путем ингибирования репликации вируса
Уровень вирусной супрессии	Умеренный (различные виды ответа)	Универсально высокий
Эффект на потерю HBeAg	Умеренный, в зависимости от исходных характеристик	Низкий в первый годы, увеличивается во время длительной терапии
Эффект на потерю HBsAg	Различный, в зависимости от исходных характеристик (в целом, выше сравнению с АН)	Низкий: медленно возрастает по мере лечения у HBeAg-позитивных пациентов, обычно очень низкий у HBeAg-негативных пациентов
Риск рецидива после завершения терапии	Низкий при наличии УВО на 6-12 месяце после лечения	Средний, если проводится консолидирующая терапия после HBeAg-сероконверсии
Ранние стоп-точки (правила остановки терапии)	Есть	Нет
Риск развития резистентности вируса	Нет	Минимальный или отсутствует
Возможность применения при беременности	Нет	Имеется (TDF)

Перечень противовирусных лекарственных средств, рекомендованных для ПВТ ХГВ, представлен в таблице 10 [3,13].

Таблица 10. Список лекарственных средств, одобренных для лечения ХГВ, и режим дозирования

МНН	Режим дозирования
Пег-ИНФ альфа-2а	180 мкг еженедельно подкожно
Тенофовир дизопроксил фумарат (TDF)	300 мг в сутки внутрь
Энтекавир (ETV)	0,5 мг в сутки внутрь

Назначение ранее применяемых препаратов для лечения ХГВ – Ламивудина (LAM) и Телбивудина (LdT) – на данный момент не рекомендуется вследствие высокого уровня развития резистентности к ним (УД – А).
В исследованиях было показано, что комбинация Пэг-ИФН с АН не повышает достижение стойкого вирусологического или серологического ответа (LAM, TDF) и может ассоциироваться с риском тяжелой полинейропатии (LdT) (УД – А); сведения об эффективности и безопасности комбинаций с TAF, ETV ограничены. Поэтому комбинации Пег-ИФН и АН, в целом, не рекомендуются.

Основания для выбора режима терапии в отдельных клинических группах представлены в таблице 11 [3-7].

Таблица 11. Выбор режима терапии ХГВ

Категории пациентов	Предпочтительные препараты
Пациенты молодого и среднего возраста без ЦП, женщины, желающие вылечиться перед беременностью	Пег-ИФН альфа-2а
Декомпенсированный ЦП	АН
Трансплантация печени	АН
Патология почек (СКФ <60 мл / мин / 1,73 м²; альбуминурия > 30 мг / 24 ч или умеренная протеинурия; снижение фосфатов <2,5 мг / дл; пациенты на гемодиализе)	TAF, ETV
Патология костной ткани (длительное использование стероидов или других лекарственных препаратов, снижающих плотность костной ткани; переломы костей в анамнезе; остеопороз)	TAF, ETV
Беременность, женщины детородного возраста, планирующие беременность в ближайшее время	TDF
Паст-инфекция / оккультный гепатит до и вовремя проведения иммуносупрессивной терапии, химиотерапии	АН
ВГD	Пег-ИФН альфа-2а; в случае противопоказаний к ПЕГ-ИНФ альфа-2а или его неэффективности при наличии репликации HBV – АН
ВИЧ-коинфекция	Тенофовир + Эмтрицитабин

Предикторы (факторы) ответа на ПВТ различиются в зависимости от выбранной стратагии и противовирусного агента (таблица12). Учет этих факторов полезен для принятия решений о начале и продолжении противовирусной терапии [3-7].

Таблица 12. Предикторы ответа на Пег-ИФН

Препарат	До ПВТ	Во время ПВТ
HBeAg(+)	HBeAg(+)	HBeAg (-—)
Пег-ИФН	HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами: HBV ДНК< 2х10^7-8 МЕ/мл) АЛТ > 2-5 ВГН ИГА ≥A2 Генотипы A и B HBV по сравнению с генотипами D и C Отсутствие ИФН-терапии в анамнезе	HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами: ↓ ДНК HBV < 20 000 МЕ/мл через 12 недель (50% вероятность) á АЛТ после снижения уровня HBV ДНК ↓HBsAg < 1500 МЕ/мл через 12 недель Уровень HBeAg через 24 недели	Стойкий ответ ассоциирован со следующими факторами: ↓ ДНК HBV < 20 000 МЕ/мл через 12 недель (50% вероятность) ↓HBsAg
АН	HBe-сероконверсия ассоциирована со следующими факторами: HBV ДНК < 2х10^7-8 МЕ/мл Высокая активность АЛТ и высокая гистологическая активность	Низкий риск развития резистентности вируса, а также HBe-сероконверсия у HBeAg-позитивных пациентов ассоциированы со следующими факторами: ВО на 12 неделе ВО (неопределяемый уровень HBV ДНК) на 24 неделе

Во время проведения ПВТ осуществляется стандартный мониторинг в целях оценки ее эффективности и безопасности (таблица 13) [1, 4, 5, 12].

Таблица 13. Примерный мониторинг ПВТ

Исследования	Кратность
Пег-ИФН	АН
ОАК с подсчетом тромбоцитов	Каждые 2 недели в первый месяц, далее каждые 4 недели	Каждые 12 недель
АЛТ, АСТ, Билирубин Альбумин, МНО	Каждые 4 недели	Каждые 12 недель
Креатинин / клиренс креатинина, Мочевина	Каждые 12 недель	У пациентов с низким риском почечных осложнений* каждые 12 недель в первый год лечения, далее – каждые 24 недели при отсутствии ухудшения). У пациентов с высоким риском почечных осложнений* – каждые 4 недели в первые 3 месяца, далее каждые 12 недель до конца первого года лечения, далее — каждые 24 недели (при отсутствии ухудшения). При клиренсе креатинина менее 60 мл/мин или уровне фосфатов сыворотки менее 2 мг/дл целесообразна более частая оценка
Фосфаты
ТТГ	Каждые 12 недель
АФП	Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП	Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП
УЗИ ОБП	Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП	Каждые 24 недели у пациентов без ЦП, каждые 12 недель у пациентов с ЦП
Осмотр глазного дна	Каждые 12 недель
HBV DNA (качественный, количественный тест)	На 12, 24 и 48 неделях ПВТ и через 24 и 48 недель после ее окончания	Каждые 12 недель для подтверждения ВО и далее каждые 12-24 недели во время ПВТ и после ее прекращения (при фиксированном курсе)
HBeAg / anti-HBe (у исходно HBeAg-позитивных пациентов)	На 24 и 48 неделях ПВТ и через 24 и 48 недель после ее окончания	Каждые 24 недели во время ПВТ и после ее прекращения (при фиксированном курсе)
HBsAg (количественный тест)	На 12 и 24 неделях ПВТ
HBsAg / anti-HBs	Каждые 48 недель после сероконверсии HBeAg и негативации HBV ДНК у HBeAg-позитивных пациентов или негативации HBV ДНК у HBeAg-негативных пациентов	Каждые 48 недель после сероконверсии HBeAg и негативации HBV ДНК у HBeAg-позитивных пациентов или негативации HBV ДНК у HBeAg-негативных пациентов во время ПВТ и после ее завершения (при фиксированном курсе)
Другие (в зависимости от сопутствующих заболеваний и побочных явлений)	По показаниям	По показаниям

*Декомпенсированный ЦП, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, плохо контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия, неконтролируемый сахарный диабет, активный гломерулонефрит, сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами, трансплантация солидного органа

Модификация дозы Пег-ИФН альфа-2а
В случае побочных реакций средней и тяжелой степени (клинических и/или лабораторных) обычно бывает достаточно снизить дозу до 135 мкг. Однако в некоторых случаях требуется уменьшать дозу до 90 мкг или 45 мкг (УД – В). После разрешения побочных реакций можно рассмотреть вопрос о повторном увеличении дозы, вплоть до прежней. Уменьшение дозы рекомендуется при снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 750/мм³. У пациентов с абсолютным числом нейтрофилов менее 500 /мм³ лечение следует прервать до тех пор, пока этот показатель не превысит 1000/мм³. В дальнейшем лечение Пег-ИФН альфа-2а возможно возобновить в дозе 90 мкг/нед под контролем числа нейтрофилов. Уменьшение дозы до 90 мкг рекомендуется при снижении числа тромбоцитов менее 50000/мм³. При уменьшении тромбоцитов менее 25000/мм³ препарат следует отменить. У пациентов с ХГВ во время интеферонотерапии возможны транзиторные подъемы активности АЛТ, отражающие иммунный ответ. В эти периоды терапию Пег-ИФН можно продолжать при более частом мониторировании функции печени. Однако, в случае повышения АЛТ свыше 10 ВГН, дозу Пег-ИФН следует снизить или отменить препарат до снижения АЛТ.

Виды ответа на ПВТ [3-7, 18-20]:

биохимический ответ
- нормализация АЛТ (<40 МЕ, с определением, по крайней мере, каждые 3 месяца в течение по крайней мере 1 года после лечения)
гистологический ответ
- снижение ИГА ≥ 2 пунктов (HAI, Ishak) без прогрессирования фиброза
серологический ответ
- клиренс / сероконверсия HBsAg (потеря HBsAg / потеря HBsAg с формированием anti-HBs)
- клиренс / сероконверсия HBeAg у (потеря HBeAg / потеря HBeAg с формированием anti-HBe) у HBeAg-позитивных пациентов
вирусологический ответ
- отличается в зависимости от ПВТ (таблица 14).

Таблица14. Виды вирусологического ответа

Препараты	Виды ВО	Определение
Пег-ИФН	Вирусологический ответ	Концентрация HBV ДНК < 2000 МЕ/мл (оценивается на 6 месяце, в конце лечения, а также через 6 и 12 месяцев после окончания терапии)
Отсутствие вирусологического ответа	Концентрация HBV ДНК > 2000 МЕ/мл (оценивается на 6 месяце терапии, в конце лечения)
Устойчивый вирусологический ответ	Уровень HBV ДНК < 2000 МЕ/мл спустя 12 месяцев после прекращения лечения
Полный ответ	Устойчивый вирусологический ответ после ПВТ в сочетании с клиренсом HBsAg
АН	Вирусологический ответ	Отсутствие (неопределяемый уровень) HBV ДНК по данным высокочувствительной ПЦР (оценивается каждые 3–6 месяцев во время лечения)
Первичное отсутствие ответа	Снижение концентрации HBV ДНК < 1 log10 МЕ/мл от первоначального через 3 месяца после начала терапии; основная причина – резистентность
Частичный вирусологический ответ	Снижение уровня ДНК HBV > 1 log10 МЕ/мл при наличии определяемой HBV ДНК спустя по крайней мере 12 месяцев после начала терапии
Вирусологический рецидив	Подтвержденное повышение уровня HBV ДНК > 1 log10 МЕ/мл по сравнению с наименьшим уровнем ДНК HBV, достигнутым на фоне лечения; основные причины – низкая приверженность к лечению и резистентность вируса
Устойчивый вирусологический ответ	Сохранение уровня HBV ДНК < 2000 МЕ/мл спустя по крайней мере 12 месяцев после прекращения ПВТ
Резистентность	Селекция мутантных штаммов HBV с заменами аминокислот в обратной транскриптазе, которые приводят к снижению чувствительности вируса к АН

Конечные точки ПВТ [3-7, 18-20] (УД – А):

клиренс HBsAg (с формированием и без формирования anti-HBs) у HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов;
сероконверсия HBeAg;
устойчивый вирусологический ответ
- HBV DNA < 2000 МЕ/мл у HBeAg-негативных, а также исходно HBeAg-позитивных пациентов с устойчивой сероконверсией в случае терапии Пег-ИФН;
- сохраняющийся отрицательный результат HBV-ДНК при использовании чувствительной ПЦР у HBeAg-позитивных пациентов, не достигших сероконверсии, а также у HBeAg-негативных пациентов во время длительной терапии АН.

ПВТ на основе Пег-ИФН проводится фиксированным курсом 48 недель с учетом стоп-точек (Схемы 3, 4) [5].

Схема 3. Алгоритм терапии ВГВ и использованием ИФН

ПВТ на основе АН обычно неопределенно длительная, но в отдельных случаях также может проводится фиксированным курсом при достижении конечных точек (Схема 5) (УД – А):

подтвержденном клиренсе HBsAg с серконверсией anti-HBs или без нее;
по завершении 12-месячного курса консолидирующей терапии после стабильной сероконверсии HBeAg и неопределяемом с помощью высокочувствительной ПЦР уровне HBV ДНК у пациентов с HBeAg-позитивным ХГВ без ЦП;
длительном (≥3 лет) неопределяемом с помощью высокочувствительной ПЦР уровне HBV ДНК у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ без ЦП при условии тщательного последующего мониторинга.

Неудачи, стоп-точки (правила отмены) терапии и тактика при них
Мониторинг терапии ХГВ, помимо достижения конечных точек, предусматривает определение промежуточных предикторов ее неэффективности, а также неудач, включая отсутствие ответа по окончании терапии и устойчивого вирусологического ответа (при фиксированных курсах), первичное отсутствие ответа, частичный вирусологический ответ и вирусологический прорыв (при длительных курсах) (УД – А). Терапевтическая тактика в этих случаях представлена в Таблице15 [3-7].

Схема 4. Алгоритм мониторинга и стоп-точки терапии ХГВ с использованием Пег-ИФН (EASL CPG 2017)

Схема 5. Алгоритм терапии ХГВ с использованием АН

Таблица15. Неудачи ПВТ и тактика при них

Препараты	Период	Показатели неэффективности	Тактика
HBeAg-позитивные пациенты	HBeAg-негативные пациенты
Пег-ИФН	12 (24) неделя ПВТ	HBsAg > 20 000 МЕ/мл или не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл	HBsAg не снижается и HBV ДНК не снижается или снижается менее чем на 2 log10 МЕ/мл	Рассмотреть вопрос об отмене Пег-ИФН (особенно при генотипе D HBV) и назначении АН
48 неделя (окончание) ПВТ и период последующего наблюдения	Определяется HBeAg или HBV ДНК > 2000 МЕ/мл	HBV ДНК > 2000 МЕ/мл	Рассмотреть вопрос о назначении АН
АН	12 неделя ПВТ	Первичное отсутствие ответа	Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата При отсутствии нарушений режима ПВТ желательно провести генотипирование штаммов HBV для выявления возможных мутаций Назначить АН в соответствии с профилем резистентности*
24 неделя ПВТ	Частичный вирусологический ответ	Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата Назначить АН в соответствии с профилем резистентности*
Любой период ПВТ	Вирусологический рецидив	Оценить приверженность к терапии и правильность приема препарата (нарушения режима терапии особенно вероятны у пациентов, впервые получающих АН Назначить АН в соответствии с профилем резистентности* При резистентности ко многим препаратам целесообразны генотипирование вируса и применение комбинации аналогов нуклеозидов и нуклеотидов (предпочтительно тенофовира)
	Любой период после ПВТ (при ограниченном по времени курсе)	Рецидив	Возобновить прием АН

*в соответствии с Таблицей 16.

Мутации ВГВ
ВГВ склонен к спонтанным и медикаментозно-индуцированным мутациям – изменениям структуры ДНК в результате ошибок репликации, которые способствуют приобретению новых свойств. В результате некоторых мутаций формируется резистентность к лекарственным препаратам, что оказывает ключевое влияние на тактику ПВТ (Таблица16) [1, 3-7] (УД – А).

Таблица16. Резистентность на фоне терапии АН и тактика при ее развитии

Ранее назначенные лекарственные препараты	Риск развития резистентности	Тактика
Ламивудин (LAM)	1 год – 24% 2 год – 38% 3 год – 49% 4 год – 67% 5 год – 70%	Заменить на TDF
Телбивудин (LdT)	1 год – 4% 2 год – 17%	Заменить на TDF
Энтекавир (ETV)	1 год – 0,2% 2 год – 0,5% 3 год – 1,2% 4 год – 1,2% 5 год – 1,2%	Заменить на TDF или добавить TDF
Тенофовир (TDF)	Не описана	Заменить на ETV у пациентов, ранее не получавших LAM, или добавить ETV или Эмтрицитабин

Наблюдение за пациентами с ВГВ инфекцией
Пациенты с хронической ВГВ-инфекцией, включая тех, кому ПВТ не проводится, нуждаются в динамическом наблюдении в целях оценки прогрессирования заболевания и скрининга ГЦК. Кратность наблюдения и перечень обследования представлены в Таблице 17 [4, 5] (УД – А).

Таблица 17. Динамическое наблюдение за пациентами с HBV-инфекцией

Минимальный перечень исследований	Стадия заболевания
F0-F3	F4 / ЦП
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, альбумин, МНО, щелочная фосфатаза, ГГТП)	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
АФП	Не реже, чем каждые 6 месяцев	Не реже, чем каждые 6 месяцев
УЗИ органов брюшной полости	Не реже, чем каждые 6 месяцев	Не реже, чем каждые 6 месяцев
ПЦР: HBV ДНК (качественный тест, при положительном результате – количественный)	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
anti-HDV	Каждые 6 месяцев	Каждые 6 месяцев
НЭ	Ежегодно
ЭГДС		При отсутствии ВРВ пищевода, желудка при исходном обследовании каждые 1-2 года (особенно у пациентов с показателями жесткости печени при непрямой эластографии более 20 кПа и одновременном снижении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл), при наличии варикозно расширенных вен пищевода, желудка – каждые 6-12 месяцев
Другие исследования		Исследования, проводимые при ЦП по показаниям

Тактика в отдельных группах

Пациенты с хронической HDV-инфекцией [3-7, 22-26]

У всех пациентов с ХГВ проводится скрининг на HDV (дельта)-инфекцию (определение anti-HDV) (УД – А)
При коинфекции HBV и HDV чаще развивается острый гепатит, склонный с саморазрешению, но с более частым развитием фулминантной формы (по сравнению с моноинфекцией HBV) (УД – А)
При суперинфекции HDV чаще (до 90%) развивается хронический гепатит D, характеризующийся быстропрогрессирующим течением, высоким риском развития ЦП и ГЦК (4 и 2,8 % в год соответственно) (УД – А)
Активная дельта-инфекция подтверждается наличием анти-HDV IgM и HDV РНК (таблица 18) (УД – А)
Бессимптомные носители HDV с нормальной АЛТ, отсутствием гистологической активности и стадией заболевания < F2 нуждаются в мониторинге (УД – А)
ПВТ при ХГD проводится в соответствии со следующими положениями:
- Лечение показано пациентам с повышенной активностью трансаминаз и/или гистологической активностью, а также со стадией заболевания ≥ F2 по шкале METAVIR (согласно данным непрямой эластометрии или гистологического исследования), при этом лечение начинают как можно раньше
- Единственным одобренным режимом терапии ХГD является курс Пег-ИФН альфа 2а (180 мкг еженедельно подкожно) длительностью 48 недель
- Имеются отдельные сведения о преимуществах пролонгации терапии свыше 1 года, однако, оптимальная длительность ПВТ до настоящего момента не определена
- Высокая вирусная нагрузка HDV РНК (> 1 000 000 МЕ/мл) ассоциируется со снижением ответа на терапию
- В соответствии с результатами исследования HIDIT-2, у пациентов с ЦП вирусологический ответ выше, чем у пациентов без ЦП (51% vs 25%), при этом частота развития побочных явлений достоверно выше при ЦП
- Эффективность ПВТ может быть оценена на 3–6 месяце с помощью ПЦР, при этом отсутствие определяемого уровня HDV РНК на 6 месяце является прогностически благоприятным фактором достижения вирусологического ответа
- У 25–30% пациентов по окончании лечения отмечается вирусологический ответ с неопределяемой HDV RNA и улучшением гистологии, а у некоторых – еще и потеря HBsAg, однако, во многих случаях наблюдается рецидив в первые 6 месяцев, а также в последующий период (поздний рецидив), в связи с чем термин «Устойчивый вирусологический ответ» не может использоваться применительно к HDV-инфекции
- В соответствии с результатами исследований HIDIT-1 и HIDIT-2, комбинация Пег-ИФН и АН не улучшает результаты терапии
- Хотя АН непосредственно не влияют на репликацию HDV, их назначение может быть рассмотрено у пациентов с активной репликацией HBV с постоянным или флюктуирующим уровнем HBV ДНК >2000 IU/ml (при ЦП – с любым определяемым уровнем HBV ДНК), особенно в случае неэффективности или невозможности применения Пег-ИФН.

Таблица 18. Интерпретация результатов маркерной и молекулярной диагностики вирусного гепатита D

Интерпретация	HBV	HDV
HBs Ag	Anti-HBs	Anti-HBc total	Anti-HBc IgM	HBe Ag	Anti-HBe	HBV DNA	Anti-HDV total	Anti-HDV IgM	HDV RNA
Острая конфекция HBV + HDV	+	—	+	+	+	—	+	+	+	+
Острая / хроническая HDV-суперинфекция	+	—	+	—	+ / —	+ / —	+ / —	+	+	+
Выздоровление от острой / хронической HDV-суперинфекции	+	—	+	—	+ / —	+ / —	+ / —	+	—	—
Выздоровление от HBV и HDV-ко / суперинфекции	—	+ / —	+	—	—	+	—	+	—	—

Терапевтическая тактика у пациентов с ХГD представлен на схеме 6.

Схема 6. Терапевтическая тактика у пациентов с ХГD

Пациенты с коинфекцией HCV [3-7, 27]

Всем пациентам с ХГВ обязателен скрининг ВГС (anti-HCV) (УД – А)
HCV-коинфекция ускоряет прогрессирование заболевания и повышает риск ГЦК (УД – А)
Данная категория пациентов является приоритетной для ПВТ (УД – В)
Лечение ХГС с использованием противовирусных агентов прямого действия может вызвать реактивацию ХГВ (УД – А)
Ко-инфицированным пациентам, имеющим стандартные показания для терапии ХГВ, назначаются АН (УД – А)
HBsAg-позитивным пациентам, получающим противовирусные агенты прямого действия по поводу гепатита С, необходима одновременная профилактика реактивации ХГБ с помощью АН во время лечения ХГС и на протяжении 12 недель после его окончания с тщательным мониторингом (схема 7) (УД – А)
HBsAg-негативные anti-HBc-позитивные пациенты, получающие противовирусные агенты прямого действия по поводу гепатита С, должны тщательно наблюдаться и обследоваться на предмет реактивации ХГВ в случае повышения активности АЛТ (УД – А).

Тактика ведения пациентов с ВГВ-ВГС-коинфекцией представлена на схеме 7.

Пациенты с коинфекцией ВИЧ [3-7, 28, 29]

У всех пациентов с ХГВ должен проводиться скрининг ВИЧ (anti-HIV) (УД – А)
У ВИЧ-инфицированных пациентов с ХГВ повышен риск ЦП и ГЦК (УД – А)
Всем HIV-позитивным пациентам с ХГВ показана АРВТ независимо от количества CD4 клеток (УД – А)
Пациентам с HIV-HBV коинфекцией показаны режимы АРВТ на основе TDF или TAF (УД – А).

Острый гепатит В [3-7, 30]

В некоторых случаях дифференцировать ОГВ от реактивации хронического сложно (УД – В)
> 95% взрослых не нуждаются в ПВТ, т.к. спонтанно выздоравливают (УД – В)
ПВТ (только АН) показаны и ТП рассматривается при тяжелом ОГВ с коагулопатией с МНО >1,5, фулминантном ОГВ (УД – А)
Назначение АН можно рассмотреть при затянувшемся течении (персистирующих симптомах или выраженной желтухе >4 недель) (УД – В)

Оптимальная длительность терапии АН не установлена, однако целесообразно продолжать ПВТ не менее 3 месяцев после HBsAg- сероконверсии или не менее 12 месяцев после HBeAg-сероконверсии без исчезновения HBsAg (УД – В)
Пег-ИФН при ОГВ противопоказан (УД – А).

Схема 7. Терапевтическая тактика у пациентов с ВГВ-ВГС-коинфекцией

Профилактическое лечение при проведении иммуносупрессивной и химиотерапии [3-7, 31-34]

Во время иммуносупрессивной терапии (ИСТ), применяемой в лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также при проведении трансплантации костного мозга или солидных органов, имеется риск реактивации хронической HBV-инфекции (таблицы 19, 20) (УД – А)
Всем пациентам перед планируемой иммуносупрессивной (ИСТ) и химиотерапией необходимо провести тестирование на маркеры ВГВ (УД – А)
В случае отрицательного результата рекомендуется вакцинация против гепатита В (УД – В)
В случае положительных результатов на HBsAg и/или анти-HBc должны быть определены anti-HBs, уровень HBV ДНК, ФПП и стандартные инструментальные исследования (УД – А)
Во время ИСТ и химиотерапии все HBsAg-позитивные пациенты должны получать профилактическую терапию ETV, TDF, или TAF (УД – В)
HBsAg-негативные anti-HBc-позитивные пациенты должны получать профилактическую терапию АН в случаях высокого риска реактивации ХГ (таблицы 19, 20) (УД – А).

Тактика ведения пациентов с ВГВ-инфекцией, получающих ИСТ, представлена на схеме 8.

Таблица 19. Градация рисков реактивации у HBsAg (+) пациентов

Уровень риска	Лекарственные средства (ЛС)	Тактика
Высокий ≥ 10%	Трансплантация стволовых клеток Анти-моноклональные ЛС ГКС от 20 мг в сутки и срок более 4 недель Локорегиональная терапия при ГЦК Анти-ТНФ (с высоким потенцирующим эффектом)	Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Средний от 1% до 10%	Системная химиотерапия ГКС 10-20 мг в сутки Анти-ТНФ (с меньшим потенцирующим эффектом) Циклоспорин	Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Низкий < 1%	Тиопурины Метотрексат Короткий курс ГКС низкими дозами	Мониторинг каждые 3 месяца

Таблица 20. Градация рисков реактивации у HBsAg (–) aHBcore (+) ДНК (-) пациентов

Уровень риска	Лекарственные средства (ЛС)	Тактика
Высокий ≥ 10%	Трансплантация стволовых клеток Анти-моноклональные ЛС	Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС
Средний от 1% до 10%	Системная химиотерапия ГКС > 20 мг в сутки Анти-ТНФ (с высоким потенцирующим эффектом)	Назначение АН во время терапии + 12 мес. после отмены ЛС / Мониторинг каждые 3 месяца
Низкий < 1%	Тиопурины Метотрексат Умеренные и низкие дозы ГКС	Мониторинг каждые 3 месяца

Медицинские работники [5]

В случае ХГВ у медицинских работников назначение ПВТ проводится по общим показаниям (УД – А)
Сама по себе HBV-инфекция не является основанием для дисквалификации инфицированных медицинских работников (УД – А)
Медицинским работникам с уровнем HBV ДНК >200 МЕ/мл, выполняющим инвазивные процедуры, могут быть назначены АН с целью снижения риска трансмиссии (УД – А)

Схема 8. Терапевтическая тактика у пациентов с ВГВ-инфекцией, находящимся на иммуносупрессивной терапии

Планирование беременности и беременность [3-7, 35-38]

Медицинская помощь женщинам, планирующим беременность, а также беременным с хронической ВГВ-инфекцией, основывается на следующих общих положениях (УД – А):
- Все женщины, обратившиеся в медицинские организации в связи с планированием беременности, а также при первом обращении для постановки на учет по беременности, в обязательном порядке подлежат обследованию на наличие HBsAg
- Беременные женщины, имеющие положительный результат скрининга на HBsAg, должны быть направлены на консультацию к гастроэнтерологу или инфекционисту, практикующим лечение вирусных гепатитов
- Оценка тяжести заболевания печени у беременных с хронической ВГВ-инфекцией соответствует таковой в общей популяции, за исключением проведения непрямой эластометрии, противопоказанной при беременности
- Наличие хронической ВГВ-инфекции при компенсированном состоянии печени и отсутствии осложнений (гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка и другие признаки портальной гипертензии) не является противопоказанием для наступления беременности, естественного родоразрешения и грудного вскармливания
- Во время беременности следует проводить динамическое наблюдение за течением ВГВ-инфекции, включая регулярное (каждые 1-2 месяца) исследование общего анализа крови с подсчетом тромбоцитов и ФПП
- Показания к ПВТ по поводу ХГВ у беременных, в целом, соответствуют таковым в общей популяции
- Наличие ВГВ при беременности ассоциируется с риском вертикальной трансмиссии, особенно в случае HBeAg-позитивного статуса, вирусной нагрузки > 200 000 МЕ/мл или HBsAg >4 log₁₀ МЕ/мл (риск до 10%, несмотря на активную и пассивную иммунизацию ребенка), поэтому в конце 2 триместра необходимо исследовать вирусную нагрузку (и / или уровень HBsAg) для определения показаний к ПВТ в целях противовирусной профилактики (профилактическая ПВТ) (УД – А)
- Единственным одобренным препаратом для терапии ХГВ и противовирусной профилактики при беременности является TDF, относящийся к категории В; Пег-ИФН противопоказан (категория Х), как и другие АН (категория С)
- До начала лечения следует обсудить вопросы планирования семьи, при этом женщина должна получить исчерпывающую информацию о безопасности и возможных рисках ПВТ во время беременности и кормления грудью
- У женщин с ВГВ имеется риск реактивации гепатита в постнатальном периоде, особенно после отмены ранее назначенной ПВТ, в связи с чем таким женщинам целесообразно ежемесячное исследование функциональных проб печени как минимум на протяжении 6 месяцев после родов (УД – В)
- Ребёнку, рождённому женщиной с HBV-инфекцией, в первые 8 часов после родов должна быть проведена активная (вакцина) и пассивная (HBIg) иммунизация против вирусного гепатита В в соответствии с инструкциями по применению зарегистрированных в РК препаратов (УД – А)
- Грудное вскармливание не противопоказано HBsAg-позитивным женщинам, не получающим ПВТ (УД – В). Согласно международным рекомендациям (EASL 2017), грудное вскармливание также не противопоказано женщинам, находящимся на лечении или профилактическом курсе TDF, однако, такая рекомендация в РК может быть официально дана после внесения соответствующих изменений в инструкцию по применению препарата.

Женщины репродуктивного возраста с хронической HBV-инфекцией могут принадлежать к следующим группам (Схема 9) (УД – А):
- Женщины, планирующие беременность
- Беременные, не получающие ПВТ
- Женщины с беременностью, наступившей во время ПВТ.

Схема 9. Категории женщин репродуктивного возраста с хронической ВГВ-инфекцией

Тактика у женщин с хронической ВГВ-инфекцией, планирующих беременность, заключается в следующем (Схема 10):
- При отсутствии показаний к противовирусной терапии пациентка подлежит динамическому наблюдению
- В случае отсутствия активного заболевания печени и стадии менее F3 возможна отсрочка терапии до рождения ребенка
- У женщин детородного возраста без тяжелого фиброза, планирующих беременность в ближайшее время, ПВТ целесообразно отложить до рождения ребенка
- При наличии активного заболевания печени со стадией F3 и выше (тяжелом фиброзе и компенсированном ЦП) у женщин, которые согласны отложить запланированную беременность, возможно рассмотреть курсовое лечение Пег-ИФН, при этом следует помнить о необходимости эффективной контрацепции во время лечения. Другой опцией, особенно в случае планирования беременности в ближайшее время, показана терапия TDF, которую рекомендуется продолжать во время наступившей беременности и после нее.

Схема 10. Терапевтическая тактика у женщин с хронической ВГВ-инфекцией, планирующих беременность

Тактика у беременных с хронической ВГВ-инфекцией, не получавших ПВТ, заключается в следующем (Схема 11):
- При отсутствии показаний к противовирусной терапии и вирусной нагрузке HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл пациентка подлежит динамическому наблюдению; в случае отсутствия тяжелого фиброза (F3) или ЦП и вирусной нагрузке HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл возможна отсрочка терапии до рождения ребенка
- В случае отсутствия активного заболевания печени, отсутствия тяжелого фиброза (F3) или ЦП, но вирусной нагрузке HBV ДНК > 200 000 МЕ/мл (или HBsAg >4 log10 МЕ/мл), показана профилактическая терапия TDF, которая должна быть начата на 24-28 неделе гестации и продолжена до 12 недели после родов; в дальнейшем необходимость в ПВТ определяется по общим показаниям
- В случае наличия активного заболевания печени с тяжелым фиброзом или ЦП показана стандартная ПВТ с использованием TDF; по общим показаниям терапию продолжают после родов

Схема 11. Терапевтическая тактика у беременных с хронической ВГВ-инфекцией, не получавших ПВТ

Тактика у женщин с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ, заключается в следующем (Схема 12):
- В случаях, когда пациентка во время беременности продолжает принимать назначенные ранее противовирусные препараты, показания к терапии ВГВ-инфекции должны быть тщательно пересмотрены
- В случае отсутствия тяжелого фиброза или цирроза и вирусной нагрузки HBV ДНК менее 200 000 МЕ/мл строгих показаний для продолжения противовирусной терапии нет и пациентка подлежит динамическому наблюдению
- У беременных, принимающих TDF по поводу активного заболевания печени, тяжелого фиброза (F3) или ЦП, данная терапия должна быть продолжена во время беременности и по общим показаниям — после родов
- В случае применения по поводу активного заболевания печени, тяжелого фиброза (F3) или ЦП ранее назначенных противовирусных препаратов, противопоказанных при беременности, пациентку следует проинформировать о возможных рисках влияния данных препаратов на плод; в дальнейшем при сохранении беременности их следует заменить на TDF; по общим показаниям терапию продолжают после родов.

Схема 12. Терапевтическая тактика у женщин с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ

Реципиенты почки и пациенты на гемодиализе [3-7, 39, 40]

Все реципиенты почки и пациенты на гемодиализе подлежат обязательному исследованию на маркеры ХГВ (УД – А)
Серонегативным пациентам (с отрицательными результатами маркерной диагностики) требуется вакцинация против вирусного гепатита В (УД – А)
Пациентам с хронической болезнью почек, имеющим ХГВ, терапия проводится с использованием АН (предпочтительно TAF или ETV), при этом необходима коррекция доз препаратов с учетом СКФ в соответствии с инструкцией по применению (УД – В)
Всем HBsAg-позитивным пациентам находящимся на гемодиализе, показана ПВТ на основе ETV или TAF (УД – В)
Всем HBsAg-позитивным пациентам после трансплантации почки показана профилактическая ПВТ на основе ETV или TAF (УД – В)
HBsAg-негативные anti-HBc-позитивные реципиенты почки и пациенты на гемодиализе должны тщательно наблюдаться на предмет реактивации ХГВ (УД – А).

Тактика у реципиентов почки и пациентов на гемодиализе с ВГВ-инфекцией представлена на схеме 13.

Схема 13. Терапевтическая тактика у реципиентов почки и пациентов на гемодиализе с ВГВ-инфекцией

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени [3-7]

Каждому пациенту с ЦП в исходе ХГВ определяются показания к ТП на основе стандартных оценочных шкал (CTP, MELD) (УД – А)
При декомпенсированном ЦП в исходе ХГВ показана безотлагательная ПВТ с использованием АН при наличии любого определяемого уровня HBV ДНК (УД – А)
АН назначаются на длительный период времени с регулярным мониторингом HBV ДНК, а также тщательным клинико-лабораторным мониторингом переносимости препаратов и возможных побочных эффектов (лактат-ацидоз и дисфункция почек) (УД – А)
Пег-ИФН при декомпенсированном ЦП противопоказан (УД – А)
У пациентов с клиренсом креатинина менее 50 мл/мин дозы АН должны быть определены в соответствии с инструкцией по применению препарата (УД – А)
Всем пациентам с ЦП, независимо от статуса терапии и ее эффективности, включая случаи достижения устойчивого вирусологического ответа и вирусологической ремиссии, обязателен регулярный (1 раз в 6 месяца) скрининг на ГЦК, с учетом существующего риска (УД – А).

Пациенты после ТП по поводу HBV-ассоциированных заболеваний печени [3-7]

Всем пациентам с ВГВ-ассоциированным заболеванием, находящимся в листе ожидания ТП, должны быть назначены АН (УД – А)
После ТП в целях предотвращения рецидива ВГВ показано назначение комбинации ВГВ-иммуноглобулина (HBIG) с АН (УД – А)
У пациентов с низким риском рецидива HBIG может быть впоследствии отменен, но терапия АН должна быть продолжена(УД – В)
У HBsAg-негативных реципиентов печени от доноров с паст-инфекцией ВГВ (anti-HBc-позитивных) ввиду риска рецидива требуется профилактический прием АН (УД – А)
При ведении пациентов после ТП следует учитывать взаимодействие АН с препаратами ИСТ, в особенности, с ингибиторами кальциневрина, их взаимное влияние на концентрации и потенцирование токсичности (УД – А).

Внепеченочные проявления [5, 10]

Некоторые внепеченочные проявления могут быть ассоциированы с HBV-инфекцией (васкулиты, пурпура, узелковый полиартериит, артралгии, периферическая нейропатия, гломерулонефрит) (УД – В)

Пациенты с данными внепеченочными проявлениями и репликацией ВГВ подлежат терапии АН (УД – А)
Пег-ИФН противопоказан при иммуноопосредованных внепеченочных проявлениях (УД – А).

Дополнительная терапия [1, 3-7, 37, 38]
В период ПВТ может потребоваться сопутствующая терапия ее осложнений. В частности, при использовании Пег-интерферона с целью купирования температурной реакции используется парацетамол (УД – В); при возникновении гипотиреоза или гипертиреоза – левотироксин или тиамазол соответственно (УД – А); в случае тревожных или депрессивных расстройств – анксиолитики и антидепрессанты (УД – А); при развитии инфекций – антибиотики с наименьшей гепатотоксичностью (синтетические пенциллины, цефалоспорины, фторхинолоны) (УД – А); в случаях лейкопении – филграстим; при наличии внутрипеченочного холестаза – урсодезоксихолевая кислота (УД – В). При использовании АН в случаях гипокальциемии, остеопороза или остеопении назначают препараты кальция и / или бифосфонаты (УД – В).
В целях профилактики заражения контактных лиц и лиц из групп риска используется вакцина против гепатита В, а у детей, рожденных от ВГВ-инфицированных матерей, а также у пациентов после ТП по поводу ВГВ-ассоциированных заболеваний печени используется иммуноглобулин человека против гепатита В (УД – А).
У пациентов с ЦП и его осложнениями, терминальным заболеванием печени и ГЦК дополнительная терапия проводится согласно соответствующим протоколам диагностики и лечения (УД – А).

Перечень основных лекарственных средств на амбулаторном уровне представлен в таблице 21.

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств на амбулаторном уровне

МНН	Фармакотерапевтическая группа	Дозировка	УД
Пег-ИНФ альфа-2а	Интерфероны Код АТХ L03АВ11	Раствор для инъекций 180 мкг / 0,5 мл	А
Тенофовир дизопроксил фумарат (TDF)	Нуклеозиды и нуклеотиды Код АТХ J05AF07	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг	А
Энтекавир (ETV)	Нуклеозиды и нуклеотиды Код АТX J05AF10	Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 0,5 мг	А

Перечень дополнительных лекарственных средств на амбулаторном уровне представлен в таблице 22 [1,3, 5,13]

Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств на амбулаторном уровне

МНН	Фармакотерапевтическая группа	Дозировка	УД
Парацетамол	Анальгетики и антипиретики Код АТХ: N02BE01	Таблетка 500 мг	А
Левотироксин	Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы Код АТХ: H03AA01	Таблетка 25 мкг, 50 мкг, 100 мкг	А
Тиамазол	Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты (включая антитиреоидные средства) АТХ: H03BB02	Таблетка 5 мг	А
Миртазапин	Антидепрессанты Код АТХ: N06AX11	Таблетка 15, 30, 45 мг	В
Миансерин	Антидепрессанты Код АТХ: N06AX03	Таблетка 30 мг	В
Сертралин	`Антидепрессанты` `Код АТХ: N06AB06`	`Таблетка (50 мг, 100 мг).`	`В`
Амоксициллин	Бета-лактамные антибиотики – пенициллины Код АТХ: J01CA04	Капсула 500 мг	А
Цефиксим	Цефалоспорины третьего поколения Код АТХ: J01DD08	Таблетка 400 мг	А
Ципрофлоксацин	Противомикробные препараты Код АТХ: J01MA02	Таблетка 250, 500 мг	А
Урсодезоксихолевая кислота	Препараты желчных кислот Код АТХ: A05AA02	Капсулы 250, 300, 450 мг	В
Кальция карбонат, Холекальциферол (витамин Д3)	Препараты кальция в комбинации с витамином Д и/или другими препаратами Код АТХ: A12AX	`Таблетка: кальция карбонат 1250 мг, холекальциферол (витамин D3) 5 мкг (200 МЕ)`	`В`
Алендронат	Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA04	Таблетка 10 мг, 70 мг	А
Ибандроновая кислота	Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA06	Таблетка 150 мг	А
Вакцина против гепатита B	Противогепатитные вакцины. Вирус гепатита В — очищенный антиген Код АТХ: J07BC01	Суспензия для инъекций, 10 мкг 0,5 мл/доза и 20 мкг 1,0 мл/доза	А
Иммуноглобулин человека против гепатита В	Иммуноглобулин человека против гепатита В Код АТХ: J06BB04	Раствор для инъекций 200 МЕ/0,4 мл	А

Дальнейшее ведение [3-7].
Динамическое наблюдение за пациентами с хронической ВГВ-инфекцией и ХГВ представлено в Таблице 23.

Таблица 23. Динамическое наблюдение за пациентами с хронической ВГВ-инфекцией и ХГВ

Минимальный перечень исследований	Стадия заболевания
F0-F3	F4 / ЦП
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
Функциональные пробы печени (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, альбумин, МНО, щелочная фосфатаза, ГГТП)	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
АФП	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
УЗИ органов брюшной полости	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
ПЦР: HBV ДНК (качественный, количественный тест)	Каждые 6 месяцев	Каждые 3 месяца
anti-HDV	Каждые 6 месяцев	Каждые 6 месяцев
НЭ	Ежегодно
ЭГДС		При отсутствии ВРВ пищевода, желудка при исходном исследовании – каждые 1-2 года (обязательно при показателях НЭ > 20 кПа и одновременном снижении количества тромбоцитов менее 150 000/мкл), при наличии варикозно расширенных вен пищевода, желудка – каждые 6-12 месяцев
Другие исследования		Исследования, проводимые при ЦП по показаниям

Профилактические мероприятия [3-7, 37, 38]:

обязательная вакцинация против гепатита В всем новорожденным и декретированным группам (УД – А);
ранняя вакцинация новорожденных от HBsAg-позитивных матерей вакциной против гепатита В и иммуноглобулином человека против гепатита В (HBIG) в соответствии с инструкциями зарегистрированных в РК препаратов (УД – А);
использование барьерных контрацептивов (презервативов) при контактах HBsAg-позитивных лиц с сексуальными партнерами, не имеющими HBV-инфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета (УД – А);
вакцинация сексуальных партнеров и членов семьи при отсутствии у них HBV-инфекции, постинфекционного либо поствакцинального иммунитета; вакцинация против гепатита В является безопасной и эффективной, в том числе, во время беременности [3] (УД – В);
использование индивидуальных средства гигиены (зубные щетки, бритвы и т.д.) (УД – В);
вакцинация пациентов, находящихся на гемодиализе лиц других групп риска, против гепатита В с последующим контролем (УД – А).

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика обследования и лечения на стационарном уровне, в целом, соответствует амбулаторному уровню.

Немедикаментозное лечение: смотреть Амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотреть Амбулаторный уровень.

Перечень основных лекарственных средств: смотреть Амбулаторный уровень (таблица 21).

Перечень дополнительных лекарственных средств представлен в таблице 24.

Таблица 24. Перечень дополнительных лекарственных средств на стационарном уровне

МНН	Фармакотерапевтическая группа	Дозировка	УД
Парацетамол	Анальгетики и антипиретики Код АТХ: N02BE01	Таблетка 500 мг	А
Левотироксин	Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы Код АТХ: H03AA01	Таблетка 25 мкг, 50 мкг, 100 мкг	А
Тиамазол	Гормоны щитовидной и паращитовидных желез, их аналоги и антагонисты (включая антитиреоидные средства) АТХ: H03BB02	Таблетка 5 мг	А
Филграстим	Стимуляторы гемопоэза Код АТХ: L03AA02	Раствор для инъекций 30 млн ЕД / 1 мл, 48 млн ЕД / 1,6 мл	В
Миртазапин	Антидепрессанты Код АТХ: N06AX11	Таблетка 15, 30, 45 мг	В
Миансерин	Антидепрессанты Код АТХ: N06AX03	Таблетка 30 мг	В
Сертралин	`Антидепрессанты` `Код АТХ: N06AB06`	`Таблетка (50 мг, 100 мг)`	`В`
Амоксициллин	Бета-лактамные антибиотики – пенициллины Код АТХ: J01CA04	Капсула 500 мг	А
Цефиксим	Цефалоспорины третьего поколения Код АТХ: J01DD08	Таблетка 400 мг	А
Ципрофлоксацин	Противомикробные препараты Код АТХ: J01MA02	Таблетка 250, 500 мг, раствор для инъекций 2 мг/мл	А
Цефтриаксон	Противомикробные препараты Код АТХ: J01DD04	Порошок 1 г для приготовления раствора для в/в и в/м введения	В
Левофлоксацин	Противомикробные препараты Код АТХ: J01MA12	Таблетка 250 мг, 500 мг; раствор для инфузий 0.5% (500 мг/100 мл)	В
Урсодезоксихолевая кислота	Препараты желчных кислот Код АТХ: A05AA02	Капсулы 250, 300, 450 мг	В
Кальция карбонат, Холекальциферол (витамин Д3)	Препараты кальция в комбинации с витамином Д и/или другими препаратами Код АТХ: A12AX	`Таблетка: кальция карбонат 1250 мг, холекальциферол (витамин D3) 5 мкг (200 МЕ)`	`В`
Алендронат	Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA04	Таблетка 10 мг, 70 мг	А
Ибандроновая кислота	Бисфосфонаты Код АТХ: M05BA06	`Таблетка 150 мг, Раствор для в/в введения`	А
`Золедроновая кислота`	`Бисфосфонаты` `Код АТХ: M05BA08`	`Концентрат для приготовления раствора для инфузий 5 мл`	`А`
Вакцина против гепатита B	Противогепатитные вакцины. Вирус гепатита В — очищенный антиген Код АТХ: J07BC01	Суспензия для инъекций, 10 мкг 0,5 мл/доза и 20 мкг 1,0 мл/доза	А
Иммуноглобулин человека против гепатита В	Иммуноглобулин человека против гепатита В Код АТХ: J06BB04	Раствор для инъекций 200 МЕ/0,4 мл	А

Хирургическое вмешательство
Хирургическое лечение может потребоваться пациентам с ВГВ-ассоциированным ЦП, терминальным заболеванием печени, ГЦК, и включает эндоскопические и другие малоинвазивные манипуляции при осложнениях ЦП и ГЦК, а также трансплантацию печени при наличии показаний согласно соответствующим протоколам диагностики и лечения.

Дальнейшее ведение: смотреть Амбулаторный уровень (таблица 23)

Индикаторы эффективности лечения [3-7, 15, 18-20]:

достижение устойчивого вирусологического ответа;
достижение серологического ответа;
достижение биохимического ответа;
достижение гистологического ответа
регрессия / замедление прогрессирования заболевания печени.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

биопсия печени и установление диагноза;
лечение осложнений ЦП (варикозного расширения вен пищевода и желудка, асцита, ГЦК и других);
лечение сочетанных заболеваний (ВЗК и других);
выполнение плановых эндоскопических и других малоинвазивных; вмешательств на желчевыводящих путях;
плановая трансплантация печени.

Показания для экстренной госпитализации:

фульминатное течение;
реактивация гепатита В с тяжелым течением;
суперинфекция острым гепатитом Д;
угрожающие осложнения ЦП (кровотечения из ВРВП, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит и другие);
серьезные нежелательные явления противовирусной терапии;
выполнение экстренных эндоскопических и других малоинвазивных вмешательств;
экстренная трансплантация печени.

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. 1. Hepatology: A clinical textbook. The Editors Stefan Mauss, Thomas Berg, Jürgen Rockstroh, Christoph Sarrazin, Heiner Wedemeyer, 2018.
  2. Nikolaos T Pyrsopoulos. Hepatitis B Clinical Presentation. Medscape Updated: Aug 01, 2018: https://emedicine.medscape.com/article/177632-clinical.
  3. WHO Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. March 2015: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/154590/9789241549059_eng.pdf;jsessionid=A70F8FE6BA18BA6CCBEEF1812379AB37?sequence=1.
  4. WGO Practice Guideline – Hepatitis B. Feb 2015 J. Feld, H.L.A. Janssen, Z. Abbas, A. Elewaut et al. http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/hepatitis-b/hepatitis-b-english.
  5. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology 2017 vol. 67 j 370–398
  6. Norah A. Terrault, Anna S.F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong Mi Chang. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. Hepatology, 2018; VOL. 67, NO. 4: 1560-1599.
  7. Tang LSY, Covert E, Wilson E, Kottilil S. Chronic Hepatitis B Infection: A Review. JAMA. 2018 May 1;319(17):1802-1813.
  8. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018 Jul; 69(1):182-236.
  9. Omata M, Cheng AL, Kokudo N, Kudo M, Lee JM et al. Asia–Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatocellular carcinoma: a 2017 update. Hepatol Int. 2017 Jul;11(4):317-370.
  10. Nikolaos T. Pyrsopoulos K. Rajender Reddy. Extrahepatic manifestations of chronic viral hepatitis. Cur Gastroenterol Reports. Feb 2001, Vol 3, Issue 1:71–78.
  11. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015 vol. 63 j 237–264.
  12. WHO Guidelines on hepatitis B and C testing. Feb 2017: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254621/9789241549981-eng.pdf?sequence=1.
  13. Amini A, Varsaneux O, Kelly H, Tang W, Chen W et al. Diagnostic accuracy of tests to detect hepatitis B surface antigen: a systematic review of the literature and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2017 Nov 1;17(Suppl 1):698.
  14. Joseph K. Lim, Steven L. Flamm, Siddharth Singh, Yngve T. Falck-Ytter. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Role of Elastography in the Evaluation of Liver Fibrosis. Gastroenterology May 2017; Vol. 152, Issue 6: 1536–1543.
  15. Facciorusso A, Garcia Perdomo HA, Muscatiello N, Buccino RV, Wong VW, Singh S. Systematic review with meta-analysis: Change in liver stiffness during anti-viral therapy in patients with hepatitis B.Dig Liver Dis. 2018 Aug;50(8):787-794.
  16. de Franchis R; Baveno VI Faculty. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 2015 Sep;63(3):743-52.
  17. Moctezuma Velázquez C, Abraldes JG. Non-invasive diagnosis of esophageal varices after Baveno VI. Turk J Gastroenterol. 2017 May;28(3):159-165.
  18. Jinhong Chang, Fang Guo, Xuesen Zhao, Ju-Tao Guo. Therapeutic strategies for a functional cure of chronic hepatitis B virus infection. Acta Pharm Sin B. 2014 Aug; 4(4): 248–257.
  19. Lena Allweiss, Maura Dandri. The Role of cccDNA in HBV Maintenance.Viruses. 2017 Jun; 9(6): 156.
  20. Xing T, Xu H, Cao L, Ye M. HBeAg Seroconversion in HBeAg-Positive Chronic Hepatitis B Patients Receiving Long-Term Nucleos(t)ide Analog Treatment: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. PLoS One. 2017 Jan 20;12(1):e0169444.
  21. Kennedy OJ, Roderick P, Buchanan R, Fallowfield JA et al. Coffee, including caffeinated and decaffeinated coffee, and the risk of hepatocellular carcinoma: a systematic review and dose-response meta-analysis. BMJ Open. 2017 May 9;7(5):e013739..
  22. Cihan Yurdaydın, Fehmi Tabak. Diagnosis, management and treatment of hepatitis delta virus infection: Turkey 2017 Clinical Practice Guidelines S84 Panel Chairmen: Turk J Gastroenterol 2017; 28(Suppl 2): S84-S89.
  23. Lutterkort GL, Wranke A, Hengst J, Yurdaydin C et al. Viral dominance patterns in chronic hepatitis delta determine early response to interferon alpha therapy. J Viral Hepat. 2018 Nov;25(11):1384-1394.
  24. Heidrich B, Yurdaydın C, Kabaçam G, Ratsch BA et al. Late HDV RNA relapse after peginterferon alpha-based therapy of chronic hepatitis delta. Hepatology. 2014 Jul;60(1):87-97.
  25. Heiner Wedemeyer, Cihan Yurdaydın, Stefanie Ernst, Florin Alexandru Caruntu et al. 96 weeks of pegylated-Interferon- alpha-2 alpha plus tenofovir or placebo for the treatment of hepatitis delta: the HIDIT-2 study. Hepatology October 2013: 58(SI):222A-223A.
  26. A. Nersesov, Zh. Kaibullayeva, A.Raissova et al. Some features of chronic hepatitis d in Kazakhstan. The Liver Week 2014, Jeju, Korea, P. 176.
  27. Jiang XW, Ye JZ, Li YT, Li LJ. Hepatitis B reactivation in patients receiving direct-acting antiviral therapy or interferon-based therapy for hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Jul 28;24(28):3181-3191.
  28. Steven M. Fine. HIV/HBV Coinfection: Guideline and Commentary. Medscape Updated: August 20, 2014: https://www.medscape.com/viewarticle/830053.
  29. Siemieniuk RA, Foroutan F, Mirza R, Mah Ming J et al. Antiretroviral therapy for pregnant women living with HIV or hepatitis B: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2017 Sep 11;7(9):e019022.
  30. Wu J, Yin F, Zhou X. Efficacy of nucleoside analogues for hepatitis B virus-related liver failure: A network meta-analysis. Acta Pharm. 2018 Mar 1;68(1):19-30.
  31. Loomba R, Liang TJ. Hepatitis B reactivation associated with immune suppressive and biological modifier therapies: Current concepts, management strategies, and future directions. Gastroenterology, 2017 May; 152(6):1297-1309.
  32. Jiang XW, Ye JZ, Li YT, Li LJ. Hepatitis B reactivation in patients receiving direct-acting antiviral therapy or interferon-based therapy for hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. World J Gastroenterol. 2018 Jul 28;24(28):3181-3191.
  33. Su YC, Lin PC, Yu HC, Wu CC. Antiviral prophylaxis during chemotherapy or immunosuppressive drug therapy to prevent HBV reactivation in patients with resolved HBV infection: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol. 2018 Sep;74(9):1111-1119.
  34. Wu YT, Li X, Liu ZL, Xu Z et al. Hepatitis B virus reactivation and antiviral prophylaxis during lung cancer chemotherapy: A ystematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017 Jun 22;12(6):e0179680.
  35. Ma X, Sun D, Li C, Ying J, Yan Y. Chronic hepatitis B virus infection and preterm labor(birth) in pregnant women-an updated systematic review and meta-analysis. J Med Virol. 2018 Jan;90(1):93-100.
  36. Hyun MH, Lee YS, Kim JH, Je JH et al. Systematic review with meta-analysis: the efficacy and safety of tenofovir to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1493-1505.
  37. Whitford K, Liu B, Micallef J, Yin JK, Macartney K et al. Long-term impact of infant immunization on hepatitis B prevalence: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2018 Jul 1;96(7):484-497.
  38. Eke AC, Eleje GU, Eke UA, Xia Y et al. Hepatitis B immunoglobulin during pregnancy for prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 11;2:CD008545.
  39. Fabrizi F, Donato FM, Messa P.Association between hepatitis B virus and chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Ann Hepatol. 2017 Jan-Feb 2017;16(1):21-47.
  40. Mulley WR, Le ST, Ives KE. Primary seroresponses to double-dose compared with standard-dose hepatitis B vaccination in patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. Nephrol Dial Transplant. 2017 Jan 1;32(1):136-143.

Информация

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ	–	аланиновая аминотрансфераза
АН	–	аналоги нуклеозидов/нуклеотидов
АСТ	–	аспарагиновая аминотрансфераза
АФП	–	альфа-фетопротеин
ВГВ	–	вирусный гепатит B
ВГН	–	верхняя граница нормы
ВГС	–	вирусный гепатит С
ВГD	–	вирусный гепатит D
ВИЧ	–	вирус иммунодефицита человека
ВО	–	вирусологический ответ
ВРВ	–	варикозно расширенные вены
ГГТП	–	гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК	–	гепатоцеллюлярная карцинома
ДНК	–	дезоксирибонуклеиновая кислота
ИМТ	–	индекс массы тела
ИГА	–	индекс гистологической активности
ИСТ	–	иммуносупресивная терапия
ИФА	–	иммуноферментный анализ
ИХЛА	–	иммунохемолюминесцентный анализ
КАИП	–	Казахская ассоциация по изучению печени
КТ	–	компьютерная томография
ЛЖВ	–	лица, живущие с ВИЧ
ЛУИН	–	лица, употребляющие инъекционные наркотики
МЕ	–	международная единица
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
МРХПГ	–	магнитно-резонансная холангиопанкреатиграфия
НЭ	–	непрямая эластография (эластометрия)
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОБП	–	органы брюшной полости
ОГВ	–	острый гепатит В
ПАПД	–	противовирусные агенты прямого действия
ПБП	–	пункционная биопсия печени
ПВ	–	протромбиновое время
ПВТ	–	противовирусная терапия
ПЕГ-ИНФ	–	пегилированный интерферон
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
РНК	–	рибонуклеиновая кислота
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
ТП	–	трансплантация печени
ТТГ	–	тиреотропный гормон
УВО	–	устойчивый вирусологический ответ
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
УЗДГ	–	ультразвуковая допплерография
ХБП	–	хроническая болезнь почек
ХГ	–	хронический гепатит
ХГВ	–	хронический гепатит В
ХГD	–	хронический гепатит D
ХГС	–	хронический гепатит C
ЦП	–	цирроз печени
ЩФ	–	щелочная фосфатаза
ЭГДС	–	эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ	–	электрокардиограмма
УД	–	уровень доказательности
AASLD	–	Американская ассоциация по изучению болезней печени
ANA	–	антинуклеарные антитела
AMA	–	антимитохондриальные антитела
APRI	–	индекс соотношения АСТ к числу тромбоцитов
anti-HAV	–	антитела к вирусу гепатита A
anti-HBs	–	антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В
anti-HBe	–	антитела к внутреннему антигену вируса гепатита В
anti-HBc	–	антитела к ядерному антигену вируса гепатита В
anti-HCV	–	антитела к вирусу гепатита C
anti-HDV	–	антитела к вирусу гепатита D
anti-HEV	–	антитела к вирусу гепатита Е
anti-HIV	–	антитела к вирусу иммунодефицита человека
EASL	–	Европейская ассоциация по изучению печени
ETV	–	энтакавир
F	–	фиброз
HAV	–	вирус гепатита А
HBV	–	вирус гепатита В
HCV	–	вирус гепатита С
HDV	–	вирус гепатита D
HEV	–	вирус гепатита Е
HBcAg	–	ядерный (сердцевинный) антиген гепатита В
HBeAg	–	внутренний (конверточный) антиген вируса гепатита В
HBsAg	–	поверхностный антиген вируса гепатита В
HIV	–	вирус иммунодефицита человека
IgG	–	иммуноглобулин G
IgM	–	иммуноглобулин M
LAM	–	ламивудин
LBx	–	биопсия печени
LdT	–	телбивудин
MELD	–	модель конечной стадии заболевания печени
NICE	–	Национальный институт здоровья и лучшей практики
TDF	–	тенофовир дизопроксил фумарат

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола

Нерсесов Александр Витальевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, Председатель Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, AASLD, APASL, Алматы.
Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии АО «Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
Рахметова Венера Саметовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астаны», руководитель центра гастроэнтерология и гепатологии клиники «Аланда», Астана.
Джумабаева Алмагуль Еркиновна – магистр общественного здравоохранения, руководитель Республиканского координационного центра гастроэнтерологии и гепатологии, ассистент кафедры гастроэнтерологии и гепатологии с курсом эндоскопии НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ РК, главный внештатный гепатолог УЗ г. Алматы, заместитель Председателя Казахской ассоциации по изучению печени, член EASL, Алматы.
Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии интернатуры АО «Медицинский Университет Астана», Астана.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Маевская Марина Викторовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Семеновский Университет) МЗ РФ, Вице-президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению печени», Член EASL, Москва, Россия.
Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию Карагандинского государственного медицинского университета.

Условия пересмотра протокола: через 5 лет после опубликования или при наличии новых методов диагностики и лечения с доказанной эффективностью.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Ошибочный анализ на гепатит c и b: причины ложноположительной реакции и как им противостоять

Неспецифические реакции иммунной системы

Некоторые лекарства, прививки, болезни и заболевания

Неправильная подготовка к анализу

Низкая специфичность анализа

Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит c и b

Неправильная подготовка к анализу

Несоответствие методов диагностики в определении стадии заболевания

Причины ошибочного или ложноположительного анализа на гепатит C и B: нарушения в работе лаборатории

Совершенствование методов диагностики и изменение показателей

Неблагоприятные внешние факторы, влияющие на ошибочный анализ на гепатит С и В

Влияние лекарственных препаратов на результаты анализа на гепатит C и B

Наличие автоиммунных заболеваний

Наследственность и генетические мутации

Вирусы и инфекционные заболевания

Гепатит С и В как пример инфекционных заболеваний

Проблемы ложноположительного анализа на гепатит С и В

Национальные особенности общества и культуры и их влияние на ошибочный анализ на гепатит C и B

Системные ошибки при регистрации и обработке результатов анализов

Видео по теме:

Вопрос-ответ:

Ошибки анализа на гепатит C и B возможны только из-за ошибок в лаборатории?

Могут ли ошибки возникнуть, если анализ на гепатит C или B был произведен на недостаточно современном оборудовании?

Какие заболевания могут повлиять на результаты анализа на гепатит C и B?

Как часто возникают ошибки в анализах на гепатит C и B?

Какие меры предпринимаются для уменьшения вероятности ошибок в анализах на гепатит C и B?

Могут ли ошибки в анализах на гепатит C и B повлиять на дальнейшую диагностику и лечение?

Виды ложноположительных анализов на гепатиты

Качественный анализ на гепатит В

Качественный анализ на гепатит С

Что такое ложноположительный результат

Причины ложноположительных реакций в анализах на гепатиты С и В

Болезни пациента

Ошибки исследования

Неправильная подготовка пациента к анализам

Сдача анализов в период беременности: особенности проведения процедуры

Дополнительная диагностика

Что такое гепатит В?

Как в анализах обозначается гепатит B?

Какие анализы крови сдают при гепатите В и их расшифровка?

Маркеры гепатита

ПЦР на гепатит В

Биохимический анализ крови при гепатите В

Клинический анализ крови

Результаты анализа: положительный, отрицательный и ложноположительный

Может ли быть ошибка в анализе на гепатит В?

Что такое скрининг на гепатит C, и как проверяют его результаты?

Был болен, но выздоровел

Ложноположительные результаты на гепатит C

Бывают ли ложноотрицательные результаты?

Общая информация

Краткое описание

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Диагностика

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

Лечение (стационар)

Госпитализация

Информация

Источники и литература

Информация

Прикреплённые файлы

Внимание!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц