Может быть ошибка при диагнозе рассеянный склероз

Диагноз рассеянный склероз может быть ошибкой

Группа ученых из Университета Калифорнии в Лос-Анджелесе (UCLA) и Университета Вермонта в Берлингтоне пришла к выводу, что многие люди с диагнозом рассеянный склероз на самом деле страдают от другой болезни и проходят неправильное лечение.

Рассеянный склероз (РС) – это аутоиммунная болезнь, при которой иммунная система разрушает миелиновую оболочку собственных нервов, что приводит к нарушению проведения нервных импульсов. Некоторые симптомы РС похожи на проявления инсульта, мигрени и других болезней.

В ходе исследования были проанализированы истории болезней 241 пациента с диагнозом рассеянный склероз. Оказалось, что в 110 случаях есть сомнения в правильности поставленного диагноза. Если точнее, то в 51 случае речь шла о доказанной ошибке, а в 59 случаях – о вероятной ошибке диагностики.

Из 110 выделенных случаев у 22% пациентов оказалась мигрень (отдельно или в сочетании с другими патологиями), фибромиалгия – у 15% больных, неспецифические и нелокализованные неврологические симптомы с аномальной МРТ – в 12% случаев, конверсионные психосоматические расстройства – в 11% случаев и оптический нейромиелит – в 6% случаев.

Треть пациентов из этой группы жили с ошибочными диагнозами по 10 лет и более, причем в 72% случаев была возможность поставить правильный диагноз. В большинстве же случаев лечения от несуществующего РС длилось 4 года и более. В 4% случаев пациенты даже участвовали в исследования экспериментальных препаратов для лечения РС.

В результате неправильно поставленного диагноза 70% получали болезнь-модифицирующую терапию, которая уменьшала проявления заболевания, а 31% пациентов в результате неправильного лечения получили дополнительные патологии.

По оценкам исследователей, стоимость ненужного лечения, которое получали участники проекта с неправильным диагнозом рассеянный склероз, составляет почти 10 млн долларов. При этом люди страдали от побочных эффектов лекарств, которые были им не нужны, и не получали лечение от реально болезни.

Читайте далее

Опубликовано 23.04.2019 06:47, обновлено 17.04.2020 16:08

Ссылка на первоисточник:

Читайте также

Проблемы диагностики и лечения рассеянного склероза

Статьи

Опубликовано в журнале:

Мир Медицины »» №5-6’2000 »» Новая медицинская энциклопедия Диагностика и лечение с позиций доказательной медицины

За последнее десятилетие рассеянный склероз из неизлечимой болезни перешел в категорию частично управляемых. В этих условиях точная диагностика становится необходимым инструментом, определяющим последующее лечение. О проблемах диагностики и лечения рассеянного склероза рассказывает канд. мед. наук, доцент кафедры невропатологии и нейрохирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Наталья Агафоновна Тотолян.

Вопросам диагностики и лечения рассеянного склероза (PC) ежегодно посвящаются десятки публикаций в отечественной медицинской литературе. Тем не менее, анализ частоты диагностических ошибок при постановке диагноза «рассеянный склероз» показывает, что эта проблема остается весьма актуальной. По данным клиники неврологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова за 1998-1999 гг., частота ошибочного — ложно положительного или ложно отрицательного -диагноза при направлении в стационар составила 37% (30 случаев из 81). При этом большинство пациентов (66) имели «стаж» заболевания от 1 до 10 лет и прошли различные диагностические процедуры. Лишь у 15 имел место первый эпизод PC (дебют), именно в этой подгруппе ошибочный предварительный диагноз был установлен у 10 человек (67%).

Причины столь частых диагностических ошибок (иногда ценою в 5-10 лет) во многом определяются крайне широким спектром клинических проявлений болезни. С 1983 года в исследовательскую и клиническую практику вошли и стали общепринятыми разработанные международной группой экспертов критерии диагностики PC (табл. 1). Однако за годы их применения стало очевидным, что перечень заболеваний, сходных с PC как по клиническим проявлениям, так и по данным дополнительных методов исследования, постоянно растет (табл. 2).

Таблица 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА (C.M. POSER ET AL., 1983)
КАТЕГОРИЯ	КРИТЕРИИ
Клинически достоверный	1) 2 обострения + 2 клинических очага 2) 2 обострения + 1 клинический очаг +1 параклинический очаг*
Достоверный, подтвержденный лабораторно	1) 2 обострения + 1 клинический или параклинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 2) 1 обострение + 2 клинических очага+ олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ 3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 паракпинический очаг + олигоклональные полосы или повышенный синтез IgG в ЦСЖ
Клинически вероятный	1) 2 обострения + 1 клинический очаг 2) 1 обострение + 2 клинических очага 3) 1 обострение + 1 клинический очаг + 1 параклинический очаг
Вероятный, подтвержденный лабораторно	2 обострения + олигоклональные полосы или повышенный синтез IqG в ЦСЖ

* — очаг, зарегистрированный методами МРТ или вызванных потенциалов

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ТРЕБУЮЩИЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА С РС
ГРУППА ЗАБОЛЕВАНИЙ И/ИЛИ НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ФОРМА	ВОЗМОЖНО СХОДСТВО С PC ПО ПАРАМЕТРАМ:
КЛИНИЧЕСКИМ	МРТ	ЦСЖ
ВАСКУЛИТЫ: Синдром Шегрена Узелковый периартериит Системная красная волчанка Гранулематоз Вегенера Гигантоклеточный артериит	+ + + +	+ + + +	+ + +
ДРУГИЕ СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Протромботические состояния Субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (Бинсвангера) CADASIL Мигрень	+ +	+ + + +
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Острый диссеминированный энцефаломиелит Саркоидоз Болезнь Бехчета Паранеопластические синдромы Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия Острая воспалительная полиневропатия (Гийена-Барре)	+ + + +	+ + + + +	+ + + +
ИНФЕКЦИИ: Вирусные энцефалиты Нейроборрелиоз Инфекция HTLV-I СПИД Нейросифилис Подострый склерозирующий панэнцефалит Прогрессирующий краснушный энцефалит Хронические грибковые менингиты Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия Туберкулез	+ + + +	+ + + + + + + +	+ + + + + + +
ГЕРЕДИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Адренолейкодистрофия Зрительная атрофия Лебера Спиноцеребеллярные дегенерации Митохондриальные энцефалопатии Лейкодистрофии	+ + + +	+ + + + +	+ +
ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Подострая комбинированная дегенерация спинного мозга (дефицит витамина В12) Мальформация Арнольда-Киари Экстра- и интрамедуллярные компрессионные поражения спинного мозга Опухоли головного мозга Множественные метастазы в головной мозг	+ + + +	+ +

В практической работе для точной диагностики PC на ранних стадиях болезни (при первом обострении и особенно при первично-прогрессирующем течении) недостаточно только клинических данных, так же как инструментальные и лабораторные тесты не всегда могут обеспечить необходимую точность диагностики. Следует также отметить, что в публикациях о многочисленных предлагаемых «методах диагностики» PC (различных иммунологических тестах, электрофизиологических методах, методах функциональной нейровизуализации, нейроофтальмологических тестах) не отражена их реальная значимость — в большинстве случаев отсутствует анализ диагностической эффективности: чувствительности и специфичности. В дальнейшем практическое использование этих методов зачастую вызывает разочарование, главным образом, в связи с низкой специфичностью.

Рис. 1. Соотношение клинических и МРТ-проявлений активности РС.

Рис. 2, 3. Типичное расположение очагов РС на МР-томограммах.

• Чувствительность

диагностического метода определяется как процент положительных результатов теста при наличии
диагностируемого заболевания.

Специфичность

диагностического метода определяется как процент отрицательных результатов теста при отсутствии диагностируемого заболевания.

Алгоритм современной диагностики PC

Для PC справедливы общие законы диагностики: первостепенное значение имеют клинические данные, а результаты дополнительных методов исследования подтверждают или исключают диагноз.

Клинические данные

Первые клинические симптомы могут включать

• развивающиеся подостро расстройства чувствительности

(ее снижение или парестезии в конечностях),

• мышечную слабость в одной или нескольких конечностях,
• ухудшение зрения на один глаз

(поражение зрительного нерва),

реже — системное головокружение с тошнотой, шаткость, иногда — симптомы поражения других черепных нервов, и в единичных случаях — дисфункцию мочевого пузыря. Особенно характерно развитие этих симптомов в возрасте 20-45 лет. Установление при неврологическом осмотре признаков многоочаговости процесса делает диагноз PC более вероятным. Вышеперечисленные симптомы, особенно их сочетания, по меньшей мере в половине случаев оказываются проявлениями PC. Однако только клинических данных недостаточно для точного диагноза. Еще сложнее диагностическая ситуация, когда имеют место редкие проявления болезни, а также ее начало после 50 лет или в детском возрасте.

Магнитно-резонансная томография

Следующим шагом после клинического предположения о PC является магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора инструментальной диагностики PC. Это неинвазивное и безопасное исследование позволяет визуализировать патологические очаги в центральном нервной системе, демонстрируя необходимую для диагностики диссеминацию процесса в пространстве (многоочаговость) и во времени (очаги «разного возраста», а также исследование в диамике). Это наиболее информативный инструментальный метод диагностики PC. Его чувствительность при разных формах PC -85-95%. Однако общепринятые МРТ-критерии PC (табл. 3) следует использовать лишь в качестве базисных. Разработаны дополнительные МРТ-характеристики, которые повышают специфичность метода. Они включают определенные варианты локализации и ориентации очагов, особенности проявлений отека вещества мозга и накопления контраста, а также изменения, наблюдаемые в динамике.

МРТ головного мозга является необходимой, а МРТ спинного мозга — желательной в диагностике PC. Последняя очень важна в мониторинге течения болезни и абсолютно необходима при спинальных формах PC. Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

• должна выполняться в соответствии со схемами, принятыми для оценки PC,
• должна проводиться на аппаратах с достаточной мощностью поля (0.5-1.5 Тесла). Использование аппаратов с низкой мощностью поля (0.05 Тесла) резко снижает диагностические возможности метода и служит источником ошибок.

Таблица 3

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МРТ-КРИТЕРИИ РС
АВТОР, ГОД	КРИТЕРИИ
Paty D.W. et al.,1988	Для лиц, моложе 50 лет, не имеющих факторов риска инсульта: 1) наличие 4 очагов или 2) наличие 3 очагов, 1 из которых перивентрикулярный 3) диаметр очагов в первом и втором случаях более 3 мм
Fazekas F. et al., 1988	Включая лиц, старше 50 лет, имеющих факторы риска инсульта: 1) очаги, примыкающие к телам боковых желудочков 2) очаг субтенториальной локализации 3) очаг размером не менее 6 мм. Необходимо наличие не менее двух критериев

Лабораторная диагностика PC

Несколько факторов определяют особенности современной лабораторной диагностики PC:

1. Не существует патогномоничного лабораторного теста, позволяющего безоговорочно устанавливать диагноз PC. По современным представлениям, PC является иммунологически-опосредованным заболеванием, сопровождающимся аутоиммунными реакциями с расширяющимся спектром аутоантигенов. Уже в дебюте болезни может выявляться сенсибилизация к нескольким аутоантигенам, а по мере прогрессирования PC спектр аутоиммунных реакций расширяется: появляются признаки аутоагрессии ко многим компонентам нервной ткани. Подобные аутоиммунные реакции могут наблюдаться при других хронических заболеваниях нервной системы. Ведущие биохимические сдвиги при PC определяются демиелинизацией в ЦНС. Однако выявление продуктов распада миелина также является неспецифическим, поскольку миелин разрушается при различных патологических процессах (опухолевом, сосудистом, травматическом и др.)

2. Высокую информативность в диагностике PC имеют только показатели цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Это определяется тем, что PC относится к органоспецифическим заболеваниям, причем органы-мишени (головной и спинной мозг) являются «забарьерными». Для PC не характерны системные клинические проявления. oОтсутствуют и эффективные лабораторные показатели, опирающиеся на системные сдвиги, то есть на параметры крови. Попытки найти «неинвазивные» тесты, используя для анализа другие биологические жидкости (слюну, мочу, слезную жидкость), также оказались безуспешными. Современные диагностические лабораторные показатели часто учитывают соотношение параметров ЦСЖ с соответствующими параметрами сыворотки крови.

Наиболее информативные из них приведены в табл. 4.

Таблица 4

ПОКАЗАТЕЛИ ЦСЖ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РС
ПОКАЗАТЕЛЬ	ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ, %	СПЕЦИФИЧНОСТЬ, %
Индекс IgG Олигоклональные полосы IgG Содержание СЛЦ-к* Индекс СЛЦ-к	70 85-95 97 97	80 85-95 87 98

* — свободные легкие цепи иммуноглобулинов к-типа

Они отражают очень характерные для PC сдвиги в гуморальном звене иммунного ответа, а именно: повышенную продукцию иммуноглобулинов и их компонентов в пределах нервной системы. Два показателя (индекс IgG
и олигоклонапьные полосы IgG) входят в международные критерии. Первый из них отражает количественные изменения в синтезе IgG. Он рассчитывается по формуле lgG_цсж/lgG_сыв: альбумин_цсж /альбуми_сыв — и учитывает дисфункцию гемато-энцефалического барьера при PC. Олигоклональные полосы отражают главным образом качественные изменения синтеза IgG, так как у здоровых людей иммуноглобулины в ЦСЖ поликлональны. Индекс IgG уступает по информативности олигоклональным полосам, и в последнее время используется реже. Показатель содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов к-типа (СЛЦ-к) признан по оценке международных экспертов как один из наиболее информативных. Он не включен в критерии PC главным образом из-за отсутствия стандартных наборов для выполнения этого теста.

Рядом лабораторий Санкт-Петербурга этот тест на основе отечественных реактивов уже в течение десяти лет успешно используется для диагностики PC. По сравнению с определением концентрации в ЦСЖ, оценка индекса СЛЦ-к (по формуле, аналогичной индексу IgG) еще более информативна. Оценка чувствительности и специфичности метода проведена с использованием данных тестирования более 500 больных PC и более 200 больных групп сравнения, причем последние включали подгруппы заболеваний, сходных с PC по клиническим, МРТ- и ЦСЖ-критериям. Метод дает возможность эффективной диагностики PC уже при первых клинических проявлениях (с длительностью симптомов менее 1 месяца): его чувствительность на ранних этапах болезни составляет 85%. Определение содержания СЛЦ-к в ЦСЖ и индекса СЛЦ-к является доступным и недорогим тестом, который в сегодняшних условиях можно считать методом выбора лабораторной диагностики PC.

Наряду с «общими иммунологическими чертами», при PC имеют место и более вариабельные иммунологические показатели. Более того, в последние годы с помощью иммуногистохимических и иммуноцитохимических методов получены новые патоморфологические данные, указывающие на наличие патоморфологических вариантов PC. На практике эта неоднородность заболевания может проявляться еще одним сложным аспектом: разным ответом (или отсутствием ответа) на проводимое лечение. В этих условиях целесообразен поиск показателей, характеризующих различные «варианты» PC и позволяющих прогнозировать эффект лечения.

Лечение PC

Основные факторы, определяющие современные подходы к лечению

Последнее десятилетие изучения PC привнесло ряд факторов, которые сегодня невозможно игнорировать при лечении больного PC.

1. МРТ-исследованиями показано, что патологический процесс при PC проявляет почти постоянную активность: при частоте клинических обострений 0.5-1 раз в год обострения по данным МРТ регистрируются 8-10 раз в год в виде новых очагов или увеличения имевшихся ранее (рис. 1). Фактор непрерывной активности патологического процесса определяет необходимость непрерывного лечения PC.

2. Клиническая гетерогенность PC, а также фактор плацебо-эффекта потребовали изменения условий оценки эффективности лечения, направленного на модификацию течения болезни. 3/4 случаев PC характеризуются клиническими обострениями (от нескольких дней до нескольких месяцев) и спонтанными ремиссиями, часто с полным регрессом симптомов (длительностью от 1-2 месяцев до 10-15 лет). При этом даже у одного больного длительность очередного обострения или ремиссии непредсказуема. В 1/4 случаев симптомы болезни неуклонно прогрессируют. В этих условиях получить доказательства эффективности лечения крайне сложно. Основными критериями эффективности лечения являются частота клинических обострений (за 1-2 года до и после начала лечения) и динамика МРТ-изменений. Оптимальными условиями для оценки эффективности являются проспективные, мультицентровые, рандомизированные, двойные слепые, плацебо-контролируемые клинические испытания. 3. Существование разных клинических форм болезни, генетические различия, а также новые факты, указывающие на патоморфологическую неоднородность PC, свидетельствуют о целесообразности дифференцированного подхода с оценкой результатов лечения в разных подгруппах.

4. В лечении тяжелых заболеваний все больше внимания уделяется понятию «связанного со здоровьем качества жизни». Если ценой за стабилизацию болезни могут быть тяжелые осложнения, то назначение лечения требует взвешенного подхода и оценки соотношения предполагаемой пользы с одной стороны и побочных эффектов, риска осложнений — с другой. Улучшение связанного со здоровьем качества жизни должно быть основной целью лечения.

Направления лечения и проблемный подход

Лечение PC (табл. 5) включает:

I. Лечение, направленное на замедление прогрессирования патологического процесса

II. Лечение, направленное на уменьшение тяжести и длительности обострения

III. Симптоматическое лечение

IV. Поддерживающую реабилитацию

Лишь для незначительной части препаратов и процедур, наиболее часто используемых в лечении PC, получены доказательства эффективности. Многие препараты используют при PC на основании экспериментальных и эмпирических предпосылок. Нынешнее положение дел отражает мнение одного из ведущих экспертов в области PC, профессора J.H. Noseworthy (Mayo Clinic, США): «Оптимальное лечение обострений PC неизвестно, а многие врачи и пациенты имеют выраженные личные предпочтения». На практике это означает, во-первых, что к любому лечебному воздействию, пока не доказана его эффективность на уровне современных требований, следует относиться как к пробному, а когда речь идет о новых средствах — как к экспериментальному. Во-вторых, лечение и контроль за ним должны осуществляться учреждениями здравоохранения, имеющими соответствующую специализацию. Следует особо отметить, что быстрый прогресс знаний в области PC ежегодно обусловливает проведение новых клинических испытаний с исследованием десятков перспективных препаратов.

К лекарствам с доказанной эффективностью при лечении PC относятся препараты бетта-интерферонов (в России зарегистрированы Бетаферон (интерферон-бетта-1b) и Ребиф (интерферон-бетта-1а), а также глатирамера ацетат (Копаксон).

Таблица 5

ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ РС

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА ЗАМЕДЛЕНИЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ БОЛЕЗНИ: — Интерферон -бетта-1b (бетаферон, бетасерон} — Интерферон -бетта-1а (ребиф, авонекс) — Глатирамера ацетат (копаксон) — Индукторы альфа/бетта интерферонов (неовир) — Интерфероны-альфа (реаферон, виферон) — Азатиоприн — Препараты иммуноглобулина человека для в/в введения

ЛЕЧЕНИЕ, НАПРАВЛЕННОЕ НА КУПИРОВАНИЕ ОБОСТРЕНИЯ: — Глюкокортикостероиды (метилпреднизолон, преднизолон, дексаметазон) — Афферентные методы (гемосорбция, плаэмосорбция, плазмаферез, энтеросорбция) — Пентоксифиллин (трентал) — Гепарин

метаболическая терапия (нейропротвкторное, энтиоксидантное, мембраностабилизирующее действие, усиление репаративных процессов): витамины Е, А, С, B1, B6, В12, РР; ацетилцистеин; актовегин; церебролизин; лецитин и др.

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: — Спастичности — баклофен, тизанидин (сирдалуд), диазепам, дантролен, треонин — Хронической усталости и патологической утомляемости — амантадин, флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), нефазодон (серзон), дезипрамин (норпрамин) — Нарушений координации, нистагма — пропранолол, карбамазепин, изониазид, баклофен — Тремора — карбамазепин, изониазид, глютетимид, габапентин, ондансетрон, методы функциональной нейрохирургии — Дисфункции мочевого пузыря — оксибутинин (дриптан), имипрамин — при сфинктерно-детрузорной диссинергии и остаточной моче <100 мл; адиуретин-SD — при никтурии — Половой дисфункции — йохимбин, альпростадил, производные папаверина — Пароксизмальных симптомов (невралгия тройничного нерва, дизартрия, симптом Лермитта) — карбамазепин, фенитоин, клоназепам, баклофен — Симптомов, связанных с нарушением проведения по нервному волокну — гликозиды наперстянки (?), блокаторы кальциевых каналов (?), аминопиридин — Хронических болей — амитриптилин при дизестезиях; мизопростол при боли, связанной с воспалением; нестероидные противовоспалительные препараты; электростимуляция нервов, задних канатиков

КОМПЛЕКСНАЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ — Физическая терапия с использованием индивидуального проблемного подхода — Адаптация к неврологическому дефициту в повседневной и профессиональной деятельности (трудотерапия) — Психологическая и социальная адаптация — Решение вопросов, связанных с нарушениями речи, глотания, функций кишечника и мочевого пузыря, патологической утомляемостью

Вопросы, которыми нельзя пренебречь при лечении больных PC
и с которыми сталкивается каждый больной PC и его лечащий врач,
а ответы на них либо противоречивы, либо вообще трудно найти в литература

Как лечить первое обострение PC?

В последние годы появились серьезные публикации, указывающие предпочтительность лечения первого обострения (в частности, неврита зрительного нерва) коротким курсом пульс-терапии кортикостероидами (1 г метилпреднизолона в/в в сутки в 2-4 приема, в течение 3 дней) с последующим коротким курсом преднизолона внутрь (1 мг/кг/день в течение 11 дней). Такое лечение существенно отдаляет срок последующего обострения (т.е. переход в клинически достоверный PC), в отличие от стандартного перорального курса кортикостероидов, который, наоборот, может ускорить рецидив.

Когда начинать активное лечение иммуномодуляторами (в частности, препаратами интерферонов-бетта)?

Не показано такое лечение после первого обострения, особенно при минимальных изменениях по данным МРТ: при доброкачественном естественном течении болезни отдаленные эффекты иммуномодуляторов неизвестны. По этой же причине не назначают такое лечение в возрасте до 18 лет. Показаниями являются частые выраженные обострения, имеющие следствием риск нарастания инвапидизации.

В каких случаях при обострении предпочтительнее назначать кортикостероиды?

Назначая кортикостероиды, прежде всего рассчитывают на мощное противоотечное, противовоспалительное и мембраностабилизирующее действие. Поэтому их использование целесообразно тогда, когда обострение проявляется тяжелыми симптомами (поражения спинного мозга, ствола мозга), и быстрое купирование отека и воспаления может способствовать более полному регрессу симптомов. Необоснованные курсы лечения гормонами могут способствовать активации некоторых вирусных нейроинфекций и последующей резистентности к лечению.

Существует ли профилактика обострений РС?

Основной фактор риска обострений — вирусные инфекции (но не бактериальные): ОРВИ, желудочно-кишечные, герпетические. Поэтому профилактика и адекватное лечение вирусных инфекций может благоприятно сказаться на течении РС. Травмы (за исключением электротравмы) и хирургические вмешательства не являются фавором риска обострений.

Как беременность влияет на течение РС и лечение?

Последние исследования показали, что в целом беременность не ухудшает (а иногда улучшает) течение PC. Риск обостренй в период беременности существенно снижается, а в течение 1 года после родов — возрастает, однако в общей сложности (9 месяцев беременности и 1 год после родов) частота обострений остается прежней. Риск обострений в течение года после аборта возрастает же степени, что и после родов. Это связано с резким переходом от физиологической иммуносупрессии во время беременности к новым условиям иммунорегуляции и ее срыву. Женщины, больные PC, должны избегать внеплановых беременностей. При планировании беременности за 3 месяца отменяют иммуномодуляторы и предполагают возобновление лечения после родов (в период риска), индивидуально решая вопрос грудного вскармливания.

Прием каких препаратов противопоказан или потенциально опасен при PC?

Противопоказаны при PC препараты интерферона-гамма, которые провоцируют обострение. С осторожностью следует относиться к значению иммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, усиливающих продукцию интерферона-гамма. Требует тщательных испытаний применение при PC препаратов, обладающих иммуностимулирующими свойствами, так как за счет усиления продукции (провоспалительных цитокинов, а также активации факторов фагоцитоза они могут индуцировать возрастание активности процесса. Не следует назначать больным РС индометацин в связи с возможностью провокации обострения. Из группы нестероидных противовоспалительных препаратов безопасными считаются аспирин и парацетамол, а о безопасности других средств этой группы сведений нет. На состоянии больных РС могут неблагоприятно сказаться любые «истощающие» воздействия: строгая диета, голодание, чрезмерные физические нагрузки, плазмаферез с большими объёмами удаляемой плазмы (особенно в фазе затихающего клинического обострения). Можно ли проводить вакцинации при PC? Развитие острого диссеминированного энцефаломиелита после вакцинаций, а также возможность обострения PC при активации иммунной системы ставят вопрос о безопасности иммунизации против вирусных инфекций при PC. На него нет однозначного ответа. Проверены на безопасность при PC лишь отдельные вакцины (в частности противогриппозные). Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить пациентам, имеющим высокий риск заболевания или осложнений. Другие вакцины, особенно недавно разработанные, нуждаются в проверке на их безопасность при PC. Однако на сегодняшний день нет оснований говорить о высоком риске вакцинаций при PC.

Где должны лечиться больные PC?

Такое сложно контролируемое заболевание, как РС, требует обязательного участия служб, оказывающих специализированную помощь. Оптимальные формы помощи должны включать:

— систематические амбулаторные консультации специалистов в областит РС: врача-невролога, специалиста по физическим методам лечения и др.;

— лечение обостpeний, курсы реабилитации и профилактического лечения в условиях специализированного стационара;

— для пациентов с умеренной и тяжелой инвалидизацией — систематическую реабилитационную помощь на дому, оказываемую мультидисциплинарной бpигaдoй, с использoвaниeм проблемного подхода.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

— Почему второе мнение имеет решающее значение для диагностики рассеянного склероза?
—Возможно, основным фактором является то, что не существует конкретного биомаркера, анализа или обследования, которое стопроцентно подтвердило бы этот диагноз. Симптомы этого заболевания настолько разнообразны, что клинически определить его практически невозможно. В то же время, очаги на МРТ, которые видит врач, могут быть признаками совсем другой проблемы. Поэтому в случае с рассеянным склерозом во многих странах второе мнение рекомендовано.

— С каким жалобами чаще всего обращаются люди к врачу при рассеянном склерозе?
— Самые распространенные симптомы — нарушение чувствительности и снижение зрения. Кроме того, первоначальные симптомы этого заболевания могут включать двигательные нарушения, двоение в глазах, слабость, усталость, головокружение, невнятную речь, тремор и проблемы с контролем мочевого пузыря и кишечника. Или сочетание нескольких таких состояний. Как и будут ли возникать эти симптомы, зависит от пораженных нервов.

— Какие диагнозы в первую очередь исключают при диагностике рассеянного склероза?
— При дифференциальной диагностике в первую очередь врач исключает некоторые воспалительные, инфекционные и наследственные заболевания. Основное — это острый рассеянный энцефаломиелит. Кроме того, рассеянный склероз дифференцируется от других заболеваний, при которых поражается белое вещество головного и/или спинного мозга: опухоли ЦНС, нейродегенеративные заболевания, миелопатии, ВИЧ-энцефалопатия, головокружение различного генеза, гиповитаминоз В12 и другие. То есть, из этого списка видно, насколько сложно диагностировать именно рассеянный склероз.

— А есть данные о том, при каких нарушения чаще всего ошибочно выставляется рассеянный склероз?
— Недавно было опубликовано исследование, из которого следует, что чаще всего рассеянный склероз неверно диагностируется при мигрени, фибромиалгии, конверсионных расстройствах, оптикомиелите и ассоциированными с ним заболеваниями.

— Какие последствия неправильной диагностики могут быть?
— Если у человека не рассеянный склероз, а другое заболевание, то его нужно выявить и назначить правильное лечение. Если же пациент начнет принимать препараты от рассеянного склероза, то он может столкнуться с побочными эффектами. В то же время, очень важно вовремя диагностировать именно рассеянный склероз, потому что чем раньше начать принимать препараты, тем медленнее будет прогрессировать заболевание и тем лучше будет эффект от лечения. Это доказано многочисленными исследованиями.

Мы уже публиковали большой материал на тему, ошибается ли МРТ. Если говорить коротко, то процент ошибок МРТ зависит в меньшей степени от качества аппаратуры, и в большей степени — от уровня квалификации врача-рентгенолога (радиолога), который анализирует снимки МРТ исследования. Давайте посмотрим, какие распространенные ошибки расшифровки МРТ встречаются в практике врачей, а также расскажем, что делать при врачебных ошибках.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Ошибочный диагноз рассеянный склероз. Болезни, похожие на рассеянный склероз на МРТ – это дисциркулярторная энцефалопатия, различные виды васкулитов, ангиопатий, и т.д. Эти заболевания проявляются множественными очагами в белом веществе. Такж не всегда множественные очаги демиелинизации в головном мозге на МРТ представляют собой рассеянный склероз.

Неточное описание МРТ при рассеянном склерозе. В заключении МРТ при рассеянном склерозе должно быть точно указано количество и размеры перивентрикулярных, юкстакортикальных, субтенториальных очагов; характеристики контрастного усиления при рассеянном склерозе, МРТ-признаки активности рассеянного склероза.

Киста или опухоль головного мозга? Часто врачи не могут разобраться в том, что нашли на МРТ – кисту или опухоль мозга. Здесь поможет только опытный диагност – нейрорадиолог со стажем.

Не установлена причина эпилепсии у детей. МРТ головного мозга при эпилепсии у детей требует более тщательного анализа, и ее правильная расшифровка – дело высокой квалификации. Неопытный рентгенолог может проглядеть тонкие, скрытые изменения (фокальная кортикальная дисплазия, гетеротопия серого вещества и т.д.)

Диагностические ошибки при микроаденоме гипофиза. Увы, этот диагноз зачастую ставится по МРТ необоснованно. Причина тому – плохое знакомство врачей с нормальными вариантами строения гипофиза.

Ошибки при диагностике ВИЧ-инфекции. Если у вас ВИЧ-инфекция — расшифровка снимков МРТ может быть очень сложной. Нужно исключить многочисленные ВИЧ-ассоциированные инфекции и опухоли.

Ошибочный диагноз микроцефалии, гидроцефалии и врожденных пороков головного мозга. Все эти состояния требуют точного знания детской рентгенологии, без большого опыта в расшифровке МРТ у детей высок шанс ошибиться.

Ошибочный диагноз рака мозга, глиобластомы, опухоли головного мозга. Иногда за опухоль принимаются другие состояния – инсульт, кровоизлияние, псевдотуморозная форма рассеянного склероза и т.п. Нередко в заключении МРТ нечетко описана локализация опухоли, ее размеры, степень контрастного усиления опухоли и т.д. – все это влияет на точность диагностики.

Псевдотуморозная форма рассеянного склероза — болезнь Шильдера. Как правило, по МРТ ставится неверный диагноз опухоль мозга.

Первичное заключение по МРТ — рассеянный склероз. Экспертный пересмотр МРТ снимков и анализ клинической картины установил правильный диагноз: системный васкулит.

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ДИАГНОЗ НЕВЕРНЫЙ?

Показать снимки МРТ другим специалистам! Можно обратиться к опытным врачам-нейрорадиологам и послать им МРТ с диска на повторную консультацию. Например, врачи Национальной телерадиологической сети осуществляют пересмотр результатов МРТ и выдают свое экпертное заключение по МРТ головного мозга. Этой службой пользуются не только пациенты, но и российские клиники. Сложные и спорные диагностические случаи стекаются к узким специалистам. Получить Второе мнение по МРТ головного мозга просто — достаточно взять диск с записью МРТ и загрузить его через специальную форму.

Читать подробнее о Втором мнении по КТ и МРТ

Читать подробнее о телемедицине

18.05.2022

Рассеянный склероз — это хроническое воспалительное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), которое может вызывать более легкие расстройства, а также расстройства высокой степени, вплоть до инвалидности.

Течение болезни непредсказуемо. Рассеянный склероз может произойти в любое время, но чаще всего в возрасте от 18 до 50 лет и встречается в два раза чаще у женщин, чем у мужчин. При рассеянном склерозе возникает воспаление миелиновой оболочки, покрывающей нервы ЦНС. Миелин — это вещество, которое обеспечивает эффективную передачу сигнала между нервными клетками. Эти частые воспаления нервов вызывают образование рубцов, и из-за этих дегенеративных процессов в нервной системе больные испытывают трудности с выполнением многих видов деятельности, а некоторые остаются прикованными к инвалидной коляске. Причина заболевания неизвестна, но современные исследования показывают, что иммунная система играет важную роль. Сегодня рассеянный склероз часто считают аутоиммунным заболеванием.

Что вызывает рассеянный склероз?

Специалисты точно не знают, но проводятся исследования, которые должны выявить причину этого заболевания. Факторы, которые могут быть триггером, включают нижеследующие состояния.

Воздействие определенных бактерий и вирусов, которые могут стать триггером в более позднем возрасте.

Среда обитания: люди, живущие в зоне умеренного климата, например, в Европе, Канаде и Америке, имеют немного более высокий риск развития рассеянного склероза, чем те, кто живет ближе к экватору. Таким образом, в некоторых странах мира гораздо больше больных рассеянным склерозом, и ученые считают, что причиной может быть недостаточное пребывание на солнце, потому что дефицит солнечного витамина считается одним из факторов риска.

Функция иммунной системы: поскольку это аутоиммунное заболевание, ученые изучают, является ли причина в том, что клетки иммунной системы атакуют здоровые клетки.

Генная мутация: семейная предрасположенность играет свою роль, но все еще неясно, как и какие гены за это ответственны.

Имеет ли значение пол?

Примерно в 2–3 раза рецидивирующая форма рассеянного склероза чаще диагностируется у женщин, и это также самая распространенная форма заболевания. Первичное прогрессирующее заболевание диагностируется одинаково часто у мужчин и женщин. Однако считается, что женщины более восприимчивы к развитию болезни из-за гормональных изменений. Большое исследование показало, что многие мужчины с рассеянным склерозом имеют низкий уровень тестостерона.

Каковы первые симптомы рассеянного склероза?

Проблемы со зрением часто являются одним из первых признаков того, что что-то не так, и другие включают:

• изменения походки;
• усталость;
• потеря равновесия или координации;
• мышечные спазмы;
• мышечная слабость;
• покалывание в руках и ногах.

Какие бывают осложнения?

Со временем симптомы ухудшатся, и они включают:

• проблемы с походкой;
• потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником;
• проблемы с памятью;
• проблемы с сексуальностью.

Вызывает ли рассеянный склероз депрессия?

Депрессия очень часто встречается у этих пациентов, фактически, иногда она находится на такой запущенной стадии, что людям приходится обращаться за медицинской помощью. Рассеянный склероз может быть следствием стресса или новой ситуации, но также может быть вызвано самой болезнью. Точно так же это может быть результатом приема лекарств.

Когда следует вызвать врача?

Если вы испытываете какие-либо из этих симптомов, пора поговорить со своим врачом:

• повышенная чувствительность к теплу;
• потеря равновесия;
• проблемы с памятью;
• покалывание в руках и ногах;
• изменения во внешности;
• слабость в руках и ногах.

Какие вопросы Вам нужно задать врачу?

• Как быть уверенным, что это рассеянный склероз, а не какое-то другое неврологическое расстройство?
• Стоит ли мне принимать лекарства?
• Придется ли мне всю жизнь принимать лекарства?
• Какие изменения мне нужно сделать в своей жизни, чтобы облегчить симптомы?