Катетеризацию мочеточника и мочевого пузыря
Катетеризацию мочеточника и мочевого пузыря делают более ста лет – первая процедура была проведена в 1899 году. Особенное положительное значение данная процедура имеет при лечении камней в мочеточнике.
Надо отметить, что процедура доставляет неприятные ощущения. Проводится она с использованием катетеризационногоцитоскопа, по которому проводится катетер. Это позволяет определить проходимость мочеточника и получить необходимые анализы отдельными порциями. Таким образом выявляют лейкоцетурию, причины ее возникновения, проводят ретроградную пиелоретрографию, восстанавливают проходимость мочеточника. В силу своего механического характера процедура нарушает слизистый покров оболочки органа и тем самым провоцирует небольшое образование свежих эритроцитов в моче.
Катетеризации мочеточника и мочевого пузыря делаются одинаково, в последнем случае катетер вводится прямо в мочевой пузырь. Это позволяет не только поставить диагноз, но и провести лечебные манипуляции.
Виды катетеров, последовательность манипуляций
Разные виды катетеров используются в соответствии с целями проведения процедуры.
Существуют следующие типы катетеров:
Конический катетер Нелтона (инструмент с одним отверстием);
Катетер Coudé (с оливковым наконечником);
Катетер Малекота (самофиксирующийся);
КатеттерПиццера (чаще используется для эпистостомии);
Катетер Робинсона;
Уретральный катетер (Whistle-tip);
Катетеры Фолия (несколько вариантов).
Хранить инструменты необходимо в предназначенных для них чехлах из марли, погруженных в стерилизующий раствор.
Процедура начинается с введения катетеризационного цистоскопа, промывания мочевого пузыря и впрыскивания в него прозрачной жидкости. Затем проверяется проходимость исследуемого органа, удаляются имеющиеся пузырьки воздуха и вводится мочеточниковый катетер.
Показания к проведению катетеризации с диагностическими и лечебными целями
Установка катетера в мочевой пузырь и мочеточник позволяет производить следующие исследования:
- Получение максимально четкого и чистого анализ состава мочи, так как этот способ исключает попадание примесей микрофлоры с наружных половых органов;
- Определение остатка мочи после опорожнения мочевого пузыря;
- Проведение уродинамического диагностирования;
- Определение наличия туберкулезных бактерий в моче;
- Забор урины из каждой почки раздельно;
- Проверка проходимости мочеточника, выявление наличия и месторасположения помех.
Катетеризацию также проводят с лечебными целями, такими как:
- Введение необходимых лекарственных препаратов;
- Нормализация оттока урины при раке простаты;
- Нормализация оттока урины при гиперплазии предстательной железы, в случае ее увеличения;
- Ускорение заживления швов после операции, а также тканей внутренних органов мочевыводящей сферы;
- Лечение нейрогенных отклонений мочевого пузыря при частичном опорожнении.
Иногда катетер устанавливается на более длительный отрезок времени. В таких случаях периодически проводится стерилизация катетера посредством его выведения, обработки и постановки обратно.
При острых проблемах в мочеиспускании, больной содержится в стационаре, катетеризация делается каждые три-четыре часа. При этом пациент должен строго соблюдать режим приема жидкостей. При обильном питье катетеризация проводится чаще. Если больной вообще не чувствует сигналов организма к необходимости произвести мочеиспускание, но при этом появляется брадикардия, потливость, головная боль, повышается давление, то необходимо немедленно провести катетеризацию мочевого пузыря.
Как происходит катетеризация у мужчин
Больной ложится горизонтально на спину, ноги разводятся в стороны, между них устанавливается емкость для сбора отработанных материалов.
Катетеризацию мочеточника
Половые органы снаружи обрабатываются раствором фурацилина, протираются насухо стерильной салфеткой. Плавными движениями вводится катетер, предварительно обработанный и смазанный для мягкого прохождения по каналу уретры. Как только в катетере появилась моча, что говорит о его достижении мочевого пузыря – введение инструмента прекращается. Производится забор мочи, после чего также медленно и плавно катетер извлекается.
Очень важен в данной процедуре правильный и спокойный настрой больного, его полное доверие специалисту. Если пациент настроен на процедуру правильно, то ее протекание происходит без сильных неприятных ощущений и помех. Нервное состояние пациента может привести к рефлекторному сужению канала. Это может повлечь за собой сложности в выведении катетера, что доставляет резкие и болевые ощущения больному. Необходимо успокоиться, нормализовать дыхание, иногда доктор просит больного покашлять.
Как происходит катетеризация у женщин
Пациентка укладывается горизонтально на спину, ноги согнуты и разведены в стороны. Между ног устанавливается емкость для сбора отработанных материалов. Проводится стерильная гигиена внешних половых органов. Вокруг влагалища размещаются стерильные салфетки. В уретру вводится медленно и плавно смазанный катетер примерно на глубину 10 сантиметров до появления мочи – таким образом достигается вход в мочевой пузырь. Делается забор мочи. Далее в целях уменьшения повреждений на слизистой уретры, через катетер при помощи шприца вводится раствор фурацилина, катетер аккуратно извлекается.
Емкость, в которую происходит забор мочи, должна располагаться ниже тазовой части тела. При правильном течении процедуры, мочевой пузырь полностью освободится от жидкостей в течение пяти минут. Бывают случаи установки катетера на длительный период. В таких случаях два раз в день область вокруг катетера обмывают теплой мыльной водой с последующим ополаскиванием. Это делается с целью исключения попадания инфекции внутрь. Если же это произошло, то моча мутнеет и приобретает резкий запах.
После процедуры в течение нескольких дней в целях предотвращения образования воспалений женщинам полезно ежедневно поделать ванночки, о которых подробно им расскажет лечащий уролог. Чаще всего рекомендуется для этого теплый раствор марганцовки, отвары ромашки, шалфея, зверобоя, подорожника. Раствор помещается в тазик, садятся в него на несколько минут. Полезно не лениться производить эти погружения несколько раз в день.
Катетер в мочеточнике
Содержание
- Что такое мочеточниковые катетеры?
- Для чего используется катетеризация?
- Как проводится подготовка к катетеризации мочеточника?
- Ход процедуры
- Нежелательные последствия
- Противопоказания
С лечебной и диагностической целью используется катетеризация мочеточника. К проведению такой процедуры необходимы четкие показания и тщательная подготовка. Манипуляция происходит с помощью специальных катетеров, введение которых требует особенных навыков уролога. Нормальный мочеточник имеет длину 25—30 см, сужения и расширения, поэтому прибор для исследования должен включать все анатомические особенности.
Что такое мочеточниковые катетеры?
Трубка для катетеризации вводится в мочеточник через мочевой пузырь с целью диагностики или проведения лечебных процедур. Устройство, которое используется, должно иметь меньший диаметр, чем мочеточник, поэтому подбор размера зависит от пола, возраста, телосложения исследуемого. Длинна его составляет 50—60 см, что позволяет оценить необходимые показатели органа. По своей структуре катетеры — гибкие, чтобы была возможность преодолевать сужения и не раздражать нервные окончания стенок. Материал, из которого они изготовлены, рентгеноконтрастный и термолабильный, а передний конец имеет сферическую форму, что предупреждает травмирование органа при введении.
Каждый используемый катетер стерильный и нетоксичный.
Для чего используется катетеризация?
Катетер мочеточниковый широко используется в урологии как у женщин, так и у мужчин. Процедура преследует диагностические цели, такие как:
- введение контрастного вещества при ретроградной пиелографии;
- оценка функций мочевыделительной системы;
- дренирование мочеточника;
- определение сформировавшихся камней в мочеточнике, их количество, форму, размеры, местоположение, степень повреждения стенки мочеточника;
- взятие мочи на анализ;
- сравнение мочи в обеих почках;
- подтверждение опухоли мочеточника.
Лечебные цели
- Устранение конкрементов из мочеточника.
- Введение препаратов.
- Ликвидация приступа почечной колики.
- Улучшение оттока мочи.
Как проводится подготовка к катетеризации мочеточника?
Перед этой процедурой больному нужно объяснить ее цель и ожидаемые результаты. Сбор анамнеза до катетеризации направлен на исключение противопоказаний. Дренирование проходит под анестезией: общей или местной. Обязательно нужно провести пробы на используемые анестетики, чтобы избежания непереносимости. Больным с иммунодефицитом за 5 дней до проведения исследования необходимо пройти курс антибиотикотерапии.
Ход процедуры
Катетер мочеточниковый до того как попасть в обследуемый орган, проходит через уретру и мочевой пузырь. Строение мочеиспускательного канала у мужчин и женщин имеет отличия, поэтому процесс катетеризации также разный. Подготовка не имеет особенностей. Процедура не принесет дискомфорта для пациента, что обеспечивает обезболивание.
Чем отличается проведение у женщин?
Процесс исследования у пациентов женского пола проходит гораздо проще, чем у мужчин. Это связано с анатомическим строением уретры. У женщин она короткая и широкая, что дает возможность быстро и аккуратно ввести цистоскоп в мочевой пузырь. Когда он там оказывается, с помощью оптической системы и передачи рисунка на экран врач находит вход в мочеточник. По часовой стрелке правый отвечает цифре 5, а левый — 7. Далее, через канал цистоскопа выходит катетер мочеточниковый и заходит в орган. Устройство обеспечивает продвижение трубки на необходимую длину для выполнения предназначенных процедур.
До введения цистоскопа влагалище женщины обрабатывают и накрывают стерильной салфеткой.
Процедура у мужчин
Больной лежит на спине с раздвинутыми ногами. Процесс катетеризации мочеточника у представителей мужского пола начинается с обработки стерильным материалом полового члена и устья уретры с целью предупреждения присоединения вторичной инфекции. Кожу полового органа оттягивают, обнажив головку, и вводят цистоскоп, смазанный глицерином. После введения аппарата в мочевой пузырь техника проведения исследования становится такой же, как у женщин.
Нежелательные последствия
- Травмирование уретры — осложнение, которое возникает при сильном и быстром продвижении цистоскопа или без использования глицеринового масла. Может возникнуть в случае использования жесткого катетера, а также при неправильном определении размера. Травма сопровождается кровотечением. При этом исследование необходимо немедленно прекратить.
- Воспаление придатка яичка — последствие, вызванное нарушением правил асептики и антисептики при проведении катетеризации, которое привело к присоединению вторичной микрофлоры и развитию воспалительного процесса.
- Повреждение целостности стенки мочеточника — опасное осложнение, что ведет к вытеканию мочи в брюшную полость, раздражению внутренних органов и формировании гнойника.
- Нарушение работы почек — негативное последствие, спровоцированное быстрым опорожнением уретры. Возникает у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы.
- Гипертермический синдром — характеризуется нарушением общего состояния, высокой температурой тела, повышением артериального давления, потливостью. Причина возникновения — поступление в кровь патогенных возбудителей через уретру.
Противопоказания
- Воспаление одного из органов мочевыделительной системы.
- Отсутствие мочи в мочеточнике.
- Спазмированный сфинктер мочевого пузыря.
Относительным противопоказанием является менструация у женщин и активный воспалительный процесс мужских половых органов. Процедуру желательно не проводить пациентам, имеющим такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и гипертоническая болезнь тяжелой степени. Анестезиолог может запретить обезболивание больному, что не даст провести процедуру, если есть риск развития аллергии на наркоз.
Оценка статьи:
(пока оценок нет)
Что такое мочеточниковые катетеры?
Трубка для катетеризации вводится в мочеточник через мочевой пузырь с целью диагностики или проведения лечебных процедур. Устройство, которое используется, должно иметь меньший диаметр, чем мочеточник, поэтому подбор размера зависит от пола, возраста, телосложения исследуемого. Длинна его составляет 50—60 см, что позволяет оценить необходимые показатели органа. По своей структуре катетеры — гибкие, чтобы была возможность преодолевать сужения и не раздражать нервные окончания стенок. Материал, из которого они изготовлены, рентгеноконтрастный и термолабильный, а передний конец имеет сферическую форму, что предупреждает травмирование органа при введении.
Каждый используемый катетер стерильный и нетоксичный.
Для чего используется катетеризация?
Катетер мочеточниковый широко используется в урологии как у женщин, так и у мужчин. Процедура преследует диагностические цели, такие как:
- введение контрастного вещества при ретроградной пиелографии;
- оценка функций мочевыделительной системы;
- дренирование мочеточника;
- определение сформировавшихся камней в мочеточнике, их количество, форму, размеры, местоположение, степень повреждения стенки мочеточника;
- взятие мочи на анализ;
- сравнение мочи в обеих почках;
- подтверждение опухоли мочеточника.
Лечебные цели
- Устранение конкрементов из мочеточника.
- Введение препаратов.
- Ликвидация приступа почечной колики.
- Улучшение оттока мочи.
Как проводится подготовка к катетеризации мочеточника?
Перед этой процедурой больному нужно объяснить ее цель и ожидаемые результаты. Сбор анамнеза до катетеризации направлен на исключение противопоказаний. Дренирование проходит под анестезией: общей или местной. Обязательно нужно провести пробы на используемые анестетики, чтобы избежания непереносимости. Больным с иммунодефицитом за 5 дней до проведения исследования необходимо пройти курс антибиотикотерапии.
Ход процедуры
Катетер мочеточниковый до того как попасть в обследуемый орган, проходит через уретру и мочевой пузырь. Строение мочеиспускательного канала у мужчин и женщин имеет отличия, поэтому процесс катетеризации также разный. Подготовка не имеет особенностей. Процедура не принесет дискомфорта для пациента, что обеспечивает обезболивание.
Чем отличается проведение у женщин?
Процесс исследования у пациентов женского пола проходит гораздо проще, чем у мужчин. Это связано с анатомическим строением уретры. У женщин она короткая и широкая, что дает возможность быстро и аккуратно ввести цистоскоп в мочевой пузырь. Когда он там оказывается, с помощью оптической системы и передачи рисунка на экран врач находит вход в мочеточник. По часовой стрелке правый отвечает цифре 5, а левый — 7. Далее, через канал цистоскопа выходит катетер мочеточниковый и заходит в орган. Устройство обеспечивает продвижение трубки на необходимую длину для выполнения предназначенных процедур.
До введения цистоскопа влагалище женщины обрабатывают и накрывают стерильной салфеткой.
Процедура у мужчин
Больной лежит на спине с раздвинутыми ногами. Процесс катетеризации мочеточника у представителей мужского пола начинается с обработки стерильным материалом полового члена и устья уретры с целью предупреждения присоединения вторичной инфекции. Кожу полового органа оттягивают, обнажив головку, и вводят цистоскоп, смазанный глицерином. После введения аппарата в мочевой пузырь техника проведения исследования становится такой же, как у женщин.
Нежелательные последствия
- Травмирование уретры — осложнение, которое возникает при сильном и быстром продвижении цистоскопа или без использования глицеринового масла. Может возникнуть в случае использования жесткого катетера, а также при неправильном определении размера. Травма сопровождается кровотечением. При этом исследование необходимо немедленно прекратить.
- Воспаление придатка яичка — последствие, вызванное нарушением правил асептики и антисептики при проведении катетеризации, которое привело к присоединению вторичной микрофлоры и развитию воспалительного процесса.
- Повреждение целостности стенки мочеточника — опасное осложнение, что ведет к вытеканию мочи в брюшную полость, раздражению внутренних органов и формировании гнойника.
- Нарушение работы почек — негативное последствие, спровоцированное быстрым опорожнением уретры. Возникает у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы.
- Гипертермический синдром — характеризуется нарушением общего состояния, высокой температурой тела, повышением артериального давления, потливостью. Причина возникновения — поступление в кровь патогенных возбудителей через уретру.
Противопоказания
- Воспаление одного из органов мочевыделительной системы.
- Отсутствие мочи в мочеточнике.
- Спазмированный сфинктер мочевого пузыря.
Относительным противопоказанием является менструация у женщин и активный воспалительный процесс мужских половых органов. Процедуру желательно не проводить пациентам, имеющим такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и гипертоническая болезнь тяжелой степени. Анестезиолог может запретить обезболивание больному, что не даст провести процедуру, если есть риск развития аллергии на наркоз.
Оценка статьи:
(пока оценок нет)
Загрузка…
Катетеризацию мочеточника используют уже достаточно давно. Данная процедура необходима для лечения и диагностики состояния мочевыводящей системы пациента. Впервые такую манипуляцию совершили в конце XIX века, но и до наших времен подобная процедура не потеряла своей актуальности, так как более достойной альтернативы пока для нее не нашлось.
Огромное значение катетеризация мочеточника играет для лечения почек, мочевого пузыря и иных органов мочевыводящей системы. С ее помощью можно удалить камни и избавить пациента от почечных колик. Первый раз купирование почечных колик было проведено за счет использования катетера в мочеточнике в 1966 году.
Особенности катетеризации
Данная процедура является далеко не самой приятной, но ее эффективность бесспорна. Проведение катетеризации проводится за счет использования специальных инструментов, а именно цистоскопического оборудования.
По цистоскопу проводят внутрь проблемной области катетер для мочеточника.
Это позволяет получить жидкость для различных анализов и доставить лекарственные средства непосредственно в область поражения, минуя иные органы. Показанием для проведения катетеризации мочеточника может быть диагностика лейкоцетурии и исправление непроходимости мочеточника.
Катетеризация может быть проведена не только в отношении мочеточника, но и почек, мочевого пузыря и иных проблемных областей. Если специалисту понадобится получить максимум информации о том или ином органе, может быть назначена такая процедура.
При этом пациент должен быть готов к тому, что данный диагностический метод можно сравнить с легкой операцией, поэтому он относительно опасен. Доверять проведение катетеризации мочеточника либо иного органа мочеполовой системы следует только опытному специалисту. Неправильные действия нередко приводят к травме органа, что вызовет серьезные осложнения, а при несвоевременном реагировании может стоить больному жизни.
Тем не менее, катетеризация широко распространена в наше время. Данный диагностический метод позволяет не только получить достаточно много информации о проблемном органе, но и провести некоторые лечебные процедуры. В медицине пока не существует достойной альтернативы, поэтому пациентам приходится терпеть катетеризацию.
Каким может быть катетер для мочеточника?
Приспособления, которые вводятся во внутренние органы для проведения диагностики и лечения, могут быть нескольких видов. Все они названы в честь их изобретателей. Катетер конической формы называют устройством Нелтона.
Кроме того, используется катетер Робинсона, который в основном применяют для введения через уретру. Существует устройство с наконечником овальной формы, а также способное самостоятельно фиксироваться.
У такого приспособления, который называют катетером Малекота, может быть 2 либо 4 крылышка. При эпицистостомии применяют устройство Пиццера. Катетеры Фолия могут быть нескольких видов, которые применяются в разных ситуациях.
Вне зависимости от того, какое устройство назначит врач, необходимо провести подготовку к процедуре. Она выполняется в условиях стационара. Для того чтобы провести катетеризацию мочеточника нужно 2 человека, а именно врач и медсестра.
Катетеры могут быть различными, но наиболее подходящий для конкретного случая выбирает лечащий врач после проведения предварительных анализов. Сами устройства должны быть стерильными. Их хранят в марлевых чехлах, погруженных в специальный раствор.
Проводят операцию только в стерильных перчатках. Для начала специалисту необходимо ввести специальное устройство, которое носит название цистоскоп. Только после этого можно использовать катетер. Врач должен проверить отсутствие воздуха в приспособлении и определить степень его проходимости.
Если все получится правильно, проблем с оттоком мочи не будет. Нормальным считается выделение жидкости со скоростью 4-5 капель через каждые 30 секунд.
Стоит заметить, что огромную роль для пациента играет не только то, как поставлен катетер, но и его удаление. Это сложный процесс, который должен выполняться профессионалом. Если удалить устройство неправильно, можно повредить внутренние органы и вызвать кровотечение.
Когда назначают катетеризацию?
Необходимость в проведении подобной процедуры возникает у многих пациентов, которые обращаются к врачам с жалобами на определенные симптомы. Специалист должен провести несколько диагностических процедур, а уже после использовать метод катетеризации.
Он может быть назначен в том случае, если обычные анализы мочи не дали должного эффекта. Катетеризация позволяет получить урину чистой, то есть без примеси микрофлоры половых органов. Таким образом у специалиста будет наиболее чистый материал для исследования.
При помощи данного метода можно определить количество жидкости, которое остается у пациента после мочеиспускания, что очень важно при диагностике многих недугов. Кроме того, катетеризация дает возможность выявить уровень лейкоцитов, туберкулезную палочку и хлориды в мочевине. Катетер помогает увидеть проходимость мочеточника. Если в мочеполовой системе имеются какие-либо препятствия для прохождения жидкости, методом катетеризации можно не только это определить, но и устранить проблему.
Использовать катетер можно не только для мочеточника. Катетеризацию применяют и для почек. К примеру, она будет актуальна, если специалисту нужен материал для лабораторного исследования из каждой почки.
В лечебных целях данный метод тоже применяется. Катетеризация полезна, если нужно доставить лекарственные препараты непосредственно в проблемную область. Более того, таким способом можно искусственно восстановить отток мочи, если он затруднен увеличенной предстательной железой, что случается при гиперплазии либо злокачественном новообразовании.
В случае, если диагностика показывает, что жидкость не полностью покидает мочевой пузырь пациента по причине нейрогенного нарушения, тоже может быть использован катетер. В послеоперационный период, когда в мочевыводящих путях имеются швы, отток мочи налаживается при помощи данного инструмента.
При сильном недержании жидкости может быть использован метод катетеризации. Но это не значит, что устройство оставляют на длительное время. Его нужно периодически ставить и снимать, чтобы оно не стал причиной инфицирования организма больного. Более того, если приспособление длительное время будет находиться в мочевыводящих путях, оно может обрасти тканями, после чего его удаление будет максимально сложной и опасной задачей.
Правила проведения катетеризации
В первую очередь стоит заметить, что данная процедура несколько отличается у пациентов разного пола. И все же основные правила катетеризации остаются неизменными. В первую очередь они касаются использования стерильных приспособлений.
Если будет нарушена стерильность, это может стать причиной инфицирования внутренних органов, что грозит серьезными осложнениями. Проводить процедуру катетеризации мочеточника необходимо предельно аккуратно, чтобы как можно меньше травмировать ткани.
Это касается не только введения катетера, но и его извлечения. Нередко именно последнее вызывает наибольшую сложность. Особенно стоит выделить введение катетера через уретру.
Видео про особенности проведения катетеризации:
Если подобная процедура проводится часто, отверстие будет рефлекторно сжиматься, что сильно затрудняет и введение, и извлечение устройства. Тут нужно действовать аккуратно, попросить пациента расслабиться и немного покашлять, что как правило упрощает работу.
В том случае, когда процедура катетеризации проходит с большими сложностями, а вход устройства невозможен из-за какого-либо препятствия, необходимо отказаться от введения катетера, но ни в коем случае не применять силу.
Не каждый инструмент подойдет тому или иному пациенту. Это обязательно должен учитывать врач. В случае, когда устройство необходимо оставить на длительное время в теле больного, область, в которую был введен катетер, нужно периодически промывать водой с хозяйственным мылом, чтобы не дать бактериям проникнуть внутрь.
Определить, что инфицирование все же случилось, можно достаточно просто. Об этом подскажет изменившийся цвет и запах урины. Она станет мутной и будет отдавать запахом гноя и гнили.
Часто после проведения катетеризации специалисты советуют пациентам делать лечебные ванночки с использованием раствора марганца. Это значительно сокращает риски инфицирования мочевыводящих путей.
Для этого используют теплую кипяченую воду и несколько кристаллов перманганата калия. В качестве альтернативы можно взять отвар зверобоя либо ромашки.
У некоторых пациентов катетеризация может вызвать такие побочные эффекты, как брадикардию, головную боль и повышенную потливость.
From Wikipedia, the free encyclopedia
| Urinary catheterization | |
|---|---|
Urinary catheterization with a dummy |
|
| ICD-9-CM | 57.94 |
| MeSH | D014546 |
| MedlinePlus | 003981 |
|
[edit on Wikidata] |
In urinary catheterization a latex, polyurethane, or silicone tube known as a urinary catheter is inserted into the bladder through the urethra to allow urine to drain from the bladder for collection. It may also be used to inject liquids used for treatment or diagnosis of bladder conditions. A clinician, often a nurse, usually performs the procedure, but self-catheterization is also possible. A catheter may be in place for long periods of time (indwelling catheter) or removed after each use (intermittent catheterization).
Catheter types[edit]
Catheters come in several basic designs:[1]
- A Foley catheter (indwelling urinary catheter) is retained by means of a balloon at the tip that is inflated with sterile water. The balloons typically come in two different sizes: 5 cm3 and 30 cm3. They are commonly made in silicone rubber or natural rubber.
- An intermittent catheter/Robinson catheter is a flexible catheter that is removed after each use. Unlike the Foley catheter, it has no balloon on its tip and therefore cannot stay in place unaided. These can be non-coated or coated (e.g., hydrophilic coated and ready to use).
- A coudé catheter, including Tiemann’s catheter, is designed with a curved tip that makes it easier to pass through the curvature of the prostatic urethra.[2]
- A hematuria catheter is a type of Foley catheter used for Post-TURP hemostasis. This is useful following endoscopic surgical procedures, or in the case of gross hematuria. There are both two-way and three-way hematuria catheters (double and triple lumen).[1]
- A condom catheter can be used by males and carries a lower risk of infection than an indwelling catheter.[3]
Catheter diameters are sized by the French catheter scale (F). The most common sizes are 10 F (3.3mm) to 28 F (9.3mm). The clinician selects a size large enough to allow free flow of urine, and large enough to control leakage of urine around the catheter. A larger size is necessary when the urine is thick, bloody, or contains large amounts of sediment. Larger catheters, however, are more likely to damage the urethra. Some people develop allergies or sensitivities to latex after long-term latex catheter use making it necessary to use silicone or Teflon types.[citation needed]
Evidence does not support an important decrease in the risk of urinary tract infections when silver-alloy catheters are used.[4]
Indications[edit]
Common indications for urinary catheterization include acute or chronic urinary retention (which can damage the kidneys) from conditions such as benign prostatic hyperplasia, orthopedic procedures that may limit a patient’s movement, the need for accurate monitoring of input and output (such as in an ICU), urinary incontinence that may compromise the ability to heal wounds, and the effects of various surgical interventions involving the bladder, prostate, or bowel.
Intermittent self-catheterization may be indicated in cases of neurogenic bladder due to damage to the spinal cord or brain. This can be performed by the patient four to six times a day, using a clean technique. Nurses use a sterile technique to perform intermittent catheterization in hospital settings. For patients with neurogenic bladder due to spinal cord injury, intermittent catheterization (IC) is a standard method for bladder emptying. The technique is safe and effective and results in improved kidney and upper urinary tract status, lessening of vesicoureteral reflux and amelioration of continence.[5] In addition to the clinical benefits, patient quality of life is enhanced by the increased independence and security offered by self-catheterization.[6][7]
-
Foley catheter
-
Condom catheter
-
Male Self-Catheterization
-
Female Self-Catheterization
Catheter maintenance[edit]
A catheter that is left in place for more than a short period of time is generally attached to a drainage bag to collect the urine. This also allows for measurement of urine volume. There are three types of drainage bags: The first is a leg bag, a smaller drainage device that attaches by elastic bands to the leg. A leg bag is usually worn during the day, as it fits discreetly under pants or skirts, and is easily emptied into a toilet. The second type of drainage bag is a larger device called a down drain that may be used overnight. This device is hung on a hook under the patient’s bed—never placed on the floor, due to the risk of bacterial infection. The third is called a belly bag and is secured around the waist. This bag can be worn at all times. It can be worn under the patient’s underwear to provide a totally undetectable look.
During long-term use, the catheter may be left in place all the time, or a patient may be instructed on a procedure for placing a catheter just long enough to empty the bladder and then removing it (known as intermittent self-catheterization). Patients undergoing major surgery are often catheterized and may remain so for some time. The patient may require irrigation of the bladder with sterile saline injected through the catheter to flush out clots or other matter that does not drain.[8]
-
How to properly drain a condom catheter
-
How to properly drain a Foley catheter
-
Closed urinary drainage method
-
How to empty a urinary drainage bag
Complications[edit]
Catheterization can have short and long term complications. Generally long-term catheterization carries higher risk of complications. Long-term catheterization carries a significant risk of urinary tract infection.[citation needed] Because of this risk catheterization is a last resort for the management of incontinence where other measures have proved unsuccessful.[citation needed] Other long term complications may include blood infections (sepsis), urethral injury, skin breakdown, bladder stones, and blood in the urine (hematuria).[citation needed] After many years of catheter use, bladder cancer may also develop.[citation needed]
Some people experience bladder spasms with catheterization and may be more common in males. If bladder spasms occur, or there is no urine in the drainage bag, the catheter may be blocked by blood, thick sediment, or a kink in the catheter or drainage tubing. Sometimes spasms are caused by the catheter irritating the bladder, prostate/Skene’s glands, or penis/vulva. Such spasms can be controlled with medication such as butylscopolamine, although most patients eventually adjust to the irritation and the spasms go away.[9]
Preventing infection[edit]
Everyday care of the catheter and drainage bag is important to reduce the risk of infection.[10] Such precautions include:
- Urinary catheterization should be done in a sterile aseptic manner.
- Cleansing the urethral area (the area where the catheter exits body) and the catheter itself.
- Disconnecting the drainage bag from catheter only with clean hands
- Disconnecting the drainage bag as seldom as possible.
- Keeping the drainage bag connector as clean as possible and cleaning the drainage bag periodically.
- Use of a thin catheter where possible to reduce the risk of harming the urethra during insertion.
- Drinking sufficient liquid to produce at least two litres of urine daily
- Sexual activity is very high risk for urinary infections, especially for catheterized women.
There is no clear evidence that any one catheter type or insertion technique is superior compared to another in preventing infections or complications.[11] In the UK it is generally accepted that cleaning the area surrounding the urethral meatus with 0.9% sodium chloride solution is sufficient for both male and female patients as there is no reliable evidence to suggest that the use of antiseptic agents reduces the risk of urinary tract infection.[12]
Recent developments in the field of the temporary prostatic stent have been viewed as a possible alternative to indwelling catheterization and the infections associated with their use.[13]
History[edit]
Ancient Egyptian and Roman physicians have been described using reeds as urinary catheters to overcome blockages, and catheterization to relieve urinary retention has also been described in ancient Indian and Chinese texts.[14]
References[edit]
- ^ a b Hanno PM, Wein AJ, Malkowicz SB (2001). Clinical manual of urology.. McGraw-Hill Professional. p. 78.
- ^ Elroy D. Kursh (1987). Urology: Problems in Primary Care. Medical Economics Books. ISBN 9780874894196.
- ^ Black MA (1994). Medical nursing (2nd ed.). Springhouse, Pa.: Springhouse Corp. p. 97. ISBN 0-87434-738-6. LCCN 94035389.
- ^ Lam TB, Omar MI, Fisher E, Gillies K, MacLennan S (September 2014). «Types of indwelling urethral catheters for short-term catheterisation in hospitalised adults». Cochrane Database Syst Rev (9): CD004013. doi:10.1002/14651858.CD004013.pub4. PMID 25248140.
- ^ Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O, Klarskov P, Talja M (February 2001). «Hydrophilic versus non-coated catheters for intermittent catheterization». Scand. J. Urol. Nephrol. 35 (1): 49–53. doi:10.1080/00365590151030822. PMID 11291688. S2CID 218867279.
- ^ Lapides J, Diokno AC, Silber SJ, Lowe BS (March 1972). «Clean, intermittent self-catheterization in the treatment of urinary tract disease». J. Urol. 107 (3): 458–61. doi:10.1016/s0022-5347(17)61055-3. PMID 5010715.
- ^ Winder A (2002). «Intermittent self-catheterisation». Nurs Times. 98 (48): 50. PMID 12501532.
- ^ Best practices : evidence-based nursing procedures (2nd ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. ISBN 978-1-58255-532-4. LCCN 2006012245.
- ^ «Urinary catheters». MedlinePlus, the National Institutes of Health’s Web site. March 9, 2010. Retrieved December 1, 2010.
- ^ «Care for your catheter». healthline. Retrieved September 12, 2008.
- ^ Prieto, Jacqui A.; Murphy, Catherine L.; Stewart, Fiona; Fader, Mandy (October 26, 2021). «Intermittent catheter techniques, strategies and designs for managing long-term bladder conditions». The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021 (10): CD006008. doi:10.1002/14651858.CD006008.pub5. ISSN 1469-493X. PMC 8547544. PMID 34699062.
- ^ Dougherty Lisa; Lister Sara (August 15, 2011). The Royal Marsden Hospital Manual of Clinical Nursing Procedures. John Wiley & Sons. ISBN 978-1-4443-3509-5.
- ^ Shore ND, Dineen MK, Saslawsky MJ, Lumerman JH, Corica AP (March 2007). «A temporary intraurethral prostatic stent relieves prostatic obstruction following transurethral microwave thermotherapy». J. Urol. 177 (3): 1040–6. doi:10.1016/j.juro.2006.10.059. PMID 17296408.
- ^ Nahon, I; Waddington, G; Dorey, G; Adams, R (2011). «The history of urologic surgery: from reeds to robotics». Urologic Nursing. 31 (3): 173–80. doi:10.7257/1053-816X.2011.31.3.173. PMID 21805756.
External links[edit]
- Female urinary catherization, Merck Manual Professional Edition
- Male urinary catherization, Merck Manual Professional Edition
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Никольская И.Г.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Бычкова Н.В.
Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Уренков С.Б.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Иванов А.Е.
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Климова И.В.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Виноградов А.В.
Урологическая клиника, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия
Бирюкова Н.В.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Федотова А.В.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Осложнения стентирования мочеточников при мочекаменной болезни и обструктивном пиелонефрите беременных
Авторы:
Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Климова И.В., Виноградов А.В., Бирюкова Н.В., Федотова А.В.
Как цитировать:
Базаев В.В., Никольская И.Г., Бычкова Н.В., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Климова И.В., Виноградов А.В., Бирюкова Н.В., Федотова А.В. Осложнения стентирования мочеточников при мочекаменной болезни и обструктивном пиелонефрите беременных. Российский вестник акушера-гинеколога.
2016;(3):52‑59.
Bazaev VV, Nikol’skaia IG, Bychkova NV, Urenkov SB, Ivanov AE, Klimova IV, Vinogradov AV, Biriukova NV, Fedotova AV. Ureteral stenting complications in pregnant women with urolithiasis and obstructive pyelonephritis. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;(3):52‑59. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201616352-59
Обязательным условием лечения больных, в том числе беременных женщин, с обструктивным пиелонефритом и мочекаменной болезнью (МКБ) является восстановление оттока мочи из почки [1—5]. Цистоскопия с катетеризацией мочеточника позволяет ликвидировать обструкцию, но после удаления мочеточникового катетера через несколько дней обструкция мочеточника может повториться, поэтому рассматривать катетеризацию мочеточника обычным катетером или наружным катетером-стентом в качестве самостоятельного операционного пособия нельзя. Другим вариантом дренирования почки в этой ситуации является установка внутреннего мочеточникового катетера-стента (ОUble-J) [6—8]. Необходимо подчеркнуть, что мочеточниковый катетер-стент можно удалять только после удаления камня, вызвавшего обструкцию, что нежелательно во время беременности [1]. Это откладывает проведение подобной операции на послеродовой период и обрекает пациентку на длительное (в течение нескольких месяцев) сосуществование вместе с внутренним катетером-стентом в верхних мочевыводящих путях (ВМП). Изменение физико-химических свойств мочи, наблюдающееся при МКБ изначально, а также физиологическая перестройка организма беременной (увеличение скорости клубочковой фильтрации, частоты бактериурии, повышение в моче концентраций веществ, являющихся факторами литогенеза) способствуют возникновению таких осложнений стентирования, как инкрустация или обызвествление катетеров-стентов, образование новых камней на самих стентах, их фрагментация, обтурация, миграция [9, 10]. Возникновение подобных осложнений может препятствовать последующему удалению катетера-стента ретроградным доступом при цистоскопии, создает предпосылки для проведения многоэтапных урологических операций, угрозу нефрэктомии. Осложнениями стентирования также являются изменение функциональной способности почек, колонизация стента бактериями с образованием антибиотикорезистентных бактериальных ассоциаций (биопленок), ставящих под сомнение в ряде случаев эффективность современной антибактериальной терапии, ирритативные* симптомы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс [11—16]. С целью профилактики указанных осложнений после установки стента урологам и акушерам необходимо наблюдать пациентку совместно: проводить УЗИ-контроль положения и состояния стента, преимущественно устанавливать антирефлюксные катетеры-стенты, оценивать функцию почек, бактериограммы мочи, состояние плода и признаки у него внутриутробной инфекции. Важным моментом прогноза удовлетворительной функции катетера-стента является анализ факторов риска камнеобразования, лечение мочевой инфекции. Сроки удаления стента или его плановой замены определяются индивидуально, но не реже, чем через 2,5—3 мес, даже с соблюдением мер по профилактике инкрустации и инфицирования. Акушерскими осложнениями в этой ситуации являются угроза прерывания беременности, преждевременные роды, присоединение преэклампсии, фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, присоединение инфекционных осложнений в родах и послеродовом периоде у родильницы и в периоде ранней адаптации у новорожденного [17—19)]. Риск тяжелых акушерских и неонатальных осложнений обосновывает родоразрешение пациенток с внутренним дренированием мочевыводящих путей в акушерском стационаре третьего уровня.
В урологической клинике Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) в течение года производится около 300 операций по установке катетеров-стентов мочеточников, из них у беременных от 15 до 20 в год. Так, в течение 2014 г. произведено 20 установок катетеров-стентов беременным, в 2015 г. — 15 подобных операций в сроках гестации 17—30 нед. Показанием к установке катетеров-стентов мочеточников явились обструктивная уропатия неясной этиологии — у 8 пациенток, острый пиелонефрит — у 10, камень мочеточника — у 17 (у этих пациенток произведены операции: уретероскопия, контактная уретеролитотрипсия с установкой катетера-стента). Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) как альтернативный метод дренирования была выполнена у 7 беременных. У 3 из них ранее было выполнено стентирование мочеточников, однако из-за развившегося рефлюкс-пиелонефрита, не купировавшегося после постоянного дренирования мочевого пузыря катетером, катетеры-стенты были извлечены, а дренирование ВМП было осуществлено путем ЧПНС. Дистальная миграция установленных ранее, в других урологических стационарах, катетеров-стентов диагностирована у 2 пациенток, катетеры-стенты были извлечены, установлены новые. Развитие ирритативных симптомов после установки стента (боли и дискомфорт после мочеиспускания в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников) наблюдалось у 3 беременных. Симптомы были консервативно купированы у 2 пациенток спазмолитиками, у одной в связи с риском повышения тонуса матки из-за дизурии, ухудшающей качество жизни, катетер-стент был удален, и произведена ЧПНС. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развился после стентирования у 2 больных. Им была произведена замена катетера-стента на антирефлюксный. Тяжелых осложнений стентирования, требующих применения многоэтапных урологических операций для извлечения стента у пациенток, не наблюдалось, однако такие операции после родов производились нескольким беременным, имевшим осложнения после установки катетеров-стентов в других стационарах региона. В качестве примера тяжелых осложнений стентирования предлагаем вниманию два клинических случая, отражающих развитие и лечение подобных осложнений.
Клиническое наблюдение 1.
Пациентка С., 27 лет, жительница Московской области, поступила в акушерское обсервационное отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) 12.03.2015 г. с жалобами на усиление выраженности ирритативной симптоматики, беспокоившей ее в течение последних трех месяцев. Болевой симптом в виде сильных болей в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников особенно сильно стал проявляться в течение последних 12 ч.
Из анамнеза: в детстве перенесла ветряную оспу, острые респираторные заболевания, ангину. Переливание крови, гепатиты, ВИЧ, сифилис отрицает.
Аллергоанамнез не отягощен. Менструации с 12 лет по 6 дней, через 28 дней, регулярные, умеренно болезненные. Гинекологические, нефрологические, урологические заболевания отрицает. Акушерский анамнез: первая беременность закончилась срочными самопроизвольными родами в 2011 г. Родился живой доношенный мальчик массой 2960 г, длиной 51 см, растет и развивается без отклонений от нормы. Беременность протекала без осложнений. Вторая беременность (2014 г). — настоящая, наступила спонтанно. В сроке беременности 10 нед по поводу раннего токсикоза была госпитализирована в стационар по месту жительства. Проводилась инфузионная, спазмолитическая, метаболическая терапия. При обследовании в анализе мочи выявлены следы белка, лейкоцитурия (40—50 лейкоцитов в поле зрения), эритроцитурия (3—5 эритроцитов в поле зрения). Мочевина крови 2,6 ммоль/л, креатинин крови 64,5 мкмоль/л, мочевая кислота 254,8 мкмоль/л. Выписана домой с улучшением самочувствия и прогрессирующей беременностью. В сроке беременности 17 нед впервые произведено УЗИ почек, выявлен камень в расширенной лоханке правой почки диаметром до 3 см. В связи с приступами почечной колики в урологическом отделении по месту жительства установлен катетер-стент справа. Для дальнейшего лечения была переведена в гинекологическое отделение. В общем анализе мочи лейкоцитурия до 17—20 лейкоцитов в поле зрения, эритроцитурия 120—130 эритроцитов в поле зрения. На основании данных обследования проводилось лечение джозамицином и метронидазолом в средних терапевтических дозах 8 дней. Выписана с улучшением. В сроке беременности 25—26 нед вновь была госпитализирована в стационар по поводу обострения хронического пиелонефрита на фоне МКБ. Произведена замена стента справа, назначена спазмолитическая, антибактериальная терапия длительностью 10 дней (цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки внутривенно). При выписке из стационара в общем анализе мочи белок 0,2 г/л, лейкоциты — 40, эритроциты — 20 в поле зрения. Бактериурия составила 1000 КОЕ/мл, патогенный микроорганизм не дифференцирован ввиду его низкого титра. Выписана из стационара с улучшением. В сроке 27—28 нед беременности вновь была экстренно госпитализирована в стационар с обострением хронического пиелонефрита на фоне МКБ, клинической картиной почечной колики. Была произведена третья катетеризация, при которой произошли осложнения: установленный ранее стент (первый) визуализировать и извлечь не удалось, и больной была произведена установка дополнительного (второго) стента. Пациентка вновь была выписана с улучшением состояния домой после проведения ей курса антибактериальной терапии, вскоре начала ощущать боли внизу мочеточников и мочевого пузыря, усиливающиеся после мочеиспускания. В сроке 31 нед беременности самостоятельно обратилась в урологическое отделение МОНИКИ, мотивируя, что данные симптомы резко ухудшают качество ее жизни. Госпитализирована в урологическое отделение 09.02.15. При обследовании и проведении магнитно-резонансной томографии (МРТ) была выявлена миграция первого стента в лоханку правой почки, а также миграция второго стента в нижние отделы мочеточника. Больной были выполнены операции: цистоскопия, удаление дислоцированного в нижнюю треть мочеточника стента. Уретеропиелоскопия, при которой выявлен камень лоханки правой почки до 2,5 см в диаметре, вокруг которого локализовался скрученный в виде спирали инкрустированный стент. Его извлечение при уретеропиелоскопии не представлялось возможным. Учитывая высокий риск угрозы преждевременных родов, от одновременного проведения операции по удалению камня и инкрустированного дислоцированного стента путем чрескожной нефролитотрипсии решено было на тот момент воздержаться и выполнить ее после родоразрешения. Пациентке была назначена дата планового УЗИ-контроля расположения антирефлюксного стента через 3 нед после выписки из отделения. При плановом обследовании в сроке беременности 34 нед: положение установленного в МОНИКИ антирефлюксного стента было расценено урологами как удовлетворительное: дилатация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и ВМП не определялась. Стент, мигрировавший в лоханку и создавший с камнем единый конгломерат, оставался без изменений как визуально, так и позиционно. При УЗИ гемодинамики почек кровоснабжение паренхимы обеих почек было без нарушения, показатели пробы Реберга в норме. В тот же день беременная была проконсультирована в поликлиническом отделении МОНИИАГ, произведено УЗИ плода, выявившее гестационный срок, соответствующий 34 нед, головное предлежание, диффузное утолщение плаценты, предполагаемую массу плода 2600—2800 г. Признаки гемодинамических нарушений фетоплацентарного комплекса не выявлялись. При осмотре акушером: гипертермии, гипертензии нет, симптом поколачивания — отрицательный с обеих сторон. Признаков угрозы прерывания беременности как при наружном, так и при влагалищном осмотрах не выявлялось. Был поставлен диагноз: беременность 34 нед. Головное предлежание. Хронический пиелонефрит на фоне МКБ, рецидивирующее течение. Инородное тело правой почки (конгломерат стента, мигрировавшего в лоханку почки и камня лоханки). Антирефлюксный стент правого мочеточника. Анемия легкой степени. Были рекомендованы антианемическая, спазмолитическая терапия, позиционная гимнастика, водная нагрузка до 2—2,5 л в сутки, уросептики растительного происхождения. Также было рекомендовано бактериологическое исследование мочи амбулаторно по месту жительства, при котором через пять дней был выявлен рост Streptococcus agalacticae в титре 103 КОЕ в 1 мл мочи, чувствительного к ампициллину, левофлоксацину, хлорамфениколу. На основании характеристик выделенного возбудителя инфекции, его низкого титра и классификации FDA был назначен курс лечения амоксиклавом 625 мг 2 раза в сутки перорально амбулаторно. Через 5 дней на фоне начала приема рекомендованного антибиотика ирритативная симптоматика усилилась настолько, что вынудила пациентку самотеком обратиться в урологическое отделение МОНИКИ с жалобами на интенсивные боли в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, усиливающиеся после мочеиспускания. Произведено УЗИ почек: положение катетера-стента правильное. Дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточников не выявлено с обеих сторон. Нарушений уродинамики нет. В связи с подозрением на начавшуюся родовую деятельность была транспортирована в МОНИИАГ, где была срочно госпитализирована в акушерское обсервационное отделение 12.03.15.
Состояние при поступлении было расценено как среднетяжелое. Кожные покровы бледные. АД 110/60 мм рт.ст. пульс 98 уд/мин, удовлетворительных свойств. Матка легко возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежала головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 уд/мин. Шевеление плода ощущала хорошо. Пациентка предъявляла жалобы на очень сильную болезненность в области мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, усилившуюся в течение последних 12 ч. Данные влагалищного исследования и кардиотокограммы наличие родовой деятельности не подтверждали. Гипертермия не определялась. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В клиническом анализе крови лейкоцитоз 12,9·109 г/л, Hb 90 г/л, тромбоцитоз крови 471·109/л. Результаты биохимического исследования: креатинин сыворотки крови 97 мкмоль/л, мочевина, мочевая кислота — в пределах нормальных значений. В общем анализе мочи протеинурия 2,5 г/л, лейкоциты 500 в поле зрения. Установлен диагноз: «Беременность 35—36 нед. Головное предлежание. Хронический пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни, рецидивирующее течение. Камень лоханки правой почки. Инородное тело лоханки правой почки (мигрировавший стент). Антирефлюксный катетер-стент справа».
Оценен риск: возможность гнойно-септических осложнений у матери и плода, болевой шок, кровотечение. Составлен план ведения: адекватное обезболивание развившегося выраженного болевого синдрома спазмолитическими, анальгетическими средствами, а также наркотическими анальгетиками; динамическое наблюдение за возможным развитием родовой деятельности и состоянием плода, показателями лейкоцитоза крови, азотовыделительной функцией почек, суточным диурезом и протеинурией; данными бактериограммы мочи. Было продолжено лечение выявленной бактериурии амоксиклавом 1,2 г внутривенно 2 раза в сутки. В отсутствие эффекта от проводимого лечения предполагалось консультативно 13.03.15 решить вопрос о целесообразности досрочного родоразрешения. В течение следующих 12 ч пациентке еще 2 раза с целью обезболивания назначался 2% раствор промедола 1,0 внутримышечно, проводился динамический кардиомониторинг состояния плода и сократительной деятельности матки, УЗИ плода, осуществлялись контроль диуреза, термометрия, мониторирование артериального давления, не выявившие патологии ни у плода, ни у беременной. На следующий день 13.03.15 произошел высокий боковой разрыв околоплодного пузыря в отсутствие готовности родовых путей к родам (степень зрелости шейки матки по шкале Bishop 5 баллов). После инструментального разведения оболочек, учитывая пограничный гестационный срок, удовлетворительное состояние плода, подтвержденное при УЗИ и динамическом кардиотокографическом исследовании, вторые предстоящие роды, предполагалось ожидать спонтанного развития родовой деятельности в течение 6 ч. Было решено в случае развития схваток роды вести как преждевременные с обезболиванием методом длительной перидуральной анестезии. В отсутствие самопроизвольного развития схваток через 6 ч от момента разведения околоплодных оболочек, учитывая нарастание длительности безводного промежутка у пациентки с высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений от родовозбуждения окситоцином и продолжения консервативно-выжидательной тактики планировали отказаться, завершить роды абдоминальным путем. В дальнейшие 6 ч наблюдения родовая деятельность так и не развилась, зарегистрирована гипертермия до 37,5 °C, лейкоцитоз крови 13,5·109/л; на кардиотокограмме отмечено появление признаков хронической внутриутробной гипоксии плода. К проводимой инфузионной терапии препаратами, улучшающими маточно-плацентарный кровоток, добавлен второй антибиотик — цефотаксим (1 г внутримышечно). Согласно плану ведения, через 6 ч от разведения околоплодных оболочек в связи с отсутствием развития родовой деятельности беременная прооперирована. Произведено чревосечение по Пфаненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру. В головном предлежании без затруднений на 7-й минуте от начала операции извлечен живой мальчик массой 3040 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 6 и 7 баллов. Задние воды — с неприятным запахом. Состояние ребенка с первых минут жизни расценено как очень тяжелое, через 1 ч 30 мин, несмотря на проведение искусственной вентиляции легких и других реанимационных мероприятий, констатирована смерть новорожденного. По заключению протокола вскрытия, смерть новорожденного последовала от полиорганной недостаточности, обусловленной врожденной септицемией (выделена полирезистентная кишечная палочка) с поражением легких, респираторным дистресс-синдромом, дистрофическими изменениями паренхиматозных органов и острым малокровием. При исследовании плаценты обнаружены выраженные признаки острой восходящей амниотической инфекции: диффузный гнойный мембранит, субхориальный интервиллезит, хориоамнионит с васкулитами, фуникулитом, флебитом и панартериитом. В послеродовом периоде родильнице проведена антибактериальная терапия офлоксацином, вводился метрогил, осуществлялся контроль лейкоцитоза и формулы крови, азотовыделительной функции крови, бактериограммы мочи (выявлена полирезистентная кишечная палочка). Выписана на 5-е сутки после родов.
Через 1,5 мес 27.04.15 пациентка была госпитализирована в урологическое отделение МОНИКИ. При обследовании: на обзорном снимке мочевой системы — тень камня в проекции правой почки; мигрировавший в лоханку правой почки катетер-стент (рис. 1, 2). Под спинальной анестезией произведены операции. 1. Цистоскопия, удаление антирефлюксного катетера-стента правого мочеточника. 2. Чрескожная нефролитотрипсия справа с удалением камня и инкрустированного, мигрировавшего проксимально, катетера-стента. Дренаж из нефростомы удален через 7 дней. Курс антибактериальной терапии: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней. При контрольном УЗИ: чашечно-лоханочная система не расширена, камней нет. Выписана домой 05.05.15 с рекомендацией приема препарата Канефрон Н в течение 3 мес. Наблюдение уролога, УЗИ почек через 3 мес.
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка Д., 22 лет, из Московской области, поступила на лечение в урологическое отделение МОНИКИ 26.10.12 с диагнозом: мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Фрагментированный инкрустированный катетер-стент слева. Камень мочевого пузыря на фрагменте стента. Острый обструктивный левосторонний пиелонефрит послеродового периода.
Данные анамнеза: ангина, краснуха, бронхит, чесотка. Семейный анамнез отягощен: МКБ по линии отца. Наличие нефрологических, урологических, гинекологических заболеваний до беременности отрицает. Встала на учет по беременности в женскую консультацию в сроке беременности 8 нед. В анализах мочи периодически эритроцитурия — 15—25 эритроцитов в поле зрения, лейкоциты — 5—8 в поле зрения, следы белка. Исследование бактериограммы мочи не проводилось. 01.05.12 в сроке беременности 18 нед в связи с острым обструктивным пиелонефритом с выраженной гипертермией до 39,8 °С, с болевым и интоксикационным симптомами госпитализирована в урологическое отделение по месту жительства. При УЗИ выявлены камни ЧЛС левой почки (несколько камней диаметром более 10 мм), лейкоцитоз, пиурия, гематурия. Общий белок 75,5 г/л, мочевина 3 ммоль/л, креатинин сыворотки крови 52,4 мкмоль/л, мочевая кислота 143 мкмоль/л. По месту жительства произведена цистоскопия, стентирование мочеточника без анестезиологического пособия. Проводилась инфузионная, десенсибилизирующая, антибактериальная терапия амоксиклавом 1,2 г внутривенно 2 раза в сутки в течение 7 дней с переходом в дальнейшем на пероральный прием в средних терапевтических дозах 2 раза в сутки еще 10 дней. Выписана с улучшением. Клиническая картина обструктивной уропатии во время беременности больше не наблюдалась, но постоянно имели место гематурия, лейкоцитурия, бактериурия. При урологическом контроле положения стента через 3 мес после его установки в сроке 30 нед выявлены умеренная пиелоэктазия с обеих сторон, несколько крупных конкрементов в средней группе чашечек слева диаметром до 13 мм, подозрение на инкрустацию участков стента. В посеве мочи выделялся вульгарный протей в значимом титре, резистентный к цефуроксиму, фурадонину, амоксициллину, цефтриаксону, фосфомицину, чувствительный к цефаперазону/сульбактаму. Азотовыделительная функция почек не нарушена, гемоглобин 106 г/л. При УЗИ плода подтверждены срок гестации соответствующий 30 нед, головное предлежание; нарушения гемодинамики в фетоплацентарном комплексе не обнаружены. От антибактериальной терапии, консультации урологов МОНИКИ пациентка категорически отказывалась, врачей женской консультации посещала нерегулярно. При сроке беременности 38 нед произведена дородовая госпитализация в акушерский стационар третьего уровня. При УЗИ плода патологии не выявлено. Констатированы доношенная беременность, головное предлежание, отсутствие признаков задержки роста плода или гипотрофии. Кардиотокограмма плода не выявляла патологических изменений. На УЗИ почек вновь подтверждена каликопиелоэктазия слева в виде расширения чашечек до 26 мм, лоханки — до 16 мм, в нижней группе чашечек — несколько конкрементов диаметром до 21 мм. Выявлена инкрустация стента слева. Азотовыделительная функция почек не нарушена, скорость клубочковой фильтрации 136 мл/мин, гемоглобин 102 г/л. Перед родоразрешением начата антибиотикопрофилактика цефотаксимом, продолженная в течение 5 дней послеродового периода. 21.09.12 произошли первые срочные самопроизвольные роды в переднем виде затылочного предлежания живой доношенной девочкой массой 3630 г, длиной 52 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 8 баллов. Общая продолжительность родов составила 8 ч 30 мин, безводный промежуток 10 ч. Период ранней адаптации новорожденной протекал без осложнений, и ребенок вместе с матерью выписан домой на 5-е сутки жизни. Даны рекомендации по удалению стента через месяц после родов. 19.10.12 районным урологом была выполнена попытка удаления стента при наличии на нем инкрустаций. При этом произошла его фрагментация. Инкрустированный проксимальный конец стента был насильственно извлечен, пузырный конец стента с камнем были оставлены в мочевом пузыре. После произведенной манипуляции началась атака пиелонефрита слева с интенсивным болевым симптомом и высокой лихорадкой. Была направлена в урологическую клинику МОНИКИ. При поступлении состояние больной тяжелое, беспокоят боли в области левой почки, тахикардия, повышение температуры тела до 39 °C. Данные обследования: в общем анализе крови гемоглобин 101 г/л, лейкоцитоз 18,5·109/л, эритроциты 3,51·109/л, СОЭ 31 мм/ч. В общем анализе мочи щелочная реакция — pH 7, эритроциты до 100 в поле зрения, лейкоциты покрывают все поля зрения.
Биохимический анализ крови: креатинин 105 мкмоль/л, мочевина 5,2 ммоль/л, общий белок 61 г/л, мочевая кислота 206 мкмоль/л. В посеве мочи E. coli 106 KOE/мл, чувствительна к цефтазидиму, амикацину, малочувствительна к цефотаксиму, офлоксацину. При УЗИ мочевой системы от 25.10.12: правая почка без особенностей. Левая почка: подвижность при дыхании ограничена, паренхиматозный слой толщиной до 2—2,5 см, пониженной эхогенности. В лоханке и нижних чашечках визуализируются несколько камней, наибольший до 2 см. В мочевом пузыре эхо-тень камня с максимальным размером до 3 см — инкрустированный дистальный участок стента.
На обзорном снимке мочевой системы тень камня в проекции левой почки, тень пузырного фрагмента стента с камнем в проекции мочевого пузыря.
Предоперационный диагноз: мочекаменная болезнь. Камни левой почки. Камень мочевого пузыря. Острый деструктивный пиелонефрит. Инкрустированный пузырный фрагмент катетера-стента слева. Состояние после удаления стента, осложнившегося его фрагментацией и острым пиелонефритом от 19.10.12.
Лечение: произведена срочная операция: 1-й этап. Люмботомия, ревизия забрюшинного пространства, декапсуляция и дренирование левой почки путем открытой нефростомии. На операции: признаки паранефрита, при выделении почка напряжена, синюшного цвета, значительно увеличена в размере. Имеются множественные субкапсулярные апостемы. Мочеточник расширен, стенка его инфильтрирована. Лоханка полностью внутрипочечная. Произведена задняя пиелотомия. Из лоханки под давлением выделилась гнойная моча с резким запахом. При ревизии в ЧЛС камни обнаружить не удалось. Через среднюю чашечку проведен нефростомический дренаж. После чего развилось интенсивное кровотечение. Остановлено П-образным швом, обжимающим дренаж. Далее произведено рассечение почечной капсулы в 3 местах по поперечнику почки с частичным ее отслоением (декапсуляция). Санация забрюшинного пространства, установление дренажной трубки в забрюшинное пространство. 2-й этап. Цистолитотомия, стентирование левого мочеточника. Нижнесрединный разрез. Удален камень мочевого пузыря с «вросшим» в него участком дистального кольца катетера-стента. В устье левого мочеточника проведен стент № 6 по шкале Шарьера длиной 26 см (решено было установить его с целью «шинирования» мочеточника для профилактики его вторичной стриктуры, учитывая воспалительные изменения мочеточника после предыдущей манипуляции удаления стента с инкрустациями). Наложен непрерывный двухрядный шов на разрез мочевого пузыря. Установлен катетер Фолея в мочевой пузырь.
Послеоперационное течение тяжелое, проводились гемотрансфузия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, внутривенное лазерное облучение крови, антибактериальная терапия резервными антибиотиками: меропенемом, сульперазоном. После стабилизации состояния дренаж из нефростомы удален. Больная выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями приема растительных уросептиков, УЗИ-контроля, динамического обследования функции почек. Однако по месту жительства не наблюдалась, на обследования не приходила.
Через 3 мес госпитализирована в урологическое отделение МОНИКИ повторно с диагнозом: «Резидуальные камни левой почки. Катетер-стент слева. Рецидивный камень пузырного кольца катетера-стента» (рис. 3, 4). 05.02.13 выполнены операции:
1-й этап. Цистоскопия. Цистолитотрипсия. Замена катетера-стента слева. 2-й этап. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) слева камня левой почки.
Послеоперационный период осложнился острым левосторонним пиелонефритом. Купирован антибактериальной терапией цефтриаксоном 1 г 2 раза в сутки внутривенно 7 дней. В дальнейшем районного уролога по-прежнему не посещала, обратилась в урологическую клинику МОНИКИ через год при появлении дизурии и макрогематурии.
Диагноз при поступлении: мочекаменная болезнь. Рецидивные камни левой почки. Рецидивный камень мочевого пузыря. Инкрустированный катетер-стент слева. Хронический пиелонефрит. Данные обследования. В общем анализе мочи: лейкоциты 55—60 в поле зрения, эритроциты 36—47 в поле зрения, бактерии в большом количестве. На обзорном снимке мочевой системы: тени конкрементов в проекции левой почки. Катетер-стент слева. Рецидивный камень пузырного кольца стента. Азотовыделительная функция почек не изменена (см. рис. 3).
21.01.14 выполнены операции: удаление катетера-стента слева. Ретроградная нефролитотрипсия слева. Повторное стентирование левого мочеточника.
Послеоперационное течение — с обострением пиелонефрита. Проводилась массивная антибактериальная терапия с применением тиенама 1 г 2 раза в сутки внутривенно с дальнейшим приемом уросептиков. Проведено длительное лечение растительным препаратом Канефрон Н. После выписки у больной произошло самопроизвольное отхождение стента. Вызвана для обследования в январе 2015 г. При УЗИ: резидуальный камень нижней чашечки слева диаметром 5 мм. В анализах мочи норма. Посев мочи стерилен. Рекомендовано: наблюдение урологом, повторные УЗИ ВМП, контроль размеров и положения камня нижней чашечки, курсовой прием препарата Канефрона Н по 1 мес 2—3 раза в год, диета, ограничивающая уровень оксалатов с обильным потреблением жидкости до 2—2,5 л в сутки.
Обсуждение
Оба приведенных в статье клинических примера наглядно демонстрируют те осложнения установки катетеров-стентов, которые могут возникнуть у беременных с обструктивной уропатией. В обоих случаях установка катетеров-стентов мочеточников стала необходимой при развитии обструктивной уропатии, в обоих случаях установлены катетеры-стенты в сроке гестации 17—18 нед, у обеих пациенток исходно имелись нарушения водно-солевого обмена и достаточно крупные исходные размеры камней, о существовании которых они до беременности не знали. У обеих беременных на фоне стентирования определялись гематурия, лейкоцитурия, бактериурия полирезистентной микрофлорой, которая могла способствовать камнеобразованию и передачи внутриутробной инфекции плоду. Характерным для обоих случаев является присутствие практически всех видов осложнения стентирования у каждой из разбираемых больных. Это — миграция стента, обструкция его солями, колонизация бактериями, ирритативная симптоматика в первом клиническом примере и инкрустация стента, вызвавшая вторичную обструкцию мочеточника с развитием острого гнойного деструктивного пиелонефрита, фрагментация стента с камнеобразованием на фрагментах — во втором. Эти примеры объединяет также и сложность урологической реабилитации пациенток: угроза нефрэктомии у обеих, рецидивирующее течение мочекаменной болезни и инфекции мочевых путей, многоэтапные операции в послеродовом периоде. Различает эти клинические примеры абсолютно противоположный исход беременности для новорожденных, развивавшихся внутриутробно в однотипных условиях длительной антенатальной инфекции, имевших перед родоразрешением одни и те же характеристики: неизмененные показатели УЗИ и кардиотокограмм. В результате же имели место: смерть от септицемии в возрасте 1,5 ч жизни у одного и нормальный период ранней адаптации у другого. Организованность и четкое выполнение рекомендаций врачей пациенткой с погибшим ребенком и в противоположность ей — игнорирование всех врачебных рекомендаций больной второго клинического примера, которая сама способствовала развитию у себя большинства урологических осложнений, еще больше усиливают огорчение и разочарование в акушерском исходе первого клинического случая. Разбираемые примеры доказывают, что не всегда наличие хронических очагов инфекции в организме беременной реализуется в тяжелые формы ВУИ новорожденных. Подобные различия могут быть объяснены индивидуальностью иммунологических характеристик как самих беременных, так и особенностями их патогенной микрофлоры. Есть большие основания предполагать, что в первом клиническом варианте имело место образование устойчивых биопленок, ставивших под сомнение результат любой, даже неоднократно повторяющейся самой современной антибактериальной терапии.
Подробный анализ развития акушерских, урологических, неонатальных осложнений в случаях возникновения обструктивных уропатий у беременных неоспоримо доказывает, что к таким пациенткам необходимо применение мультидисциплинарного подхода с участием в лечении и обследовании беременной команды специалистов: врачей функциональной диагностики, акушера, уролога, диетолога, анестезиолога, неонатолога. Комплексное лечение требует четких индивидуальных рекомендаций по режиму, диете, водной нагрузке. Кроме того, необходимы проведение контроля расположения и функционирования катетера-стента, неукоснительное выполнение сроков удаления или его плановой замены (не реже чем через 2,5—3 мес), борьба с мочевой инфекцией, оценка функции почек и фетоплацентарного комплекса, родоразрешение таких рожениц в акушерском стационаре третьего уровня. Только коллегиально, в постоянном контакте с самой пациенткой можно преодолеть все возможные осложнения и в конечном счете добиться благоприятного завершения беременности.
* — лат. irritatio — раздражение.