Как исправлять ошибки при диагностике

Назад

УЗИ диагностика – почему результаты процедуры могут быть недостоверными

Могут ли результаты УЗИ быть неточными, и зависит ли достоверность диагностики от самого пациента? Ультразвуковое исследование считается одним из самых информативных и безопасных методов обследования. Процедуру назначают детям и взрослым, ослабленным больным. По результатам диагностики выставляют диагноз и назначают лечение, поэтому необходимо, чтобы ошибки при проведении исследования были исключены по максимуму.

Типичные причины ошибок при проведении УЗИ

Разработка ультразвуковой диагностики позволила значительно улучшить качество лечения. При помощи ультразвуковых волн патологические изменения можно обнаружить на самой ранней стадии развития и, исходя из результатов, назначить ту терапию, которая предотвратит развитие осложнений.

УЗИ диагностика часто назначается из-за ее безопасности для здоровья и возможности получения данных в течение нескольких минут. Однако не всегда написанное заключение является достоверным. Ошибки в исследовании объясняются самыми разными причинами, к их числу в первую очередь относят:

• Устаревшее оборудование. Старые аппараты выдают далеко не идеально четкое изображение и создают картинку с помехами, это мешает проведению обследования и не позволяет получить достоверные данные о внутренних органах. В итоге врач может не увидеть патологические изменения, камни и те нарушения, которые требуют немедленного хирургического вмешательства;
• Отсутствие у врача необходимых знаний и опыта. УЗИ диагностика считается операторзависимой процедурой. Если врач не владеет основными алгоритмами, не имеет преставлений об особенностях исследования, не повышает своевременно квалификацию, то велика вероятность с его стороны пропустить те моменты, которые являются значимыми для постановки диагноза. Иногда врачебные ошибки объясняются обычной усталостью специалиста.
• Неправильную подготовку. Ультразвуковое обследование органов мочевыделения, брюшной полости и ряда других систем требуют предварительной подготовки. Она может заключаться в соблюдении диеты, в наполнении мочевого пузыря, в отказе от курения на несколько часов. Правила подготовки каждому пациенту должен объяснить врач или медсестра. Если рекомендации больным игнорируются, то изображение может получиться нечетким или недостоверным;
• Неверную информацию со стороны пациента. Например, гинекологическое УЗИ должно приводиться на определенный день менструального цикла. Если женщина даст врачу неверную информацию о сроках цикла, то ему будет трудно правильно оценить видимые при диагностике нарушения.

Может ли УЗИ ошибиться, если пациент скроет информацию о принимаемых препаратах? Это одна из вероятных причин ошибок при проведении ультразвуковой диагностики. Медикаменты могут влиять на скорость кровотока, на перистальтику и иные процессы в организме. Если больной скажет обо всех принимаемых препаратах, то врач функциональной диагностики сможет выполнить процедуру с учетом влияния лекарств на работу внутренних органов.

Как получить достоверные результаты

Часто ли ошибается УЗИ-диагностика, и как сделать так, чтобы результат был достоверным? Это волнует не только пациентов, но и врачей, так как им необходимо выбрать соответствующее патологии лечение. Вероятность ошибок будет минимальной, если диагностику выполнит квалифицированный врач функциональной диагностики на современном оборудовании и с соблюдением протокола процедуры. Лучше всего на УЗИ записываться в частные медицинские центры, так как именно в таких клиниках используются инновационные аппараты, а врачи заинтересованы в оказании качественной помощи клиентам.

Центр «Нейропсихолог» располагает самыми лучшими аппаратами для УЗИ диагностики, а наши врачи имеют достаточный опыт для того, чтобы определить сложные патологии. Записаться на ультразвуковое обследование можно на любое удобное время по телефону.

О.В. Фирсов, Б.Б. Кравец, В.В. Кузьменко, Е.И. Еремин

МЕРОПРИЯТИЯ ПО МИНИМИЗАЦИИ ОШИБОК
В ПЕРВИЧНОЙ И УТОЧНЯЮЩЕЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОЧКИ
 

Каф. урологии ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава»; ГУЗ ВОКБ №1 

Резюме. Выявлены причины поздней диагностики и диагностических ошибок при раке почки на примере Воронежской области. Обоснована необходимость стандартизации лечебно-диагностического процесса как основа повышения качества медицинской помощи.

Ключевые слова. Рак почки, диагностика, ошибки диагностики.
 

Остальные 512 пациентов имели различные общие (паранеопластические, гастроинтестинальные, радикулярные) или «урологические» симптомы. При этом 114 из них страдали хроническими урологическими заболеваниями.

С целью изучения причин ошибок первичной диагностики рака почки был проанализирован временной промежуток с момента появления первых жалоб до обращения пациента за медицинской помощью (табл.1).
 

Таблица 1 

Сроки обращения больного за медицинской помощью 

Сроки Число больных абс. % До З мес. 348 68 До 6 мес. 113 22 До 9 мес. 12 2,3 До1 года 19 3,7 До 1,5 лет 8 1,6 До 2 лет 7 1,4 Более 2 лет 5 1 Всего 512 100

Позднее обращение к медицинским работникам обусловлено рядом факторов: социальными проблемами пациентов, небрежным отношением к своему здоровью, самолечением, неосведомленностью о «сигналах тревоги» по поводу рака почки.

Анализ анамнестических данных, показателей клинико-лабораторных исследований по поводу выше указанных жалоб свидетельствует, что у 83% больных уже при первичном обращении к врачу можно было заподозрить наличие рака почки. В 53% случаев у больных отмечалась однократная макрогематурия Гиперпирексия, боли в области почки и прощупываемая опухоль, т.е. «классическая триада», в основном отмечены у больных с далеко зашедшим опухолевым процессом.

Сделана попытка систематизировать основные причины столь неудовлетворительных результатов первичной диагностики рака почки:
многообразие и непатогномоничность клинической симптоматики рака почки:

• первыми жалобами больных были радикулярные боли, артериальная гипертензия, боли в животе, боли в межреберье, учащенное мочеиспускание, гиперпирексия;
• более 65% больных из сельской местности вначале обратились либо на фельдшерско-акушерский пункт, либо в участковую больницу, где низкий профессиональный уровень медицинских работников и отсутствие необходимой технической оснащенности не только не позволили правильно установить диагноз, но и привели к самоуспокоению пациентов на довольно длительный срок;
• 82% больных в последующем обратились в ЦРБ или ЛПУ города преимущественно к врачам терапевтических специальностей, зачастую имеющим недостаток информации о «сигналах тревоги» при опухоли почки.

Перечень ошибочно установленных диагнозов из-за неполного обследования пациентов достаточно велик (табл.2).
 

Таблица 2 

Ошибки в диагностике рака почки при первичном обращении больного к врачу 

Первичный диагноз Число больных Остеохондроз 51 Гипертоническая болезнь 46 Пиелонефрит 37 Цистит 21 ОРВИ 19 Гломерулонефрит 12 Колит 9 Холицитопанкреатит 6 Бронхопневмония 3 Анемия 2 Всего 206

Перечисленные ошибки свидетельствуют, во-первых, о значительной вариабельности клиники рака почки, во-вторых, о неполном обследовании больных и, в-третьих, об отсутствии онкологической настороженности врачей-терапевтов и специалистов узкого профиля. Симптоматическая терапия у ряда пациентов на какой-то период может обеспечить улучшение состояния больного, что успокаивает как врача, так и пациента.

Обобщение вышеизложенного позволило систематизировать основные ошибки первичной диагностики (рис. 1).
 

Рис. 1 Причины ошибочной диагностики рака почки 

Зная основные причины ошибок в первичной диагностике рака почки, можно предложить перечень мероприятий для их минимизации в системе программно- целевого управления онкоурологической помощью (рис.2):

• онкологический всеобуч медицинских работников общелечебной сети, который может обеспечить знание сигналов тревоги по поводу рака почки;
• неукоснительное следование стандартам обследования при первичном обращении к врачу (анализ крови и мочи, флюорография, тщательный сбор анамнеза и полноценное физикальное обследование);
• изначальное планирование всего объема обследований, использование консультативной помощи, повторные обследования пациента через короткие промежутки времени, знание паранеопластических синдромов при раке почки, умение грамотно интерпретировать данные лабораторных исследований.
   

Рис.2 Структурная схема программно-целевого управления онкоурологической помощью

 

Таким образом, существуют большие сложности в подборе корректного ряда диагностических методов, максимально отвечающих требованиям «информативность – безопасность – доступность». Внедрение стандартизации в лечебно-диагностический процесс во многом послужит решению этих проблем и повышению качества медицинской помощи.

 

Тематики и теги

Компьютерная диагностика автомобиля и случайные ошибки

26.08.2018

За последние несколько десятков лет, конструкция машин почти полностью изменилась. В современном автомобиле не осталось почти ничего от его предшественников. Даже такие стандартные, казалось бы, узлы как поршень, кольца и цилиндр — даже это изменилось до неузнаваемости, стало надежнее, точнее и конечно же, мощнее. Все современные (и даже некоторые старые) автомобили содержат самодиагностические системы. В отличие от обычных индикаторов, они позволяют не просто сигнализировать о наличии неисправности, а с особой степенью точности анализировать и информировать водителя о состоянии ключевых компонентов.

Даже персональные компьютеры могут быть не совместимы друг относительно друга из-за разности производителей. Автомобили — тем более. Именно поэтому системы диагностики разных моделей машин отличаются. Компьютерная диагностика автомобиля — важная часть всего диагностического цикла процедур.

Особенности проведения компьютерной диагностики

Стоит заметить, что машина представляет собой комплекс простых и сложных компонентов; множество сигналов об ошибках возникает во время процедуры из-за плохого качества соединений, при повреждении электрических проводников и датчиков.

Как сделать диагностику двигателя самому:

Компьютерная диагностика машины включает, прежде всего, такие процедуры:

• компьютерная диагностика электропроводки;
• компьютерная диагностика двигателя;
• проверка электрооборудования, штекеров, контактов.

Мастера при возникновении случайных сигналов начинают приступать к сбросу всех ошибок, после чего приступают к комплексной проверке с нуля. Компьютерную диагностику систем управления и силового агрегата всегда лучше доверять специалистам; в противном случае можно получить целый перечень «ненастоящих» сбоев, упустив при этом действительные неполадки.

Причины случайных ошибок

Основными причинами случайных ошибок, которые обнаруживает компьютер при диагностике, это:

• недостаточно хорошо включенный разъем;
• повышенная влажность (после экстремальной езды некоторые узлы сигнализируют об ошибках, которых не существует);
• нарушения в работе проводки, сгоревшие контакты.

Таким образом, следует понимать, что многие «случайные» ошибки в проверке, например, двигателя, могут сигнализировать о неисправностях в электропроводке автомобиля. Это, своего рода, косвенная система диагностики.

Последовательность действий в процедуре

Последовательность действий в проведение компьютерной диагностики компонентов автомобиля, следующая:

1. Необходимо считать всю информацию. Все данные, так или иначе, помогут найти неполадки. Речь идет не только о кодах сбоев, но и о «адаптационных» подстройках.
2. Затем следует проверить, насколько полученные данные и информация о показателях правдива.

Проверяются такие параметры как:

• уровень напряжения в сети машины;
• исправность всех датчиков и индикаторов;
• адекватность электронных контактов.
• Далее, при помощи Data Stream получаем доступ к информации в реальном времени. Проверяются такие показатели как:
• впрыск топливно-воздушной смеси;
• динамика оборотов коленвала и др.
• Затем необходимо исследовать и проанализировать все полученные данные.

Компьютерная диагностика является необходимой для того чтобы определить состояние авто на глубоком уровне, определить все неисправности и приступить к ремонту. Данная процедура позволяет разбирать только те части конструкции, которые подлежат ремонту.

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

• оценка симптомов;
• постановка предварительного диагноза;
• дифференциальная диагностика;
• постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

• схожесть клинических проявлений;
• эпидемиологию болезни;
• «остроту» заболевания;
• опасность болезни для жизни больного;
• тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

Проверка жесткого диска на ошибки

Дополнение 2.05.2019

Очень часто в процессе использования вашего компьютера появляются «тормоза» зависания, притормаживания, в этом случае необходимо сделать проверку жесткого диска на ошибки, благо в Windows имеется много возможностей сделать эту проверку. Прочитайте внимательно данную статью и следуйте рекомендациями.

Если в процессе работы на компьютере при выполнении каких-либо манипуляций, ПК начинает притормаживать или зависать, это может означать, что на винчестере имеются какие-то ошибки. В данном случае необходимо проверить жесткий диск на наличие ошибок и попытаться их исправить. Выполнить это довольно просто.

Стоит отметить, что нижеописанные манипуляции не помогут решить все проблемы с притормаживанием компьютера. Однако, для тех случаев, когда «тормоза» вызывают именно ошибки на винчестере эти действия вполне подойдут. Кроме того, исправление ошибок и поддержание винчестера в нормальном состоянии позволит продлить срок эксплуатации HDD, поэтому эту процедуру желательно регулярно выполнять.

Физические ошибки жесткого диска

Физические ошибки связаны с повреждениями поверхности диска. Такое повреждение может случиться из-за удара или падения, а может даже из-за брака на производстве. В таком случае на поверхности диска образуются битые сектора, которые не могут содержать информации. Если в таких секторах были размещены системные файлы, то операционная система будет давать сбой.

Логические ошибки жесткого диска

Логические проблемы связаны с повреждением файловой системы. На жестком диске размещена файловая система, которая управляет расположением файлов, доступом к файлам. Если повреждена файловая система, то также компьютер может перегружаться или может появиться синий экран.

Из-за чего могут возникнуть ошибки на жестком диске?

Ошибки на винчестере могут возникать по разным причинам. К примеру, при работе на компьютере внезапно пропало электричество, и при этом были открыты какие-то файлы или программы. Кроме того, некоторые пользователи выключают компьютер путем нажатия на кнопки питания, а не через «Завершение работы». Такие действия приравниваются к внезапному отключению электроэнергии. В этом случае компьютер неправильно завершает свою работу. Помимо этого, есть еще большое количество причин появления ошибок на винчестере.

Проверка жесткого диска на наличие ошибок в Windows

Проверить винчестер на ошибки можно несколькими способами. Выполнить это можно с помощью интегрированной утилиты командной строки CHKDSK или сторонних программ, а также графический инструмент. Для начинающих пользователей отлично подойдет последний вариант, так как он самый простой из всех. Проверка таким способом одинаково проходит на «семерке» и «восьмерке» Windows.

Данная процедура может отнять довольно много времени, в зависимости от объема винчестера и количества выявленных ошибок. Работать за компьютером в этот момент не рекомендуется. Если выполняется проверка системного диска, на котором установлена операционная система, то проводить ее нужно после перезагрузки компьютера.

1. Первым делом необходимо перейти в «Мой компьютер». Если такого ярлыка на рабочем столе нет, тогда сделать это можно через меню «Пуск». При необходимости расположить этот ярлык на рабочем столе можно поискать в интернете, как это сделать.
2. Затем необходимо выбрать диск, который нужно проверить и щелкнуть по нему ПКМ. В выпавшем меню необходимо выбрать «Свойства».
3. Перейдя в свойства диска, нужно зайти в раздел «Сервис», где должна находиться клавиша «Выполнить проверку». Ее необходимо нажать. На экране появится окно с разделом «Параметры проверки диска». В этом окне необходимо поставить галочки возле пунктов «Автоматически исправлять системные ошибки» и «Проверять и восстанавливать поврежденные сектора». Это позволить выявлять файловые и физические ошибки на винчестере. После этого требуется нажать на кнопку «Запуск».
4. Затем начнется проверка винчестера, в ходе которой присутствие пользователя не нужно, поэтому можно заняться своими делами. По завершении проверки на экране появится окно, в котором будет указано, что проверка выполнена успешно, а также будет отображаться количество ошибок, выявленных в ходе сканирования, если такие будут на винчестере.

Вот, в принципе, и все. Способ довольно простой, поэтому воспользоваться им сможет любой начинающий пользователь. При необходимости можно воспользоваться другими методами проверки, однако, они требуют имение некоего опыта работы за компьютером. Новичкам также можно попробовать использовать сторонние программы для проверки винчестера, которые способы автоматически решить все ошибки на жестком диске.

Выполнить проверку жесткого диска через утилиту chkdsk

Как удостовериться, что Ваш жесткий диск не содержит ошибок и плохих секторов? В этом поможет служебная программа chkdsk: мы покажем, как запустить chkdsk в Windows и основы работы с ней.

chkdsk — это встроенная в Windows утилита для выявления ошибок на Вашем жестком диске, если говорить кратко, то — проверка диска (вытекающее отсюда ошибки, bad-секторы, и прочие «шероховатости»).

Нажимаем Win + R -> cmd -> OK
Вводим команду
chkdsk с: /f
В данном случае C: — это буква проверяемого диска, а параметр /f задает исправление ошибок. Утилита может выдать предупреждение «Невозможно выполнить команду Chkdsk, так как указанный том используется другим процессом…» Просто ответьте утвердительно, нажав Y. Проверка будет произведена при последующей перезагрузке компьютера.

Команды консоли CHKDSK :

Команда: CHKDSK [том: [/F] [/V] [/R] [/X] [/C] [/L[:размер]] выполняет проверку указанного диска при помощи программы Check Disk, при вызове без аргументов осуществляется проверка текущего диска. В консоль вбивать без скобок. Пример: C: /F /R

• том — определяет метку тома проверяемого диска, точку подключения либо имя диска с двоеточием (например, C:);
• путь, имя файла — имя файла или группы файлов для проверки на фрагментацию. Используется только в файловой системе FAT/FAT32;
• /F — выполнение проверки на наличие ошибок и их автоматическое исправление;
• /V — в процессе проверки диска выводить полные пути и имена хранящихся на диске файлов. Для дисков, содержащих разделы NTFS, также выводятся сообщения об очистке;
• /R — выполнить поиск поврежденных секторов и восстановить их содержимое. Требует обязательного использования ключа /F;
• /X — в случае необходимости выполнить отключение тома перед его проверкой. После отключения все текущие дескрипторы для данного тома будут недействительны. Требует обязательного использования ключа /F;
• /I — не проводить строгую проверку индексных элементов. Используется только в файловой системе NTFS;
• /C — не проводить проверку циклов внутри структуры папок. Используется только в файловой системе NTFS.
• /L:размер — в ходе проверки изменить размер файла журнала до указанной величины (в килобайтах). Если значение не указано, выводится текущий размер файла. Используется только в файловой системе NTFS;

Собственно, все. Теперь Вы имеете представление о том, что такое chkdsk и зачем она нужна.

Программы для диагностики жесткого диска

Существуют специальные утилиты для диагностики жестких и современных твердотельных дисков. Часть из приложений позволяют своевременно обнаружить повреждения на поверхности и другие ошибки, некоторые из программ способны даже исправлять проблемы в работе накопителей.

1. DiskCheckup — Неплохой инструмент для диагностики носителей. «Изюминка» приложения – это возможность не просто сгенерировать отчет со S.M.A.R.T.-параметрами диска, но и сверить их с показателями, полученными при более раннем анализе. При выявлении проблем в работе накопителя программа сразу же отправляет письмо на заранее указанный адрес электронной почты.
2. Crystal Disk Mark — Утилита позволяет узнать реальную скорость чтения и записи информации на диск, при этом используется четыре различных метода тестирования. Один из них —  алгоритм последовательной записи «Seq» — применяют производители накопителей, поэтому пользователь может сравнить полученные цифры с заявленными разработчиком устройства показателями.
3. CrystalDiskInfo — Программа для диагностики винчестера компьютера с русской версией меню от создателя популярного тестировщика скорости Crystal Disk Mark. Как и DiskCheckup, утилита может вести историю S.M.A.R.T.-показателей, с той лишь разницей, что у нее есть больше инструментов для визуализации. Благодаря такой функции можно графически построить историю «здоровья» накопителя и своевременно выявить ухудшение состояния диска.
4. HDDScan — Утилита для просмотра информации об устройствах хранения данных и тестирования дисков по разным алгоритмам – S.M.A.R.T. и режим линейной обработки. Есть функция отображения температуры накопителя, а также возможность генерирования отчета, содержащего информацию о «медленных» секторах.
5. HDD Regenerator — Если вкратце охарактеризовать эту программу, то ее можно назвать «современным вариантом MHDD». Утилита использует собственные методы реанимации битых участков, при этом она не только запрещает доступ к проблемной области поверхности, но и пробует восстановить ее специальной комбинаций сигналов высокого и низкого уровня. Данный алгоритм более эффективен, чем способ низкоуровневого форматирования. Приложение поддерживает все популярные интерфейсы подключения накопителей.
6. Western Digital Data Lifeguard Diagnostic — Основные возможности для анализа этой программы сопоставимы с Seagate SeaTools, однако приложение от компании Western Digital мы рекомендуем более продвинутым пользователям. Причина – наличие функции безвозвратного глубокого форматирования накопителя, после которого нет возможности восстановить удаленные файлы. В меню она называется «WRITE ZEROS».
7. MHDD — Программа-«ветеран», знакома всем пользователям «со стажем» со времен одноядерных процессоров. Инструментами приложения можно выполнить низкоуровневую проверку жесткого диска, выявить поврежденные области и переназначить их. Утилита также позволяет контролировать уровень шума винчестера и имеет функцию установки пароля на устройство хранения данных.Из-за отсутствия поддержки Windows Vista, 7 и новее эту утилиту чаще всего используют в виде загрузочного образа как портативный вариант диагностики HDD без запуска операционной системы.
8. Seagate SeaTools — Фирменная утилита от известного производителя жестких дисков. Приложение позволяет определить состояние накопителя по S.M.A.R.T.-алгоритму. Правда, получить подробную информацию о каждом показателе нет возможности. По запросу пользователя с помощью Seagate SeaTools можно произвести три типа анализа – так называемый короткий selftest, экспресс-тест методом непродолжительного чтения последовательных массивов и полную диагностику последовательного чтения.

Диагностика диска с программой Victoria HDD

Victoria HDD — максимально простая, но очень мощная программа полной диагностики жёсткого диска. Приложение создавалось в качестве инструмента оценки производительности HDD, тестирования всех его параметров, устранения выявленных проблем, а также правильного и чистого форматирования HDD.

Интерфейс программа Victoria очень простой, тем не менее, программа рассчитана на продвинутых пользователей, или хотя бы со средним левелом знаний и навыков. Программа гибкая, и её можно подстроить (сконфигурировать) под ваш уровень технической грамотностиподготовки. Это изменяет алгоритмы сканирования и вывода информации. Структура данных будет такая, какая вам больше подходит. Программа выдаёт все детали по вашему диску, который сканируется, от модели, общего размера до функций.

Victoria также сканирует физическую поверхность блинов диска, то есть проводит тест с помощью считывающих головок. При обнаружении каких-то проблем и неисправностей, выдаёт предупреждение, помечает, где эта неисправность находится. Это могут быть плохиеповреждённые сектора. После выдаётся подробный отчёт. Пользователь может переназначить все повреждённые сектора, таким образом изолируя плохой блок, чтобы диском можно было продолжать пользоваться без опасения потери ваших данных. Программа является разработкой Казанского Сергея. Хоть и не было давно обновления, приложение до сих пор делает свою работу на очень высоком уровне эффективности.

Главным преимуществом Victoria HDD является работа программы на низовом уровне, это сканирование поверхности диска, анализ его структуры через порты. В этом случае эффективность не может быть низкой, как у программ, которые используют виртуальные костыли. Но для полноценного использования программы пользователю понадобятся навыки повыше обычного пользователя. Можно сказать, что эта программа для профессионалов по восстановлению HDD.

Я уверен что данная статья поможет вам предотвратить частых сбоев в жестком диски и устранить проблему с притормаживанием Windows, удачи!

Источники:

http://lp-digital.ru/articles/598-proverka-zhestkogo-diska-na-oshibki-utilita-chkdsk.html

http://commentarticle.xyz/programmy/instrukcii/5164-proverka-zhestkogo-diska-kompjutera-na-nalichie.html

https://ww.epicm.org/rtfm/chkdsk

https://www.softhome.ru/article/programmy-dlya-diagnostiki-vinchestera

Поделись мнением о статье «Проверка жесткого диска на ошибки», предложи свой вариант в комментариях! Спасибо!