К ошибке на этапе взятия крови относится

В практике клинициста бывают неординарные ситуации, связанные с лабораторными исследованиями. Врач назначает анализы и получает результаты, совершенно не укладывающиеся в клиническую картину. Например, пациент тяжелый, и логично, что должны быть изменения, но их нет. Или наоборот, здоровый человек проходит медосмотр, а у него показатели общего анализа крови за пределами нормы. Как правило, основной причиной подобных казусов являются дефекты преаналитического этапа. 

О наиболее распространенных ошибках при заборе венозной крови для диагностических исследований рассказала заведующая клинико-диагностической лабораторией Городской гинекологической больницы Минска Дина Жуковская. 

Лабораторная диагностика

Почти 80 % ошибок при лабораторных исследованиях происходит на преаналитическом этапе, т. е. до того момента, как образцы биологического материала поступают в лабораторию. Их можно разделить на 3 группы:

• неправильная предварительная подготовка пациента к сдаче анализа,

• несоблюдение инструкций и технических требований в момент забора крови,

• нарушение условий при транспортировке образцов в лабораторию.

Основным регламентирующим документом, в котором подробно прописаны преаналитический этап и все требования к нему, является «Инструкция о порядке организации преаналитического этапа лабораторных исследований», утвержденная приказом Минздрава № 1123 от 10.11.2015.

Дина Жуковская:

Кровь из вены или из пальца?

Дина Жуковская:

Венозная кровь является лучшим биологическим материалом для гематологических, биохимических, гормональных, серологических и иммунологических показателей. В настоящее время практически все исследования выполняются из венозной крови, это стандарт.

Исследование капиллярной крови из пальца у взрослых и детей, пяточки у новорожденных допускается только в случаях, когда технически затруднена возможность венопункции:

• при ожогах большой площади,

• склонности пациента к венозному тромбозу,

• выраженном ожирении,

• острых состояниях, связанных с гипотонией, и др.

В зависимости от цели может проводиться анализ цельной крови, сыворотки или плазмы крови. В пробирках или системах, предназначенных для каждого вида, находятся коагулянты/антикоагулянты. 

Маркировка и антикоагулянты

Согласно приказу Минздрава № 1123, к применению разрешены два типа стандартных одноразовых систем:

• шприц-пробирка с поршневым или вакуумным способом забора крови,

• вакуумная система.

Каждая из них имеет несколько вариантов:

• по виду исследования,

• реагенту-наполнителю,

• размеру,

• объему пробы.

Вакуумные системы исключают контакт персонала с кровью пациента. Они подлежат процедуре государственной регистрации для применения в учреждениях здравоохранения (как государственных, так и коммерческих).

Дина Жуковская:

По международным стандартам сейчас все одноразовые вакуумные системы промаркированы крышками по цвету, чтобы средний медперсонал не мог случайно перепутать. При заборе сразу нескольких видов анализов наполнение пробирок должно быть строго последовательным. Вначале берется кровь в пробирки без антикоагулянтов, затем — с антикоагулянтами во избежание загрязнения ими иглы.

Желтый. Перед доставкой в лабораторию эти пробирки необходимо отцентрифугировать и получить сыворотку — идеальный биологический материал для определения биохимических показателей, гормонов, онкомаркеров. Современные системы для транспортировки сыворотки содержат специальный гель, который отделяет чистую сыворотку от сгустков эритроцитов и предотвращает смешивание. Если в учреждении систем с гелем нет, то перед транспортировкой полученную сыворотку нужно переместить во вторичную пробирку.   

Голубой. В системе содержится антикоагулянт — цитрат натрия. Забор крови на коагулограмму проводится только в эту пробирку. Исследуются плазма крови, факторы свертывания, антикоагулянтный потенциал и т. д.

Зеленый. В системе находится антикоагулянт гепарин. При смешивании с гепарином цельной крови полученный образец исследуется на газы крови, так называемый анализ КОС (кислотно-основное состояние), и другие биохимические показатели. 

Фиолетовый. В системе находится консервант ЭДТА. Используется цельная кровь при самом распространенном, простом и в то же время информативном ОАК, иммунологическом определении группы крови. Также может использоваться плазма при некоторых клинико-химических исследованиях.  

Помимо систем важен грамотный выбор диаметра иглы, которой берется кровь. Какие вены какими иглами пунктировать? Этот навык возможно приобрести только постоянной практикой и накоплением опыта. Существуют современные системы с камерой визуализации, что позволяет в момент пункции видеть, попала ли игла в вену. 

Некоторые медсестры с большим опытом применения обычных пробирок для забора крови и техники перетягивания вен жгутом испытывают неуверенность при использовании одноразовых вакуумных систем. По мнению Дины Жуковской, следует уделять больше внимания обучению этим навыкам и закреплению их на курсах повышения квалификации.

Важный момент — перемешивание

При заборе венозной крови нужно не только наполнить нужную пробирку, но и правильно перемешать, чтобы произошел контакт крови с антикоагулянтом, напыленным на стенках.

Техника перемешивания крови с антикоагулянтом тоже имеет значение. Не нужно пробирку трясти, взбалтывать, необходимо сделать около 10 ротирующих движений, затем перейти к наполнению следующей пробирки.

Дина Жуковская:

Сколько крови брать?

Вакуумные одноразовые системы облегчают задачу: нужный объем четко обеспечивается вакуумом. Но есть нюансы: при соблюдении техники забора скорость наполнения пробирки будет такой, что она заполнится ровно до метки. Только в этом случае достигается правильное соотношение кровь/антикоагулянт. 

Если в момент пункции вены и забора крови возникают препятствия (медсестра долго не может попасть в вену, начинает искать другую вену, кровь идет плохо из-за неадекватно подобранного диаметра иглы), то правильное соотношение кровь/антикоагулянт не будет достигнуто. Такой образец не следует отправлять в лабораторию!

Дина Жуковская:

Что делать, если медсестра не может попасть в вену?

Помогают более опытные сестры, обычно это медсестры-анестезисты.

Если пациенту назначен только ОАК, а у него очень плохие вены, то допускается забор капиллярной крови.

В случае тяжелого состояниях пациента, срочной необходимости анализа и невозможности обеспечить венозный доступ к периферическим венам выполняется катетеризация центральных вен. Это делается врачом, чаще всего в отделениях реанимации.

Дина Жуковская:

Из отделения звонят нам, и наш фельдшер-лаборант берет кровь из пальца. Но, повторюсь, такой вариант подходит лишь для общего анализа крови. Для всех остальных исследований нужна только венозная кровь. Если возможно перенести анализ на следующий день, то лучше так и поступить, особенно если пациент нервничает.

За рубежом пациентам в стационарах, как правило, ставят периферические катетеры, которые используются для внутривенных инфузий лекарственных средств. Это удобно и для персонала, и для пациента, особенно если назначений много. У нас такой подход пока не получил повсеместного распространения, хотя тоже применяется, особенно в педиатрической практике. 

Особенности взятия образца крови из катетера

Взятие образцов крови для исследований из установленного ранее катетера для внутривенной инфузии лекарственных средств допускается, но только при строгом соблюдении определенных условий.

Запрещен забор крови для исследования системы гемостаза (коагулограмма) из катетера, обработка которого проводилась гепарином. Необходимо обеспечить другой венозный доступ.

В катетере есть так называемая гепариновая заглушка, когда для предотвращения тромбирования вводится гепариновый раствор с физраствором в соотношении 100:1. Поэтому перед взятием крови на исследование из катетера его следует промыть физраствором в объеме, равном объему катетера, и обязательно утилизировать первые 5 мл взятой из катетера крови. Нужно, чтобы даже следов гепарина не оказалось в образце!

Дина Жуковская:

Иначе мы получим неадекватный результат, в частности, нехарактерное удлинение АЧТВ. Иногда мы вообще не можем определить этот показатель, потому что кровь совсем не сворачивается, и понятно, что у живого человека такого не может быть. В таком случае звоним в отделение или пишем в примечании: «Повторите коагулограмму. Вероятно попадание гепарина в образец».

У тяжелых пациентов в ОРИТ: при крайней необходимости срочного взятия образца крови на общий анализ у пациента, который в это время находится на инфузии через венозный или артериальный катетер, кровь берется из другого доступа. Медсестра обязательно должна указать в сопроводительном бланке факт того, что кровь бралась в момент инфузии, а также лекарственное средство. В лаборатории при выдаче результата будет учтен момент делюции (разведения) пробы. 

Транспортировка образцов

Доставка образцов с биоматериалом в лабораторию осуществляется в наиболее возможный короткий промежуток времени.

В учреждении со своей лабораторией герметично закрытые пробирки, установленные вертикально в штативы, относятся в лабораторию.

При транспортировке в централизованную лабораторию штативы с образцами крови помещаются в специальные промаркированные термоконтейнеры, оборудованные хладагентами для поддержания температуры 2–8 °С.

Основные требования при транспортировке: избегать перепадов температур, резких колебаний, воздействий прямых солнечных лучей, нахождения рядом с нагревательными приборами или оборудованием.

Дина Жуковская:

Недочеты, которые встречаются на данном этапе, обычно происходят в момент сбора образцов в отделении. Так, приходилось наблюдать ситуации, когда штативы стояли на подоконнике над батареей отопления или на столе у окна под яркими солнечными лучами. Конечно, клетки, ферменты в пробирках разрушаются — и качество таких образцов резко снижается.

Самое главное — достоверный результат

Дина Жуковская:

Согласно данным ВОЗ, более 70 % врачебных решений принимается на основании результатов лабораторных исследований. Они помогают поставить верный диагноз, назначить эффективное лечение, а в экстренной ситуации — коренным образом повлиять на тактику оказания помощи и спасти пациенту жизнь. Но самое главное в данном процессе — получить достоверные результаты. Они зависят от совместных усилий врачей, среднего медперсонала, специалистов лаборатории. В нашем учреждении этот процесс хорошо отлажен.

Манипуляции на преаналитическом этапе лабораторных исследований — основной источник ошибок и некорректных результатов. По данным литературы, погрешности на преаналитическом этапе являются причиной более 60% недостоверных результатов. На собственно аналитическом этапе исследования вносится, по тем же данным, не более 20% ошибок; при этом некоторая их часть также обусловлена предшествующими нарушениями на преаналитическом этапе (рис. 1).

Преаналитический этап начинается гораздо раньше, чем обычно описывается в учебных пособиях. Необходимо помнить, что любой лечебный процесс включает не только оценку диагностической ценности теста, но и необходимость назначения контролирующих, сопутствующих и дополнительных процедур и исследований. Поэтому назначение исследования и подготовку пациента к взятию биоматериала также следует рассматривать как составляющие преаналитического этапа.

Взятие биоматериала, транспортировка, хранение и пробоподготовка делятся на внелабораторную и лабораторную части. Основная задача этих этапов — обеспечение стабильности (сохранности) полученных биоматериалов и сведение к минимуму влияния различных факторов, изменяющих их качество.

Правильно проведенная преаналитическая подготовка — одно из основных условий точной лабораторной диагностики.

В настоящее время большинство клиник применяет вакуумный способ взятия венозной крови. Этот способ максимально удобен как для пациента, так и для медицинского персонала.

Компания «Greiner Bio-One» (Австрия) — один из ведущих производителей вакуумных систем для взятия биоматериала. Такие системы обеспечивают максимальную безопасность медицинского работника при взятии венозной крови благодаря тому, что полностью исключается контакт крови с окружающей средой. Однако даже при хорошем опыте работы с такими системами порой могут возникать проблемы.

Современные требования к получению биоматериала подробно описаны в Национальных Стандартах, однако, выполняя эти требования, медицинский персонал часто сталкивается с целым рядом сложностей:

1. Кровь не поступает в пробирку.

Возможно несколько причин этого, и для каждой из них существует свой способ решения:

2. При венепункции внезапно ток крови быстро прекращается, не наполнив пробирку.

В данном случае медицинский персонал должен обращать внимание на следующие возможные причины и знать пути решения проблемы:

3. Гемолиз в пробирке.

Гемолиз (повреждение эритроцитов во время взятия крови) — процесс повреждения эритроцитов, при котором гемоглобин выходит из них в окружающую среду. Кровь или взвесь эритроцитов превращается в прозрачную красную жидкость («лаковая кровь»). Гемолиз может сделать пробу непригодной для анализа. Основные причины и способы решения проблем следующие:

Подробнее остановимся на процедуре «прямого» переноса крови из шприца в вакуумную пробирку, когда пробку прокалывают иглой шприца, и кровь с усилием выдавливают поршнем. Данная процедура имеет ряд недостатков:

1. Перенос образца происходит под избыточным давлением, что приводит к вспениванию крови, гемолизу и денатурации белков.

Денатурация белков:

— искажает результаты, связанные с определением активности и концентрации всех белков и ферментов, активность которых напрямую зависит от сферической конфигурации молекулы белка;

— приводит к повышению мутности образца, что искажает результаты фотометрических методик;

гемолиз — основная причина отказа лаборатории принять образец к исследованию. Любая гемолитичная проба считается заведомо некорректной.

2. Перенос образца крови в пробирку с реагентами обусловливает необходимость точного дозирования, при выдавливании крови поршнем часто пробирка переполняется.

3. Манипуляции с открытой иглой несут риск ранения персонала контаминированной иглой.

Использование специального держателя для безопасного переноса крови из шприца в пробирку позволяет избежать этих проблем.

Держатель для переноса крови из шприца в пробирку из линии продукции VACUETTE предназначен для корректного переноса проб крови из шприцев. Конструкция держателя исключает риск травмы медицинского персонала и облегчает перенос крови без дополнительных манипуляций. Держатель соответствует рекомендациям H3-A5 CLSI (Институт клинических и лабораторных стандартов). Выполните следующие действия: наберите пробу крови в шприц, используя процедуру, принятую в Вашем медицинском учреждении (рис. 2, а),

Кроме того, при исследовании ряда показателей возможны другие ошибки, связанные с невыполнением специальных требований к преаналитическому процессу для данного параметра.

1. Определенное время взятия крови. В некоторых случаях кровь необходимо брать в определенное время: при приеме некоторых лекарственных препаратов, натощак и/или вследствие суточных колебаний биологических параметров (циркадного ритма). Важно, чтобы взятие таких проб производилось в течение строго установленного промежутка времени. Следует дать необходимые указания персоналу, проводящему венепункции, чтобы он точно соблюдал эти правила.

Примеры исследований, при которых требуется взятие крови в определенный промежуток времени:

— исследования показателей, изменяющихся в течение суток (например, глюкоза, кортикостероиды и другие гормоны, железо сыворотки крови);

— мониторинг терапии (например, протромбиновое время, АЧТВ, концентрация салициловой кислоты, дигоксина и других лекарственных препаратов).

Во многих из перечисленных ситуаций необходимо точно записывать на бланке направления дозу препарата и время его последнего приема, а также время взятия крови.

2. Особенности взятия крови для отдельных исследований:

— определение содержания алкоголя в крови. При взятии пробы для определения содержания алкоголя в крови дезинфекцию места венепункции следует проводить не содержащим спирт веществом (например, мылом);

— образцы для культивирования крови. При взятии, транспортировке и хранении образцов для культивирования крови необходимо соблюдать определенные временные и температурные условия. Кроме того, существуют различия в объеме крови, необходимой для культивирования. Обычно на один анализ необходимо взять 10-20 мл крови взрослого и 1-2 мл крови новорожденного;

— микроэлементы. В линии продукции VACUETTE представлены специальные пробирки для определения концентрации микроэлементов.

3. Особенности взятия крови с помощью катетеров. Существует ряд систем, качество которых имеет большое значение при проведении лабораторной диагностики у пациентов в клиниках ургентных состояний. В первую очередь это касается катетеров и фистул.

Постоянные катетеры обычно устанавливаются пациентам, находящимся в тяжелом состоянии, получающим массивную инфузионную терапию. Взятие проб крови из постоянных катетеров может привести к ошибочным результатам исследований из-за неполного промывания всей длины катетера. Это приводит к контаминации образца лекарственными средствами и/или разбавлению образца крови (рис.3).

Перед взятием пробы нужно удалить из катетера достаточное количество крови, чтобы быть уверенным, что проба не разбавлена и не контаминирована. Объем удаляемой крови зависит от внутреннего объема конкретного катетера. Для исследования системы гемостаза кровь рекомендуется сливать в количестве не менее 6 объемов катетера (5-7 мл), для других исследований — не менее 2 мл.

Если пациенту в экстренной ситуации при неотложной терапии установлена игла-бабочка с металлической силиконизированной иглой для внутривенного введения лекарственных препаратов или для взятия крови, то ее можно оставлять в вене на срок от 36 до 48 ч. Иглы-бабочки системы VACUETTE компании «Greiner Bio-One» (Австрия) предназначены для взятия венозной крови у детей и пациентов с труднодоступными венами для проведения быстрой и безболезненной венепункции. В линии продукции VACUETTE для взятия венозной крови есть как стандартные иглы-бабочки, так и иглы-бабочки SAFETY с механизмом защиты от укола иглой (рис. 4).

Если пациенту внутривенно вводятся растворы, по возможности не следует брать кровь из этой же руки. Показано, что кровь, взятая проксимальнее места внутривенной инфузии, разбавлена вводимым раствором. Кроме того, раствор может содержать исследуемый аналит. Результаты исследования крови в этом случае будут ошибочными. Необходимо найти место для взятия крови на другой руке. Иногда внутривенная инфузия может проводиться с обеих рук.

Удовлетворительные образцы могут быть получены при взятии крови дистальнее места внутривенной инфузии. Для этого рекомендуется следующее:

— отключить капельницу как минимум за 2 мин до венепункции;

— наложить жгут дистальнее места инфузии;

— выбрать вену, в которую не проводится инфузия;

— провести венепункцию.

На бланке направления должно быть отмечено, что этот образец брался из руки, в которую проводилась внутривенная инфузия.

Если вены недоступны, рекомендуется взять капиллярную кровь.

Из-за возможного возникновения ошибок при исследованиях следует избегать взятия крови из места внутривенной инфузии в течение первых 2 сут после ее отмены (рис. 5).

В заключение следует отметить, что в данной статье мы рассмотрели только некоторые вопросы, влияющие на преаналитический этап. Проблемы, связанные с преаналитическим этапом лабораторных исследований, не могут быть решены одним сотрудником и требуют совместных действий врачей, медицинских сестер и другого персонала лаборатории, участвующих в рабочем процессе лечебного учреждения. Надеемся, что рассмотренные выше ошибки, которые возникают при работе с вакуумными пробирками, и способы их решения, а также особенности взятия венозной крови позволят читателям произвести правильную оценку и повысить качество исследований.

Актуальность

Часто у лечащего врача возникают претензии  к лабораторным анализам, т. е. происходит не совпадение клинической картины с лабораторными показателями. Нарушение преаналитики является одной из самых частых причин этой проблемы. Данная статья поможет разобраться с этой нелепой, но весьма серьезной задачей.

Что такое преаналитика? Преаналитика – это все процедуры, выполняемые до начала проведения лабораторных исследований, которые непосредственно влияют на результат лабораторного анализа.

Оптимально проведенная преаналитическая подготовка является основным условием точной и полной лабораторной диагностики.

Зачем нужно врачам знать преаналитику? При нарушении преаналитического этапа врачи собственноручно готовят предпосылки для заведомо ложных результатов лабораторного анализа.

Статистика

Затраты времени на этапах лабораторного исследования:

Преаналитическии этап вне лаборатории – 20,20%

Преаналитическии этап в лаборатории – 37,10%

Аналитическии этап – 25,10%

Постаналитическии этап – 13,60%

Отправка результатов – 4%

Анализ ошибок показывает, что около 40% ошибок совершается на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60% ошибок происходит на преаналитическом этапе при неотложных анализах. (M.Plebani, P.Carraro, 1997).

Из чего состоит преналитическии этап вне лаборатории?

— Назначение анализов

— Подготовка пациента (психологическая и физическая)

— Заполнение направления.

— Взятие биоматериала.

— Хранение и доставка биоматериала.

На каждом из выше указанных составных может быть допущена ошибка.

Общие правила при подготовке к исследованию крови:

1. Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4-5 часов после последнего приема пищи). За 1-2 дня до исследования исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров.

2. Показатели крови могут существенно меняться в течение дня, поэтому рекомендуется все анализы сдавать в утренние часы.

3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).

4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.

5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.

7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10 — 14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7 – 14 дней после последнего приема препарата. Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.

Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.

Влияние некоторых факторов на результат анализов.

Психический стресс

Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т.д.) на лабораторные результаты часто недооценивается. Между тем, под его влиянием может наблюдаться увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) и повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина.

Наложение жгута

Что происходит, когда жгут накладывается на весь период времени при взятии пробы? При использовании давления ниже уровня систолического, внутри капилляров поддерживается эффективное фильтрационное давление. Как следствие, жидкость и низкомолекулярные соединения перемещаются из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Макромолекулы, вещества, связанные с белками и клетки крови не проникают через стенку капилляров, таким образом, их концентрация заметно возрастает, тогда как концентрации низкомолекулярных веществ не изменяются.

Длительность наложения жгута и изменения уровней исследуемых параметров

Сравнение: через 1 мин. через 3 мин.

Параметры                                                           Отклонение в %

Билирубин                                                            +8

Холестерин                                           +5

Креатинин                                                            -9

Креатинкиназа                                    -4

Железо                                                  +7

Глюкоза                                                -9

γ-Глютамилтрансфераза     -10

Калий                                                    +5

Положение тела

Изменение положения тела – из горизонтального в вертикальное – приводит к увеличению уровня ряда показателей.

Параметры                                                                           Увеличение в %

Гематокрит                                                          13

Эритроциты                                                         15

Холестерин высокой плотности         10

Альдостерон                                                        15

Ренин                                                                    60

Взятие пробы из катетера

Если пробы берут из венозных или артериальных инфузионных катетеров, канюлю следует промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соизмеримом с объемом катетера. Прежде чем взять пробу, выбросить первые 5 мл крови, полученной из катетера. Взятиепроб для исследований свертывающей системы из катетеров, обработанных гепарином, неприемлемо. Для гепарин-зависимых методов (тромбиновое время, АЧТВ) рекомендуется

предварительно отбросить объем крови, вдвое превышающий объем катетера; первая порция взятой затем крови может быть использована для выполнения исследований, не относящихся к системе гемостаза; последующая порция цитратной крови может использоваться только для определения нечувствительных к присутствию гепарина аналитов: протромбинового времени, рептилазного времени, фибриногена по Clauss, АТ III, мономеров фибрина. Важно, чтобы перед взятием крови в пробирку с раствором цитрата натрия не было длительной паузы, в течение которой кровь в катетере может «застаиваться».

Высота над уровнем моря

Содержание некоторых компонентов крови подвержено значительным изменениям в зависимости от высоты над уровнем моря. С увеличением высоты значительное повышение наблюдается в отношении, например реактивного белка (до 65% на высоте 3600 м), гематокрита и гемоглобина (до 8% на высоте 1400 м) и мочевой кислоты. Адаптация к высоте занимает недели, а возвращение к значениям на уровне моря происходит в течение нескольких дней. Значительное снижение величин с ростом высоты над уровнем моря обнаружено в отношении мочевого креатинина, клиренса креатинина, эстриола (до 50% на высоте 4200 м), осмоляльности сыворотки, ренина плазмы и трансферрина сыворотки.