ЮНИТЕКА:
Гематология:
14.11.2019
Клиническая интерпретация некоторых показателей гематологических анализаторов
Куриляк О.А., к.б.н.
Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»
Эритроцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству эритроцитов (RBC), концентрации гемоглобина (HGB), гематокриту (HCB) и эритроцитарным индексам (MСV, MCH, MCHC и RDW).
1. MCV — средний объем эритроцита измеряется в мкм3 или фемтолитрах (фл). MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100, к году составляет 77 — 79 фл, в возрасте 4 — 5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл – как макроцитоз.
2. МСН – среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците измеряется в абсолютных единицах (норма 27 — 31 пг). По МСН анемии делят на нормо-, гипо- и гиперхромные.
3. МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците, эта величина характеризует значение концентрации гемоглобина внутри эритроцита (норма 33 — 37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, связанных с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это самый стабильный, генетически детерминированный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению МСНС, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
4. RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов, он расчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11.5 – 14.5%). RDW характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.
RDW представляется важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями.
Рассмотрим диагностическую значимость этого параметра для мониторинга наиболее распространенного типа анемий – железодефицитной анемии (ЖДА). Гематологические параметры существенно зависят от стадии ЖДА. Так, в начальной стадии анемии этого типа количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Эритроцитарнная гистограмма несколько уширяется и начинает сдвигаться влево, RDW повышается (Рис. 1, 2).
Рис.1. Эритроцитарная гистограмма в норме
Рис. 2. Начальная стадия железодефицитной анемии. Незначительное уширение эритроцитарной гистограммы. Повышение RDW
По мере нарушения гемоглобинообразования происходит снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма существенно уширяется и значительно сдвигается влево (Рис.3).
Рис. 3. Нарастание дефицита железа. Уширение и дальнейший сдвиг эритроцитарной гистограммы влево.
Увеличение RDW
На фоне лечения железодефицитной анемии препаратами железа происходит нормализация концентрации гемоглобина, MCV, МСН, МСНС.
При этом за счет появлении в крови популяции нормальных и молодых форм (полихромафилов) RDW продолжает возрастать, основание эритроцитарной гистограммы сдвигается вправо, а сама кривая имеет два пика, один из которых располагается в области микроэритроцитов, а другой – в зоне макроэритроцитов (Рис. 4а).
Рис. 4. Динамика показателей красной крови у больной железодефицитной анемией в процессе лечения
Постепенно пики на эритроцитарной гистограмме стираются, основание ее сужается и гистограмма принимает нормальную форму. Динамика восстановления показателей крови при ЖДА проиллюстрирована на Рис. 4а – 4в. Отметим, что последним гематологическим показателем, который нормализуется при успешном лечении анемии, является RDW. Изменения гематологических показателей коррелируют с уровнем основных показателей обмена железа (содержанием сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способностью).
Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающая на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.
По данным некоторых зарубежных авторов в целом ряде случаев железодефицитной анемии RDW становится выше нормы несколько раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлагается изолированное повышение RDW расценивать в качестве раннего прогностического признака развития дефицита железа (Бессман Д.Д.,1989; Wintrobe M.M.,1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий уровень MCV, показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW – высокий.
Использование современных гематологических анализаторов позволяет быстро и с более высокой точностью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшегоисследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии.
Тромбоцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (MPV, PDV, тромбоцитарной гистограмме и PCT).
1. MPV – средний объем тромбоцитов – увеличивается с возрастом: с 8.6 — 8.9 фл у детей 1 — 5 лет до 9.5 – 10.6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.
Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, миелопролиферативными заболеваниями, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.
2. PDV — ширина распределения тромбоцитов по объему — измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов) (Рис. 5). В норме этот показатель составляет 1 — 20%. Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева.
Рис. 5. Тромбоцитарная гистограмма: а) в норме; б) тромбоцитопения; в) гипертромбоцитоз, наличие макротромбоцитов
3. РСТ – тромбокрит является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15 – 0,40%.
Дифференциальный подсчет лейкоцитов
Дифференциальный подсчет лейкоцитов заключается в регистрации всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов раздельно по их принадлежности к тем или иным группам. При мануальном дифференциальном подсчете имеются 3 главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, неправильное распознавание клеток и статистическая погрешность. В первом случае имеет значение соблюдение правил передвижения препарата при дифференциальном счете клеток. Плохо приготовленный или плохо прокрашенный мазок – основная причина ошибок, связанных с неправильным распознаванием клеток. Наибольшая погрешность, однако, связана с тем, что подсчитывается малое количество клеток в образце – 100 или, в лучшем случае, 200. Для примера отметим, что содержание моноцитов равное 10%, подсчитанное при анализе 100 клеток в световом микроскопе, на самом деле означает, что содержание моноцитов в крови колеблется от 4,9% до 17,6% (при 95% доверительном интервале). Тот же показатель, полученный при проточном анализе 10 000 клеток, соответствует содержанию моноцитов от 9,4% до 10,7%. Увеличить же количество регистрируемых клеток при мануальном подсчете не представляется возможным, так как это сразу снижает производительность лаборатории.
В зависимости от класса гематологического анализатора возможности дифференцированного подсчета лейкоцитов существенно различаются. Так, наиболее простые из автоматических анализаторов (8-ми параметровые анализаторы) подсчитывают общее количество лейкоцитов без разделения на субпопуляции. Приборы последнего поколения (40-ка параметровые анализаторы) подсчитывают полную лейкоцитарную формулу, определяют количество и процентное содержание патологических форм клеток. Самые совершенные анализаторы снабжены специальной системой, обеспечивающей автоматическое приготовление мазка крови, включая его окраску и вывод изображения на экран монитора при помощи телевизионного микроскопа. В конструкции последних приборов наряду с кондуктометрическим анализом используются проточные радиочастотные и оптические методы исследования клеток. В нашей стране широко распространены гематологические анализаторы, которые занимают промежуточное положение среди описанных выше – они дифференцируют лейкоциты на три популяции: лимфоциты, гранулоциты и средние клетки (Рис.6).
Рис.6. Лейкоцитарная гистограмма в норме: а) лимфоциты; б) средние клетки; в) гранулоциты
Последняя группа является интегральной и включает моноциты, эозинофилы, базофилы и плазматические клетки. Дифференциальная диагностика лейкоцитов на три популяции может быть использована при обследовании практически здоровых людей, а также для динамического наблюдения за состоянием лейкоцитарной формулы больного, при условии, что первичный анализ крови дал сопоставимые результаты автоматизированного и визуального анализа дифференциального счета лейкоцитов.
При наличии выраженной патологии со стороны лейкопоэза лейкоцитарная гистограмма существенно меняется, при этом анализатор может не давать числовых значений дифференцировки (Рис.7). Так, при остром лейкозе, характерным признаком которого является лейкопения, гистограмма WBC представляет собой одногорбую кривую невысокой амлитуды, расположенную в зоне лимфоцитов (Рис.7а).
Хронический миелобластный лейкоз характеризуется лейкоцитозом, причем лейкоцитарная формула представлена преимущественно гранулоцитами разной степени зрелости. Поэтому гистограмма распределения WBC имеет вид одногорбой кривой высокой амплитуды, пик которой расположен в зоне гранулоцитов (Рис. 7б). Для кривой распределения лейкоцитов при хроническом лимфобластном лейкозе также характерен один пик, однако расположен он в зоне малых объемов, так как в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (Рис.7в).
Рис. 7. Лейкоцитарная гистограмма при лейкозах:
а) острый лейкоз; б) хронический миелобластный лейкоз; в) хронический лимфобластный лейкоз
Поскольку при грубой патологии со стороны лейкопоэза гематологические анализаторы часто не дают числовых значений дифференцировки, то в лабораториях, где обследуются пациенты с гематологическими заболеваниями, а также больные, находящиеся на почечном гемодиализе и некоторые другие группы пациентов, определение лейкоцитарной формулы с применением автоматических гематологических анализаторов имеет ограниченное значение и процент проб нуждающихся в дополнительной визуальной оценке мазка крови остается высоким.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что с разработкой автоматических анализаторов крови отмечается развитие нового этапа в современной гематологической диагностике. Применение этой аппаратуры позволяет значительно повысить точность исследований, поднять производительность лаборатории и, кроме этого, измерять целый ряд дополнительных параметров клеток крови, обладающих высокой информативностью.
Теги:
10. Гемограмма — понятие, показатели, интерпретация, проблема норм и нормальные значения у человека
Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.
Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.
Под действием физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кроветворения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием выраженных повреждений. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.
Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.
При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.
В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.
На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO — анизоцитоз, MICRO — микроцитоз, L SHIFT — смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.
Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.
Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН — mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов — RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.
Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.
Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·1012/л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:
— нарушение синтеза гемоглобина;
— снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;
— уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).
Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.
На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.
В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.
Проблема нормальных величин в гематологии
Нормальные величины — результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.
Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.
Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:
— выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— измерение параметра Х у доноров;
— статистическая обработка полученных результатов.
Видно, что точное определение норм — весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:
1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.
2. Калибровка прибора — отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).
3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.
4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.
5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:
— нижняя граница нормальной величины = Хсреднее – 2·CV,
— верхняя граница нормальной величины = Хсреднее + 2·CV,
т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!
Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе
Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах
Здесь и далее данные взяты из следующих источников:
1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.
2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Пер. с англ. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Издательство «Лабинформ» 1997. 960 с.
Гемоглобин
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
Гемоглобин — основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции — газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема — соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.
Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.
Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.
Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:
— повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;
— гипербилирубинемии;
— криоглобулинемии;
— высокого лейкоцитоза;
— избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).
Клинико-диагностическое значение
Повышение концентрации
Первичные и вторичные эритремии
Обезвоживание
Снижение концентрации
Анемии
Гипергидратация
Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.
У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).
Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы — около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.
Эритроциты
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
Эритроциты — являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.
У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни — 100-120 сут.
Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.
Определение количества эритроцитов проводят в счетной камере и с помощью счетчиков или анализаторов клеток крови. Используя так называемое «правило трех», можно по количеству эритроцитов (RBC) оценить концентрацию гемоглобина и показатель гематокрита. 3·RBC=Hb, 3·Hb=Ht. Эту зависимость можно использовать для оценки параметров крови, но только в тех пробах, где эритроциты имеют правильное строение.
В результате ряда последовательных клеточных превращений из эритробласта образуется эритроцит. Процесс сопровождается накоплением гемоглобина и изменениями ядра (конденсация хроматина, исчезновение ядрышек), а заканчивается выталкиванием ядра из клетки. Когда ядро покидает клетку, оставшегося содержимого клетки объемом 90 фл недостаточно, чтобы заполнить клеточную мембрану, площадь которой составляет 150 мкм2, а вместимость около 180 фл. В результате эритроцит приобретает форму двояковогнутого диска (дискоцит) диаметром 7-8 мкм и толщиной 1,8-2,0 мкм (рис. 1).
Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.
Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.
В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).
Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.
Ложный «эритроцитоз» наблюдается при наличии в крови:
— гигантских тромбоцитов (с объемом >30 фл);
— криоглобулинов.
Ложное занижение количества эритроцитов сопровождает:
— агглютинацию эритроцитов;
— выраженный микроцитоз эритроцитов.
Клинико-диагностическое значение
Увеличение
Реактивные эритроцитозы, вызванные недостатком О2 в тканях:
Врожденные и приобретенные пороки сердца
Легочное сердце
Эмфизема легких
Пребывание на значительных высотах
Реактивные эритроцитозы, вызванные повышенным образованием эритропоэтинов
Поликистоз почек
Водянка почечных лоханок
Новообразования (гемангиобластома, гепатома, феохроцитома)
Влияние кортикостероидов
Болезнь и синдром Кушинга
Лечение стероидами
Эритремия
Дегидратация
Уменьшение
Анемии
Острая кровопотеря
Поздние сроки беременности
Гипергидратация
МСV (средний объем эритроцита)
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСV — средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах (фл). Значения, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл — как микроцит, а выше 100 фл — как макроцит.
На рис. 2 показаны типичные виды кривых распределения эритроцитов по объемам.
Имеется прямая зависимость между количеством эритроцитов в крови и средним объемом эритроцита (MCV) (рис. 3).
Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в крови регулируются организмом так, чтобы обеспечивалось их относительное постоянство, поэтому с увеличением содержания эритроцитов в определенных пределах пропорционально уменьшается их объем.
Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объемом от 30 до 250-300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, результаты могут быть выражены графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему.
MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (фл) = Нt (%)·10/RВС (·1012/л).
Следует обратить внимание, что гематологические анализаторы вычисляют значение гематокрита, исходя из количества эритроцитов и их среднего объема.
MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 77-79 фл, затем значения стабилизируются.
МСV является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 6-7%.
MCV количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5% приводит к увеличению их объема на 15%. Поэтому значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.
Можно сказать, что MCV, а не диаметр является независимой характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. Колебания размеров эритроцитов в течение дня достигают 8%. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств крови. Усредненное значение осмолярности плазмы эквивалентно 0,93% раствору хлорида натрия со значением рН от 7,4 до 7,5. Кровь при автоматическом анализе разводится в изотоническом разбавителе, имеющем стабильные физико-химические параметры, поэтому измерение прибором MCV и анизоцитоза эритроцитов позволяет избежать артефактов визуальных методов оценки.
Однако существует ряд состояний, при которых оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем может быть в пределах нормы. В этом случае остается актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации MCV может быть ложно завышен, что устраняется хранением и анализом пробы при температуре +37 °С. Еще MCV может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. При разведении пробы крови изотоническим дилюентом анализатора происходит быстрое набухание эритроцитов, отсюда — макроэритроцитоз. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)
Клинико-диагностическое значение
Значение МСV <80 фл
Микроцитарные анемии
Железодефицитные анемии
Талассемии
Сидеробластические анемии
Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом
Гемолитические анемии
Гемоглобинопатии
Значение МСV >80 фл и <100 фл
Нормоцитарные анемии
Апластические анемии
Гемолитические анемии
Гемоглобинопатии
Анемии после кровотечений
Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом
Регенераторная фаза железодефицитной анемии
Миелодиспластические синдромы
Значение МСV >100 фл
Макроцитарные и мегалобластные анемии
Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты
Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом
Миелодиспластические синдромы
Гемолитические анемии
Болезни печени
Изменения МСV могут служить для определения нарушений водно-электролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, тогда как понижение значений МСV — о гипертоническом нарушении.
При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСV (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСV, полученными с помощью гематологических анализаторов, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определен унифицированным методом с помощью центрифугирования.
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците)
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов: МСН (пг) = Нb (Г/л)/RBC(·1012/л).
МСН в эритроците и используемый ранее ЦП выражают одну и ту же характеристику клеток — среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель дает абсолютное значение в пикограммах, а второй дает содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах: ЦП = Hb (Г/л)/RBC (·1012/л).
Значение ЦП можно вычислить по следующей формуле: ЦП = МСН (пг)/33,4.
Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять ЦП, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически. Кроме того, МСН в эритроците более объективный параметр, чем ЦП, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.
Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приводит к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Снижение MCH до величин менее 27 пг называется гипохромией и может быть следствием как снижения MCV, так и ненасыщенности эритроцитов гемоглобином. Таким образом, гипохромия может быть и при нормоцитозе и даже при макроцитозе.
МСН в эритроците является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 5-6%. Как диагностический параметр МСН является вторичным, зависящим от MCV и самостоятельной диагностической ценности не имеет. МСН коррелирует со значениями МСV и МСНС. Все состояния, приводящие к уменьшению объема и завышению количества эритроцитов, а также к занижению гемоглобина, приводят также и к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците. Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.
По уровню MCH анемии делят на нормохромные, гипохромные и гиперхромные.
Клинико-диагностическое значение
Повышение
Гиперхромные анемии
Мегалобластные анемии
Анемии, сопровождающие цирроз печени
Снижение
Гипохромные анемии
Анемии при злокачественных опухолях
МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)
Коэффициенты пересчета: 1/дл·0,62=ммоль/л; ммоль/л·1,61=г/дл.
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСНС отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т.е. отношение содержания гемоглобина к объему клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита: МСНС = Нb (г/дл)·100/Нt (%).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5%. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях, поэтому снижение этого показателя имеет большую ценность в диагностике железодефицитной анемии, талассемии, свинцовой интоксикации, некоторых гемоглобинопатий.
МСНС имеет хорошо определенный верхний предел, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит часто к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
Как характеристика клетки средняя концентрация гемоглобина в клетке весьма стабильный параметр. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется.
И поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Этот параметр эффективен для контроля качества. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора, полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34±2 ед.
Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита, приводит к завышению MCHC, поэтому этот параметр больше используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию, при выполнении разведения.
Клинико-диагностическое значение
Повышение
Гиперхромные анемии — сфероцитоз, овалоцитоз
Гипертонические нарушения водно-электролитной системы
Снижение до уровня <31 г/дл
Гипохромные анемии
Гипотонические нарушения водно-электролитной системы
Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше
37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз в пробе.
Для определений нарушений в водно-электролитной системе следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.
При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.
RDW (анизоцитоз эритроцитов)
Нормальные значения: 11,5-14,5%.
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
RDW является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) и характеризует колебания объема эритроцитов. Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12%. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель подсчитывается большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW (%) = SD/MCV (фл)·100%, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения.
Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.
Гематологические анализаторы улавливают анизоцитоз значительно эффективнее, чем это делается с использованием визуальных методов. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов.
Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). При наличии в крови измененной, но достаточно однородной популяции эритроцитов (микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы. RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарных анемий. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют большинство современных гематологических анализаторов. Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.
Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с
данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.
Клинико-диагностическое значение
Значение МСV >80 фл, RDW в норме:
Анемии при хронических заболеваниях
Талассемия
Значение МСV >80 фл, RDW высокое:
Железодефицитные анемии
Сидеробластические анемии
Повышенное RDW отмечается при:
Макроцитарных анемиях
Миелодиспластических синдромах
Костно-мозговой метаплазии
Метастазах новообразований в костный мозг
Эритроцитарные гистограммы
Регистрируемые с помощью анализаторов эритроцитометрические кривые не соответствуют кривым Прайс-Джонса, которые можно получить при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом (с помощью окулярного микрометра в мазке крови измеряют диаметр не более 300 эритроцитов за 4-6 ч рабочего времени). Дело в том, что диаметр эритроцитов при высыхании мазка уменьшается на 10-15%, в толстых мазках диаметр эритроцитов меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперек. Кондуктометрический метод отражает объем клеток, поэтому нельзя сопоставлять кривые распределения эритроцитов по объему и по диаметру. Гистограмма распределения эритроцитов по объему имеет ряд особенностей при сравнении с таковой по диаметру:
1. Кривая распределения объемов значительно шире, коэффициент вариации при определении объема в 3 раза выше, чем при определении диаметра.
2. Кривая распределения диаметров эритроцитов является симметричной (Гауссова кривая), а распределение клеток по объему имеет сдвиг вправо, пропорционально коэффициенту вариации диаметров.
3. Если кривая распределения диаметров является полимодальной (имеет несколько пиков), то гистограмма распределения эр
ЮНИТЕКА:
Гематология:
14.11.2019
Клиническая интерпретация некоторых показателей гематологических анализаторов
Куриляк О.А., к.б.н.
Из архива газеты «Новости А/О Юнимед»
Эритроцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству эритроцитов (RBC), концентрации гемоглобина (HGB), гематокриту (HCB) и эритроцитарным индексам (MСV, MCH, MCHC и RDW).
1. MCV — средний объем эритроцита измеряется в мкм3 или фемтолитрах (фл). MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100, к году составляет 77 — 79 фл, в возрасте 4 — 5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как микроцитоз, выше 95 фл – как макроцитоз.
2. МСН – среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците измеряется в абсолютных единицах (норма 27 — 31 пг). По МСН анемии делят на нормо-, гипо- и гиперхромные.
3. МСНС – средняя концентрация гемоглобина в эритроците, эта величина характеризует значение концентрации гемоглобина внутри эритроцита (норма 33 — 37 г/дл). Снижение МСНС наблюдается при заболеваниях, связанных с нарушением синтеза гемоглобина. Тем не менее, это самый стабильный, генетически детерминированный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению МСНС, поэтому этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
4. RDW – показатель анизоцитоза эритроцитов, он расчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11.5 – 14.5%). RDW характеризует колебания объема эритроцитов и улавливается прибором значительно точнее, чем при визуальном просмотре мазка крови. Оценка анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет жидкой крови, при котором сохраняется стабильность клеток.
RDW представляется важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями.
Рассмотрим диагностическую значимость этого параметра для мониторинга наиболее распространенного типа анемий – железодефицитной анемии (ЖДА). Гематологические параметры существенно зависят от стадии ЖДА. Так, в начальной стадии анемии этого типа количество эритроцитов находится в пределах нормы, а содержание гемоглобина может быть на нижней границе нормы или сниженным, что отражает нормальную пролиферативную активность костного мозга. Эритроцитарнная гистограмма несколько уширяется и начинает сдвигаться влево, RDW повышается (Рис. 1, 2).
Рис.1. Эритроцитарная гистограмма в норме
Рис. 2. Начальная стадия железодефицитной анемии. Незначительное уширение эритроцитарной гистограммы. Повышение RDW
По мере нарушения гемоглобинообразования происходит снижение MCV, МСН, МСНС, увеличение RDW. Эритроцитарная гистограмма существенно уширяется и значительно сдвигается влево (Рис.3).
Рис. 3. Нарастание дефицита железа. Уширение и дальнейший сдвиг эритроцитарной гистограммы влево.
Увеличение RDW
На фоне лечения железодефицитной анемии препаратами железа происходит нормализация концентрации гемоглобина, MCV, МСН, МСНС.
При этом за счет появлении в крови популяции нормальных и молодых форм (полихромафилов) RDW продолжает возрастать, основание эритроцитарной гистограммы сдвигается вправо, а сама кривая имеет два пика, один из которых располагается в области микроэритроцитов, а другой – в зоне макроэритроцитов (Рис. 4а).
Рис. 4. Динамика показателей красной крови у больной железодефицитной анемией в процессе лечения
Постепенно пики на эритроцитарной гистограмме стираются, основание ее сужается и гистограмма принимает нормальную форму. Динамика восстановления показателей крови при ЖДА проиллюстрирована на Рис. 4а – 4в. Отметим, что последним гематологическим показателем, который нормализуется при успешном лечении анемии, является RDW. Изменения гематологических показателей коррелируют с уровнем основных показателей обмена железа (содержанием сывороточного железа, ферритина, общей железосвязывающей способностью).
Помимо железодефицитной анемии, эритроцитарная гистограмма с двумя пиками эритроцитов между 50 и 140 фл, указывающая на присутствие гетерогенной популяции клеток, может наблюдаться после гемотрансфузий.
По данным некоторых зарубежных авторов в целом ряде случаев железодефицитной анемии RDW становится выше нормы несколько раньше, чем изменяются остальные параметры (MCV и гемоглобин). Предлагается изолированное повышение RDW расценивать в качестве раннего прогностического признака развития дефицита железа (Бессман Д.Д.,1989; Wintrobe M.M.,1993). Кроме того, этот показатель может оказывать помощь при дифференциальной диагностике микроцитарных анемий. Так, у пациентов с малой b-талассемией отмечается низкий уровень MCV, показатель RDW обычно нормален, тогда как при дефиците железа MCV — низкий, а RDW – высокий.
Использование современных гематологических анализаторов позволяет быстро и с более высокой точностью, чем при мануальных методах, оценить состояние кроветворной системы, определить направление дальнейшегоисследования, оценить динамику изменений красной крови в процессе проводимой терапии.
Тромбоцитарное звено гемограммы
Оценивается по количеству тромбоцитов, тромбоцитарным индексам (MPV, PDV, тромбоцитарной гистограмме и PCT).
1. MPV – средний объем тромбоцитов – увеличивается с возрастом: с 8.6 — 8.9 фл у детей 1 — 5 лет до 9.5 – 10.6 фл у людей старше 70 лет. «Молодые» кровяные пластинки имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.
Увеличение среднего объема тромбоцитов наблюдается у больных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, миелопролиферативными заболеваниями, атеросклерозом, у курильщиков и лиц, страдающих алкоголизмом. MPV снижается после спленэктомии, при синдроме Вискотта-Олдрича.
2. PDV — ширина распределения тромбоцитов по объему — измеряется в процентах (коэффициент вариации тромбоцитометрической кривой) и количественно отражает гетерогенность популяции этих клеток по размерам (степень анизоцитоза тромбоцитов) (Рис. 5). В норме этот показатель составляет 1 — 20%. Наличие в крови преимущественно молодых форм приводит к сдвигу гистограммы вправо, старые клетки располагаются в гистограмме слева.
Рис. 5. Тромбоцитарная гистограмма: а) в норме; б) тромбоцитопения; в) гипертромбоцитоз, наличие макротромбоцитов
3. РСТ – тромбокрит является параметром, который отражает долю объема цельной крови, занимаемую тромбоцитами. Он аналогичен гематокриту и выражается в процентах. В норме тромбокрит составляет 0,15 – 0,40%.
Дифференциальный подсчет лейкоцитов
Дифференциальный подсчет лейкоцитов заключается в регистрации всех встречающихся в поле зрения лейкоцитов раздельно по их принадлежности к тем или иным группам. При мануальном дифференциальном подсчете имеются 3 главных источника ошибок: неравномерное распределение клеток в препарате, неправильное распознавание клеток и статистическая погрешность. В первом случае имеет значение соблюдение правил передвижения препарата при дифференциальном счете клеток. Плохо приготовленный или плохо прокрашенный мазок – основная причина ошибок, связанных с неправильным распознаванием клеток. Наибольшая погрешность, однако, связана с тем, что подсчитывается малое количество клеток в образце – 100 или, в лучшем случае, 200. Для примера отметим, что содержание моноцитов равное 10%, подсчитанное при анализе 100 клеток в световом микроскопе, на самом деле означает, что содержание моноцитов в крови колеблется от 4,9% до 17,6% (при 95% доверительном интервале). Тот же показатель, полученный при проточном анализе 10 000 клеток, соответствует содержанию моноцитов от 9,4% до 10,7%. Увеличить же количество регистрируемых клеток при мануальном подсчете не представляется возможным, так как это сразу снижает производительность лаборатории.
В зависимости от класса гематологического анализатора возможности дифференцированного подсчета лейкоцитов существенно различаются. Так, наиболее простые из автоматических анализаторов (8-ми параметровые анализаторы) подсчитывают общее количество лейкоцитов без разделения на субпопуляции. Приборы последнего поколения (40-ка параметровые анализаторы) подсчитывают полную лейкоцитарную формулу, определяют количество и процентное содержание патологических форм клеток. Самые совершенные анализаторы снабжены специальной системой, обеспечивающей автоматическое приготовление мазка крови, включая его окраску и вывод изображения на экран монитора при помощи телевизионного микроскопа. В конструкции последних приборов наряду с кондуктометрическим анализом используются проточные радиочастотные и оптические методы исследования клеток. В нашей стране широко распространены гематологические анализаторы, которые занимают промежуточное положение среди описанных выше – они дифференцируют лейкоциты на три популяции: лимфоциты, гранулоциты и средние клетки (Рис.6).
Рис.6. Лейкоцитарная гистограмма в норме: а) лимфоциты; б) средние клетки; в) гранулоциты
Последняя группа является интегральной и включает моноциты, эозинофилы, базофилы и плазматические клетки. Дифференциальная диагностика лейкоцитов на три популяции может быть использована при обследовании практически здоровых людей, а также для динамического наблюдения за состоянием лейкоцитарной формулы больного, при условии, что первичный анализ крови дал сопоставимые результаты автоматизированного и визуального анализа дифференциального счета лейкоцитов.
При наличии выраженной патологии со стороны лейкопоэза лейкоцитарная гистограмма существенно меняется, при этом анализатор может не давать числовых значений дифференцировки (Рис.7). Так, при остром лейкозе, характерным признаком которого является лейкопения, гистограмма WBC представляет собой одногорбую кривую невысокой амлитуды, расположенную в зоне лимфоцитов (Рис.7а).
Хронический миелобластный лейкоз характеризуется лейкоцитозом, причем лейкоцитарная формула представлена преимущественно гранулоцитами разной степени зрелости. Поэтому гистограмма распределения WBC имеет вид одногорбой кривой высокой амплитуды, пик которой расположен в зоне гранулоцитов (Рис. 7б). Для кривой распределения лейкоцитов при хроническом лимфобластном лейкозе также характерен один пик, однако расположен он в зоне малых объемов, так как в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты (Рис.7в).
Рис. 7. Лейкоцитарная гистограмма при лейкозах:
а) острый лейкоз; б) хронический миелобластный лейкоз; в) хронический лимфобластный лейкоз
Поскольку при грубой патологии со стороны лейкопоэза гематологические анализаторы часто не дают числовых значений дифференцировки, то в лабораториях, где обследуются пациенты с гематологическими заболеваниями, а также больные, находящиеся на почечном гемодиализе и некоторые другие группы пациентов, определение лейкоцитарной формулы с применением автоматических гематологических анализаторов имеет ограниченное значение и процент проб нуждающихся в дополнительной визуальной оценке мазка крови остается высоким.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что с разработкой автоматических анализаторов крови отмечается развитие нового этапа в современной гематологической диагностике. Применение этой аппаратуры позволяет значительно повысить точность исследований, поднять производительность лаборатории и, кроме этого, измерять целый ряд дополнительных параметров клеток крови, обладающих высокой информативностью.
Теги:
10. Гемограмма — понятие, показатели, интерпретация, проблема норм и нормальные значения у человека
Клеточный состав периферической крови у человека в норме достаточно стабилен, поэтому различные изменения его при заболеваниях имеют важное диагностическое значение. Из методов лабораторного исследования форменных элементов крови наибольшее распространение получил общеклинический анализ крови (общий анализ крови, гемограмма). Это исследование проводят в большинстве случаев амбулаторного обследования и практически всем стационарным больным.
Изменения клеточного состава периферической крови наблюдаются не только при патологии, но и при различных физиологических состояниях организма. На показатели крови могут оказать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи и пр. Чтобы устранить влияние этих факторов, кровь для повторных анализов необходимо брать в одних и тех же условиях.
Под действием физических и химических факторов, с которыми сталкивается человек в современных экологических условиях, а также в своей трудовой деятельности, большинство изменений функции системы кроветворения имеет адаптационный характер. Лишь в крайних случаях эти изменения являются следствием выраженных повреждений. Выявить и правильно оценить адаптационные гематологические реакции на действие токсических факторов малой интенсивности трудно. Не всегда имеется четкая картина различных нарушений. Небольшие изменения количества клеток крови легко «теряются» среди физиологических колебаний, свойственных этим показателям, а сами изменения ограничены в своей направленности.
Патологические изменения крови крайне разнообразны и зависят не только от тяжести процесса, но и от общей реактивности организма и сопутствующих осложнений. Существенное влияние могут оказывать различные лечебные и диагностические воздействия: медикаментозное лечение, оперативные вмешательства, физиотерапия, лучевая терапия, диагностические процедуры.
При многих заболеваниях изменения крови имеют неспецифический характер. В этом случае их используют для динамического наблюдения за больным и в прогностических целях. Получаемым при клинико-лабораторном обследовании гематологическим показателям соответствуют хорошо осознанные, устойчивые представления, которые сложились в системе клинического мышления. Использование этих понятий в ходе обследования и лечения больного составляет неотъемлемый элемент лечебно-диагностического процесса.
В случае гематологических заболеваний исследование клеток крови приобретает первостепенное диагностическое значение. При этом лабораторное обследование необходимо проводить с учетом клинических данных и состояния больного. С помощью показателей клеток крови проводится дифференциальная диагностика, выбирается схема лечения, наблюдаются результаты терапии и т.д.
На распечатках результатов, выдаваемых современными гематологическими анализаторами, могут помещаться комментарии, описывающие возможную патологию, как например: ANISO — анизоцитоз, MICRO — микроцитоз, L SHIFT — смещение влево и т.д. Несмотря на то что морфология крови требует комплексной оценки, необходима интерпретация каждого параметра счета клеток крови в отдельности, а также совокупность клинико-диагностической значимости параметров гемограммы.
Гемограммой называют комплекс показателей, чаще всего получаемых в лаборатории при анализе цельной жидкой крови с помощью автоматизированных методов и дополнительного микроскопического исследования. Гемограмма обычно включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, расчет эритроцитарных индексов, количества лейкоцитов, лейкоцитограмму и СОЭ.
Автоматические методы измерения сделали возможным ввести ряд дополнительных параметров: средний объем эритроцита (МСV — mean corpuscular volume), среднее содержание гемоглобина (МСН — mean corpuscular hemoglobin) и средняя концентрация гемоглобина (МСНС — mean corpuscular hemoglobin concentration). Особого внимания заслуживает показатель анизоцитоза эритроцитов — RDW (red cell distribution width), который является важным дополнительным критерием для диагностики и динамического наблюдения за результатами лечения пациентов с анемиями. Эритроцитарные индексы — средний объем эритроцитов (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) и средняя концентрация гемоглобина в эритроците были предложены в 1929 г. Максвеллом Уинтробом (Maxwell Myer Wintrobe) для оценки состояния красных клеток.
Для правильного клинического толкования параметров эритроцитов необходима комплексная оценка всех показателей в сочетании с другими лабораторными данными. С появлением анализаторов крови, регистрирующих множество параметров, интерпретация результатов анализа претерпела некоторые изменения. Некоторые из новых параметров, хотя и были приняты и используются в практике, до сих пор не имеют надежной шкалы показателей нормы. Это вносит существенные затруднения в трактовку результатов. Поскольку в настоящее время автоматизированный анализ крови становится все чаще первым этапом гематологического исследования и для врача важно уметь извлечь максимальную информацию из полученных данных.
Ряд показателей, входящих в общий анализ крови, нельзя признать совершенным. Число эритроцитов (·1012/л или Тэра/л) не вызывает возражений. Общее содержание гемоглобина в крови (г/л) при всей диагностической важности, не является точным показателем. Повышение концентрации гемоглобина может быть результатом истинной полицитемии или следствием потери плазмы. Снижение гемоглобина последует за уменьшением его синтеза, снижением количества эритроцитов или может произойти при гемодилюции. Раньше для уточнения причин этих состояний использовали цветной показатель (ЦП). Но если ЦП снижался и становился меньше единицы, это в равной степени указывало на:
— нарушение синтеза гемоглобина;
— снижение содержания гемоглобина в нормальных по объему эритроцитах;
— уменьшение среднего объема эритроцитов (микроцитоз).
Если ЦП вдруг оказывается более единицы, это не имеет отношения к синтезу гемоглобина, а зависит от преимущественного образования макроцитов. Таким образом, величина ЦП не может однозначно характеризовать синтез гемоглобина и его среднее содержание в одном эритроците. ЦП во многом зависит от объема клетки.
На величине ЦП основано деление анемий на гипо-, нормо- и гиперхромные. В гипохромных эритроцитах содержание гемоглобина снижено. Однако гипохромными, на основании вычисления ЦП, становятся эритроциты с нормальным содержанием гемоглобина (нормохромные), но с увеличенными размерами (макроциты). А к нормохромным относят эритроциты и с нормальным, и с пониженным содержанием гемоглобина (гипохромные), если пониженная концентрация в них гемоглобина компенсирует ЦП уменьшенным размером эритроцитов. Чтобы избежать подобной путаницы, было предложено заменить ЦП на MCH. Он отражает относительное содержание гемоглобина на единицу объема эритроцита и характеризует только синтез гемоглобина.
В зависимости от насыщения эритроцитов гемоглобином они могут быть нормо- и гипохромными.
Проблема нормальных величин в гематологии
Нормальные величины — результаты лабораторных исследований у заведомо здоровых людей. Нормальные величины служат ценными ориентирами для клиницистов, однако не могут служить абсолютными показателями здоровья и болезни, поскольку их значения для здоровых и больных людей нередко совпадают. Кроме того, результаты лабораторных исследований могут отличаться от истинных значений из-за ошибок измерений.
Опыт внедрения гематологических анализаторов в клинико-диагностические лаборатории показывает, что результаты, получаемые с их помощью, нередко входят в противоречие с устоявшимися в практике ЛПУ нормальными величинами.
Процедура установления нормальных величин какого-либо гематологического параметра Х включает в себя несколько этапов:
— выбор метода, с помощью которого будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— калибровка прибора, на котором будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— подбор здоровых доноров, в крови которых будет производиться определение нормальных величин параметра Х;
— измерение параметра Х у доноров;
— статистическая обработка полученных результатов.
Видно, что точное определение норм — весьма сложная и трудоемкая процедура, чреватая неоднозначностью и ошибками:
1. Выбор метода уже несет в себе ту точность, с которой могут быть установлены нормальные величины параметра Х. Если, например, устанавливать нормы концентрации эритроцитов с помощью камеры Горяева, то границы этих норм будут установлены с более чем 15% погрешностью, соответствующей таковой камерного метода.
2. Калибровка прибора — отдельная проблема (обсуждалась в разделе 6).
3. Зависимость значения многих параметров от пола и возраста требует обследования больших однородных половозрастных групп. Трудноразрешимой проблемой является установление нормальных значений у пожилых людей, когда различные заболевания затрудняют формирование однородных групп.
4. При измерении значений параметра Х необходимо тщательно контролировать правильность работы прибора, на котором производится измерение во время всего периода получения результатов. Также надо учитывать возможные ошибки преаналитического этапа взятия этих проб.
5. В результате статистической обработки, как правило, за границы нормальных величин принимаются следующие значения:
— нижняя граница нормальной величины = Хсреднее – 2·CV,
— верхняя граница нормальной величины = Хсреднее + 2·CV,
т.е. такие границы, в пределы которых попадает 95% всех измеренных значений. Это означает, что из 100 измеренных здоровых доноров у 5 человек значение исследуемого параметра может выходить за пределы нормальных величин!
Гемограмма, получаемая при исследовании на гематологическом анализаторе
Нормальные значения гемограммы взрослых, получаемые на гематологических анализаторах
Здесь и далее данные взяты из следующих источников:
1. Клиническая оценка лабораторных тестов: Пер. с англ. Под ред. Н.У. Тица. М: Медицина 1986, 480 с.
2. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Пер. с англ. Под ред. В.В. Меньшикова. М: Издательство «Лабинформ» 1997. 960 с.
Гемоглобин
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
Гемоглобин — основной дыхательный пигмент эритроцитов, способный нестойко связываться с кислородом и углекислым газом, что обеспечивает эритроцитам выполнение их основной функции — газообмена. Гемоглобин является хромопротеидом, состоящим из белка глобина и гема — соединения протопорфирина IX с железом. Гем придает гемоглобину характерную окраску. Присоединение к гему различных химических групп приводит к изменению окраски, на этом основано определение концентрации гемоглобина в крови. Значение гемоглобина можно вычислить по гематокриту, однако диагностическая ценность в этом случае весьма ограниченна.
Метод Сали для определения гемоглобина в третьем тысячелетии применять не рекомендуется.
Концентрация гемоглобина в гематологических анализаторах определяется фотометрически гемиглобинцианидным или гемихромным методом.
Ошибки измерения концентрации гемоглобина. Завышение в результате:
— повышенной мутности сыворотки при гиперлипидемии;
— гипербилирубинемии;
— криоглобулинемии;
— высокого лейкоцитоза;
— избытка нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC).
Клинико-диагностическое значение
Повышение концентрации
Первичные и вторичные эритремии
Обезвоживание
Снижение концентрации
Анемии
Гипергидратация
Анемии определяются как снижение общего количества гемоглобина. При диагностике анемий всегда следует соотносить значение показателя с возрастом и полом пациента. Диагностика типа анемии требует проведения дополнительных биохимических и гематологических анализов.
У больных, у которых гемоглобин выше 75 Г/л, препараты железа могут вызвать в течение 10 дней рост гемоглобина на 20-30 г/л (это не означает компенсацию дефицита железа).
Переливание 500 мл крови (или 1 единицы эритроцитной массы — около 300 мл) больному массой тела 70 кг вызывает увеличение гемоглобина на 12 Г/л.
Эритроциты
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
Эритроциты — являются наиболее многочисленной группой форменных элементов крови.
У взрослых их содержание составляет около 5 млн/мкл. Зрелые эритроциты не содержат ядра и органелл, они приблизительно на 35% заполнены гемоглобином. Для эритроцитов характерен относительно низкий уровень обмена, что обеспечивает им довольно длительный период жизни — 100-120 сут.
Ежедневно у человека подвергаются деструкции и погибают около 200 млрд эритроцитов.
Определение количества эритроцитов проводят в счетной камере и с помощью счетчиков или анализаторов клеток крови. Используя так называемое «правило трех», можно по количеству эритроцитов (RBC) оценить концентрацию гемоглобина и показатель гематокрита. 3·RBC=Hb, 3·Hb=Ht. Эту зависимость можно использовать для оценки параметров крови, но только в тех пробах, где эритроциты имеют правильное строение.
В результате ряда последовательных клеточных превращений из эритробласта образуется эритроцит. Процесс сопровождается накоплением гемоглобина и изменениями ядра (конденсация хроматина, исчезновение ядрышек), а заканчивается выталкиванием ядра из клетки. Когда ядро покидает клетку, оставшегося содержимого клетки объемом 90 фл недостаточно, чтобы заполнить клеточную мембрану, площадь которой составляет 150 мкм2, а вместимость около 180 фл. В результате эритроцит приобретает форму двояковогнутого диска (дискоцит) диаметром 7-8 мкм и толщиной 1,8-2,0 мкм (рис. 1).
Площадь поверхности эритроцита двояковогнутой формы больше, чем если бы они имели форму шара, это позволяет эффективнее выполнять функцию газообмена, так как при такой форме диффузная поверхность увеличивается, а диффузное расстояние уменьшается. Кроме того, благодаря своей форме эритроциты обладают большей способностью к обратимой деформации при прохождении через узкие изогнутые капилляры диаметром 2-3 мкм. По мере старения клеток пластичность эритроцитов уменьшается. Пластичность понижена также у эритроцитов с патологически измененной формой (например, у сфероцитов и серповидных эритроцитов), что является одной из причин задержки и разрушения таких клеток в ретикулярной ткани селезенки.
Избыточная вместимость клеточной мембраны обеспечивает возможность значительного изменения объема эритроцита за счет осмотических явлений. Так, при помещении эритроцитов в гипотонический раствор вода проходит внутрь клетки и ее объем возрастает. В гипертоническом растворе наблюдается обратное явление.
В окрашенных препаратах эритроциты имеют форму дисков приблизительно одинакового размера с небольшим просветлением в центре (нормоцит).
Поскольку при автоматическом анализе эритроцитов в канал счета попадают еще и лейкоциты и тромбоциты, ошибка счета (увеличение) эритроцитов возрастает пропорционально лейкоцитозу, превышение количества лейкоцитов более 50 Г/л может искажать показатель среднего объема эритроцитов MCV.
Ложный «эритроцитоз» наблюдается при наличии в крови:
— гигантских тромбоцитов (с объемом >30 фл);
— криоглобулинов.
Ложное занижение количества эритроцитов сопровождает:
— агглютинацию эритроцитов;
— выраженный микроцитоз эритроцитов.
Клинико-диагностическое значение
Увеличение
Реактивные эритроцитозы, вызванные недостатком О2 в тканях:
Врожденные и приобретенные пороки сердца
Легочное сердце
Эмфизема легких
Пребывание на значительных высотах
Реактивные эритроцитозы, вызванные повышенным образованием эритропоэтинов
Поликистоз почек
Водянка почечных лоханок
Новообразования (гемангиобластома, гепатома, феохроцитома)
Влияние кортикостероидов
Болезнь и синдром Кушинга
Лечение стероидами
Эритремия
Дегидратация
Уменьшение
Анемии
Острая кровопотеря
Поздние сроки беременности
Гипергидратация
МСV (средний объем эритроцита)
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСV — средний объем эритроцита, определяемый практически всеми современными гематологическими анализаторами. MCV измеряется в фемтолитрах (фл). Значения, находящиеся в пределах 80-100 фл, характеризуют эритроцит как нормоцит, ниже 80 фл — как микроцит, а выше 100 фл — как макроцит.
На рис. 2 показаны типичные виды кривых распределения эритроцитов по объемам.
Имеется прямая зависимость между количеством эритроцитов в крови и средним объемом эритроцита (MCV) (рис. 3).
Количество эритроцитов и концентрация гемоглобина в крови регулируются организмом так, чтобы обеспечивалось их относительное постоянство, поэтому с увеличением содержания эритроцитов в определенных пределах пропорционально уменьшается их объем.
Большинство гематологических анализаторов позволяют охарактеризовать эритроциты объемом от 30 до 250-300 фл. Измерение MCV проводится одновременно с подсчетом эритроцитов по амплитуде импульсов, возникающих при прохождении клетки через апертуру, результаты могут быть выражены графически в виде гистограммы распределения эритроцитов по их объему.
MCV можно вычислить по величине гематокрита и количеству эритроцитов: МСV (фл) = Нt (%)·10/RВС (·1012/л).
Следует обратить внимание, что гематологические анализаторы вычисляют значение гематокрита, исходя из количества эритроцитов и их среднего объема.
MCV меняется в течение жизни: у новорожденных достигает 128 фл, в первую неделю снижается до 100 фл, к году составляет 77-79 фл, затем значения стабилизируются.
МСV является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 6-7%.
MCV количественно выражает микроцитоз или макроцитоз эритроцитов, представляя собой более чувствительный параметр, чем визуальная оценка диаметра эритроцита в мазке, так как изменение диаметра эритроцитов на 5% приводит к увеличению их объема на 15%. Поэтому значение MCV может быть эффективно использовано для дифференциальной диагностики анемий.
Можно сказать, что MCV, а не диаметр является независимой характеристикой популяции эритроцитов. Оценка кривых Прайс-Джонса показывает, что диаметр эритроцитов подвержен заметным изменениям под влиянием различных физиологических факторов. Например, к концу дня средний диаметр эритроцитов значительно увеличивается, во время сна уменьшается, достигая наименьшего значения к 8 часам утра. Колебания размеров эритроцитов в течение дня достигают 8%. На размер эритроцитов влияют также физические нагрузки. Указанные изменения имеют гуморальную природу и связаны с изменениями физико-химических свойств крови. Усредненное значение осмолярности плазмы эквивалентно 0,93% раствору хлорида натрия со значением рН от 7,4 до 7,5. Кровь при автоматическом анализе разводится в изотоническом разбавителе, имеющем стабильные физико-химические параметры, поэтому измерение прибором MCV и анизоцитоза эритроцитов позволяет избежать артефактов визуальных методов оценки.
Однако существует ряд состояний, при которых оценка MCV затруднена. Так, при микросфероцитарной гемолитической анемии микросфероциты имеют диаметр меньше нормы, в то время как средний объем может быть в пределах нормы. В этом случае остается актуальным изучение мазка периферической крови с измерением диаметра эритроцитов и описанием их морфологии. При выраженном анизоцитозе, когда в крови присутствуют микро- и макроциты, MCV, являясь средним показателем объема всей популяции клеток, имеет значение в пределах нормы. Поэтому его надо учитывать в комплексе с показателем анизоцитоза (RDW) и эритроцитарной гистограммой. При холодовой аутоагглютинации MCV может быть ложно завышен, что устраняется хранением и анализом пробы при температуре +37 °С. Еще MCV может быть ложно завышен при диабетическом кетоацидозе вследствие гиперосмолярности плазмы. При разведении пробы крови изотоническим дилюентом анализатора происходит быстрое набухание эритроцитов, отсюда — макроэритроцитоз. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии потребления, механический гемолиз и пр.)
Клинико-диагностическое значение
Значение МСV <80 фл
Микроцитарные анемии
Железодефицитные анемии
Талассемии
Сидеробластические анемии
Анемии, которые могут сопровождаться микроцитозом
Гемолитические анемии
Гемоглобинопатии
Значение МСV >80 фл и <100 фл
Нормоцитарные анемии
Апластические анемии
Гемолитические анемии
Гемоглобинопатии
Анемии после кровотечений
Анемии, которые могут сопровождаться нормоцитозом
Регенераторная фаза железодефицитной анемии
Миелодиспластические синдромы
Значение МСV >100 фл
Макроцитарные и мегалобластные анемии
Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты
Анемии, которые могут сопровождаться макроцитозом
Миелодиспластические синдромы
Гемолитические анемии
Болезни печени
Изменения МСV могут служить для определения нарушений водно-электролитного обмена. Повышение значений МСV будет свидетельствовать о гипотоническом нарушении, тогда как понижение значений МСV — о гипертоническом нарушении.
При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСV (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСV, полученными с помощью гематологических анализаторов, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде. Гематокрит для этого расчета должен быть определен унифицированным методом с помощью центрифугирования.
МСН (среднее содержание гемоглобина в эритроците)
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСН характеризует среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците и отражает массу гемоглобина в «среднем» эритроците. Этот параметр можно вычислить из показателя гемоглобина и количества эритроцитов: МСН (пг) = Нb (Г/л)/RBC(·1012/л).
МСН в эритроците и используемый ранее ЦП выражают одну и ту же характеристику клеток — среднее количество гемоглобина в эритроцитах, но первый показатель дает абсолютное значение в пикограммах, а второй дает содержание гемоглобина в эритроцитах в условных единицах: ЦП = Hb (Г/л)/RBC (·1012/л).
Значение ЦП можно вычислить по следующей формуле: ЦП = МСН (пг)/33,4.
Эти два показателя полностью заменяют друг друга, поэтому нет необходимости вычислять ЦП, если в лаборатории есть гематологический анализатор, рассчитывающий МСН автоматически. Кроме того, МСН в эритроците более объективный параметр, чем ЦП, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците.
Следует отметить, что повышение MCH свыше 34 пг (гиперхромия) зависит исключительно от увеличения объема эритроцитов, а не от повышенного насыщения их гемоглобином. Это объясняется тем, что концентрация гемоглобина в эритроците имеет предельную величину, не превышающую 0,37 пг на 1 фл объема эритроцита (при больших концентрациях гемоглобин может переходить в кристаллическую форму, что приводит к лизису эритроцита). При условии предельной насыщенности гемоглобином нормальные эритроциты, имеющие объем 90 фл, содержат 34 пг гемоглобина. Таким образом, гиперхромия всегда сочетается с макроцитозом. Снижение MCH до величин менее 27 пг называется гипохромией и может быть следствием как снижения MCV, так и ненасыщенности эритроцитов гемоглобином. Таким образом, гипохромия может быть и при нормоцитозе и даже при макроцитозе.
МСН в эритроците является чрезвычайно стабильным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 5-6%. Как диагностический параметр МСН является вторичным, зависящим от MCV и самостоятельной диагностической ценности не имеет. МСН коррелирует со значениями МСV и МСНС. Все состояния, приводящие к уменьшению объема и завышению количества эритроцитов, а также к занижению гемоглобина, приводят также и к уменьшению содержания гемоглобина в эритроците. Ложное завышение МСН получается при ошибках, вызывающих увеличение уровня гемоглобина и занижение количества эритроцитов.
По уровню MCH анемии делят на нормохромные, гипохромные и гиперхромные.
Клинико-диагностическое значение
Повышение
Гиперхромные анемии
Мегалобластные анемии
Анемии, сопровождающие цирроз печени
Снижение
Гипохромные анемии
Анемии при злокачественных опухолях
МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроците)
Коэффициенты пересчета: 1/дл·0,62=ммоль/л; ммоль/л·1,61=г/дл.
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
МСНС отражает концентрацию гемоглобина в «среднем» эритроците, т.е. отношение содержания гемоглобина к объему клетки и характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином в процентах. Этот параметр можно высчитать из показателей гемоглобина и гематокрита: МСНС = Нb (г/дл)·100/Нt (%).
Среднее содержание гемоглобина в эритроците является самым стабильным, генетически детерминированным показателем, не зависящим для взрослых людей от возраста, пола, расы. Коэффициент вариации этого параметра у пациентов в клинике составляет 4-5%. Из всех эритроцитарных индексов МСНС меньше всего подвержен колебаниям при патологических состояниях, поэтому снижение этого показателя имеет большую ценность в диагностике железодефицитной анемии, талассемии, свинцовой интоксикации, некоторых гемоглобинопатий.
МСНС имеет хорошо определенный верхний предел, поэтому любая неточность, связанная с определением количества эритроцитов, гемоглобина и MCV, приводит часто к увеличению МСНС выше предельных значений. Этот параметр может быть использован как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
Как характеристика клетки средняя концентрация гемоглобина в клетке весьма стабильный параметр. Клетка может быть большой, а может быть маленькой, их может быть много, а может быть мало, но концентрация гемоглобина в клетке связана со структурой клетки и практически не меняется.
И поэтому границы нормы по МСНС являются очень узкими. Этот параметр эффективен для контроля качества. Стабильность калибровок, правильное функционирование прибора, полезно контролировать по текущему среднему значению МСНС. Оно должно колебаться в пределах 34±2 ед.
Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцита, приводит к завышению MCHC, поэтому этот параметр больше используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию, при выполнении разведения.
Клинико-диагностическое значение
Повышение
Гиперхромные анемии — сфероцитоз, овалоцитоз
Гипертонические нарушения водно-электролитной системы
Снижение до уровня <31 г/дл
Гипохромные анемии
Гипотонические нарушения водно-электролитной системы
Верхняя граница растворимости гемоглобина в воде составляет 37 г/дл, поэтому повышение, выходящее за рамки нормальных значений МСНС, отмечается чрезвычайно редко. Результаты выше
37 г/дл являются четким указанием на необходимость повторить анализ. Одной из возможных причин повышения MCHC является гемолиз в пробе.
Для определений нарушений в водно-электролитной системе следует анализировать изменения значений МСНС, а не их абсолютные величины.
При оценке нарушений водно-электролитной системы можно пользоваться вычисленным МСНС (формула дана выше). В этом случае не следует пользоваться значениями МСНС, полученными с помощью гематологических счетчиков, так как они измеряют эритроциты в искусственной изоосмотической среде.
RDW (анизоцитоз эритроцитов)
Нормальные значения: 11,5-14,5%.
Материал для исследования: венозная или капиллярная кровь. Кровь берется с ЭДТА (К3ЭДТА).
RDW является мерой различия эритроцитов по объему (анизоцитоза) и характеризует колебания объема эритроцитов. Объемы эритроцитов здорового человека подчиняются нормальному распределению с коэффициентом вариации около 12%. Аналогичную функцию выполняет кривая Прайс-Джонса, подсчет которой вручную чрезвычайно утомителен. Этот показатель подсчитывается большинством гематологических анализаторов как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов: RDW (%) = SD/MCV (фл)·100%, где SD — стандартное отклонение объема эритроцитов от среднего значения.
Следует отметить, что нет состояний организма, которые сопровождались бы уменьшением этого коэффициента вариации.
Гематологические анализаторы улавливают анизоцитоз значительно эффективнее, чем это делается с использованием визуальных методов. Оценка степени анизоцитоза под микроскопом сопровождается целым рядом ошибок. При высыхании эритроцитов в мазке их диаметр уменьшается на 10-20%, в толстых мазках он меньше, чем в тонких. Полностью избавиться от артефактов позволяет только автоматизированный подсчет с использованием кондуктометрического метода, где сохраняется стабильность клеток и воспроизводимость результатов.
Высокое значение RDW означает гетерогенность популяции эритроцитов при наличии в пробе крови нескольких популяций эритроцитов (например, после переливания крови). При наличии в крови измененной, но достаточно однородной популяции эритроцитов (микроцитов) значения RDW могут быть в пределах нормы. RDW вместе с МСV служит для дифференциации микроцитарных анемий. RDW следует анализировать вместе с гистограммой эритроцитов, которую представляют большинство современных гематологических анализаторов. Гистограмма графически отражает частоту встречаемости эритроцитов разного объема.
Значения показателя RDW для одной и той же пробы крови, определяемые на приборах, производимых разными фирмами, существенно варьируют. Это происходит из-за того, что имеются существенные различия как в алгоритмах обработки самой кривой, так и в конструкции датчиков аппаратуры. Каждая лаборатория на практике должна установить, какие величины RDW являются нормальными и какова чувствительность данного прибора в отношении регистрации изменений этого параметра. Качество аппаратуры необходимо контролировать путем сопоставления получаемых результатов с
данными, которые дают на тех же образцах приборы заведомо более высокого класса точности.
Клинико-диагностическое значение
Значение МСV >80 фл, RDW в норме:
Анемии при хронических заболеваниях
Талассемия
Значение МСV >80 фл, RDW высокое:
Железодефицитные анемии
Сидеробластические анемии
Повышенное RDW отмечается при:
Макроцитарных анемиях
Миелодиспластических синдромах
Костно-мозговой метаплазии
Метастазах новообразований в костный мозг
Эритроцитарные гистограммы
Регистрируемые с помощью анализаторов эритроцитометрические кривые не соответствуют кривым Прайс-Джонса, которые можно получить при многочисленных и долгих измерениях диаметра эритроцитов под микроскопом (с помощью окулярного микрометра в мазке крови измеряют диаметр не более 300 эритроцитов за 4-6 ч рабочего времени). Дело в том, что диаметр эритроцитов при высыхании мазка уменьшается на 10-15%, в толстых мазках диаметр эритроцитов меньше, чем в тонких и, наконец, в направлении мазка диаметр эритроцитов больше, чем поперек. Кондуктометрический метод отражает объем клеток, поэтому нельзя сопоставлять кривые распределения эритроцитов по объему и по диаметру. Гистограмма распределения эритроцитов по объему имеет ряд особенностей при сравнении с таковой по диаметру:
1. Кривая распределения объемов значительно шире, коэффициент вариации при определении объема в 3 раза выше, чем при определении диаметра.
2. Кривая распределения диаметров эритроцитов является симметричной (Гауссова кривая), а распределение клеток по объему имеет сдвиг вправо, пропорционально коэффициенту вариации диаметров.
3. Если кривая распределения диаметров является полимодальной (имеет несколько пиков), то гистограмма распределения эритроцитов по объему может о
В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов.
Evaluation of blood in general practice
The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers.
Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора.
Таблица 1.
Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами
| Параметр | Complete Blood Count | Показатели крови | Норма (диапазон) |
| WBC | White Blood Cells | Количество лейкоцитов | 6,0-15,0х103/мкл |
| RBC | Red Blood Cells | Количество эритроцитов | 3,0-6,0х106/мкл |
| Hb | Hemoglobin | Гемоглобин | 200-180 г/л |
| Ht | Hematocrit | Гематокрит | 0,39-0,49 |
| MCV | Mean Cell Volume | Средний объем эритроц. | 80,0-100,0 фл |
| MCH* | Mean Corpuscular Hemoglobin | Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроц. | 27-31 пг |
| MCHC | Mean Corpuscular Hemo-globin Concentration | Средняя концентрация гемоглобина в эритроц. | 32-36% |
| RWD** | Red Distribution Width | Ширина распределения эритроцитов по объему | 12,0-15,0% |
| PLT | Platelet | Количество тромбоцитов | 200-500х103/мкл |
| MPV | Mean Platelets Volume | Средний объем тромбоц. | 5,0-20 ф/л |
| PCT | Platetrit | Тромбокрит | 0,166-0,266% |
| PDW | Platelet Distribution Width | Ширина распределения тромбоцитов по объему | 12,4-16,4% |
| DIFF | Differential WBC Count | Дифференциальный анализ лейкоцитов | |
| LY | Lymphocytes | Лимфоциты | 20-50 % |
| MO | Monocytes | Моноциты | 2,0-10,0% |
| GR | Granylocytes | Гранулоциты | 30,0-70,0% |
| EO | Eosinophiles | Эозинофилы | 0,5-4,0% |
| BA | Basophiles | Базофилы | 0,5-1,0% |
| ALY | Atypical Limphocytes | Атипичные лимфоциты |
*- аналог цветового показателя, **- численно отражает степень анизоцитоза.
Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови. Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).
Таблица 2.
Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы)
| Возраст | СОЭмм/ч | Er,
1012/л |
Нв,
г/л |
Лейко-циты, 109/л | Лейкоцитарная формула, % | ||||
| Нейтро- филы | Лимфо-циты | Моно-циты | Эозино-филы | Базо-филы | |||||
| 1 мес — 1 г | 6-8 | 4,5-4,8 | 129-142 | 10-12,1 | 23-32 | 54-61 | 10,3-11,5 | 1,5-2,5 | 0,25-0,5 |
| 2 г — 6 лет | 7-8 | 4,8-5,1 | 127-139 | 8,9-10,8 | 34,5-43,5 | 50-60 | 10-11,5 | 0,5-2,5 | 0,25-0,5 |
| 7-12 лет | 8-10 | 4,8-5,1 | 132-141 | 7,9-9,9 | 44,5-52,5 | 36-45 | 9 | 1-2 | 0,5 |
| 13-18 лет | 8 | 4,9-5,1 | 132,4-146,2 | 7,6-8,1 | 53,5-60,5 | 28-35 | 8,5-9 | 2-2,5 | 0,5 |
В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам.
Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы:
Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях.
Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов.
Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли.
Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА.
Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки.
Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином.
Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный
сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.
Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови.
Таблица 3.
Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы)
| Возраст | Гемоглобин, г/л | Гематокрит, % |
| Кровь из пуповины | 135-200 | 42-60 |
| 2недели | 125-205 | 49-63 |
| 1месяц | 100-189 | 31-55 |
| 2месяца | 90-140 | 28-42 |
| 3-6 месяцев | 95-135 | 29-41 |
| 6 мес. — 2 года | 105-135 | 33-39 |
| 2-6 лет | 115-135 | 34-40 |
| 6-12 лет | 115-155 | 35-45 |
| 12-18 лет юноши | 130-160 | 37-49 |
| 12-18 лет девушки | 120-160 | 36-46 |
Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА).
Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение.
Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии.
Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА.
Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни.
Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час.
Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипо- и гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды.
Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки.
Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции.
Лейкоцитоз может быть:
1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.
2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции.
Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток.
Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом.
Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов
Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ).
Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции.
Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов.
Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ.
В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком.
Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах.
Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет.
Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12-дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.
Эозинофилия бывает при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболеваниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитных болезнях, болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокачественных опухолях.
Базофилия может быть при: аллергических состояниях, лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронических воспалениях ЖКТ.
Моноцитопения встречается: после лечения глюкокортикоидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.
Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стихания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бактериальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований.
Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме встречаются у детей грудного и раннего возраста.
Появление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, циррозе печени, миеломной болезни.
Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клинических проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кровотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные переливания крови и кровезаменителей, системная красная волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тромбастения Гланцмана и др.
Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х109 /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и септические процессы, хронические воспалительные заболевания, ЖДА, гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, полицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, злокачественные опухоли.
Таким образом, клинический анализ крови с использованием современных технологий значительно расширяет диагностические возможности врачей общей практики. Однако недостаточная информированность врачей не всегда позволяет им в должном объеме использовать эти тесты. Знание традиционных и современных методов анализа крови дает возможность осмысленно подойти к их правильной оценке.
Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова
Казанская государственная медицинская академия
Шакирова Эльза Мустафовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Литература:
1. Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови и мочи. — Москва, 2002.
2. Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — М.: Триада-Х, 2003. — 312 с.
3. Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50.
4. Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia Updated: Oct 4, 2006.
5. Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, 2003. — 3. — 84-88.
Обсуждение закрыто.
Эритроцитарные индексы определяют размер эритроцита и содержание в нем гемоглобина и включают в себя средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), а также распределение эритроцитов по величине (RDW).
Определение вышеуказанных показателей является неотъемлемой частью общего анализа крови и отдельно не производится.
Синонимы русские
Средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, распределение эритроцитов по величине, индекс морфологии эритроцитов.
Синонимы английские
Red Cell Indicies, Red Blood Indicies, Red Blood Cell Indices, Blood indicies МСV, MCH, MCHC, Mean cell hemoglobin, Mean Cell Volume, Mean cell hemoglobin concentration, Mean corpuscular volume, Mean corpuscular hemoglobin concentration, Mean corpuscular hemoglobin, RDW, RDW-CS, RDW-SD, Red cell distribution of width.
Общая информация об исследовании
Эритроциты – это красные кровяные клетки, являющиеся основными форменными элементами крови. В их составе есть гемоглобин – белок, который переносит кислород от легких к тканям и органам. Он состоит из белка глобина и гемма-комплекса, содержащего железо, способное связываться с кислородом. У некоторых людей процесс «сборки» гемоглобина может нарушаться, что отражается на внешнем виде и размере эритроцитов.
Изменение количества эритроцитов обычно сопряжено с изменениями уровня гемоглобина. Когда количество эритроцитов и уровень гемоглобина снижены – у пациента анемия, когда они повышены – полицитемия.
Эритроцитарные индексы позволяют оценить размер эритроцитов и содержание в них гемоглобина. Они характеризуют сами клетки, а не их количество, вследствие чего являются относительно стабильными параметрами.
Средний объем эритроцита (MCV)
MCV – средний объем одного эритроцита. Он может измеряться анализатором непосредственно путем оценки многих тысяч эритроцитов или вычисляться по формуле как отношение гематокрита к количеству эритроцитов.
Этот показатель измеряется в фемтолитрах (10-15/л). Один фемтолитр равен одному кубическому микрометру (одна миллионная часть метра).
При большом количестве аномальных эритроцитов (например, при серповидно-клеточной анемии) подсчет MCV является недостоверным.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)
MCH отражает, сколько гемоглобина в среднем содержится в одном эритроците. Измеряется в пикограммах (одна триллионная часть грамма, 10-12) на эритроцит и рассчитывается как отношение гемоглобина к количеству эритроцитов. Он соответствует цветному показателю, который использовался ранее для отражения содержания гемоглобина в эритроцитах. Обычно MCH в эритроците является основой для дифференциальной диагностики анемий.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)
MCHC – показатель насыщения эритроцита гемоглобином, в отличие от MCH характеризует не количество гемоглобина в клетке, а «плотность» заполнения клетки гемоглобином. Рассчитывается как отношение общего гемоглобина к гематокриту – объему, который занимают эритроциты в кровяном русле. Он измеряется в граммах на литр и является наиболее чувствительным показателем при нарушениях образования гемоглобина. Кроме того, это один из самых стабильных гематологических показателей, так что MCHC используется как индикатор ошибок анализатора.
Распределение эритроцитов по объему (RDW)
RDW – степень разброса эритроцитов по объему. Существуют разные варианты подсчета этого показателя. RDW-CV измеряется в процентах и показывает, насколько объем эритроцитов отклоняется от среднего. RDW-SD измеряется в фемтолитрах, так же как средний объем эритроцитов (MCV), и показывает разницу между самым маленьким эритроцитом и самым большим.
В целом RDW соответствует анизоцитозу, который определяется на основании микроскопии мазка крови, однако является значительно более точным параметром.
Для чего используется исследование?
Оценка эритроцитарных индексов позволяет получить представление о характеристиках эритроцитов, что очень важно в определении вида анемии. Эритроцитарные индексы зачастую быстро реагируют на лечение анемий и могут использоваться для оценки эффективности терапии.
Когда назначается исследование?
Как правило, эритроцитарные индексы входят в рутинный общий анализ крови, который назначается как планово, так и при различных заболеваниях, перед хирургическими вмешательствами. Повторно этот анализ назначают пациентам, проходящих лечение от анемии.
Что означают результаты?
Средний объем эритроцита (MCV)
|
Пол |
Возраст |
Референсные значения |
|
Меньше 1 года |
71 — 112 фл |
|
|
1-5 лет |
73 — 85 фл |
|
|
5-10 лет |
75 — 87 фл |
|
|
10-12 лет |
76 — 94 фл |
|
|
Женский |
12-15 лет |
73 — 95 фл |
|
15-18 лет |
78 — 98 фл |
|
|
18-45 лет |
81 — 100 фл |
|
|
45-65 лет |
81 — 101 фл |
|
|
Больше 65 лет |
81 — 102 фл |
|
|
Мужской |
12-15 лет |
77 — 94 фл |
|
15-18 лет |
79 — 95 фл |
|
|
18-45 лет |
80 — 99 фл |
|
|
45-65 лет |
81 — 101 фл |
|
|
Больше 65 лет |
81 — 102 фл |
На основании MCV, размера эритроцитов, анемии подразделяются на следующие виды:
- Микроцитарные – при MCV меньше нормы в крови преобладают эритроциты маленького размера. Чаще всего причиной микроцитарной анемии является дефицит железа. Он может возникать из-за длительных кровопотерь, нарушения усвоения железа, недостаточного употребления мясных продуктов, а также из-за некоторых нарушений «сборки» гемоглобина, например при талассемии или при различных хронических заболеваниях (длительных инфекциях, онкологиях).
- Нормоцитарные – когда эритроциты нормального размера. Это бывает при угнетении работы костного мозга – при апластической анемии, недавнем кровотечении, хронических заболеваниях печени и почек.
- Макроцитарные, когда в крови преобладают эритроциты крупного размера. Чаще всего это происходит при дефиците витамина B12 или фолиевой кислоты. MCV может повышаться и при нормальном уровне гемоглобина – из-за злоупотребления алкоголем, многолетнего курения, снижения функции щитовидной железы
Средний объём эритроцита в норме в течение жизни меняется: максимален он у новорождённых, а затем постепенно снижается.
Что может влиять на результат?
Большое количество ретикулоцитов, выраженный лейкоцитоз, а также значительное увеличение уровня глюкозы завышают показатель среднего объёма эритроцитов.
При одновременном увеличении в крови количества крупных (макроцитарных) и маленьких (микроцитарных) эритроцитов MCV будет в норме. Выявить нарушения в этом случае позволяет микроскопическое исследование мазка крови.
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)
|
Возраст |
Пол |
Референсные значения |
|
< 14 дней |
30 — 37 пг |
|
|
14 дней — 1 мес. |
29 — 36 пг |
|
|
1 — 2 мес. |
27 — 34 пг |
|
|
2 — 4 мес. |
25 — 32 пг |
|
|
4 — 6 мес. |
24 — 30 пг |
|
|
6 — 9 мес. |
25 — 30 пг |
|
|
9 — 12 мес. |
24 — 30 пг |
|
|
1 — 3 года |
22 — 30 пг |
|
|
3 — 6 лет |
25 — 31 пг |
|
|
6 — 9 лет |
25 — 31 пг |
|
|
9-15 лет |
26 — 32 пг |
|
|
15-18 лет |
26 — 34 пг |
|
|
18-45 лет |
27 — 34 пг |
|
|
45-65 лет |
27 — 34 пг |
|
|
> 65 лет |
женский |
27 — 35 пг |
|
> 65 лет |
мужской |
27 — 34 пг |
По MCH анемии делят на нормохромные (когда среднее содержание гемоглобина в эритроците в пределах референсных назначений), гипохромные (когда MCH снижено) и гиперхромные (если среднее содержание гемоглобина в эритроците повышено).
Нормохромия присуща здоровым людям, но также встречается при гемолитических, апластических анемиях, а также после недавнего кровотечения.
Гипохромия, как правило, связана с уменьшением объёма эритроцитов (микроцитозом), однако может возникать и в эритроцитах нормального объёма.
Таким образом, снижение MCH обычно происходит при микро- и нормоцитарных анемиях. Повышение же отмечается при макроцитарных анемиях и у новорождённых.
Что может влиять на результат?
Повышение уровня липидов крови и значительный лейкоцитоз, миеломная болезнь и введение гепарина завышают результаты MCH.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)
|
Возраст |
Референсные значения |
|
Меньше 1 года |
290 — 370 г/л |
|
1-3 года |
280 — 380 г/л |
|
3-12 лет |
280 — 360 г/л |
|
12-19 лет |
330 — 340 г/л |
|
Больше 19 лет |
300 — 380 г/л |
Повышение MCHC отмечается при унаследованном заболевании, когда эритроциты имеют округлую форму – наследственном сфероцитозе, а также у новорождённых.
Снижение MCHC обычно происходит при микроцитарных анемиях.
Что может влиять на результат?
Повышение уровня липидов крови, миеломная болезнь и насыщение крови гепарином ведут к ложноповышенным результатам по MCHC.
RDW-SD (распределение эритроцитов по объёму, стандартное отклонение): 37 — 54.
RDW-CV (распределение эритроцитов по объёму, коэффициент вариации):
|
Возраст |
RDW-CV, % |
|
< 6 мес. |
14,9 — 18,7 |
|
> 6 мес. |
11,6 — 14,8 |
Повышение RDW отмечается при значительном разбросе в размерах эритроцитов, что может быть при железодефицитных анемиях, когда увеличивается количество маленьких эритроцитов (микроцитов), или при дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, когда повышается число увеличенных в размере эритроцитов – мегалобластов.
Повышение RDW является одним из наиболее ранних признаков железодефицитной анемии. Уменьшение среднего объёма эритроцитов при нормальном RDW позволяет заподозрить талассемию.
Если большинство эритроцитов уменьшены или увеличены, результат RDW может оставаться в норме.
Патологические причины сниженного RDW неизвестны.
Что может влиять на результат?
Значительное повышение количества ретикулоцитов или лейкоцитов завышает результат RDW.
Важные замечания
- Полное представление о внешнем виде и размерах эритроцитов можно получить, если подсчёт эритроцитарных индексов проводится совместно с оценкой эритроцитов при микроскопии мазка крови.
Также рекомендуется
- Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)
- Гематокрит
- Ретикулоциты
- Эритропоэтин
- Эритроциты
- Гемоглобин
Кто назначает исследование?
Врач общей практики, терапевт, гематолог, нефролог, хирург.
Зенина М.Н.1, Шилова Е.Р.1, Черныш Н.Ю.2
1Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г.Санкт-Петербург. 2Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
СОВРЕМЕННЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ АНАЛИЗАТОРЫ -ВОЗМОЖНОСТИ И ОГРАНИЧЕНИЯ
Резюме. В статье рассматриваются новые возможности исследования показателей общего анализа крови (ОАК) с помощью современных гематологических анализаторов. Данные, полученные на гематологических анализаторах, помогают в диагностическом поиске и выборе тактики лечения. Современные гематологические анализаторы с высокой точностью оценивают известные характеристики клеток крови и вычисляют
новые ретикулоцитарные и тромбоцитарные индексы. В лекции оцениваются возможности наиболее часто используемых автоматических анализаторов.
Ключевые слова: гематологический анализатор, общий анализ крови, фракции незрелых ре-тикулоцитов и тромбоцитов
Zenina M.N.1, Shilova E.R.1, Chernysh N.Y.2
2Russian Research Institute of Hematology and Transfusiology, St.Petersburg 2Almazov National Medical Research Center, St.Petersburg
MODERN HEMATOLOGICAL ANALYZERS — OPPORTUNITIES AND LIMITATIONS
Abstract. The article discusses new possibilities for the study of blood parameters using modern hematological analyzers. The data obtained on hematological analyzers help in the diagnostic search andthe choiceoftreatmenttactics.Modern hematology analyzers evaluate the known characteristics of blood cells and calculate new reticulocyte and platelet
Эра автоматизации гематологических исследований началась в двадцатые годы прошлого столетия, когда доктор Wintrobe предложил количественно определять содержание лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита и концентрации гемоглобина с использованием центрифуги и стеклянной трубки [1]. Этот метод существует и сегодня под названием QBS (Quantitative Buffy Coat). В тридцатые — пятидесятые годы прошлого века число элементов крови определяли фотоэлектрически (Moldavan, 1934), оптическо-турбидиметри-чески (Around, 1945), измерением рассеянного света (Langercrantz, 1950; Hodkinson, 1953). Начало же массовой автоматизации исследований в гематологии положил в 1956 г доктор Coulter. Будучи в конце 40-х годов XX века служащим Военно-морского флота США, Wallace H. Coulter разработал импедансометрический метод определения количества и размера частиц [2]. Главным образом он был предназначен для быстрого подсчета клеток крови путем измерения изменения электропроводности их суспензии в проводящей жидкости, проходящей через отверстие малого диаметра. Счетчик Культера Model A, разрабо-
indices with high accuracy. The capabilities of the most commonly used automatic analyzers are evaluated in this lecture.
Key words: hematology analyzer, complete blood count, fractions of immature reticulocytes and platelets.
танный братьями Wallace H. и Joseph R. Coulter и вышедший в продажу в 1954 году, стал первым коммерческим прибором подобного типа, предназначенным для гематологических исследований. Учитывая тот факт, что эти приборы были первыми счетчиками и анализаторами размера частиц, они сыграли главную роль в развитии технологии клеточного анализа. С тех пор продолжается непрерывный процесс эволюции и развития этого метода. В настоящее время практически все гематологические анализаторы используют принцип эмпидансометрии (Культера). Клетки считаются в изотоническом растворе, что исключает деформацию и неправильное определение их размера. Этот метод позволяет определить большинство эритроцитарных показателей, связанных с объемом клетки. В литературе этот способ обозначают DC (direct current- измерение сопротивления).
По количеству измеряемых параметров и степени дифференциации лейкоцитов гематологические анализаторы на несколько классов. Приборы, измеряющие порядка десяти и менее параметров, без дифференциации лейкоцитов, практически не встречаются уже на практике).
Следующий класс гематологических анализаторов, или 3-diff — это автоматические гематологические анализаторы, определяющие до 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов, гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, а также частичную дифференцировку лейкоцитов на три популяции — лимфоциты, моноциты (средние клетки) и гранулоциты. Приборы этой группы используют для подсчета клеток только импедансный метод, а гемоглобин измеряют фотометрическим методом.
Более сложные технологически 5 diff анализаторы позволяют проводить развернутый анализ крови, в том числе полную дифференцировку лейкоцитов по 5-ти параметрам (нейтрофилы, эози-нофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты), получать гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему и скатеро-граммы. Получить эти показатели стало возможно с использованием наряду с методом Культера новых, усовершенствованных технологий, таких как, например, радиочастотный анализ (RF — radio frequency), который является разновидностью кондуктометрического метода и используется на некоторых гематологических анализаторах. При прохождении апертурного отверстия объектом в токе высокой частоты также возникают сигналы, амплитуда которых зависит от размеров ядра, плотности ядерного матрикса и цитоплазмати-ческих включений. Эти сигналы в большей степени отражают характер внутренней структуры клетки, по сравнению с классическим кондукто-метрическим измерением. В фотооптическом методе (регистрация светорассеяния и поглощения) электрическое поле заменено использованием источника света (чаще всего лазерным). Оптические детекторы основаны на пропускании суспензии клеток по капилляру через сфокусированный луч света, поступающий от лазера или лампы. В момент пересечения луча клеткой происходит поглощение или рассеяние света, которое обусловлено клеточным размером, формой, плотностью, окрашиванием и гранулярностью внутриклеточных структур. Рассеянный свет от клеток и частиц состоит из дифракционных, рефракционных и отражающих компонентов. Светорассеяние для характеристики клеток измеряется разными путями. При малых углах относительно оси падающего света преобладает дифракция. Рассеяние вблизи первого минимума переднего светового дифракционного изображения используется для измерения размеров объекта. С возрастанием угла рассеивания увеличивается значение рефракционных эффектов. Поскольку рефракционные лучи пересекают внутренности клетки, регистрируемые при этом сигналы в большей степени отражают внутриклеточную микроструктуру. Преломление
зависит от поглощения и может применяться для измерения способности клеток окрашиваться поглощающими красителями. Ослабление осевого света (поглощение) также используется для проточного анализа.
Для дифференцировки основных групп грану-лоцитов используется измерение активности пе-роксидазы в лейкоцитах (PEROX channel), когда определяют одновременно абсорбцию и дисперсию видимого света. Эти два сигнала образуют картину разделения клеток, которые отличаются друг от друга объемом и содержанием пероксида-зы. Наряду с методом PEROX употребляется также метод BASO. Благодаря использованию специфического лизиса базофилы, в отличие от других лейкоцитов, не теряют цитоплазмы и считаются отдельно. В канале BASO измерение дисперсии лазерного света под углом 2-3° и 5-15° позволяет различать клетки в зависимости от формы ядра.
Некоторые производители пошли по пути использования флуоресцентных красителей, что связано с тем, что флуресцентное излучение прямо пропорционально специфическим клеточным компонентам. Концентрация красителя для исследований очень низкая, при этом нефлуоресцирую-щие соединения могут становиться флуоресцирующими при взаимодействии с внутриклеточными структурами или ферментами. Изучение поляризации флуоресценции позволяет охарактеризовать такое важное биологическое свойство как вязкость, или текучесть мембран, которое отражает функциональное состояние клетки. При поляризации лазерного излучения флуоресцирующего излучения и интенсивности поляризованного света уменьшается. Поляризация светорассеяния используется в специализированной технологии «MAPSS» (поляризация многоуглового светорассеяния), применяемой в гематологических анализаторах для дифференцировки морфологических элементов крови.
Еще один метод, прекрасно зарекомендовавший себя для измерения и дифференцировки клеток крови, это, так называемы, метод трехмерного анализа лейкоцитов (VCS). Принцип определения лейкоцитов использует три особенности клеток, анализируемые одновременно: объем (Volume), электропроводность (Conductivity) и дисперсия лазерного света (Scatter). Основные параметры, оцениваемые по этому методу — это объем клеток, измерение импеданса низкой частоты (DC), кон-дуктометрическое измерение высокой частоты (RF) и дисперсия света (DF1).
Наиболее современные 5 diff+ и 6 diff анализаторы, располагающие расширенными возможностями — это сложные аналитические системы, выполняющие не только развернутый анализ крови с дифференцировкой лейкоцитов по пяти параметрам, но и подсчет и анализ ретикулоцитов, неко-
торых субпопуляций лимфоцитов и т.д. При этом наблюдается интеграция проточной цитометрии с гематологическими анализатороми с целью увеличения специфичности методов выявления основных количественных характеристик морфологии клеток крови и дифференциации клеток с определением их ростковой принадлежности. В таких анализаторах используют моноклональные антитела для дифференциации лимфоцитов (CD4, CD8), ретикулоцитов (CD73), тромбоцитов. Такие приборы при необходимости комплектуются блоком для автоматического приготовления и окраски мазков из заданных образцов крови [3].
Применение многопараметровых гематологических анализаторов позволяет автоматизировать процесс подсчета клеток крови и получить дополнительные, высокоинформативные характеристики клеток крови. Однако следует принимать во внимание различие аналитических возможностей различных типов гематологических анализаторов, ограниченную способность некоторых моделей анализаторов проводить полную дифференцировку лейкоцитов. В основе работы анализаторов 3diff лежит кондуктометрический метод. Анализаторы 5diff и более используют в своей работе комбинации разных методов. И гематологические анализаторы, дифференцирующие лейкоциты на три популяции, могут использоваться только для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов, но не для постановки диагноза, требующего подсчет формулы крови.
В гематологических анализаторах всех классов представлены показатели общего анализа крови количественные эритроцитарного, лейкоцитарного и тромбоцитарного звеньев. Однако, набор параметров отличаются от класса и производителя оборудования.
К эритроцитарным параметрам относятся следующие измеряемые показатели:
• Количество эритроцитов (RBC — red blood cell)
— х 109/л
• концентрация гемоглобина (Hb, HGB, hemoglobin) — г/л
• гематокрит (HCt, HCT, hematocrit) — %
Эритроцитарные индексы, относящиеся к расчетным параметрам это MCV, MCH и MCHC, где MCV
— средний объем эритроцита (mean corpuscular volume) измеряется в мкм3 или фемтолитрах (фл), MCH — среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (mean corpuscular hemoglobin) и МСНС — средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration). По МСН, измеряемому в абсолютных единицах (норма 27-31 пг) анемии делят на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCV меняется в течение жизни и у новорожденных достигает 128 фл, далее в первую неделю жизни снижается до
100, к году составляет 77-79 фл и в возрасте 4-5 лет нижняя граница нормы (80 фл) стабилизируется. MCV у взрослых ниже 80 фл оценивается как ми-кроцитоз, выше 95 фл — как макроцитоз. Концентрация гемоглобина (МСНС) внутри эритроцита в норме составляет 33-37 г/дл. Это самый стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению МСНС, поэтому этот параметр чаще всего используется как индикатор ошибки прибора, или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Гематологическая гистограмма — это графическое изображение распределения различных популяций клеток по их количеству и размеру (объему). Гистограмма распределения эритроицитов по объему RDW (red cell distribution width) — это показатель анизоцитоза эритроцитов. Рассчитывается как коэффициент вариации среднего объема эритроцитов (норма 11,5 — 14,5%).
Параметр, получаемый из гистограмм RDW-W — это коэффициент вариации отклонения размера эритроцитов от среднего значения (68,26% всей области распределения эритроцитов). Расчитывается по формуле RDW-CV (%)=SD/MCVx100, где SD- стандартное среднеквадратичное отклонение. На этот показатель влияет MCV, поэтому при микроцитозе, так и при макроцитозе отмечается тенденция к увеличению RDW-CV.
В некоторых гематологических анализаторах имеется еще один расчетный показатель — RDW-SD, который независим от MCV и представляет собой прямое измерение ширины эритроцитарной гистограммы на уровне 20% пика кривой. При этом высота пика RBC- гистограммы принимается за 100%. Норма RDW-SD — 42±5 фл. Клинически значимое значение RDW-SD > 60 фл. Оба показателя RDW определяют вариабельность эритроцитов по объему. Повышение RDW предполагает присутствие смешанной популяции клеток (нор-моциты и микроциты, или макроциты и нормо-циты). Более чувствительным показателем при наличии минорной популяции макроцитов или микроцитов является RDW-SD, так как он измеряет нижнюю часть кривой распределения эритроцитов по объему. Показатель RDW характеризует колебания объема клеток внутри популяции и не связан с абсолютной величиной объема эритроцитов. При наличии в крови популяции эритроцитов с измененным, но достаточно однородным размером (например, микроциты) значения RDW могут быть в пределах нормы (11,5 — 14,5%). При выраженном анизоцитозе эритроцитов показатель MCV, характеризующий средний объем всей клеточной популяции, является нормальным, а RDW будет повышенным [4].
Рисунок 1. Эритроцитометрическая кривая (схема по Harrison).
Ширину эритроцитометрической кривой можно охарактеризовать с помощью коэффициента вариации (отношение стандартного отклонения к среднему эритроцитарному объему) и разности между 90-м и 10-м процентилем (рисунок 1).
Таким образом, используя параметры гематологических анализаторов класса 3 diff, мы можем определить характер изменений эритроидного ростка. При снижении гемоглобина — какая именно анемия у пациента — микроцитарная, нормоцитар-ная, или макроцитарная, гипо-, гипер- или нормох-ромная. К сожалению, никакие изменения формы эритроцитов приборы данного класса показывать не могут. В случае, если у пациента имеется несоответствие объема и диаметра клеток (при врожденной микросфероцитарной анемии), приборные значения не показывают изменений эритроцитов и оценить проблему можно только при исследовании окрашенных препаратов под микроскопом. Ограниченные возможности гематологических анализаторов этого класса не позволяют сократить объем выполняемых микроскопических исследований, и основная часть диагностики приходится на микроскопию, выполняемую врачами.
В анализаторах класса 5diff представлен один из новых эритроцитарных индексов CHCM (corpuscular hemoglobin concentration mean), определяющий среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (г/дл) получаемый уже непосредственно прямым измерением. Распределение клеток по содержанию гемоглобина измеряется, фиксируется гистограмма и вычисляются два параметра — средняя концентрация гемоглобина в клетке, которая в отличие от MCHC обозначается CHCM (cellular hemoglobin concentration mean) и ширина распределения клеток по концентрации гемоглобина (HDW — hemoglobin distribution width).
К измеряемым показателям относится также CH -содержание гемоглобина в эритроцитах (cellular hemoglobin content pg). И еще один из новых показателей, это HDW, или ширина распределения концентрации гемоглобина в эритроцитах hemoglobin concentration distribution width pg/dL.
В настоящее время в высокотехнологичных анализаторах появились новые эритроцитарные показатели, такие как, подсчет фрагментов эритроцитов, или FRC (fragmentredcells (RBC-F), которые имеют особое значение в оценке тромботических микроангиопатий. Определяется также процент гипохромных эритроцитов (Hypo%), что используется в диагностике гипохромных анемий, особенно прилатентном дефиците железа и мониторинге терапии рекомбинантным эритропоэтином. Наличие более 10% гипохромных эритроцитов является индикатором железодефицитного состояния.
Для оценки регенераторной способности системы кроветворения необходимо исследование ретикулоцитов. Использование современных автоматизированных систем позволяет с достаточной степенью надежности определить ряд параметров, позволяющих количественно оценить степень расстройств эритропоэза, в том числе, на стадии созревания ретикулоцитов. Для автоматизированного анализа ретикулоцитов используют метод проточной цитометрии. В различных анализаторах используются разные реагенты и принципы измерения ретикулоцитов, такие как нефлюо-рохромная краска новый метиленовый синий; флюоресцирующие красители (тиазол оранжевый, тиофлавин Т, полимитин, цианин CD4K530, акридин оранжевый, оксазин 750 и др.). Анализ ретикулоцитов можно проводить и на проточных цитоф-люориметрах с использованием моноклональных антител, меченых флюорохромом (BD Retic-Count).
Автоматизированный подсчет ретикулоцитов отличается значительно большей точностью (исследуются более 30000 эритроцитов) и воспроизводимостью (коэффициент вариации составляет около 6%), обеспечивает возможность получения новых показателей, оценивающих степень зрелости ретикулоцитов по измерению в них содержания РНК. Анализатор позволяет определять: относительное (RET%) и абсолютное (RET#) количество ретикулоцитов, индекс созревания ретику-лоцитов (1ММ% или IRF), средний объем ретикулоцитов (MRV), а также разделять ретикулоциты на 3 класса по степени зрелости:
• RET L — ретикулоциты с низким содержанием РНК, наиболее зрелые
• RET М — ретикулоциты со средним содержанием РНК
• RET Н — ретикулоциты с высоким содержанием РНК, самые молодые.
В 1989 году Б. Дэвис (Davis B.H.) и Н. Бигелоу (Bigelow N.C.) предложили индекс зрелости ретикулоцитов, или фракцию незрелых ретикулоцитов (IRF) в зависимости от содержания в ретикулоци-тах РНК, как параметр, отображающий эффективность эритропоэза [5].
IRF (Immature Reticulocyte Fraction) является показателем степень зрелости ретикулоцитов и составляет в норме 2-12%. Эта фракция объеди-
няет RET М и RET Н и характеризуется также такими показателями, как HLR% (High Light Scatter Reticulocyte) — относительное количество ретику-лоцитов с высоким светорассеиванием (количество незрелых ретикулоцитов) и HLR# (HighLight Scatter Reticulocyte) — абсолютное количество ре-тикулоцитов с высоким светорассеиванием.
Показатели IRF используются для мониторинга костномозговой регенерации после трансплантации костного мозга, интенсивной химиотерапии, терапии дефицита железа, витамина В12, или фо-лиевой кислоты, определения степени токсического воздействия химиопрепаратов на костный мозг, дифференциальной диагностики анемий, детекции апластических кризов.
Один из методов, использумых для анализа ретикулоцитов в анализаторах, основан на уже упомянутой выше трехмерной VCS технологии. Для окраски ретикулоцитов применяется краситель, идентифицирующий РНК в ретикулоцитах (ReticPrep реагент А, модифицированный новый метиленовый синий), и стабилизирующий фиксирующий реагент (ReticPrep реагент В) — закислен-ный гипотонический раствор, вызывающий набухание эритроцитов до сферической формы без их фрагментации и обеспечивающий выход гемоглобина во внешнюю среду.
Таблица 1. Референтные значения ретикулоцитарных показателей
(анализаторы компании Beckman Coulter)
Параметры Единицы измерения Референтные значения (Beckman Coulter)
Retic % % 0,45 — 2,28
Retic # (абсолютное количество ретикулоцитов) x106/MML 0,02 — 0,11
^ (содержание незрелых ретикулоцитов) 0,163 — 0,362
MRV (средний объем ретикулоцитов) Fl 102,73 — 124,89
MSCV (средний объем сферулированных ретикулоцитов) Fl 84 — 104
HLR % (относительное количество ретикулоцитов с высоким светорассеиванием ) % 0,07 — 0,71
HLR# (абсолютное количество ретикулоцитов с высоким светорассеиванием х106/мкл 0,003 — 0,050
Другим методом анализа ретикулоцитов является технология MAPSS™ (многоугловое поляризационное разделение пучка) и трехцветная флуоресцентная технология. С помощью этой технологии можно проводить полный анализ ретикулоцитов и их классификацию, а также измерять индекс молодых ретикулоцитов (IRF). Результаты представляются с пороговой меткой, позволяющей четко разделять взрослые и молодые ретикулоциты. Значение IRF представляется в процентном соотношении к общему числу ретикулоцитов [6].
Для получения параметров ретикулоцитов
нашел применение также метод проточной ци-тофлюориметрии. Флюресцентный краситель полиметин избирательно окрашивает РНК ретикулоцитов и позволяет использовать для их анализа диодные лазеры. В проточной кювете клетки пересекают луч полупроводникового лазера длиной 633 нм. При этом происходит рассеивание луча под большим и малым углами и возбуждение флюоресцентного красителя. При анализе полученных сигналов измеряются отклонение лазерного луча под малым углом (прямое светорассеивание FSC), зависящее от размера клетки, отклонение лазерного
луча под углом до 900 (боковое светорассеивание SSC) зависящее от плотности структур и детектирование флюоресцентного сигнала ^ЁЬ), который регестрируется параллельно с боковым светорас-сеиванием и позволяет судить о содержании РНК в клетках. При этом в каждом образце просчитывается более 30000 клеток. Использованная технология обеспечивает точный подсчет ретикулоци-тов даже при их предельно низких концентрациях. Ретикулоциты дифференцируются в зависимости от степени зрелости, размерам и средней величи-
ну RET-Y. Диапозон значений RET-Y ch 1630-1860 AU (или 171,0 — 196,3 в зависимости от модификации прибора). Согласно данным S. Franck, J. Linssen, M. Messinger и L. Thomasa, используя регрессивную формулу y = 5.5569 X e0.001x эти значения соответствуют их гемоглобиновому эквиваленту RET-He с референтными значениями 28,2-35,7 pg.
Референтные значения ретикулоцитарных показателей при использовании различных гематологических анализаторов приведены в таблицах 1 и 2.
Таблица 2. Референтные значения ретикулоцитарных показателей
(анализаторы компании Sysmex — XT — 2000i )
Параметры Единицы измерения Референтные значения (Sysmex — XT — 2000i)
Retic % % 0,59 — 2,07
Retic# (абсолютное количество ретикулоцитов) 1012 х/L 22,4- 93,5
IRF (содержание незрелых ретикулоцитов) 2,1 — 17,5
MFR 1,8 — 14,4
HFR 0 — 2,4
RET — Ych* AU 171,0 — 196,3
RET — He пг 28,2 — 36,4
*RET-Ych — 1630-1860 AU (или 171,0 — 196,3 в зависимости от модификации прибора)
Использованная технология позволяет определить такой уникальный параметр, как содержание гемоглобина в ретикулоцитах CHr, с референтными значениями 28-35 pg.
Использование в диагностической практике новых ретикулоцитарных показателей в сочетании с эритроцитарными индексами и результатами традиционных морфологических исследований мазков периферической крови значительно сужают выбор из возможных нозологических форм, для разграничения которых используют дополнительные исследования. Кроме того, ретикулоцитарные параметры позволяют проводить мониторинг состояния пациентов и эффективности проводимой терапии [7].
Клинический анализ крови невозможен без определения параметров лейкоцитов (WBC — white blood cells, х 109/л). Рассмотрим, какие лейкоцитарные параметры получают на гематологических анализаторах различных классов. В приборах 3 diff измерение числа лейкоцитов проводится после полного лизиса эритроцитов. Все частицы размером более 35 фл считаются как лейкоциты. Тромбоциты, размер которых меньше порогового значения 35 фл, исключаются из подсчета. Коэффициент вариации (CV) при автоматическом определении этого показателя составляет 2-3%. Количество параметров лейкоцитарной формулы, определяемое на гематологическом анализаторе, варьирует от 6 до 10 с учетом относи-
тельного и абсолютного количества клеток. Гематологические анализаторы 3diff дифференцируют лейкоциты на три популяции (лимфоциты, средние клетки и гранулоциты) и определяют как относительное, так и абсолютное их содержание. В гематологических анализаторах 5 diff подсчитываются все 5 классов лейкоцитов, встречающихся в норме: нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. При этом методы, используемые в приборах разных производителей, отличаются. Главным же преимуществом автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет измерения большого количества клеток по сравнению с микроскопическим исследованием [8].
Технология проточной цитометрии, используемая в гематологических анализаторах 5 diff+ и 6 diff, позволяет «заглянуть» внутрь клетки, когда по количеству нуклеиновых кислот можно судить об их метаболической активности. Это позволило разработать новые параметры, позволяющие представить количественную оценку реактивных изменений системы кроветворения пациента в ответ на воспаление и инфекции: статус активации нейтрофилов ^ЕиТ^1, NEUT-GI), незрелые гранулоциты (ю) и активированные лимфоциты ^Е-1УМР, АБ-1УМР).
Все гематологические анализаторы, от самых простых до сложных, определяют абсолютное чис-
ло тромбоцитов (PLT — platelet, х 109/л). Подсчет тромбоцитов гематологическими анализаторами проводится без предварительного лизиса эритроцитов, на основании различий в размере тромбоцитов и эритроцитов. Это может создавать проблемы при дифференцировке больших форм тромбоцитов (макротромбоцитов) и сравнимых с ними по объему эритроцитов (микроцитов) или их фрагментов (шизоцитов), а также фрагментов цитоплазмы лейкоцитов (клеточный дебрис). В большинстве приборов оценивают такие параметры, как средний объем тромбоцитов (MPV, фл), ширина распределения тромбоцитов по объему (PDW, %), тромбокрит (PCT, %). В то же время, гематологические анализаторы различных фирм отличаются по набору дополнительных критериев оценки тромбоцитарного звена. Современные технологии (кондуктометрический метод с гидродинамическим фокусированием, проточная цитометрия), используемые в высокотехнологичных гематологических анализаторах, позволяют получить более подробную информацию о клеточных популяциях в виде таких параметров, как количество больших тромбоцитов (L-PLT); процент объема крупных тромбоцитов (> 12 фл) от всего объема тромбоцитов (P-LCR); показатель фракции незрелых тромбоцитов (IPF); средняя концентрация компонентов тромбоцитов (MPC, г/дл), средняя сухая масса тромбоцитов (MPM, пг), ширина распределения тромбоцитов по концентрации компонентов (PCDW, г/дл), ширина распределения тромбоцитов по сухой массе (PMdW, пг). Данные параметры можно интерпретировать только при строгом соблюдении преаналитического этапа (правильный выбор антикоагулянта, время выполнения исследования и т.д.) и могут оказать большую помощь клиницистам в оценке тромбоцитарного звена [9].
Следует помнить о возможных ошибках при подсчете тромбоцитов — ложном завышение при выраженном микроцитозе эритроцитов, криоглобулине-мии, гемолизе, наличие фрагментов эритроцитов и лейкоцитов. Ложное занижение получают при аггрегации тромбоцитов, тромбоцитарном «сател-лизме» (прилипании тромбоцитов к лейкоцитам), наличии гигантских тромбоцитов, агглютинации эритроцитов, тромбообразовании, взятии крови с гепарином, гипертромбоцитоз (более 1000 х 109/л).
У некоторых пациентов может происходить спонтанная агрегация тромбоцитов, или, так называемая, ЭДТА-зависимая псевдотромбоцитопения.
Средний объем тромбоцитов MPV (mean platelet volume фл) в норме варьирует от 7,4 до 10,4 фл и имеет тенденцию к увеличению с возрастом. В течение первых двух часов после взятия крови с ЭДТА происходит «набухание» тромбоцитов с изменением их объема и соответственно увеличением MPV. При наличии макротромбоцитов порог измерения для тромбоцитов может быть превышен, и они не попадают в счет, что приводит к занижению MPV.
Небольшие фрагменты эритроцитов и лейкоцитов могут препятствовать измерению МРУ. Тромбоциты могут быть в агглютинатах эритроцитов, что приведет к ошибочным результатам МРУ. Подобные ошибки можно проверить по аномальным значениям МСН и МСНС. МРУ рассматривается как маркер интенсивности тромбоцитопоэза, поскольку молодые пластинки более крупные, или как маркер агрегационной активности тромбоцитов, так как увеличивается при их активации и превращении из дисков в сферы с псевдоподиями на начальных этапах агрегации. Несмотря на большое количество исследований, свидетельствующих о высокой прогностической ценности МРУ при различных состояниях, следует учитывать особенности трактовки результатов измерения данного параметра. Во многих исследованиях показано, что МРУ не имеет одного интервала нормальных значений, а существует нелинейная, обратная зависимость между МРУ и количеством тромбоцитов у здоровых лиц с нормальным их числом. Поэтому некоторые авторы рекомендуют при решении вопроса о соответствии величины МРУ нормальным значениям вместо одного интервала для каждого прибора разработать номограмму, которая отражает указанную зависимость.
Другими параметрами анализаторов, связанными с размером тромбоцитов, являются L-PLT — число крупных тромбоциты и Р^СЯ — процент объема крупных тромбоцитов (> 12 фл) от всего объема тромбоцитов. Большие тромбоциты, вероятно, являющиеся молодыми формами, дают более высокий сигнал флюоресценции. Процент L-PLT рассчитывается от общего количества тромбоцитов и предположительно является индикатором активности тромбоцитопоэза в костном мозге. Общее число тромбоцитов включает суммарный счет обычных и крупных тромбоцитов. При увеличении числа L-PLT возрастает риск тромбообразования.
На анализаторах 5 diff + доступен показатель 1РР (фракции незрелых тромбоцитов), который рассчитывается по соотношению объема и содержанию нуклеиновых кислот в клетках, меченных полиме-тином (проточная цитометрия). Установлено, что данный параметр имеет одинаковые референтные интервалы в разных лабораториях, что делает его более удобным для клинического использования. В целом, показатели L-PLT и 1РР являются более чувствительными параметрами, чем МРУ, так как не зависят от распределения объемов по различным значениям.
Для анализа степени однородности популяции тромбоцитов используют параметры РDW, РCDW и РMDW. РDW — показатель, отражающий степень гетерогенности тромбоцитов по размеру (анизоцитоз тромбоцитов). Величина PDW в среднем составляет 10-15%. Этот показатель находится в обратной зависимости от числа тромбоцитов и периода их жизни. В каждом конкретном случае
важна не только величина PDW, но и ее изменение во времени, а также связь с другими тромбоцитарными показателями. Одновременное присутствие фракций мелких (зрелых, неактивных) и больших (молодых, активированных) тромбоцитов ведет к увеличению PDW, но при этом MPV может оставаться в пределах нормы. Сочетание повышенного PDW с увеличением MPV отражает нарастание числа крупных тромбоцитов при усилении их продукции и активации. Ложное увеличение PDW может быть признаком присутствия агрегатов тромбоцитов, микроэритроцитов, фрагментов эритроцитов.
Параметры PCDW и PMDW характеризуют степень гетерогенности тромбоцитов по МРС и МРМ и рассчитываются как стандартные среднеквадратичные отклонения концентрации компонентов тромбоцитов или сухой массы тромбоцитов от их средних значений. PCDW можно использовать для контроля пригодности (жизнеспособности) тромбоцитарных концентратов при трансфузиях. По некоторым данным, пациенты с высокими PCDW и PMDW имеют более высокие риски смертельного исхода при ДВС.
РСТ — тромбокрит, отражает долю тромбоцитов в общем объеме крови. Нормальные значения варьируют в пределах от 0,15 до 0,35%. У здорового человека при уменьшении числа тромбоцитов усиливается тромбоцитопоэз, в циркулирующую кровь попадает большое число молодых, более крупных тромбоцитов, что ведет к увеличению MPV. При увеличении количества циркулирующих тромбоцитов снижается продукция их в костном мозге, в результате снижается процент крупных форм и уменьшается MPV. Однако при нарушении этого равновесия происходит или уменьшение РСТ, что в конечном счете приводит к патологии первичного гемостаза и риску возникновения кровотечений, или повышение РСТ, что увеличивает риск тромбозов. По литературным данным, РСТ является более чувствительным параметром для оценки риска возникновения кровотечений, чем число тромбоцитов. Снижение
параметра РСТ до уровня <0,1% обуславливает возникновение послеоперационных кровотечений у пациентов с развивающейся тромбоцитопенией.
Оценка тромбоцитарных параметров с использованием гематологических анализаторов является дешевым и быстрым методом анализа состояния тромбоцитов. Однако тромбоцитарные индексы довольно вариабильны в зависимости от преана-литических факторов. В частности, время после ве-нопункции является критическим для определения параметров активации тромбоцитов in v^. Тромбоциты могут быть спонтанно активированы in vitro, что доказано зависимыми от времени изменениями тромбоцитарных параметров. В случае хранения образцов крови в пробирках с К3ЭДТА при комнатной температуре в течение 2 часов наблюдается ступенчатое увеличение MPV, уменьшение MPC, увеличение MPM и снижение PCDW. Эти колебания не зависят от тяжести сопутствующих ССЗ. По данным многих авторов оптимальным временем для исследования MPV в пробирках с ЭДТА можно считать 2 ч после взятия крови. Также существуют определенные сложности с установлением референтных интервалов (необходимо учитывать антикоагулянт, возраст пациента, модель анализатора). Все это создает определенные трудности при интерпретации результатов тромбоцитарных параметров.
Таким образом, современные гематологические анализаторы позволяют получить достаточно полную информацию об изменениях крови пациента. Нужно помнить, что объем информации зависит от класса прибора и его потенциальных возможностей. Применение современных гематологических анализаторов не исключают роль врачей клинической лабораторной диагностики, а существенно меняют их функции. Появляется возможность более полной оценки состояния гемопоэза больного и оформления заключения о предположительном диагнозе, необходимых исследованиях и наблюдениях в процессе лечения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Kushner J. P. Maxwell Myer Wintrobe: Influential Teacher in the Field of Hematology MD// The Hematologist. — 2007 — Vol.4, № 6
2. Родченкова В. В. Звезды аналитического приборостроения. Уоллес Генри и Джозеф Ричард Культеры// Аналитика — 2021 -выпуск 4, № 3. — С. 12-14.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
3. Интерпретация показателей крови на автоматическом анализаторе / Д.С. Сачилович, О.А. Шумак, Ж.Н. Пугачева, Е.П. Лукья-ненко, Т.П. Кляпец. — Гомель: ГУ «РНПЦ РМиЭЧ», 2018 — 26 с.
4. Погорелов В. М., Иванова Л. А., Козинец Г. И. Эффективность и информативность гематологических анализаторов // Гематол. и трансфузиол. — 2012. — т. 57, № 3. — С.30-37.
5. Davis B.H., Bigelow N.C. Flow cytometric reticulocyte quantification using Thiazole Orange provides clinically useful reticulocyte maturity index // Archives of Pathology and Laboratory Medicine. — 1989. -Vol.113. — P.684-689.
6. Kratz A., Lee S.H., Zini G., Riedl J.A, Hur M., Machin S. International Council for Standardization in Haematology. Digital morphology analyzers in hematology: ICSH review and recommendations // Int J Lab Hematol. — 2019. — Vol.41, №4. — Р. 437-447.
7. Chabot-Richards D.S,. George T.I. White blood cell counts: reference methodology // Clin Lab Med. 2015 .- Vol.35, №1. — Р.11-24.
8. Sukhacheva E. Comments re article on comparison of performance and abnormal cell flagging of two automated hematology analyzers: Sysmex XN 3000 and Beckman Coulter DxH 800// Int J Lab Hematol. -2020. — Vol. 42, №3.
9. Bruegel M., Nagel D., Funk M., Fuhrmann P., Zander J., Teupser D. Comparison of five automated hematology analyzers in a university hospital setting: Abbott Cell-Dyn Sapphire, Beckman Coulter DxH 800, Siemens Advia 2120i, Sysmex XE-5000, and Sysmex XN-2000 // Clin Chem Lab Med. — 2015 Vol. 53, №7. — Р.1057-1071.
На сегодняшний день существует множество фирм, производящих гематологические анализаторы (Diatron, Hemascreen, Medonic, Mimer, Micros, Mindray, Abbott, ).
Наша компания много лет занимается продажей лабораторных анализаторов от компании Миндрей и в качестве примеров мы будем приводить модели именно этого производителя.
Все они имеют ряд своих преимуществ и недостатков, но в их основе положен следующий принцип работы:
Метод проточной цитометрии.
Клеточная суспензия попадает в поток жидкости, проходящий через проточную ячейку. Условия подобраны таким образом, что клетки выстраиваются друг за другом за счет так называемого гидродинамического фокусирования струи в струе. В момент пересечения клеткой лазерного луча детекторы фиксируют рассеяние света под малыми углами (от 1° до 10°) и рассеяние света под углом 90° клеток.
Далее, состав и характеристики крови определяют по трём параметрам: электрическому сопротивлению, ёмкости и светорассеянию. Эти характеристики определяются следующими методами:
А) V=Volume
Метод, лежащий в основе подсчета клеток и определения их объема (по Культеру), основан на изменении сопротивления в электрической цепи при прохождении подсчитываемых частиц через микроотверстие. Амплитуды образующихся при этом импульсов пропорциональны размерам клеток, а их количество — числу клеток.
Б) C=Conductivity
Ёмкостные характеристики клеток, дают информацию об их внутренней структуре, в том числе плотность и размеры ядра, а также позволяют определить электрическую непрозрачность клетки и оценить сигнал проводимости. Используются для определения размера ядра, его плотности, соотношения ядро/цитоплазма, а также для выявления клеток одного размера, но разной внутренней структуры.
В) S=Scatter
Характеристики светорассеяния позволяет оценить рассеяние лазерного излучения не окрашенными клетками, получить информацию о гранулярности и структуре поверхности клеток, сегментированности ядер, а также позволяет классифицировать субпопуляций лейкоцитов и ретикулоцитов. Примером таких гематологических анализаторов являются модели Mindray BC-5800 и BC-6800
Г) Принцип “VCS”
Уникальное сочетание трёх способов измерения позволяет быстро, с высокой чувствительностью и достоверностью проводить гематологические исследования, включая дифференцировку популяций лейкоцитов и оценку ретикулоцитов.
В современных приборах часто используются дополнительные приёмы для повышения точности исследований; такие как IntelliKinetics — процесс подготовки образца, осуществляемый в приборе, автоматически корректируется в зависимости от условий окружающей среды (изменение времени инкубации, объема лизирующих реагентов т.д.).
AccuGate — программное обеспечение, позволяющее с высокой точностью и достоверностью оценивать изменения параметров клеток (объема, электрической проводимости и непрозрачности, светорассеяния).
В результате исследования крови на гематологических анализаторах получают следующие параметры: WBC, RBC, Hgb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW, Plt, MPV, PDW, Pct, LY%, LY#, MO%, MO#, NE%, NE#, EO%, EO#, BA%, BA#, RET%, RET#, MRV, MSCV, IRF, HLR%,HLR# (количество параметров разное для разных аппаратов).
Определяемые параметры:
- WBC – Лейкоциты
- RBC – Эритроциты
- Hgb – Гемоглобин, г/л
- Hct – Гематокрит, %
- MCV – Средний объем эритроцитов
- MCH – Среднее содержание гемоглобина в эритроците
- MCHC – Средняя концентрация гемоглобина в эритроците
- RDW – Показатель гетерогенности эритроцитов
- Plt – Тромбоциты
- MPV – Средний объем тромбоцитов
- PDW –Показатель гетерогенности тромбоцитов
- Pct – Тромбокрит
- LY% – Лимфоциты, %
- LY# – Лимфоциты, мкл
- MO% – Моноциты, %
MO# – Моноциты, мкл - NE% – Нейтрофилы, %
- NE# – Нейтрофилы, мкл
- EO% – Иозонофилы, %
- EO# – Иозонофилы, мкл
- BA% – Базофилы, %
- BA# – Базофилы, мкл
- RE% – Ретикулоциты, %
- RE# – Ретикулоциты, мкл
- MRV* – Средний объем ретикулоцитов
- IRF* – Коэффициент зрелости ретикулоцитов
- HLR%* – Зрелые ретикулоциты, %
- HLR#* – Зрелые ретикулоциты, мкл
- MSCV* – Сферичность
На основе полученных параметров можно получить важные характеристики исследуемой крови:
- Гистограммы распределения эритроцитов и тромбоцитов.
- Подсчет пяти субпопуляций лейкоцитов.
- Выявление наличия в образце незрелых и патологических клеток.
- Определение ретикулоцитов.
- Соотношение клеток, экспрессирующих CD4 и CD8.
В качестве примера на видео показана работа гематологического анализатора Mindray BC-3200 ему на смену пришла более новая модель Mindray BC-3000Plus по своему устройству они идентичные. Так же можно рекомендовать к ознакомлению и старшую модель 3-diff гематологического анализатора — Mindray BC-3600
Заключение
Для исправления сложившейся ситуации в системе здравоохранения Российской Федерации в последние годы были разработаны основные направления приоритетного национального проекта «Здоровье», который явился важным шагом к доступной и качественной медицинской помощи. Теперь станут возможными своевременное выявление и предупреждение заболеваний за счет массовой бесплатной диспансеризации работающих граждан (в возрасте 35-55 лет) и граждан, работающих в отраслях с вредными и опасными производственными условиями. Планируется снизить показатели смертности и инвалидности населения за счет повышения доступности качества медицинской помощи, удовлетворить потребности населения Российской Федерации, в бесплатной высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
Технологический прогресс конца ХХ-го столетия привел к принципиальному изменению возможностей медицины, сделав излечимыми ранее смертельные болезни и доступной раннюю диагностику многих заболеваний. Этому способствовало и внедрение в работу клинико-диагностических лабораторий различных лечебных учреждений высокотехнологичного оборудования, полученного в рамках национального проекта «Здоровье».
Так использование гематологических анализаторов BeckmanCoulterне только ускорило работу сотрудников лаборатории, но и качественно улучшило диагностику многих заболеваний обследуемого контингента больных. Приборы чрезвычайно просты и удобны в эксплуатации, они готовы к работе сразу же после их включения, отвечают самым высоким требованиям специалистов клинических и научных лабораторий, обеспечивая получение достоверных и точных результатов с максимальной эффективностью. Такие исследования крови позволяют следить за состоянием пациентов во время и после операции, прогнозировать и заранее предотвратить развитие у человека заболеваний крови, воспалительных процессов и опухолей.
Что в итоге какой анализатор выбрать?
В первую очередь нужно ориентироваться на потоки анализов которые необходимо производить лаборатории ежедневно и какой объём параметров необходимо определить в пробе крови 3-diff или 5-diff.
Разберем 3-diff анализаторы по производительности:
Миндрей BC-3000 Plus — производит 60 проб в час и производит дифференцировку лейкоцитов на три субпопуляции, 19 параметров +3 гистограммы
Следующая модель 3-дифф это BC-3600 — она способна исследовать такое же количество проб в час как и младшая модель но при этом определяет 21 параметр и 3 гистограммы.
5-diff анализаторы по производительности:
Младшая и одновременно самая новая модель линейки 5-дифф анализаторов от компании Миндрей — BC-5150. Она способная показать хорошую производительность в 60 проб в час и определить 25 параметров, 3 гистограммы+3 диаграммы рассеивания.
Следующий по производительности идет Mindray BC-5800 она составляет 90 проб/час. Ключевым улучшением над предыдущей моделью является система автоподачи на 50 пробирок с биоматериалом что очень удобно для лабораторий средней и большой загруженности.
И в заключении нужно упомянуть старшую модель в линейки гематологов от Миндрея, BC-6800. Её можно рекомендовать для крупных лабораторий так как она обладает удобной системой автоподачи аж на 100 пробирок и может похвастаться производительностью 125 проб в час.
Представляем Вашему вниманию тест портала НМО (непрерывного медицинского образования) по теме «Актуальное в работе медицинского лабораторного техника при проведении гематологических исследований» (1 ЗЕТ) с ответами по алфавиту. Данный тест с ответами по теме «Актуальное в работе медицинского лабораторного техника при проведении гематологических исследований» (1 ЗЕТ) позволит Вам успешно подготовиться к итоговой аттестации по направлению «Лабораторная диагностика».
Гематокрит отражает сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Использование ручного подсчета лейкоцитарной формулы связано с неспособностью гематологических анализаторов идентифицировать незрелые гранулоциты и бластные клетки. К ложноповышенным результатам среднего содержания гемоглобина в эритроците приводят факторы, влияющие на увеличение значений гемоглобина и снижение количества эритроцитов.
1. В течение какого времени после взятия образца рекомендуется сделать мазок крови?
1) 1 час;
2) 4 часа; +
3) 24 часа;
4) 48 часов.
2. Высокотехнологические гематологические анализаторы дифференцируют лейкоциты
1) по восемнадцати популяциям;
2) по семи популяциям; —
3) по трем популяциям; —
4) по пяти популяциям. +-
3. Гематокрит отражает
1) сумму клеточных объемов, деленную на число эритроцитов;
2) содержание гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах;
3) сумму прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. +
4. Использование ручного подсчета лейкоцитарной формулы связано с неспособностью гематологических анализаторов
1) идентифицировать незрелые гранулоциты и бластные клетки; +
2) проводить оценку стволовых гемопоэтических клеток и субпопуляций лимфоцитов;
3) оценивать наличие незрелых гранулоцитов;
4) проводить скрининг нормы и патологии.
5. К ложному понижению результатов измерения гематокрита приводит
1) гемолиз;
2) образование микросгустков в пробе крови;
3) агглютинация эритроцитов; +
4) высокий лейкоцитоз.
6. К ложному понижению результатов измерения гемоглобина приводит
1) гемолиз;
2) образование микросгустков в пробе крови; +
3) резистентные к лизису эритроциты;
4) высокий лейкоцитоз.
7. К ложноповышенным результатам среднего содержания гемоглобина в эритроците приводят факторы, влияющие
1) на увеличение значений гемоглобина и снижение количества эритроцитов; +
2) на увеличение значений гемоглобина;
3) на снижение количества эритроцитов.
8. Какой параметр часто используется в качестве индикатора ошибок, допущенных на аналитическом или преаналитическом этапе работы?
1) средняя концентрация гемоглобина в эритроците; +
2) средний объем эритроцита;
3) среднее содержание гемоглобина в эритроците;
4) гематокрит.
9. Классическими параметрами ретикулоцитов являются
1) абсолютное количество ретикулоцитов; +
2) популяция малых зрелых ретикулоцитов;
3) относительное количество ретикулоцитов; +
4) фракция незрелых ретикулоцитов.
10. На угнетение тромбоцитопоэза указывает
1) увеличение ширины распределения тромбоцитов по объему;
2) уменьшение ширины распределения тромбоцитов по объему;
3) увеличение ширины распределения тромбоцитов по объему одновременно со снижением среднего объема тромбоцитов; +
4) сочетание повышенной ширины распределения тромбоцитов по объему с увеличением среднего объема тромбоцитов.
11. На усиление продукции тромбоцитов указывает
1) увеличение ширины распределения тромбоцитов по объему;
2) увеличение ширины распределения тромбоцитов по объему одновременно со снижением среднего объема тромбоцитов агглютинации;
3) уменьшение ширины распределения тромбоцитов по объему;
4) сочетание повышенной ширины распределения тромбоцитов по объему с увеличением среднего объема тромбоцитов. +
12. Нормальная эритроцитарная гистограмма имеет
1) форму плато;
2) симметричную куполообразную форму; +
3) большое количество пиков;
4) асимметричную куполообразную форму.
13. Нормобласты появляются в периферической крови при
1) анемиях; +
2) тяжелых септических состояниях; +
3) онкогематологических заболеваниях; +
4) кровотечениях.
14. Показатель гетерогенности эритроцитов по объему характеризует наличие
1) микроцитов;
2) анизоцитоза; +
3) анемии;
4) макроцитов.
15. Показатель скорости оседания эритроцитов рассматривается
1) как неспецифический тест, меняющийся в зависимости от целого ряда физиологических и патологических факторов; +
2) как специфический тест при инфарктах внутренних органов;
3) как специфический тест при злокачественных новообразованиях;
4) как специфический тест при наличии воспалительных процессов в организме.
16. После ввода в анализатор пробы крови внутри прибора выполняется приготовление
1) двух разведений введенной пробы; +
2) трех разведений введенной пробы;
3) одного разведения введенной пробы.
17. Предпочтительный антикоагулянт при подсчёте форменных элементов крови с использованием автоматических гематологических анализаторов
1) этилендиаминтетраацетат (ЭДТА); +
2) соли лития;
3) цитрат натрия;
4) гепарин.
18. Преимуществом автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является
1) повышение точности результатов за счет измерения большого количества клеток по сравнению с микроскопическим исследованием; +
2) низкая стоимость диагностических наборов;
3) снижение нагрузки на персонал лабораторий;
4) бесперебойная работа в круглосуточном режиме.
19. При ускорении тромбоцитопоэза
1) средний объем тромбоцитов возрастает; +
2) средний объем тромбоцитов не изменяется;
3) появляются тромбоциты с аномальной морфологией;
4) средний объем тромбоцитов снижен.
20. Снижение количества эритроцитов – основной лабораторный признак
1) эритремии;
2) анемии; +
3) острого воспаления;
4) вирусных инфекций.
21. Снижение параметра тромбокрита коррелирует
1) с увеличением объёма циркулирующей крови;
2) с возникновением послеоперационных кровотечений у пациентов с развивающейся тромбоцитопенией; +
3) с риском тромбозов;
4) с увеличением объема циркулирующей плазмы.
22. Средний объем эритроцита вычисляется
1) суммой прямо измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови;
2) делением суммы клеточных объемов на число эритроцитов; +
3) содержанием гемоглобина в отдельном эритроците в абсолютных единицах.
23. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците показывает
1) процесс гемоглобинообразования;
2) синтез гемоглобина;
3) концентрацию гемоглобина в одном эритроците; +
4) массу гемоглобина в одном эритроците.
24. Увеличение тромбокрита указывает
1) на интоксикацию;
2) на риск тромбозов; +
3) на кровотечение;
4) на состояние после облучения.
25. Увеличение фракции незрелых ретикулоцитов свидетельствует
1) о повышении выработки эритропоэтина;
2) об ускоренном выбросе незрелых клеток из костного мозга; +
3) о снижении продолжительности жизни эритроцитов;
4) об ускорении созревания эритроцитов.
26. Фракция незрелых ретикулоцитов определяется как сумма
1) популяции средних и больших незрелых ретикулоцитов; +
2) популяции малых зрелых, средних и больших незрелых ретикулоцитов;
3) популяции малых зрелых и средних ретикулоцитов;
4) больших незрелых ретикулоцитов.
27. Что может негативно сказаться на результатах лабораторных гематологических исследований?
1) гемолиз; +
2) выбор антикоагулянта;
3) низкое СОЭ;
4) микросгустки; +
5) высокое СОЭ. +
28. Что является образцом при проведении гематологических исследований?
1) любой биологический материал;
2) сыворотка;
3) плазма;
4) цельная кровь. +
29. ЭДТА обеспечивает стабильность форменных элементов крови в образце
1) до 48 часов;
2) до 24 часов; +
3) до 4 часов.
30. Эритроцитарная гистограмма, как правило, подчиняется закону
1) распределения Стьюдента;
2) нормального распределения; +
3) дискретного распределения;
4) равномерного распределения.
Современные гематологические анализаторы помимо повышения точности, качества и скорости измерения позволяют получить значительное количество дополнительных высокоинформативных параметров клеток крови. Их использование значительно расширяет диагностические и лечебные возможности клиницистов, поэтому необходима информация о значении и применении этих показателей.
Эритроцитарные параметры.
RBC (red blood cells) – количество эритроцитов крови. Необходимо иметь в виду, что этот показатель может быть ложно повышен при наличии в крови гигантских тромбоцитов, высоком лейкоцитозе и криоглобулинемии. И ложно понижен при агглютинации эритроцитов, микроцитозе и гемолизе.
HGB (hemoglobin) — концентрация гемоглобина. Может ложно повышаться в присутствии нестабильных гемоглобинов (HbS, HbC) ,при гиперлипидемии, гипербилирубинемии, парапротеинемии, криогобулинемии, гемолизе и высоком лейкоцитозе. Ложное понижение показателя происходит при образовании микросгустков.
HCT (hematocrit) — гематокрит. Рассчитывается как сумма измеренных объемов эритроцитов в единице объема крови. Возможно ложное повышение показателя за счет присутствия гигантских тромбоцитов, высокого лейкоцитоза, криоглобулинемии и гипергликемии. Ложное понижение происходит при микроцитозе и агглютинации эритроцитов.
MCV (mean corpuscular volume ) – средний объем эритроцита. Вычисляется делением клеточных объемов на число эритроцитов, выражается в фемтолитрах. При смешанном микро- и макроцитозе может иметь нормальное значение. Ложно повышается при холодовой агглютинации, гиперосмолярности плазмы, ретикулоцитозе, высоком лейкоцитозе, в присутствии гигантских тромбоцитов. Ложно понижается при механическом гемолизе.
MCH (mean corpuscular haemoglobin) – среднее содержание гемоглобина в эритроците, выражается в пикограммах. Вычисляется делением гемоглобина на количество эритроцитов. Более объективный параметр, чем устаревший цветовой показатель. Ошибки те же, что при измерении гемоглобина и эритроцитов. Изменения МСН дают возможность разделить анемии на гипо-, гипер- и нормохромные.
МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, выражается в г/дл. Вычисляется делением гемоглобина на гематокрит. Дает представление о соотношении содержания гемоглобина к объему клетки. В отличие от МСН не зависит от объема эритроцитов и отражает нарушение процессов гемоглобинообразования. Ошибки связаны с неправильным измерением гемоглобина и гематокрита, то есть причины те же, что при измерении этих показателей. Однако известно, что ложное повышение МСНС встречается крайне редко, поэтому чаще всего повышение данного показателя трактуется, как индикатор ошибок, допущенных на преаналитическом и аналитическом этапах.
RDW (red cell distribution width) – показатель гетерогенности эритроцитов по объему, выражается в %, характеризует степень анизоцитоза. Вычисляется на основании гистограммы распределения эритроцитов как коэффициент вариации их объема. Вариантом этого показателя является RDW-SD – прямое измерение ширины эритроцитарной гистограммы на уровне 20% пика кривой, измеряется в фемтолитрах, более точно отражает наличие небольшой популяции макро- или микроцитов.
FRC (fragment red cells) – подсчет фрагментов эритроцитов, которые появляются вследствие механического повреждения эритроцитов при взаимодействии с поврежденным эндотелием сосудов микроциркуляторного русла. Используется для оценки тромботических микроангиопатий.
Ретикулоцитарные параметры.
RET (reticulocytes) – количество ретикулоцитов. Возможно ложное повышение в присутствии гигантских тромбоцитов, аномальных форм гемоглобина, высоком лейкоцитозе и тромбоцитозе, при наличии включений в эритроцитах (тельца Жолли, малярийные плазмодии).
MCVr (mean cell volume reticulocytes) – средний объем ретикулоцитов и MSRV (mean sphered reticulocytes volume) – средний объем сферических ретикулоцитов. Измеряются в фемтолитрах. Снижение данных показателей объясняет появление в периферической крови микроцитов и может использоваться для диагностики и оценки успешности лечения железодефицитной анемии.
LFR (low-fluorescence reticulocytes) – популяция малых зрелых ретикулоцитов. В норме составляет 87-99%.
MFR (middle-fluorescence reticulocytes) – популяция средних ретикулоцитов. В норме – 2-12%.
HFR (high-fluorescence reticulocytes) – популяция больших незрелых ретикулоцитов. В норме 1-2%.
IRF ( immature reticulocyte fraction) – фракция незрелых ретикулоцитов, сумма MFR и HFR. Служит индикатором активности эритропоэза и может служить маркером в оценке эффективности лечения анемий.
Тромбоцитарные параметры.
PLT (platelet) – количество тромбоцитов. Ложное повышение показателя возможно при микроцитозе, криоглобулинемии, гемолизе – наличии фрагментов эритроцитов. Ложное понижение – при тромбообразовании, агрегации тромбоцитов, агглютинации эритроцитов, тромбоцитарном сателлизме (прилипании тромбоцитов к лейкоцитам), при разведении жидкими антикоагулянтами (цитрат, гепарин). Также известна псевдотромбоцитопения в присутствии ЭДТА при наличии аутоантител к тромбоцитам, когда индуцируется их агрегация.
MPV (mean platelet volume) – средний объем тромбоцитов. «Молодые» тромбоциты имеют больший объем, поэтому при ускорении тромбоцитопоэза средний объем тромбоцитов возрастает.
PDW (platelet distribution width) – ширина распределения тромбоцитов по объему, отражает гетерогенность популяции тромбоцитов.
PCT (platelet crit) доля объема крови, занимаемая тромбоцитами.
IPF (immature platelet fraction) – фракция незрелых тромбоцитов, отражает активность тромбоцитопоэза и может быть использована в дифференциальной диагностике тромбоцитопений.
Лейкоцитарные параметры.
WBC (white blood cells) — количество лейкоцитов. Ложное повышение показателя возможно в присутствии агрегатов тромбоцитов, резистентных к лизису эритроцитов и нормобластов,при малярии (эритроциты с гаметоцитами распознаются как лейкоциты), при криоглобулинемии. Ложное понижение происходит при длительном хранении и грубом перемешивании крови.
Показатели лейкоцитарной формулы крови – NEU (нейтрофилы), MONO (моноциты), BASO (базофилы) и EO (эозинофилы) рассчитываются в относительных и абсолютных значениях. За счет измерения большого количества клеток достигается повышение точности результатов по сравнению с микроскопическим исследованием.
IG (immature granulocytes) – незрелые гранулоциты. Показатель включает в себя метамилоциты, миелоциты и промиелоциты, распределение по группам требует микроскопии и ручного подсчета.
HFLC (high-fluorescence lymphocytes) – общее содержание реактивных лимфоцитов, включает в себя активированные В- и Т-лимфоциты, а также плазматические клетки.
1 мая 2020 г.
В статье представлена справочная информация по интерпретации анализов крови. Особое внимание уделено рассмотрению анализов крови, полученных с использованием современных автоматических анализаторов.
Evaluation of blood in general practice
The article provides background information on the interpretation of blood tests. Particular attention is paid to the analysis of blood obtained from the use of modern automated analyzers.
Внедренные в последние годы новые технологии анализов крови и мочи значительно повысили их качество. Использование автоматических анализаторов крови позволило усовершенствовать процедуру забора крови и существенно увеличило объем получаемой информации за счет ранее неопределяемых показателей. Тем не менее следует помнить, что данный метод не исключает, а дополняет традиционный анализ крови. Кроме того, отсутствие русифицированного меню подчас ведет к тому, что врачи игнорируют анализы, полученные на приборе. Отсюда одной из наших задач является дать доступную информацию по интерпретации анализов крови, включая данные автоматического анализатора.
Таблица 1.
Гематологические показатели, определяемые автоматическими анализаторами
| Параметр | Complete Blood Count | Показатели крови | Норма (диапазон) |
| WBC | White Blood Cells | Количество лейкоцитов | 6,0-15,0х103/мкл |
| RBC | Red Blood Cells | Количество эритроцитов | 3,0-6,0х106/мкл |
| Hb | Hemoglobin | Гемоглобин | 200-180 г/л |
| Ht | Hematocrit | Гематокрит | 0,39-0,49 |
| MCV | Mean Cell Volume | Средний объем эритроц. | 80,0-100,0 фл |
| MCH* | Mean Corpuscular Hemoglobin | Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроц. | 27-31 пг |
| MCHC | Mean Corpuscular Hemo-globin Concentration | Средняя концентрация гемоглобина в эритроц. | 32-36% |
| RWD** | Red Distribution Width | Ширина распределения эритроцитов по объему | 12,0-15,0% |
| PLT | Platelet | Количество тромбоцитов | 200-500х103/мкл |
| MPV | Mean Platelets Volume | Средний объем тромбоц. | 5,0-20 ф/л |
| PCT | Platetrit | Тромбокрит | 0,166-0,266% |
| PDW | Platelet Distribution Width | Ширина распределения тромбоцитов по объему | 12,4-16,4% |
| DIFF | Differential WBC Count | Дифференциальный анализ лейкоцитов | |
| LY | Lymphocytes | Лимфоциты | 20-50 % |
| MO | Monocytes | Моноциты | 2,0-10,0% |
| GR | Granylocytes | Гранулоциты | 30,0-70,0% |
| EO | Eosinophiles | Эозинофилы | 0,5-4,0% |
| BA | Basophiles | Базофилы | 0,5-1,0% |
| ALY | Atypical Limphocytes | Атипичные лимфоциты |
*- аналог цветового показателя, **- численно отражает степень анизоцитоза.
Как видно из таблицы, показатели автоматического анализатора, широко представляя систему эритро- и тромбоцитопоэза, не могут заменить преимущества ручного подсчета лейкоформулы, т.к. не характеризуют морфологические особенности клеток. Между тем изменения морфологии лейкоцитов характеризуют тяжелое течение инфекций и проявляются в виде пикноза или гиперсегментирования ядра, токсической зернистости гранулоцитов, вакуолизации цитоплазмы, что возможно только при просмотре мазка крови. Данные о нормативах периферической крови у детей и их отклонения имеют исключительное важное значение для практической медицины (табл. 2).
Таблица 2.
Гемограмма здорового ребенка (сводные данные литературы)
| Возраст | СОЭмм/ч | Er,
1012/л |
Нв,
г/л |
Лейко-циты, 109/л | Лейкоцитарная формула, % | ||||
| Нейтро- филы | Лимфо-циты | Моно-циты | Эозино-филы | Базо-филы | |||||
| 1 мес — 1 г | 6-8 | 4,5-4,8 | 129-142 | 10-12,1 | 23-32 | 54-61 | 10,3-11,5 | 1,5-2,5 | 0,25-0,5 |
| 2 г — 6 лет | 7-8 | 4,8-5,1 | 127-139 | 8,9-10,8 | 34,5-43,5 | 50-60 | 10-11,5 | 0,5-2,5 | 0,25-0,5 |
| 7-12 лет | 8-10 | 4,8-5,1 | 132-141 | 7,9-9,9 | 44,5-52,5 | 36-45 | 9 | 1-2 | 0,5 |
| 13-18 лет | 8 | 4,9-5,1 | 132,4-146,2 | 7,6-8,1 | 53,5-60,5 | 28-35 | 8,5-9 | 2-2,5 | 0,5 |
В таблице отражены возрастные особенности показателей крови у детей, нормативы взрослого устанавливаются к 14 годам.
Важное значение для диагностики имеют эритроцитарные индексы:
Средний объем эритроцита (MCV) — нормальные его значения характеризуют нормоцитоз, который может иметь место при острой кровопотере, гемолитических, апластических и анемиях при хронических заболеваниях.
Снижение MCV встречается при: микроцитарных анемиях, чаще железодефицитной анемии (ЖДА), анемии при хронических заболеваниях, отравлении свинцом, гемоглобинопатиях, гемолизе, уменьшении внутриклеточной жидкости, гипогидратации эритроцитов.
Увеличение MCV вызывают: макроцитарные и мегалобластные анемии, повреждение паренхимы печени, лекарственные средства (эстрогены, антиметаболиты), отравление метанолом, выраженная гипергликемия, злокачественные опухоли.
Ширина распределения эритроцитов по объему — количественный показатель анизоцитоза, пойкилоцитоза, увеличение его характерно для ЖДА.
Cреднее содержание гемоглобина в эритроците — более объективный показатель, чем цветовой индекс, который зависит от объема клетки.
Понижение МСН имеет место у больных с гипохромной анемией (нарушается синтез гемоглобина). Увеличение МСН встречается при: гиперхромной анемии в результате увеличения диаметра и объема эритроцитов, у новорожденных детей, при гемолизе, при высокой концентрации гепарина в крови.
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином.
Факторы, понижающие MCHC: заболевания с нарушением синтеза гемоглобина — ЖДА, гемоглобинопатии. МСНС — наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением гемоглобина, гематокрита, MCV, приводит к увеличению MCHC, поэтому данный параметр является индикатором ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию.
Факторы, увеличивающие МСНС: период новорожденности, наследственный
сфероцитоз, гемолиз за счет холодовых агглютининов, высокая концентрация гепарина, уменьшение внутриклеточной жидкости.
Гематокрит — соотношение объема форменных элементов к плазме крови.
Таблица 3.
Возрастные нормы показателей концентрации гемоглобина и гематокрита (по сводным данным литературы)
| Возраст | Гемоглобин, г/л | Гематокрит, % |
| Кровь из пуповины | 135-200 | 42-60 |
| 2недели | 125-205 | 49-63 |
| 1месяц | 100-189 | 31-55 |
| 2месяца | 90-140 | 28-42 |
| 3-6 месяцев | 95-135 | 29-41 |
| 6 мес. — 2 года | 105-135 | 33-39 |
| 2-6 лет | 115-135 | 34-40 |
| 6-12 лет | 115-155 | 35-45 |
| 12-18 лет юноши | 130-160 | 37-49 |
| 12-18 лет девушки | 120-160 | 36-46 |
Окраска эритроцитов зависит в основном от концентрации гемоглобина. Эритроциты, нормально насыщенные гемоглобином, нормохромные, при уменьшении концентрации гемоглобина — гипохромные. Различная окраска отдельных эритроцитов называется анизохромией (встречается при постгеморрагических анемиях и ЖДА).
Полихроматофилия — окрашивание эритроцита от синего до серовато-розового цвета. Полихроматофилия и ретикулоцитоз протекают параллельно и имеют одинаковое клиническое значение. Полихроматофилия является показателем регенерации костного мозга и встречается при кровопотерях, гемолизе эритроцитов и др. Анемии, протекающие с полихроматофилией, имеют благоприятное течение.
Ретикулоциты — юные формы эритроцитов, еще сохранившие остатки эндоплазматического ретикулома и РНК, на которых основана их идентификация. В норме содержание ретикулоцитов составляет 0,2-1,2%. Ретикулоциты являются количественным выражением полихроматофилии.
Повышение количества ретикулоцитов наблюдается при: кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях, гипопластической анемии в начале ремиссии, при эффективной терапии ЖДА.
Падение числа ретикулоцитов является показателем снижения интенсивности кроветворения и наблюдается при: гипопластической анемии, анемиях, вызванных хронической кровопотерей, дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты, приеме цитостатических препаратов и лучевой болезни.
Скорость оседания эритроцитов является одним из самых важных и широко распространенных методов лабораторного исследования и свидетельствует о наличии неспецифического воспалительного процесса и степени его интенсивности. В норме СОЭ составляет 3-15 мм/час.
Факторы, повышающие СОЭ: снижение количества эритроцитов, гипергидратация, инфекционные болезни, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, гипо- и гипертиреоз, воспалительные заболевания печени и желчных путей, гиперхолестеринемия, цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гипоальбуминемия, гиперазотемия, увеличение глобулинов и фибриногена в крови, лейкозы и злокачественные опухоли, предменструальный и менструальный периоды.
Количество лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в 1 мкл (табл. 2). Интерпретацию лейкоформулы традиционно проводят именно с этого показателя, сопоставляя процентное содержание отдельных клеток с общим количеством лейкоцитов, что является обязательным условием правильной оценки.
Лейкопению вызывают: миелотоксические агенты, инфекционные болезни, болезни крови, спленомегалия, эндокринные болезни (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона), голодание, психогенная анорексия, дефицит меди, лимфогранулематоз и другие злокачественные лимфомы, эмоции.
Лейкоцитоз может быть:
1. Перераспределительным: физиологический — мышечная нагрузка — миогенный лейкоцитоз, психическое напряжение, пищеварение, особенно при богатом белками пищевом рационе; физические факторы — например, холодные или горячие ванны; патологический — после операции, шоковые состояния.
2. Истинным в результате усиления лейкопоэза: физиологический — предменструальный период, беременность, период лактации; период новорожденности; патологический — острые инфекционные болезни, воспалительные процессы, интоксикации, лекарственные средства, острая кровопотеря, операции, болезни крови (лейкозы, лимфогранулематоз), злокачественные опухоли, лейкемоидные реакции.
Лейкемоидные реакции — это ответ кроветворной системы на различные воздействия. Для них характерен выраженный лейкоцитоз, более 50000 в 1 мкл, а также появление в крови недифференцированных и патологических форм лейкоцитов. Лейкемоидные реакции следует дифференцировать с лейкозами, при которых характерно появление бластных клеток.
Нейтропения (снижение числа нейтрофилов в крови в абсолютных цифрах для детей первых 3 лет жизни ниже 1000, для детей старше 3 лет — ниже 1500 в 1 мкл) обычно сочетается с лейкопенией. Снижение числа нейтрофилов ниже 500 клеток в 1 мкл крови, сопровождающееся клиникой тяжелой инфекции, называют агранулоцитозом.
Для правильной интерпретации лейкоформулы также необходим подсчет абсолютного количества основных форменных элементов
Нейтропения может быть обусловлена: тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями, малярией, лейшманиозом, лекарственными средствами, ионизирующим излучением, болезнями крови, системной красной волчанкой (СКВ).
Нейтрофилез бывает — без сдвига влево: в физиологических условиях (физическая нагрузка, пищеварение, психоэмоциональный стресс, менструация); в случаях слабо выраженного воспаления и инфекционных болезней; интоксикаций (уремия, ацидоз, подагра, прием лекарственных препаратов, в том числе стероидных препаратов, парентеральное введение чужеродных белков и вакцин); после кровопотери, судорог, острого гемолиза, в первые дни после острой ишемии миокарда; со сдвигом влево: острые воспалительные процессы, гнойные инфекции, злокачественные новообразования, лейкемоидные реакции.
Нейтрофилез обычно коррелирует с увеличением общего числа лейкоцитов.
Лимфопения встречается при: наследственных иммунодефицитных заболеваниях; уменьшении продукции лимфоцитов (апластическая анемия — выраженная лимфопения при этом сочетается с нейтропенией); ионизирующем излучении и химических токсикантах; тяжелых инфекционных заболеваниях; спленомегалии; болезни Иценко — Кушинга; лимфогранулематозе; приеме кортикостероидов; злокачественных новообразованиях; СКВ.
В прогностическом плане лимфопения, как правило, служит неблагоприятным признаком.
Лимфоцитоз может быть: 1) физиологическим: у детей до года; при потреблении пищи, богатой углеводами, после физического напряжения; 2) патологическим: при острых инфекционных заболеваниях, лекарственной гиперчувствительности, бронхиальной астме, гиперплазии тимуса, болезни Крона, язвенном колите, лимфолейкозах.
Существуют возрастные особенности лейкоформулы, которые носят название «первого и второго перекреста» — в 5-6 дней и 5 лет.
Эозинопения — прогностически неблагоприятный признак, встречается при: апластических анемиях, реже — В12-дефицитной анемии, милиарном туберкулезе, некоторых острых инфекционных заболеваниях в кульминационной стадии, сепсисе, травмах, ожогах, хирургических вмешательствах.
Эозинофилия бывает при: аллергических состояниях (бронхиальная астма, атопический дерматит, лекарственная аллергия и др.), глистных инвазиях, инфекционных заболеваниях (стадия выздоровления), системных заболеваниях соединительной ткани, иммунодефицитных болезнях, болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринных болезнях, злокачественных опухолях.
Базофилия может быть при: аллергических состояниях, лимфогранулематозе, острых гепатитах, гипотиреозе, хронических воспалениях ЖКТ.
Моноцитопения встречается: после лечения глюкокортикоидами, в начальной стадии инфекционных болезней, при тяжелых формах туберкулеза, В12-дефицитной анемии, брюшном тифе. Исчезновение моноцитов является неблагоприятным прогностическим признаком.
Моноцитоз характерен для острых инфекций в период стихания, моноцитарной ангины, протозоозов и риккетсиозов, бактериальных инфекций, спленэктомии, системных заболеваний соединительной ткани, злокачественных новообразований.
Плазматические клетки в отличие от взрослых в норме встречаются у детей грудного и раннего возраста.
Появление плазматических клеток возможно при вирусных инфекциях, агранулоцитозе, туберкулезе, лимфогранулематозе, циррозе печени, миеломной болезни.
Тромбоцитопения — снижение количества тромбоцитов ниже 100 000. Снижение от 100 000 до 50 000 клеток — клинических проявлений может не давать, от 50 000 до 30 000 — могут появиться кровотечения после травмы, менее 20 000 — появляются спонтанные кровоизлияния в кожу, маточные кровотечения, менее 10 000 — спонтанные кровотечения со слизистых, кровоизлияния в мозг. Тромбоцитопения может быть приобретенной и наследственной. Приобретенную тромбоцитопению вызывают: торможение образования мегакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия), повышенная деструкция и/или утилизация тромбоцитов (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, лекарственная), цирроз печени, почечная недостаточность, вирусные инфекции, ДВС, массивные переливания крови и кровезаменителей, системная красная волчанка. К наследственным тромбоцитопениям относятся: болезнь Виллебранда, синдром Вискотта — Олдрича, тромбастения Гланцмана и др.
Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов более 400х109 /л.) обусловливают: острые инфекции, гнойные и септические процессы, хронические воспалительные заболевания, ЖДА, гемолиз, операции, состояния после спленэктомии, полицитемия, наследственный тромбоцитоз, хронический миелолейкоз, злокачественные опухоли.
Таким образом, клинический анализ крови с использованием современных технологий значительно расширяет диагностические возможности врачей общей практики. Однако недостаточная информированность врачей не всегда позволяет им в должном объеме использовать эти тесты. Знание традиционных и современных методов анализа крови дает возможность осмысленно подойти к их правильной оценке.
Э.М. Шакирова, Э.И. Землякова
Казанская государственная медицинская академия
Шакирова Эльза Мустафовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Литература:
1. Лея Ю.Я. Оценка результатов клинических анализов крови и мочи. — Москва, 2002.
2. Лившиц В.М. Медицинские лабораторные анализы. — М.: Триада-Х, 2003. — 312 с.
3. Хальфин Р.А. Гематологические анализаторы. Интерпретация анализа крови. Метод. Рекомендации; справочник заведующего. КДЛ, 2008. — С. 8-9; С. 45-50.
4. Marcel E. Conrad, MD, (Retired) Distinguished Professor of Medicine, University of South Alabama Iron Deficiency Anemia Updated: Oct 4, 2006.
5. Welte K. Zeidiated C Congenital neitropenias. J. Haematoloqy, 2003. — 3. — 84-88.
Обсуждение закрыто.
Ошибки гематологических исследований
Часть 2
Попова Анна Борисовна,
Постникова Ольга Ивановна,
Жулина Анастасия Анатольевна
ГБПОУ НО «НМК»
1.2.1 Возможные ошибки лабораторных исследований крови
Лабораторный этап обработки проб крови вносит свой вклад в погрешность результатов, которые можно разделить на три вида: случайные, систематические и грубые.
Случайными называются неопределенные по величине и знаку ошибки, в появлении которых не наблюдается закономерности. Случайные ошибки сопутствуют любому измерению, как бы тщательно оно не проводилось, и проявляются в некотором различии результатов измерения одного и того же элемента, выполненного данным методом. Эти развития обусловлены колебаниями:) свойств пробы — негомогенность, неравномерность перемешивания;) точности измерительного инструмента — пипеток, мерной посуды, термо- и фотометрических приборов, счетных камер;) точности работы персонала лаборатории — неточное пипетирование или считывание результатов, ошибка утомления, неверный подбор класса точности инструментов, психологическая ошибка, например, оказание предпочтения каким-либо цифрам и т.д.Величина случайной ошибки характеризует воспроизводимость результатов исследований.
К систематическим ошибкам относятся погрешности, происходящие от определенных причин. Одинаковые по знаку, они либо увеличивают, либо уменьшают истинные результаты. После выяснения причины, вызывающей систематическую ошибку, ее можно устранить или ввести поправочный коэффициент.Причиной систематических ошибок являются:методические ошибки, обусловленные возможностью метода анализа; наиболее серьезная, и трудно устранимая причина искажений результатов;ошибки, зависящие от применяемых приборов и реактивов, определяются точностью приборов, загрязнением реактивов продуктами разрушения тары, взаимодействием с воздушной средой и испарениями других реактивов и др.;ошибки оперативные, происходящие от неправильного или неточного выполнения операции, например, изменение времени окрашивания, неправильное выливание растворов из пипеток;ошибки индивидуальные, зависящие от личных способностей оператора, его органов чувств, привычек.Величина систематической ошибки влияет на всю серию определений и характеризует правильность результатов анализа.
Грубыми ошибками называют полученные одиночные значения анализируемого параметра, выходящие за пределы допустимой величины погрешностей. Причиной грубых ошибок может стать неправильная доза препарата, ошибки в расчетах, небрежность или недостаточная тщательность в работе. Необходимо отличать грубые ошибки от показателей, характеризующих резкие изменения исследуемых параметров; последние проверяются повторными или параллельными анализами.
Среди способов выявления случайных ошибок в лабораторной практике применяют анализ двух (или нескольких) параллельных проб а также последовательное проведение анализов повторно у одного и того же животного. Расхождение результатов свидетельствует об ошибке.Если все или большинство результатов, полученных в течение дня, отличается от обычных значений возможно присутствие систематической ошибки. В поисках ее причин полезным подспорьем являются записи в лабораторном журнале, анализ которых позволяет выявить значение новой партии реактива, составление нового калибровочного графика или реактива, отключение для профилактики холодильника или термостата, замена ламп в фотометре и т.д. Использование автоматических устройств для анализа ведет к сокращению числа случайных ошибок, но увеличивает необходимость контроля за систематическими погрешностями.Таким образом, высокая точность измерений, отражающая близость их результатов к истинному значению измеряемой величины, соответствует малым значениям ошибок всех видов и обеспечивается наряду с контролем всех элементов клинико-диагностических исследований унификацией и стандартизацией методов анализа
Основными источниками ошибок при подсчете эритроцитов являются:
-
Неточное взятие крови в пипетку.Образование сгустка, поглощающего часть клеток и занижающего результатисследования.
-
Недостаточное перемешивание содержимого пробирки перед заполнением камеры.
-
Неправильная подготовка камеры: недостаточное притирание покровных стекол;неравномерное заполнение камеры, образование пузырьков воздуха.
-
Подсчет эритроцитов сразу после заполнения камеры, не выжидая 1 минуту.
-
Подсчет меньшего, чем требуется по методике, количества квадратов.
-
Плохо вымытые камера, пробирки, пипетка, капилляр для взятия крови;недостаточно просушенные пробирки и пипетки.
-
Использование недоброкачественного разводящего раствора.
Основные источники ошибок при подсчете лейкоцитов в камере:
-
Неправильное соотношение объемов крови и уксусной кислоты, взятые в пробирку.
-
Неправильно подготовленный раствор уксусной кислоты (при концентрации большей, чем 5%, часть лейкоцитов может лизироваться, что приведет к занижению результата).
-
Длительное нахождение пробы при температуре выше 28°С, что может ускорить лизис лейкоцитов в образце и привести к занижению результата.
-
Неправильное заполнение камеры Горяева. Как и при подсчете эритроцитов, камеру необходимо оставлять на 1 минуту для оседания клеток.
-
Недостаточно хорошо отмытая после предыдущего определения камера Горяева.Оставшиеся в камере лейкоциты могут завышать результаты анализа.
1.3 Организация и обеспечение качества на постаналитическом этапе
Как и преаналитический этап, этот этап можно разделить на внутрилабораторную и внелабораторную части.
Основной элемент внутрилабораторной части постаналитического этапа проверка квалифицированным лабораторным специалистом результата анализа на предмет его аналитической достоверности, биологической вероятности или правдоподобия, а также сопоставления каждого результата с референсными интервалами. На этапе проверки результатов исследований важно учитывать факторы, препятствующие определению аналита (такие как гемолиз, липемия, избыточная желтушность, парапротеинемия и др) и являющиеся критериями отказа. Степень влияния этих факторов часто зависит от метода измерения аналита, поэтому на преаналитической стадии сомнительная проба может быть принята на исследование. Форматированию бланков отчёта уделяют особое внимание: используется группировка результатов по патофизиологическому принципу с указанием референсных значений, что значительно упрощает трактовку результатов. Эта часть этапа заканчивается подписью (авторизацией) бланка отчёта, т. е. формированием конечного продукта лабораторного процесса и передачей его клиницисту.
Внелабораторная часть — это, прежде всего, оценка лечащим врачом клинической значимости информации о состоянии пациента, полученной в результате лабораторного исследования. Авторизованный отчёт с результатами лабораторных исследований поступает клиницисту, который интерпретирует полученную лабораторную информацию, сопоставляет её с данными собственного наблюдения за пациентом и результатами других видов исследований и использует её для оказания пациенту медицинской помощи.Как и для преаналитического этапа, основная форма контроля качества проведения постаналитического этапа — это периодические внешние и внутренние проверки (аудит).
2. Автоматические методы анализа клеток крови
Гемограммой называют профиль исследований, состоящий из определения количества лейкоцитов, эритроцитов, гематокритной величины и концентрации гемоглобина. Автоматизация в гематологии предлагает новый подход к дифференцированию лейкоцитов. В большинстве случаев отклонения лейкоцитарной формулы от нормального распределения требуют дополнительного исследования мазка крови под микроскопом. На основе анализа тысяч клеток гематологические анализаторы способны представлять данные в виде гистограмм — распределений клеток по размерам. Большинство анализаторов представляет в виде гистограмм распределение по размерам тромбоцитов, лейкоцитов и эритроцитов.Все многообразие гематологических приборов можно разделить на 3 класса с учетом их технической характеристики.класс — полуавтоматические счетчики клеток крови определяющие обычно от 4 до 10 параметров (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, гематокрит, средний объем эритроцита, среднее содержание гемоглобина в эритроците, средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе, тромбоциты, средний объем тромбоцита).
Данные приборы в большинстве своем используют в работе предварительно разведенную кровь, поэтому комплектуются дилютерами. В основе подсчета и анализа клеток в счетчиках лежит кондуктометрический метод.класс — автоматические анализаторы, проводящие анализ цельной крови и определяющие до 20 параметров, включая расчетные показатели красной крови и тромбоцитов по объему, а так же проводящие частичную дифференцировку лейкоцитов по 3 параметрам (гранулоциты, лимфоциты и «средние клетки», состоящие преимущественно из эозинофилов и базофилов).
В основе подсчета и дифференцировки клеток в анализаторах данного класса лежит кондуктометрический метод, который дополняется системами внутреннего контроля качества, волюметрического контроля и т.д.класс — высокотехнологические гематологические анализаторы, позволяющие проводить развернутый анализ крови, включая полную дифференцировку лейкоцитов по 5 параметрам (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты и лимфоциты), гистограммы распределения лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов по объему, скетограммы. В основе работы приборов этого класса лежит комбинация кондуктометрического метода с другими методами (рассеяние лазерного луча, радиочастотный, цитохимический, использование различный дифференцирующих лизатов и т.д.).
Работа с гематологическими анализаторами требует предельной аккуратности и точности, строгого соблюдения требований соответствующих инструкций к прибору. Большинство ошибок и неточностей при работе с гематологическим анализаторами связано с техническими погрешностями: низкое качество разводящих жидкостей, погрешности при заборе крови, грязная посуда, удлинение интервала времени между забором крови или приготовлением разведений и подсчетом клеток и т.п. Однако существует категория ошибок, связанных с особенностью патологических образцов крови.
Концентрация гемоглобина (HGB).В большинстве гематологических анализаторов для определения концентрации гемоглобина используется цианметгемоглобиновый колориметрический или спектрофотометрический метод.
Причины возможных ошибок при определении концентрации гемоглобина:
-
Технические ошибки: нарушение правил забора крови, нарушение инструкции к анализатору, попадание в пробу моющих средств, остатков спирта с пальца пациента, низкое качество реактивов и т.д.
-
Связанные с особенностями исследуемой крови припатологи (завышение результатов анализа): высокий лейкоцитоз (>30·109/л), парапротеинемия (преципитация патологических иммуноглобулинов), агглютинация эритроцитов при парапротеинемиях, аутоиммцнных процессах, уремия (при гиперосмолярности плазмы нарушается лизис эритроцитов), гиперлипопроитеинемия, гипербилирубинемия, внутрисосудистый гемолиз.
Количество эритроцитов в единице объема крови (RBC).
Количество гематологическими анализаторами определяется кондуктометрическим методом.Причины ошибок при подсчете эритроцитов следующие:
-
Технические (см. HGB)
-
Связанные с особенностями исследуемой крови (внутрисосудистый гемолиз эритроцитов, агглютинация эритроцитов, наличие большого числа микро- и шизоцитов (эти элементы паодсчитываютсяангализатором как тромбоциты)
-
Высокий лимфоцитоз (>50·109/л) с преобладанием малых лимфоцитов.
Количество лейкоцитов (WBC).
Увеличение или снижение количества лейкоцитов интерпретируется соответственно клиническому случаю (лейкоцитозы, лейкопении, лейкемоидные реакции и др.) параллельно с анализом изменений в лейкоцитарной формуле.
Причины ошибок при подсчете лейкоцитов:
-
Технические (см. HGB)
-
Связанные с особенностями исследуемой крови
-
Наличие аутоантител к лейкоцитам, формирование агглютинатов лейкоцитов, которые прибор считает как одну клетку
-
Наличия хрупких, легко разрушающихся клеток при лейкозах, тяжелых интоксикациях
В большинстве гематологических анализаторов используется кондуктометрический метод, позволяющий дифференцировать лейкоциты в зависимости от их объема. Результаты исследования отражены в лейкоцитарных гистограммах и цифровом выражении относительного и абсолютного количества различных форм лейкоцитов. В зависимости от категории прибора подсчитывается количество одного, двух, трех и более видов лейкоцитов.Точная дифференцировка лейкоцитов на отдельные популяции, выявление тонких морфологических изменений в клетках возможны только с помощью микроскопического исследования окрашенного мазка крови. Дифференцированный подсчет лейкоцитов гематологическим анализатором — это скрининг, при котором все патологические результаты подлежат последующему микроскопическому исследованию.
Количество тромбоцитов (PLT).
Число тромбоцитов в автоматических счетчиках определяется прямым кондуктометрическим методом. Подсчитываются частицы объемом 2-30 фл.
Ошибки при определении количества тромбоцитов:
-
Технические: неправильное взятие крови (трудности в нахождении вены, венозный застой, повреждение эндотелия и др.) способствуют агрегации тромбоцитов, образованию микросгустков.
-
Ошибки, связанные с особенностями исследуемой крови (наличие антител к тромбоцитам, в результате чего наступает агрегация тромбоцитов, прилипание тромбоцитов к лейкоцитам (сателлитизм) при больших лейкоцитозах).
-
Завышение количества тромбоцитов отмечается при большом количестве микроцитов и шизоцитов.
3. Особенности влияния различных факторов на результаты исследования крови
Изменения клеточного состава периферической крови наблюдается как при патологии, так и в различных физиологических состояниях организма.
На показатели крови могут оказывать влияние физическая и эмоциональная нагрузка, сезонные, климатические, метеорологические условия, время суток, прием пищи, курение и т. д. Так при интерпретации результатов необходимо учитывать такие данные, как возраст, пол, активность пациента и положение его тела в момент взятие крови.С точки зрения физиологии, «нормальными» величинами лабораторных показателей считают значения, определенные у тщательно обследованных групп пациентов среднего возраста без объективных признаков патологии. Показатели, нормальные для группы одного возраста, пола, условий обитания, режима использования и т.д. отражают влияние межиндивидуальных колебаний исследуемых величин и определяют нормативы.
Клеточные и химический состав крови не является постоянным, поскольку отражает количественные и качественный изменения, происходящие при непрерывной смене физиологических процессов в организме: смена физической активности и покоя, приема пищи. Смена сна и бодрствования, влияние биологических ритмов. Эти факторы влияют на индивидуальные колебания показателей крови и соответствуют форме и степени реактивности организма каждого пациента.
Регулярные изменения состава крови наблюдаются в течение суток — суточные ритмы. Хорошо изучены суточные колебания содержания электролитов, стероидов, фосфатов, липидов, сахара, холестерина, кортизола и некоторых других показателей. Для ограничения влияния суточных вариаций на результаты анализа необходимо всегда брать пробы в одно и тоже время дня.Чрезмерное возбуждение пациента во время фиксации и взятии крови может приводить к изменению показателей кислотно-щелочного равновесия, сахара, многих гормонов, количества эозинофилов и лимфоцитов.
Значительные сдвиги активности ферментов связаны с физической нагрузкой. В зависимости от положения тела в пространстве варьируют показатели белка, кальция, калия, альбумина, аспартатаминотрансферазы, кислой и щелочной фосфатаз, фосфора и холестерина.
Еще более возрастает роль лечебных мероприятий, располагающих арсеналом средств интенсивного воздействия физических (тепловые процедуры, разряды тока, ультрафиолетовое облучение, воздействие УВЧ), химических (лекарственные препараты), или биологических (сыворотки, вакцины, аутогематерапия) факторов.
Особым фактором воздействия является оперативное вмешательство, которое, как и любая травма приводит к закономерным неспецифическим изменениям метаболизма, носящим циклический характер.
Большинство современных лечебных средств влияет на результаты лабораторных исследований за счет либо фармакологической (в организме), либо технологической (при анализе пробы) интерференции. К механизмам фармакологической интерференции, или, говоря иначе, наложению изменений за счет лекарственных веществ на показатели данного состояния организма можно отнести:а) изменение интенсивности патологического процесса;б) побочное действие на деятельность различных органов и систем;в) общий токсический эффект при передозировке или кумуляция;Технологическая интерференция лекарства или его метаболитов проявляется во время лабораторного исследования, т.е. ее можно воспроизвести, добавляя определенное вещество к пробе сыворотки крови. Влияние технологической интерференции может носить физический, химический или биологический характер, когда, например, она оказывает воздействие на клеточный состав крови.
4. Информативность и достоверность гематологических тестов
С диагностической точки зрения предметом исследования крови для получения информации о состоянии организма служат:а) структурные характеристики — форма и строение клеток, наличие химических соединений определенной структуры;б) количественные характеристики — размеры и соотношения структурных компонентов клеток, число определенных клеточных элементов, их соотношение, концентрация химических соединений;в) функциональные характеристики — осуществления цикла развития и созревания клеток, кругооборота и превращения химических веществ.
Для определения достоверности полученных результатов лабораторных исследований они должны быть выражены в цифровой форме, по меньшей мере в двоичной системе ответов -да, нет-, используемой в качественной оценке проб. Однако в гематологии все еще значительное распространение имеют словесные формы описания формы, цвета, плотности и гомогенности окраски клеток и их компонентов, соотношения их размеров. С развитием и совершенствованием методов исследования, использования цитометрических и цитофотометрических устройств объективность подученных результатов возрастает.Использование лабораторных показателей для выявления патологии состоит в обнаружении отличия между показателями крови исследуемого и их значениями в норме. При этом необходимо учитывать величину изменчивости биологических систем и колеблемость их параметров в границах гомеостаза в ответ на внешние и внутренние факторы воздействия.
Данные лабораторного исследования являются случайной величиной, так как подвержены влиянию следующих факторов:) биологических, определяющих биологическую вариацию результатов лабораторных исследований в пределах нормальных величин;) диагностических и лечебных мероприятий, проводимых обследуемому, включая реакцию животного на фиксацию, манипуляции иди присутствие исследователя;) условия взятия, хранения и транспортировки биологической пробы, влияние консервантов и антикоагулянтов — доаналитическая вариация;) условия лабораторного анализа: ошибки метода, реактивов, приборов, лаборантов — аналитическая вариация;) патологических, определяющих отклонения результатов гематологических исследований за пределы нормальных величин — патологическая вариация.
Как случайные величины результаты лабораторных исследований крови образуют вариационный ряд с характерным для него расположением большинства величин вблизи его центральной части и рассеиванием к краям ряда, создавая определенное распределение, В связи с тем, что очень многие эмпирические распределения биологических признаков, характеризующихся непрерывной вариацией, приближаются к нормальному распределению, этот вид распределения занимает важнейшее место в биологической статистике.При многократном повторном исследовании, когда имеют место в основном аналитические факторы вариации (см. условие 4.), результаты анализов обычно подчиняются закону нормального распределения.
Биологические данные, то есть признаки в популяции здоровых и больных, испытывающие влияние биологических факторов вариации, могут не подчиняться закону нормального распределения. В таком случае для статической обработки результатов может быть уместным их преобразование в логарифмы и получении логарифмического нормального распределения.