Биопсия — самый «близкий к телу» метод диагностики. От пациента отщипывают кусочек и изучают под микроскопом. В воображении некоторых пациентов биопсия приравнивается чуть ли не к хирургической операции. Это не так, хотя и то, и другое может проводиться одновременно. Что же такое биопсия, какая она бывает и для чего проводится, рассказывает MedAboutMe.
Что такое биопсия в медицине?
Биопсия — это метод анализа тканей человеческого организма. Суть его очень проста: взять образец органа (биоптат), извлечь его из организма и внимательно рассмотреть. Собственно, сам термин это и означает в переводе с греческого: bios — живой и opsis — наблюдение при помощи глаз, то есть, визуальное исследование живой ткани.
История биопсии начинается с имени арабского врача Альбукасиса, которого называют мусульманским отцом хирургии — он же Абу аль-Касим Аль-Захрави. Именно он впервые использовал полую иглу, чтобы получить образец тканей зоба щитовидной железы и впоследствии исследовать его. Долгое время врачи делали биопсию, скорее, случайно, чем намеренно. Но в конце XIX века все изменилось. Технологии исследования тканей при помощи микроскопа и возможности взятия образцов развились достаточно — и медицина получила новый метод.
В России первую диагностику при помощи биопсии провел в 1875 году доктор М.М. Руднев. В 1878 году немецкие ученые описали исследование образца шейки матки. А в 1879 году парижский дерматолог Эрнест Анри Бенье, который проводил научные изыскания в области болезней кожи, ввел термин «биопсия», обозначив им процедуру взятия образцов тканей.
Следует понимать, что биопсия — это инвазивный метод, то есть, при этом совершается проникновение в тело человека. И это травматичный метод, приводящий хоть и к минимальным, но повреждениям тканей. Поэтому врачи назначают биопсию тогда, когда без нее не обойтись. Просто так данный метод никогда не используется.
Итак, биопсия позволяет получить образец клеток или тканей. Его можно изучать на клеточном уровне, то есть, исследуется состояние отдельных клеток и их компонентов — цитологическое исследование, для которого может использоваться световой или более мощный, электронный микроскоп. А можно при помощи светового микроскопа анализировать срез ткани — при многих заболеваниях изменения происходят в структуре ткани органа. Иногда при проведении гистологического анализа требуется предварительная обработка образцов специальными растворами — их окрашивание или иная подготовка для диагностики.
В зависимости от того, какой метод предполагается использовать, биопсия проводится разными путями.
Как получить образец для исследования при биопсии?
Для цитологического исследования образцы материала получают одним из следующих методов:
- Соскоб (мазок) — с пораженных тканей специальным шпателем или скальпелем на предметное стекло соскребается некоторое количество материала.
- Тонкоигольная биопсия — клетки органа или жидкость забираются путем отсасывания через полую длинную тонкую иглу. Так получают образцы костного мозга или кист.
При заборе кусочка тканей, в зависимости от того, какие ткани и каким образом надо исследовать, выделяют два вида биопсии:
- Эксцизионная — при этом удаляется и направляется на исследование все образование, а не отдельная его часть. Например, это может быть подозрительная родинка. В этом случае биопсия является одновременно и лечебной, и диагностической процедурой: сначала подозрительные ткани полностью удаляют, а потом проверяют: насколько они были опасны и не стоит ли поискать другие проявления болезни.
- Инцизионная — на исследование забирается только часть пораженной болезнью ткани.
Забор тканей может проводиться разными путями:
- Пункционная биопсия — образец тканей забирается при помощи полой иглы. Обычно используется для получения образца тканей, расположенных недалеко от поверхности кожи.
- Трепан-биопсия позволяет получать образец ткани в виде столбика при помощи трепана — специальной полой трубки. Используется при необходимости получения образца из плотных опухолей и костей.
- Кор-биопсия (режущая, сердцевинная биопсия) — разновидность трепан-биопсии, отличающаяся от нее механическими особенностями трепана. Проводится при помощи биопсийного пистолета — устройства для получения образцов молочной и щитовидной желез, почек, простаты, печени и других мягких тканей.
- Петлевая биопсия — при этом образец забирается при использовании петли и устройства, позволяющего резать ткань (коагулятор или радиочастотный аппарат). Проводят при эндоскопических исследованиях, а также при гинекологическом обследовании и др.
- Щипковая биопсия (панч-биопсия) — образец ткани удается получить при помощи специальных щипцов. Чаще всего используется при заболеваниях пищевод, желудка и кишечника.
- Скарификационная биопсия проводится устройством, позволяющим срезать тонкий слой ткани. Обычно используется при необходимости проведения биопсии кожи.
Самый частый побочный эффект биопсии — боль при проведении процедуры. Поэтому в большинстве случаев предварительно проводится местная анестезия — обезболивание конкретного участка, на котором будет проводиться забор тканей. Но, если речь идет только о соскобе, то, конечно, анестезия не нужна.
Биопсия не проводится при нарушениях свертываемости крови, а также при возможности получить требуемые данные другими, неинвазивными методами диагностики.
Биопсия и диагностика заболеваний
Устоялось мнение, что биопсия проводится, прежде всего, для опровержения или подтверждения предварительного диагноза «рак». И действительно, этот метод обязателен для окончательной постановки диагноза онкологами. Но он также успешно применяется и в других направлениях медицины, а не только в онкологии.
- Урологи исследуют ткани мочеполовой и мочевыделительных систем для поиска воспалительных процессов почек и мочевого пузыря, а также кистозных образований в них;
- Гинекологи при помощи биопсии диагностируют бесплодие, воспаление, предраковые состояния, а также некоторые эндокринные болезни;
- Гастроэнтерологи анализируют состояние желудочно-кишечного тракта: выявляют участки воспаления и ткани в предраковом состоянии и др.;
- Пункция лимфатических узлов проводится для их оценки при аутоиммунных, инфекционных и онкологических заболеваниях.
- Биопсия пересаженных органов необходима, чтобы проверить, не идет ли реакция отторжения.
- Пункция спермы может проводиться для оценки фертильности в ходе лечения бесплодия.
А в феврале этого года американские ученые сообщили, что разработали метод ранней диагностики болезни Паркинсона путем биопсии тканей подчелюстной слюнной железы. Метод позволяет выявить белок, указывающий на наличие болезни, на стадии, когда нет даже первых признаков заболевания. Это значит, что можно будет раньше начать лечение.
Обычно биопсия назначается, когда нет других возможностей получить информацию о клетках и тканях пораженного органа. Причем нередко забор тканей проводится «заодно» — раз уж все равно добрались до больного органа, почему бы не отщипнуть кусочек для анализа. То есть, взять образец тканей можно в процессе хирургической операции или других диагностических процедур, таких как:
- эндоскопия,
- колоноскопия,
- бронхоскопия и др.
Для проведения биопсии врач может воспользоваться дополнительным оборудованием, позволяющим наблюдать за процедурой, чтобы «не промахнуться» — томографом, аппаратом УЗИ или иной аппаратурой.
Ошибки при проведении биопсии
Идеальных методов диагностики медицина не знает. При проведении биопсии тоже возможны ошибки и получение ложноотрицательного результата, то есть, болезнь есть, но ее не нашли. Так, считается, что гистологическое исследование тканей — довольно точный метод и достоверен на 90%. Что может быть причиной ошибок при биопсии:
- при заборе было получено слишком мало материала и его оказалось недостаточно для полноценной диагностики;
- забор материала для анализа произведен не из опухоли, а из здоровых тканей рядом с ней;
- материал взят из зоны фиброза или некроза опухоли и не дает достаточно информации, чтобы определить наличие злокачественного образования;
- при подготовке материала к исследованию срез был проведен под неудачным углом;
- врач-морфолог не обладал достаточным опытом для выявления характерных признаков на сложном образце.
Выводы
- Биопсия — инвазивный, но малотравматичный метод диагностики, который никогда не назначается врачом просто так, без достаточных на то оснований. Если врач считает, что нужна биопсия — лучше не спорить, часто вовремя проведенный анализ является залогом жизни пациента.
- Современные технологии позволяют провести биопсию качественно и практически безболезненно.
- Результаты биопсии считаются окончательными. По ним врач может назначать лечение. Если результаты вызывают сомнения у врача (например, по всем признакам есть опухоль, а биопсия ее не показала) — возможна ошибка при заборе пробы. В этом случае врач может направить пациента на повторный анализ.
- Если результаты биопсии вызывают сомнения у пациента, он может забрать свои «стекла» с гистологическими срезами и отправить их на повторный анализ в другую клинику.
Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – 2012
Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А. – 2013
Увы, но на сегодняшний день нет ни одного вида медицинского исследования, который давал бы стопроцентную точность. Биопсия также может быть ошибочной или ложноположительной. Поэтому очень важно узнать, какие есть факторы риска и каким образом можно защититься от них.
Что такое ошибки в биопсии и какими они бывают?
Ошибки в биопсии могут быть спровоцированы рядом факторов. Это:
· Сам человек. Иногда случается, что медицинские специалисты что-то путают. Риск невелик, но имеет место быть.
· Неточность аппаратуры. Современное оборудование высокоточное, но в любом случае остаются риски.
· Само исследование. В некоторых случаях выявить наличие раковой опухоли просто невозможно по клинической картине.
Особенности процедуры и связанные ошибки с этим
Образец ткани для дальнейшего гистологического исследования получают различными методами. Подробней о них можно узнать на страницах нашего сайта, например, в статьях о малоинвазивной хирургии. В ходе проведения пункционной биопсии материал получают при помощи трубки и иглы с режущим краем. Но стоит обратить внимание на то, что биоптат не всегда помещают в шприц. Особенность взятия образца приводит к тому, что результат получится отрицательным.
Если возможность удаления опухоли полностью отсутствует, то врачи убирают некоторую ее часть. В таком случае тоже есть риск ошибки. Дело в том, что строение выбранного образца ткани может отличаться от основной массы новообразования. В таком случае точным методом диагностики будет только полное иссечение опухоли.
Основные причины ошибок в биопсии
Основными причинами получения неверного результата биопсии специалисты называют:
· Выбрали неподходящее место для прокола. Тогда инструмент не может проникнуть достаточно глубоко. По сути, берется биоптат только с верхнего слоя пораженного участка. Образец не показывает полную клиническую картину.
· Не получается взять нужное количество образца для исследования. Чаще всего этот фактор обуславливается особенностями новообразования и его роста.
· Невозможность правильно сохранить материал, допущение ошибок в его хранении. Это связано с человеческими факторами, поломкой оборудования.
· Несоблюдение правил исследования. Возможно, что специалисты не будут правильно его хранить уже в процессе исследования или же нарушат этапы подготовки.
Другие причины
Стоит отметить и риск низкой квалификации медицинского персонала. Ошибки случаются, если персонал неверно провел исследование, а врач не должным образом интерпретировал полученные результаты.
10.02.2022
Диагностика заболеваний редко обходится без инструментальных и лабораторных исследований. Оценки симптомов недостаточно — нужно узнать, что происходит внутри органов и тканей. Одним из наиболее точных методов обследования является биопсия. Врач производит забор тканевого материала в области предполагаемого патологического процесса с целью его дальнейшего изучения. Микроскопический анализ полученного образца помогает выявить характерные для определенного заболевания изменения. В онкологической практике биопсия считается информативным методом уточнения типа опухоли, ее стадирования.
- Что это за анализ?
- Показания к проведению
- Виды и способы проведения биопсии
- Подготовка
- Может ли биопсия быть ошибочной?
Что это за анализ?
Биопсия — высокоинформативный способ обследования, применяемый в случае необходимости анализа клеток в определенной анатомической области. Забор тканей с их последующим обследованием с помощью микроскопии дает возможность точно оценить клеточный состав. Без такой процедуры сложно обойтись, если врач подозревает наличие доброкачественного или злокачественного новообразования в определенном органе. Это уточняющее исследование, дополняющее результаты других диагностических процедур. Онколог анализирует результаты биопсии, рентгенографии, эндоскопии и иммунологических тестов совместно.
Онкологические заболевания развиваются быстро и угрожают жизни пациента. Нужно как можно раньше выбрать наиболее эффективную схему лечения. Именно с этой целью проводится биопсия. По результатам процедуры врач приходит к выводу, какие травматичные или даже опасные с точки зрения осложнений способы лечения уместны в данном случае. Подбирается тактика оперативного вмешательства, радиотерапии, химиотерапевтического лечения. Все это было бы невозможно без точного определения типа опухоли, ее стадии и распространенности в организме. Нужны цитологические и гистологические тесты.
В качестве примера можно привести злокачественное новообразование прямой кишки, растущее в нижней части органа. В качестве основного метода лечения выполняется иссечение этой анатомической структуры с последующим формированием колостомы для выделения каловых масс. Если диагноз не был полностью подтвержден, подобное вмешательство не проводят. Оно может по ошибке сделать пациента инвалидом.
Показания к проведению
Подобная диагностическая процедура требуется, если врач предполагает о наличии патологического процесса, подтверждение которого невозможно с помощью других способов исследования. В большинстве случаев это онкологические болезни, однако область применения биопсии ими не ограничивается. Например, такое исследование часто назначают гастроэнтерологи для оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварительного тракта. Определяется вид воспалительного процесса, подбирается способ его лечения. В гинекологии и эндокринологии этот метод дает возможность определить причину нарушения фертильности, обнаружить ранние признаки воспаления и дисплазии.
Также биопсия необходима для определения особенностей течения и степени тяжести патологического процесса при болезнях печеночной ткани, почек, головного мозга, мышц и других анатомических структур. Это важно для подбора и изменения схемы медикаментозной терапии. По результатам анализа врач определяет прогностические данные.
Виды и способы проведения биопсии
В современной клинической практике чаще всего используют следующие методики выполнения биопсии:
- Мазки, соскобы и бритвенный метод. Зачастую специалисту требуется небольшое количество материала для постановки диагноза. Можно выполнить мазок и получить все необходимые данные при его последующей микроскопии. Например, такой способ часто применяют в гинекологии. Бритвенная биопсия предполагает иссечение тонкого участка кожного покрова с помощью скальпеля или другого инструмента.
- Тонкоигольная пункция. Такая процедура тоже подходит для случаев, когда достаточно получить немного клеток. В область предполагаемого патологического процесса вводится тонкая игла, захватывающая тканевой образец.
- Толстоигольная пункция. Позволяет произвести забор большого образца тканей без иссечения. Ее назначают при злокачественном новообразовании молочной железы, печеночной ткани, предстательной железы. Трепан-биопсия подходит для исследования кожного покрова, костномозговых структур. Используется специальный инструмент в форме цилиндра.
- Аспирационный метод. Это современная техника забора материала, при котором используется вакуумный прибор в форме цилиндра. В качестве механизма применяется отрицательное давление. Прибор присоединяют к игле. Аспирация дает возможность взять несколько образцов в разных участках анатомической структуры.
- Операционная биопсия. Проводится непосредственно во время операции, когда врач иссекает опухолевую ткань. Это высокоинформативное исследование, позволяющее оценить состояние большого количества тканей. Минус такого вида процедуры — определить тип болезни можно только после операции. Плюсом можно считать совмещение лечебной практики с достоверной диагностикой.
- Эндоскопическая биопсия. Проводится во время диагностики внутренних полостных структур, вроде пищеварительного или респираторного тракта. С помощью эндоскопа врач осматривает подозрительные участки тканей и выбирает место забора материала. Плюсом такой техники можно считать повышенную точность результатов исследования.
Способ проведения диагностики выбирают в зависимости от анамнеза пациента.
Подготовка
В большинстве случаев специально готовиться не следует. Достаточно прийти к врачу в день проведения процедуры и подписать необходимые документы. Специалист объяснит, как будет проходить обследование. Расскажет о рисках и возможных неприятных ощущениях. Определенные виды биопсии выполняют под местным обезболиванием. Реже требуется наркоз. Пациент может сам выбирать комфортный для него способ выполнения диагностики. В случае наркоза нужны специальные подготовительные процедуры.
Для биопсии характерны стандартные осложнения, возникающие при других видах вмешательств. Возможно кровоизлияние, инфицирование тканей. Реже возникает травматизация внутренних органов. Такие негативные последствия редки, но врач обязательно уведомляет пациента о рисках.
Может ли биопсия быть ошибочной?
Достоверность исследования зависит от способа его проведения, анамнеза пациента, опыта врача и других факторов. Например, при пункции специалист может получить образец тканей без злокачественных клеток, если игла попала в соседнюю с опухолью область. В этом случае возможен ложноположительный результат. Онкологи учитывают такую вероятность, и всегда назначают уточняющие исследования. Диагноз не ставится только на основе результатов одной процедуры. Всегда проводится комплексная оценка состояния организма.
Биопсия применяется для исследования состояний, которые бывают:
- функциональные — такие как проблемы с почками или печенью
- структурные – например, опухоль в конкретном органе
При исследовании образца ткани под микроскопом могут быть выявлены аномальные клетки, что помогает в диагностике конкретного состояния.
Если онкология уже диагностирована, биопсию также используют для оценки тяжести воспаления и степени агрессивности рака. Биопсия также помогает определить общий прогноз пациента (перспективы).
Эта информация полезна при принятии решения о наиболее подходящем лечении и оценке того, насколько хорошо человек реагирует на определенный вид лечения.
Примеры состояний, при которых показана биопсия:
- рак
- воспаление, например, в печени (гепатит) или почках (нефрит)
- инфекция, например, в лимфатических узлах
- различные состояния кожи
Обычно невозможно определить, является ли новообразование или опухоль на коже или внутри тела злокачественными или доброкачественными только на основании клинического обследования, поэтому часто требуется биопсия.
Ошибочные результаты биопсии
Точные и своевременные результаты биопсии чрезвычайно важны для здоровья и благополучия пациента.
Для людей, больных раком, правильный результат — это ключ к началу лечения, спасающего жизнь. Ошибочная биопсия может означать дорогостоящее и болезненное лечение, которое совершенно не нужно, а также то, что истинное состояние не лечится и может ухудшиться.
К сожалению, иногда пациенты вынуждены страдать от последствий ложных результатов биопсии. Но такие случаи встречаются крайне редко.
Некоторые из наиболее распространенных типов ошибок биопсии включают в себя:
- Перекрестное загрязнение. Процедурные ошибки в лаборатории могут привести к перекрестному заражению. Когда сотрудники лаборатории не принимают основных мер предосторожности и могут заразить клетки, что приводит к ложноположительному результату. Надлежащее мытье рук, работа с одним образцом за раз и поддержание чистоты в лаборатории могут предотвратить перекрестное загрязнение.
- Ошибки идентификации образца. Неправильно маркированные образцы являются еще одной распространенной причиной ложных результатов биопсии. Эта ошибка может произойти в лаборатории или в кабинете врача, где впервые был взят образец. Это может даже произойти во время транспортировки образца от врача в лабораторию.
- Интерпретационные ошибки. Некоторые случаи ложных результатов биопсии связаны с неправильной интерпретацией патологоанатомом. Для этих ошибок может быть множество причин, в том числе чрезмерная нагрузка или нежелание учитывать факторы, противоречащие первоначальному диагнозу патологоанатома.
Биопсия редко может быть ошибочной, так как врачи обучены оценивать множество различных типов тканей. Они используют мощные микроскопы для оценки клеток в каждом образце ткани. Иногда образец биопсии может быть недостаточно большим для оценки или образец был взят не из той области. В этих случаях врачи лаборатории просят повторить биопсию, чтобы поставить окончательный и точный диагноз.
Когда человек сталкивается с серьезным диагнозом, например раком, или диагнозом, который требует хирургического вмешательства, рекомендуется получить второе медицинское мнение по поводу интерпретации биопсии.
Второе мнение может подтвердить первоначальный диагноз и план лечения или, в некоторых случаях, изменить диагноз. Патологоанатом — всего лишь человек, поэтому иногда вторая пара глаз и умственные способности могут быть бесценны.
Эльстон Д., Стратман Э., Миллер С.
Аннотация: Проведение биопсии кожи требует большого количества взаимодействий, технических мероприятий, участия людей и принятия решений. Каждый этап процесса имеет частоту ошибок >0. Для получения высочайшего качества помощи, дерматологи, выполняющие биопсию кожи, для минимизации ошибок должны следовать системе на своем рабочем месте. Это включает в себя предотвращение забора биопсии в неправильном месте, что в большинстве случаев требует точного извещения хирургов о правильном месте. Часть 2 данной CME-статьи описывает техники для улучшения оценки и планирования забора биопсии, предлагает простые меры по улучшению качества, что предоставляет дерматологам возможность улучшить различные аспекты биопсии кожи.
ВВЕДЕНИЕ
Биопсии кожи – это частая дерматологическая процедура, ежегодно в дерматологических кабинетах США выполняют 2,2 миллиона биопсий кожи (1). Исследования показывают, что подготовка к биопсии и выбор неправильного места забора – частые причины ошибок в дерматологической практике с возможными негативными лечебными и юридическими последствиями (2). Точное информирование хирурга о месте забора биопсии помогает предотвратить связанные с этим ошибки.
Считается, что с момента принятия решения о проведении биопсии до учета ее результатов при лечении, имеет место около 20 этапов (2). На любом их этих этапов может возникнуть ошибка. Несмотря на то, что вероятность ошибок, возникающих на любом этапе, невелика, вероятность полностью безошибочного процесса биопсии снижается из-за большого количества этапов. Например, в случае 20 этапов, надежность каждого из которых составляет 95%, общая надежность равна 36%; если надежность повысить до 99%, то общая надежность увеличится до 82% (2). Часть 2 этой CME-статье изучает, где могут произойти ошибки, как их выявить, обойти и исправить.
В случае возникновения ошибок сам дерматолог и медицинский персонал имеют возможность разобраться в их причинах. Иногда отдельные ошибки возникают из-за небрежности, но часто корень ошибок кроется в процессах, которые исходно должны служить гарантиями правильного исследования. Вероятность ошибок может быть снижена налаживанием этих процессов на вашем рабочем месте. Большое число государственных организаций обращало внимание на важность развития, успешного выполнения и регулярного контроля «культуры безопасности» (3-9). Это подразумевает выявление и решение организационных проблем, приводящих к небезопасному поведению, посредством индивидуальной ответственности и установления нулевой терпимости к беспечному поведению (10). Во многих дерматологических кабинетах данные подходы не всегда занимают должное место в выявлении и извещении об ошибках. Первый и наиболее важный шаг по улучшению качества – признание ошибок и создание этической культуры и способов извещения о них.
АНАЛИЗ ТИПОВ И ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗОВ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Ключевые понятия:
Тип отказа – ошибка на одном этапе, приводящая к ошибке всего многоступенчатого процесса.
Анализ типов и последствий отказов медицинского обслуживания используется на местах с целью выявления ошибочных путей общих процессов.
Анализ рисков проводится с целью выбора приоритета типа отказа, который должен быть решен в первую очередь.
Анализ возможных причин любой ошибки важен, но для многих лечебных учреждений он несвойственен. Когда ошибка уже произошла, дерматологи могут попытаться избежать стыда и позора посредством такого хода мыслей: «Если это не было моей ошибкой, то было твоей». И это вместо изучения причин, на каком этапе и почему данная ошибка произошла. С целью выявления и объяснения причин ошибки в медицине была перенята из промышленности и модифицирована аналитическая стратегия (анализ типов и последствий отказов – АТПО) (англ. failure mode and effect analysis — FMEA).
АТПО – проспективный и системный подход для выявления и понимания факторов, причин и последствий возможных ошибок в процессе, в системе или в производстве (11). Он возник в армии США (12) и применяется с 1960-ых на опасных, инженерных производствах, например в аэрокосмической отрасли (11). Например, АТПО проверяет чертеж каждой части реактивного двигателя, определяет воздействие отказа части двигателя на функцию всего двигателя, оценивает вероятность и последствия отказа, а затем предлагает мероприятия для уменьшения риска отказа, который может привести к серьезным или катастрофическим последствиям.
Анализ типов и последствий отказов медицинского обслуживания (АТПОМО) — модифицированная и валидная вариация АТПО, выполненная Ведомством по делам ветеранов Национального центра безопасности пациентов в 2001г. Она сочетает черты АТПО из промышленности наряду с анализом чрезвычайных ситуаций и критических контрольных точек – оценочный процесс, разработанный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и Ведомством по делам ветеранов (13).
АТПОМО – 5-ступенчатый процесс (Табл.1), использующий мультидисциплинарную команду для проспективной оценки медицинского обслуживания (13). Он был создан для оценки медицинских процессов с высоким уровнем ранимости и угрозой безопасности пациентов (12). Т.к. АТПОМО начал вводится в здравоохранение в последние годы, его терминология может быть малознакома. Ошибка процесса – любое нарушение, ошибка или дефект, возникшие из-за неправильного выполнения манипуляции или ее несоответствия требованиям или стандартам. Тип отказа – что-либо, что может пойти не так на этапе процесса (14). Причины ошибки – все возможные механизмы или значения, которые приводят к ошибке процесса, и последствия ошибки – обычно некорректные результаты, получаемые конечным пользователем в результате типа отказа. Примеры этих терминов, применительно к биопсии кожи, содержаться в таблице 2.
АТПОМО был успешно применен в многочисленных медицинских процессах, включающих в себя переливание крови, стерилизацию хирургического инструментария, назначение лечения в онкологии и реанимации, назначение МРТ и др. (15-20), но никогда ранее в дерматологии. В вышеописанных процессах, применение принципов АТПОМО привело к уменьшению числа ошибок и, в некоторых случаях, снижению смертности. Специфические исследования данного метода, анализирующие снижение затрат (на практике, за рамками теории) или повышение эффективности, по нашим сведениям, не были завершены. В оставшейся части данной статьи мы будем использовать ключевые принципы АТПОМО для описания подходов по улучшению путей выполнения биопсии кожи.
ПРИМЕНЕНИЕ КЛЮЧЕВЫХ ПРИНЦИПОВ ПО УЛУЧШЕНИЮ ПРОЦЕДУРЫ БИОПСИИ КОЖИ
Ключевые пункты:
Все этапы выполнения биопсии должны быть определены и изучены до проведения анализа по их улучшению.
Ресурсы ограничены и поэтому важно определить, какой этап важнее всего улучшить.
Интервал между повторной оценкой важен для определения повышения качества работы.
Шаг 1: Определение темы. Оценка АТПОМО должна касаться процессов с высокой ранимостью и угрозой безопасности пациентов (12). Эта статья посвящена процедуре биопсии кожи.
Шаг 2: Сбор команды. Для максимального успеха процесс по улучшению качества должен проводиться в определенных рамках, например частный офис, дерматологическая клиника, отделение или институт. В случае использования классических методов АТПОМО в идеале команда должна состоять из 6-8 специалистов разных областей знаний, которые участвуют в процессе, и, как минимум, несколько специалистов, экспертов данных областей (12). Для дерматологических клиник участие столь большой команды не практично, и состав команды может варьироваться. Меньшее число участников, участвующих в биопсии кожи, таких как дерматолог и вспомогательный медицинский персонал, могут образовать необходимую команду по улучшению качества. Другие члены команды могут внести предложения неизвестные дерматологам, поэтому приветствуется создание даже небольшой группы. При рассмотрении процесса можно даже учитывать пожелания пациента, особенно в том случае, когда процесс должен улучшить впечатление пациента от оказанной помощи. Это может быть сделано и в других областях (17).
Шаг 3. Обзор и описание процесса. Для анализа весь процесс должен быть описан в виде блок-схемы, что обычно выполняется при т.н. «мозговом штурме». Команда медленно описывает все этапы от начала до конца. Примером такой блок-схемы основных этапов биопсии кожи является таблица 3. Далее каждый важный этап описывается в упрощённом варианте. Например, этап 6 в табл.4.
Шаг 4. Выбор этапа для улучшения. После того, как процесс определен, дерматолог должен определить, где может произойти сбой. Часто, в случае многоэтапного процесса, команда может выявить необходимость исправления нескольких этапов. Самые частые и значимые ошибки, которые делают начинающие, – слишком большое число одномоментных исправлений в сложном процессе или попытка исправить сложный процесс одним решением. Многочисленные мелкие постепенные вмешательства гораздо вероятнее принесут успех при исправлении всего процесса. Время и деньги не бесконечны, поэтому следующий шаг – фокусировка на усилиях по исправлению и выбор приоритетных шагов, на которые будут затрачены ресурсы. Во многих случаях дерматологи могут определить те специфические этапы биопсии, где чаще всего случаются ошибки на их работе. Для выбора приоритетного этапа в случае большого учреждения (отделение или больница) может быть проведен анализ рисков. Целью обычного анализа рисков АТПОМО является выявление наиболее важных компонентов сложного процесса, на которых нужно сфокусироваться и исправить. Для этого существует несколько последовательных шагов (12,13,21). Во-первых, команда составляет список всех возможных типов отказа. Каждый потенциальный тип отказа затем оценивается по степени тяжести (Что за воздействие он окажет на пациента?), частоте (Как часто он происходит?) и выявляемости (Насколько вероятно, что он будет выявлен прежде, чем вызовет негативный эффект?). Количественный коэффициент риска подсчитывается на основе произведения тяжести, частоты и выявляемости. Тип отказа с наибольшим числом будет оказывать наибольшее влияние на помощь пациенту.
Шаг 5: Определение действий и критерии оценки. При полном анализе АТПО (осуществляемом в большом масштабе отделения или больницы) – единственной причиной, когда тот или иной этап считается достойным продолжения, является предложение соответствующего курса действий при ответственности одного человека за реализацию и контроль того, что курс действия определен, и выбраны критерии оценки прогресса. Это может включать дополнительные требования к оснащению и ресурсами, принятие новых клинических этапов или изменение или отмена старых клинических этапов. Это может также включать выявление ключевых заинтересованных сторон, которые в настоящее участвуют и ключевых заинтересованных сторон, которые должны быть, но еще не вовлечены в процесс улучшения. После того, как изменение этапа будет реализовано, это изменение, а также его последствия должны быть записаны в офисных протоколах с целью фиксации успеха и стимуляции дальнейших улучшений. В таблице V показаны возможные, предпринимаемые действия, чтобы уменьшить количество ошибок на различных этапах биопсии кожи.
Шаг 6: Оценка изменений и их критика. После того, как действия и критерии оценки определены, проект вступает в стадию проведения вмешательств. Продолжительность времени данной стадии варьирует в зависимости от проекта, но она должна быть проведена настолько быстро, насколько это возможно для адекватного осуществления оценки изменений. Как правило, после вмешательства в ход биопсии выполняют ≥2 измерений, чтобы определить начальный и устоявшийся эффект от изменений. После каждой оценки и в завершении проекта, дерматолог и команда должны целенаправленно размышлять о результатах и делать соответствующие выводы. Иногда первоначальный план вмешательства бывает неполноценным, изменения в план могут быть внесены уже на стадии изменений. Также должны быть определены препятствия для успеха. Важно отметить, что неудачи могут быть также полезны, как улучшения. Также ценен и сам процесс по выполнению изменений.