Что такое профессиональная ошибка медицинского работника

Проблемы определения понятия профессиональной ошибки медицинского работника

История
врачебных ошибок и врачебной ответственности
насчитывает не одну тысячу лет. Еще
Еврипид в V в. до н. э. в трагедии «Ипполит»
писал: «Всем людям свойственно
ошибаться»¹⁹.
Это «свойство» проявляется в
различной степени во всех видах
человеческой деятельности, в том числе
и в медицине. Один из врачей древности
говорил, что медицина является историей
человеческих ошибок. Древнегреческому
врачу А.Цельсу принадлежат слова : «Врач,
совершающий лишь небольшие ошибки,
получит мое искреннее одобрение. Только
мелкий ум старается избежать неприятностей,
глубокому же уму подобает признаваться
в совершенных ошибках»²⁰.
Известный врач и философ М.Маймонид,
живший в XII в.в Испании, создал «Ежедневную
молитву врача». В ней говорилось: »
Всемогущий, сделай меня уверенным во
всех моих суждениях и действиях, но
только не в знаниях, ибо в последнем я
хочу оставаться ненасытным… Дай мне
силу, волю и способности для расширения
моих знаний так, чтобы дух мой мог
обнаружить и осознать ошибки «.²¹

Отношение
общества к врачебным ошибкам в различные
исторические эпохи было неодинаковым
и зависело от общественного правосознания,
религиозных воззрений, моральных норм
и успехов медицинской науки. В Древнем
Египте врачи в своей практике должны
были руководствоваться правилами
«Священной книги». Если врач лечил
в полном соответствии с этими правилами,
он освобождался от ответственности,
если же отступал от них, то в случае
неудачи ему грозило наказание вплоть
до смерти. Для Древнего Вавилона была
характерна абсолютная ответственность
врача за здоровье и смерть больного.
Законы Хаммурапи признавали ответственность
различной лишь в зависимости от классовой
принадлежности больного , общим же
оставался принцип талиона. В Древней
Индии, по законам Ману , за неудачи в
лечении врач подвергался штрафу , размер
которого определялся кастовой
принадлежностью больного. В Древней
Греции внимание уделялось не только
факту врачебной неудачи, но и субъективному
фактору , в частности , врач освобождался
от наказания, если больной умирал «против
воли врачующего»²².

Первые
врачебные консилиумы, посвященные
сложным вопросам диагностики и лечения,
стали проводиться в Древнем Риме. Римское
право ввело широкое применение понятия
«ошибки», отнеся его и к врачебной
деятельности (закон Аквилия). К ошибкам
относились и неопытность, и неосторожность,
и неоказание помощи. В целом для римского
права была характерна достаточно
серьезная государственная регламентация
врачебной деятельности.

В
эпоху раннего христианства в Европе и
Передней Азии (Палестине) произошел
возврат к принципу талиона и к суровым
наказаниям за врачебные неудачи. Те же
черты были свойственны и Древнерусскому
законодательству.

Для
средневековой Европы характерной
особенностью являлось то, что вопросы
ответственности за неудачное врачевание
решались, прежде всего, с позиций
нарушения теологических догм. В России
допетровских времен врачевание
приравнивалось к «волхвованию и
чародейству»²³.
Врач нес безусловную ответственность
за вред, причиненный больному, т.к.
неуспех в лечении a
priori приписывался
незнанию или умыслу .

Дальнейшее
развитие законодательства, касающегося
врачебной деятельности, в Европе и в
России шло по пути дифференцирования
ответственности врача за неблагоприятные
исходы лечебной деятельности, разграничения
умысла и неосторожности и т.д.

Первым
из врачей, внедрившим в практику публичный
анализ профессиональных ошибок,
допущенных в своей работе, стал великий
русский хирург Н.И.Пирогов». С самого
начала своей практической деятельности
я взял себе за правило никогда и ни в
чем не скрывать ни малейшего промаха,
ни одной своей ошибки»,- писал он в
«Анналах хирургической клиники
Дерптского университета»²⁴,
ставших первым в мире классическим
трудом по врачебным ошибкам. Целью работ
Н.И.Пирогова было не написание «простого
отчета», а путем открытого и правдивого
признания своих ошибок и посредством
раскрытия запутанного механизма их
избавить своих учеников и начинающих
врачей от их повторения»²⁵.
Анализу диагностических и лечебных
ошибок Пирогов посвящал и многие свои
лекции. В фундаментальных трудах он
часто приводит откровенные заявления
о своих ошибках , изменениях хирургической
тактики на основе учета результатов
ранее применявшихся им методов , что
давало ему право критиковать других
хирургов за совершенные ошибки .

Много
внимания проблеме врачебных ошибок
уделял советский ученый, известный
патологоанатом И.В.Давыдовский. Он
считал, что врачебной ошибкой является
вытекающее из определенных объективных
и субъективных условий добросовестное
заблуждение врача, основанное на
несовершенстве современного состояния
медицинской науки и методов исследования,
знаний и опыта врача, но без элементов
халатности, небрежности и профессионального
невежества. Соответственно, И.В.Давыдовский
делил ошибки на объективные и субъективные²⁶.

Взгляд
на врачебную ошибку как на добросовестное
заблуждение врача отражен в работах
многих современных ученых (М.И.Авдеев²⁷,
В.А.Глушков, Н.Б.Денисюк²⁸,
А.С.Димов ²⁹,
Ю.С.Зальмунин³⁰,
И.Ф.Огарков³¹,
Е.И.Чазов³²,
Ю.П.Эдель³³
и др. В.А.Глушков и Н.Б.Денисюк подчеркивают,
что врачебная ошибка не может повлечь
за собой уголовной ответственности,
т.к. является ошибочным действием врача
по установлению диагноза или лечению
больного при отсутствии осознания
опасности, предвидения возможности
причинения вреда или при уверенности
в его предотвращении «³⁴.

По
мнению ряда авторов, врачебная деятельность
сама по себе не может быть признана
относящейся к области уголовно наказуемых
деяний. Е.А.Плющевский-Плющик писал:
«Постановка диагноза зависит от
многообразных особенностей данного
случая и от большей или меньшей
наблюдательности, проницательности и
творчества врача, от меры его способности
анализа и синтеза. Есть врачи более
талантливые и менее талантливые. Очевидно
, что обвинение врача в неправильном
диагнозе и неправильном лечении не
может влечь за собой для него уголовной
ответственности³⁵«.
В.А.Рожановский считает, что «вложить
врачебную деятельность со всеми ее
специфическими особенностями в
юридические формы, общие для всех
граждан, практически невозможно»³⁶.

Согласно
другой позиции, представителем которой
является Я.Лейбович, в понятие врачебной
ошибки входят «неправильные,
недобросовестные, небрежные, невежественные,
неосторожные действия и приемы в оказании
медицинской помощи или ухода за больными,
в результате коих явилось телесное
повреждение или смерть больного, либо
затяжка или ухудшение болезни, либо
потеря благоприятного времени для
правильного лечения»³⁷.
По мнению И.Я.Бычкова, И.В.Марковина,
Н.В.Попова, П.В.Усминова во врачебной
ошибке всегда присутствует элемент
неосторожных действий врача³⁸.

Идея
уголовной ответственности медицинских
работников за профессиональную ошибку
отражена в Уголовном кодексе Германии,
имеющем отдельную статью «врачебная
ошибка» с санкцией в виде штрафа или
лишения свободы на срок до пяти лет³⁹.
Некоторые отечественные юристы, например,
И.И.Горелик, считают необходимым введение
в Уголовный Кодекс такого состава
преступления, как врачебная ошибка⁴⁰.
Авторы
Комментария к УК РФ (1996г.)⁴¹
придерживаются точки зрения, согласно
которой «врач за допущенную врачебную
ошибку будет нести ответственность за
вред, причиненный здоровью потерпевшего».

По
мнению Ф.Ю.Бердичевского, отличительной
чертой врачебной ошибки является
нереализованная объективная возможность
предвидеть неблагоприятные последствия
действий медицинского работника⁴².

В
литературе встречаются идеи о собирательном
характере понятия «врачебная ошибка»,
включающего в себя и виновные, и невиновные
действия врача, как о любом отклонении
от правильных действий медицинских
работников⁴³.

Некоторые
авторы предпочитают говорить о врачебной
ошибке, как о понятии чисто медицинском,
а не юридическом. Примером подобного
определения может служить определение
Н.Д.Тэгай, П.В.Колосова : «…врачебная
ошибка- это действие или бездействие
врача, которое способствовало или могло
способствовать увеличению или не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению
нового патологического процесса, не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению нового патологического
процесса, неоптимальному использованию
ресурсов медицины и неудовлетворенности
пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой»⁴⁴.

В
20-е гг. ХХв. М.И.Райский высказал мнение,
что «врачебная ошибка» — понятие с
широким и различно понимаемым содержанием,
не вносящее ясности, и поэтому от него
лучше отказаться⁴⁵.
В настоящее время сторонники данного
мнения предлагают использовать вместо
термина «врачебная ошибка» термин
«ятрогения»⁴⁶,
причем не в оригинальной, а в расширенной
трактовке, включающей в данное определение
все случаи неблагоприятных исходов в
медицине⁴⁷.Понятие
«ятрогения» является достаточно сложным
и в работах последних лет глубоко
анализируется как в работах клиницистов⁴⁸,
так и судебных медиков⁴⁹.

Помимо
большого количества определений,
предложен целый ряд классификаций
врачебных ошибок, но, как справедливо
отмечается многими авторами, до настоящего
времени не выработано их единой
общепринятой классификации. Ю.П.Эдель
делит врачебные ошибки на ошибки,
связанные с неполноценным составлением
истории болезни, с недостатком обследования
больного, с неправильным лечением⁵⁰.
По И.Т.Мальцеву⁵¹,
ошибки могут быть обусловлены плохим
клинико-диагностическим обследованием
больного, недооценкой этиологии
заболевания, переоценкой отдельных
симптомов заболевания, недостаточной
специальной подготовкой врача, небрежным
ведением медицинской документации,
объективными трудностями. Н.И.Краковский
и Ю.Я.Грицман выделяют диагностические,
лечебно-тактические, лечебно-технические,
организационные ошибки , а также ошибки,
связанные с неправильным ведением
медицинской документации, с поведением
медицинского персонала⁵².
Б.М.Хромов делит ошибки медицинских
работников на ошибки, обусловленные:
а)низкой квалификацией и отсутствием
опыта; б) субъективными причинами; в)
особенностями течения болезни; г) плохой
организацией работы; д) невнимательностью
врача; е) отсутствием или ослаблением
контроля за работой медицинского
персонала со стороны руководства
лечебного учреждения; ж) действиями
врача неправомерного характера; з)
халатным отношением к больному⁵³.
Согласно Каравановой Г.Г. и Коршуновой
В.В., ошибки могут быть связаны с
индивидуально-психологическими
особенностями личности врача, с
несовершенством медицинских знаний, с
особенностями течения болезни, с
затрудненной диагностикой и организацией
лечебной работы⁵⁴.

В
основном, все классификации врачебных
ошибок строятся, исходя из причинного
фактора, или же этапности
лечебно-диагностического процесса.
Определенное значение для юридического
анализа профессиональных ошибок врачей
сохраняет классификация И.В.Давыдовского⁵⁵,
хотя в возникновении каждой ошибки
играет роль комплекс факторов как
объективного , так и субъективного
характера .

В
целом необходимо признать, что отсутствие
единого мнения относительно содержания
понятия «врачебная ошибка», наличие
большого числа (по данным Ю.Д.Сергеева
и С.В.Ерофеева⁵⁶,
не менее 65) промежуточных определений,
понятий и признаков врачебной ошибки,
объясняется недостаточной юридической
проработкой данного вопроса,
неудовлетворенностью медиков, экспертов
и юристов существующими определениями,
а также отсутствием четкой позиции
законодательства по этой проблеме.

Таким
образом, обобщая представления о
врачебной ошибке в отечественной и
зарубежной литературе, необходимо
выделить основные элементы понятия
«профессиональная ошибка медицинского
работника», которыми являются:

1. Заблуждение.

2. Добросовестность.

3. Несвязанность
   с небрежным или халатным выполнением
   медицинскими работниками профессиональных
   обязанностей.

4. Последствие
   в виде причинения вреда жизни и здоровью
   гражданина.

На
наш взгляд, является очень важным в
понятии «профессиональная ошибка
медицинского работника» указать на ее
сущность, а именно заблуждение медицинского
работника при исполнении профессиональных
обязанностей. В «Толковом словаре живого
великорусского языка» В.Даля заблуждение
определяется как «ошибочное мнение,
ложное понятие, погрешительная уверенность
в чем-либо»
⁵⁷.
В «Словаре русского языка» С.И.Ожегова
заблуждением называется ложное мнение⁵⁸.
Специалистами в области уголовного
права при определении ошибки также
делается акцент на неправильное
представление лица о действительном
юридическом или фактическом характере
совершенного им действия или бездействия
и его последствий.⁵⁹

Добросовестность
является важным элементом профессиональной
ошибки медицинского работника, отражающим
качественный характер заблуждения. В
«Толковом словаре живого великорусского
языка» В.Даля добросовестность
определяется как «добрая совесть,
праводушие, честность, правдивость,
строгая богобоязненность в поступках»⁶⁰.
С.И.Ожегов характеризует термин
«добросовестный» как «честно выполняющий
свои обязательства, обязанности»⁶¹.

В
некоторых законодательных актах
содержится понятие добросовестности,
в частности, в ст. 2 КЗоТ записано:
«Работник обязан :… добросовестно
выполнять трудовые обязанности.», а в
ст.58 Основ установлено: «Лечащий врач
несет ответственность за недобросовестное
выполнение своих профессиональных
обязанностей в соответствии с
законодательством РФ, республик в
составе Российской Федерации». В правовом
аспекте добросовестно действует субъект,
проявляющий ту степень заботливости и
осмотрительности, какая от него требуется
по характеру выполняемой деятельности,
в частности, при исполнении профессиональных
обязанностей. При определении
профессиональной ошибки медицинского
работника как добросовестного заблуждения,
на наш взгляд, излишне в данном понятии
делать акцент на несвязанности ее с
небрежным или халатным выполнением
профессиональных обязанностей, так как
небрежность является одной из форм
вины, которая уже исключается определением
профессиональной ошибки как добросовестного
заблуждения. По этим же основаниям
излишним является упоминание о халатном
выполнении профессиональных обязанностей
медицинским работником. Кроме того,
употребление термина «халатность» в
контексте понятия «профессиональная
ошибка медицинского работника» требует
детализации, поскольку халатность
является одним из преступлений против
государственной власти, интересов
государственной службы и службы в
органах местного самоуправления (ст.
293 УК РФ). В Комментарии к УК РФ под ред.
А.В.Наумова отмечено, что субъектом
данного преступления может быть только
должностное лицо. Часть вторая
комментируемой статьи предусматривает
в качестве квалифицирующего обстоятельства
наступление смерти или иных тяжких
последствий. Но эти последствия связаны
с выполнением должностным лицом своих
служебных, а не профессиональных функций.
Поэтому врачи, другой медицинский
персонал, а также фармацевты и подобные
им лица, не являющиеся должностными, за
указанные последствия подлежат
ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ⁶².
Как вариант можно было бы предложить
для использования в определении
профессиональной ошибки термин «врачебная
халатность», раскрытый в «Заявлении о
халатном отношении врачей к своим
обязанностям», принятом 44 Всемирной
Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992
года⁶³,
как «неспособность провести стандартные
медицинские вмешательства при данном
состоянии пациента, недостаток
квалификации или небрежность в лечении
больного, нанесшие прямой ущерб пациенту».
На наш взгляд, использование вместо
термина «халатность» термина «медицинская
халатность» в определении профессиональной
ошибки медицинского работника является
излишним, так как создает дополнительные
трудности в его трактовке.

В
то же время считаем обоснованным
включение в понятие «профессиональная
ошибка медицинского работника» такого
важного элемента как последствие
(результат) в виде причинения смерти
или вреда здоровью гражданина.

Таким
образом, не ставя перед собой задачу
сформулировать оригинальное определение
профессиональной ошибки медицинского
работника, а лишь исходя из рассмотренных
выше представлений о ней, а также из
контекстного определения ее в ст. 63
Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан, в качестве рабочего
определения профессиональной ошибки
медицинского работника можно предложить
следующее ее определение:

Профессиональная
ошибка медицинского работника
– это добросовестное заблуждение
медицинского работника при исполнении
профессиональных обязанностей,
последствием которого явилось причинение
смерти или вреда здоровью гражданина.

Глава
1. Юридический анализ профессиональных
ошибок медицинских работников в аспекте
обеспечения всесторонности исследования
обстоятельств дела.

Построение
системы версий о причине неблагоприятного
исхода заболевания (травмы)

Требование
всесторонности исследования обстоятельств
дела означает, что в ходе юридического
анализа должны быть выяснены и
проанализированы все обстоятельства
(факты), имеющие значение для принятия
правильного решения, рассмотрены и
проверены все версии относительно
исследуемых обстоятельств.

Построение
и проверка версий является необходимой
ступенью в процессе познания обстоятельств
дела⁶⁴.
Требование всесторонности налагает на
субъекта, производящего анализ,
обязанность проверить все версии,
вытекающие из обстоятельств дела. Каждая
версия представляет собой одно из
возможных предположений , объясняющих
происхождение или свойства отдельных
обстоятельств или всего существа дела
. Согласно С.А.Шейферу, под следственной
версией понимается гипотетический
образ события в сознании следователя⁶⁵.
А.М.Ларин даёт определение версии как
разновидности гипотезы, понимаемой как
умозаключение, выводом из которого
служит предположение о непосредственно
не наблюдаемых явлениях, их взаимосвязях
и взаимозависимостях⁶⁶.
«Ухватившись за одно звено причинно
связанных фактов и, не зная длину и
направленность всей цепи, следователь
должен проверить все ее направления,
т.е. построить ряд версий, по-разному
объясняющих неизвестные обстоятельства
преступления»⁶⁷.

Отдать
предпочтение одной, даже наиболее
вероятной версии, игнорируя другие-
значит подойти к делу односторонне.
Односторонность предварительного или
судебного следствия, в соответствии со
ст.342 УПК, является одним из оснований
к отмене или изменению приговора. В
результате одностороннего исследования
остаются невыясненными такие
обстоятельства, установление которых
могло иметь существенное значение при
постановлении приговора (ст.343 УПК).

В
каждом конкретном исследовании необходимо
учитывать конкретную обстановку и
объективные обстоятельства, в которых
протекало исследуемое событие. Данный
подход к анализу доказательственного
материала обязывает строить лишь версии,
которые диктуются конкретными
обстоятельствами дела.

При
построении системы версий необходимо
придерживаться определенных правил.
Во-первых, выдвигаемые версии должны
быть сопоставимыми,
т.е. каждая следственная версия, выдвинутая
по делу на данном этапе расследования,
должна содержать предположение в
отношении одного и того же неизвестного
обстоятельства, называемого логическим
основанием версии. Например, таким
логическим основанием может служить
причина неблагоприятного исхода лечения.
Во-вторых, по содержанию версии должны
быть альтернативными
, т.е. должны носить взаимоисключающий
характер по формуле, называемой в
формальной логике «строгая дизъюнкция»
(«или то, или другое, или третье» и
т.д.). В-третьих, по делу следует выдвигать
исчерпывающий
перечень
сопоставимых, альтернативных, реальных
версий. Признак реальности
версий означает, что могут выдвигаться
не все теоретически возможные, а лишь
обоснованные данной конкретной
совокупностью фактических обстоятельств
и сведений версии. При выдвижении версий
и их проверке следует учитывать, что,
согласно А.М.Ларину, версии могут быть
ретросказательными и прогнозными в
зависимости от времени, к которому
относятся предполагаемые обстоятельства⁶⁸.
Возможность существования прогнозных
версий обосновывается в концепции
фактов-состояний, автор которой,
С.В.Курылев, указывает, что «существует
целая группа фактов, которые, возникнув
до процесса и вне процесса продолжают
существовать и во время процесса⁶⁹.
В предмет доказывания входят и факты,
которые носят длящийся характер и по
отношению к моменту доказывания находятся
и в прошлом, и в настоящем, и в будущем.
Прогнозные версии- это проблематические
образы фактов-состояний как объектов
будущих наблюдений⁷⁰.

При
построении версий исследователь
сталкивается с недостаточностью
исходного материала, что обусловливает
необходимость одновременного выдвижения
всех реально возможных в данных условиях
версий с последующей их проверкой и
выяснением действительного значения
каждой из них, независимо от степени их
убедительности и от того, кому принадлежит
инициатива их выдвижения, что является
также одним из условий объективности
исследования обстоятельств дела.
Возникновение версии — это «не
хаотический и не подсознательный
процесс, а результат предшествующих
размышлений, необходимый логический
итог, вытекающий по законам логического
следования из строго определенных
оснований»⁷¹.
По мнению А.Р.Ратинова, версия является
идеальной информационно-логической
моделью⁷².
Как считает А.М.Ларин, версия представляет
собой интегральную идею, строящуюся в
целях установления объективной истины
по делу, образ, несущий функции модели
исследуемых обстоятельств, созданный
воображением, содержащий предположительную
оценку наличных данных, служащий
объяснением этих данных и выраженный
в форме гипотезы⁷³.

Логическим
основанием для построения системы
версий в процессе исследования
обстоятельств дел в отношении действий
(бездействия) медицинских работников,
связанных с неблагоприятным исходом
лечения (смертью) пациента, является
причина неблагоприятного исхода лечения.
По данному основанию можно выделить
следующий исчерпывающий ряд сопоставимых
, альтернативных , реальных версий :

1.Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболевания (травмы).

2.
Неблагоприятного исход связан с
несчастным случаем в медицине .

3.
Неблагоприятного исхода связан с
виновными действиями пациента (грубое
нарушение режима, симуляция, аггравация
и др.)
или его законных представителей
(родителей, усыновителей, опекунов,
попечителей).

4.
Неблагоприятного исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника .

5.
Неблагоприятного исход связан с
профессиональной ошибкой меди-цинского
работника.

Рекомендуемая
последовательность версий не является
произвольной, а представляет собой
необходимое условие реализации принципа
последовательности
юридического анализа и презумпции
невиновности в уголовном процессе.
Соблюдение данной презумпции требует
в ходе анализа в первую очередь проверить
версии о причинах неблагоприятного
исхода лечения, не связанных с
неправомерными виновными действиями
медицинского работника, оценить
обстоятельства исследуемых дел с позиций
их отношения к этим версиям как
подтверждающие, колеблющие, опровергающие
или безразличные. Лишь исключив в ходе
анализа последовательно первые три
версии, субъект анализа может приступить
к версии о неправомерных виновных
деяниях медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения. В противном случае
презумпция невиновности будет носить
лишь декларативный, но не действенный
характер .

Тем
не менее, версия о профессиональной
ошибке медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения, замыкает систему версий.
Причина этого состоит в том, что
доказывание обоснованности данной
версии представляет большие трудности.
Субъективный фактор- добросовестное
заблуждение- как основа профессиональной
ошибки, имеет очень мало внешних
проявлений, материально выраженных
признаков, по которым можно было бы
прямо доказать наличие ошибки в действиях
субъекта. К профессиональной ошибке
медицинского работника можно «подобраться»,
только последовательно исключив все
другие версии в процессе всестороннего,
полного и объективного анализа его
профессиональной деятельности и
обстоятельств, с ней связанных. Информация,
получаемая путем использования способа
прямого доказывания при проверке данной
версии, т.е. выдвижения разнообразных
следствий версии и обнаружения материалов,
подтверждающих или опровергающих их,
имеет вспомогательный характер, но в
большинстве случаев является необходимым
дополнением к информации, полученной
методом исключения (например, заключения
судебно-психологической экспертизы).

В
отличие от уголовного, в гражданском
процессе действует презумпция виновности
причинителя вреда, что требует внесения
определенных изменений в предложенную
последовательность версий, не меняющих
сути и принципов юридического анализа.
В результате система версий в гражданском
процессе будет выглядеть следующим
образом .

1.
Неблагоприятный исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника.

2. Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболева-ния (травмы).

3. Неблагоприятный
исход связан с несчастным случаем в
медицине .

4.
Неблагоприятный исход связан с виновными
действиями пациента (грубое нарушение
режима, симуляция, аггравация и др.) или
его законных представителей (родителей,
усыновителей, опекунов, попечителей).

5.
Неблагоприятный исход связан с
профессиональной ошибкой медицинского
работника.

Проверка
последней версии в гражданском процессе
имеет особое значение, так как в
соответствии со ст.63 Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан, врач
несет ответственность за профессиональную
ошибку, но в отличие от ответственности
за гражданское правонарушение, которым
являются неправомерные виновные деяния
(действия или бездействие) медицинского
работника как причина неблагоприятного
исхода лечения, эта ответственность
должна носить комплексный характер
(ст. 1072 ГК РФ). По приведенным выше причинам
версия о профессиональной ошибке
медицинского работника как причине
неблагоприятного исхода лечения замыкает
систему версий и в гражданском процессе.

Каждая
выдвинутая в ходе юридического анализа
версия подлежит тщательной проверке.
Необходимость проверки всех построенных
версий прямо вытекает из ст.20 УПК РФ,
которая обязывает суд, прокурора,
следователя принять все предусмотренные
законом меры для всестороннего, полного
и объективного исследования обстоятельств
дела.

Главный элемент
любой версии- это предположение. Роль
его состоит в том, что оно указывает на
возможную причину исследуемых явлений,
т.е. объясняет происхождение наблюдаемых
фактов. Важное условие, которому должно
удовлетворять предположение, чтобы
расцениваться как истинное- это
способность его объяснять все относящиеся
к исследуемому явлению факты.

Для
опровержения версии и ее исключения
необходимо, чтобы вытекающие из нее
следствия противоречили фактическим
обстоятельствам дела. Существует два
способа логического доказывания версий:
косвенное и прямое. В процессе косвенного
доказывания используется метод
исключения, т.е. путем опровержения ряда
версий отвергаются все ложные предположения
и утверждается о достоверности
единственного оставшегося предположения.
Прямое доказывание версии осуществляется
путем выведения из предположенной
причины многочисленных и разнообразных
следствий и подтверждения этих следствий
вновь обнаруженными фактическими
данными. «Прямое доказывание при
наличии косвенного дополняет последнее,
конкретизируя знание о причине»⁷⁴.

Вопрос
о необходимости выдвижения и проверки
всех обоснованных версий по уголовному
делу как об обязательном условии принятия
по нему законного решения неоднократно
был предметом рассмотрения верховных
судов СССР и РФ⁷⁵
(постановление Пленума Верховного Суда
СССР от 30.06.69г. «О судебном приговоре»
с изменениями и дополнениями, внесенными
постановлениями Пленума от 26.04.84 №7 и
от 27.06.90 №6, постановление Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», постановление
Верховного Суда РСФСР от 08.08.76 №3 «О
судебном приговоре» с изменениями,
внесенными постановлением Пленума от
27.06.83, в редакции постановления Пленума
от 21.12.93, постановление Пленума Верховного
Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об обеспечении
всесторонности, полноты и объективности
рассмотрения судами уголовных дел»,
постановление Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»). В
Постановлении Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»
говорится, что «обвинительный приговор
должен быть поставлен на достоверных
доказательствах, когда по делу исследованы
все возникающие версии, а имеющиеся
противоречия выяснены и оценены»⁷⁶.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», приговор
может быть основан лишь на тех
доказательствах, которые непосредственно,
всесторонне, полно и объективно
исследованы в самом судебном заседании.
Вопрос о виновности подсудимого решается
только после надлежащим образом
проведенного судебного разбирательства.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об
обеспечении всесторонности, полноты и
объективности рассмотрения судами
уголовных дел», суд не вправе вынести
обвинительный приговор, если не проверены
и не опровергнуты все доводы в защиту
подсудимого и не устранены все сомнения
в его виновности. При этом должны быть
выявлены и объективно оценены
обстоятельства как уличающие, так и
оправдывающие подсудимого.

В
процессе проверки версий на
доказательственную силу их логических
следствий влияют следующие факторы :
а) количество следствий;

б) разнообразие
следствий;

в) конкретность
следствий ;

г) вероятностная
характеристика следствий.

Логические
следствия могут в результате проверки
не подтверждаться, что не влияет на
вероятностную характеристику версий,
подтверждаться, что увеличивает
вероятность истинности версии, но
однозначно ее не доказывает (т.к. они
могут находиться как в необходимой, так
и в возможной связи с логическим
основанием версии), опровергаться (т.е.
выявляются обстоятельства, противоречащие
выведенным из версии следствиям). Если
логические следствия находились в
необходимой связи с основанием версии,
то в случае их опровержения сама версия
тоже считается опровергнутой. Версия
может считаться подтвердившейся , если:

а) были построены
все возможные в данном случае версии ;

б) все эти версии
были проверены:

в) все версии, кроме
одной, в результате проверки были
опровергнуты;

г)
одна оставшаяся версия, подтвержденная
доказательствами, объясняет все
установленные по делу сведения и факты,
причем дает им единственно возможное
объяснение⁷⁷.

Сущность понятия «врачебная ошибка»

Врачебная ошибка является добросовестным заблуждением врача, которое повлекло за собой нанесение вреда здоровью или жизни пациента, но не подразумевает вины медицинского персонала в любой ее форме. Врачебная ошибка не может быть предотвращена или предусмотрена врачом, не является результатом халатного отношения к врачебным обязанностям, злоумышленного действия или невежества.

Понятие «врачебная ошибка» не является юридическим термином. В Уголовном кодексе и комментариях к нему отсутствует термин «ошибка». Этот термин используется при повседневном анализе диагностики и лечебной работы, при выявлении причин неблагоприятных исходов врачебных вмешательств (ближайших и отдаленных).

Виды врачебных ошибок:

• объективные ошибки — ненаказуемые (недостаток времени, атипичность, изменение взглядов на лечение, отсутствие медикаментов и /или оборудования) и наказуемые (невнимательность, пренебрежение, небрежность);
• субъективные ошибки — недостаток знаний и опыта, невежество, переоценка или недооценка ситуации, отказ от совета, самоуверенность, предвзятость, дезинформированность.

Причины врачебных ошибок:

• отсутствие надлежащих условий для оказания медицинской помощи;
• плохая организация работы (избыточное администрирование, несоответствие клинических профилей оборудованию или квалификации врача, отсутствие корпоративной культуры, плохие условия работы);
• несовершенство медицинских знаний и / или практики;
• избыточная диагностика;
• недостаточная квалификация врача, непрофессиональный, самоуверенный или уставший врач (неадекватная оценка своих возможностей, неумение слушать, зависимость от установок, отсутствие гибкости мышления и вариантов выбора, неумение подобрать индивидуальную тактику лечения, беспечность, склонность к риску);
• плохая материально-техническая база;
• избыточное вмешательство;
• атипичность медицинского случая;
• ошибочный диагноз;
• технические ошибки (недостаточная информация об индивидуальных особенностях пациента, наличии аллергии, анатомических особенностей, отсутствие коммуникации с больным и др.);
• внутрибольничные инфекции.

Современной, наиболее распространенной формой врачебной ошибки является ятрогенное заболевание, которое развивается после неправильного поведения или неосторожного слова врача, среднего медицинского персонала. Неправильное поведение врача может оказать неблагоприятное воздействие на психику больного, в результате чего у пациента развиваются новые болезненные проявления и ощущения, которые могут перейти в самостоятельное заболевание.

Ятрогенная патология (ятрогения) — это дефект оказания медицинской помощи, который проявляется в нарушении функций организма, развитии нового патологического процесса или заболевания, инвалидности или смерти, возникших в результате правомерного (неправомерного) осуществления диагностических, лечебных, профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий (манипуляций).

Профессиональные преступления врачей

Неосторожные действия врача в зависимости от тяжести содеянного могут привести к дисциплинарной, административной, гражданско-правовой и уголовной ответственности. Неосторожные действия медицинских работников включает наличие вины в виде небрежности или легкомыслия (п. 2, 3 ст. 26 УК). Легкомыслие проявляется, когда врач предвидел, что могут наступить опасные последствия собственных действий (бездействий), но самонадеянно полагался на предотвращение таких последствий. В этом случае наблюдается переоценка собственных способностей и неправильная оценка ситуации. При небрежности врач не предполагал, что могут наступить осложнения в результате его действий, но при предусмотрительности и внимательном подходе мог бы неблагоприятные последствия предотвратить.

Профессиональным преступлением врача является нарушение прав граждан и медицинской этики при оказании медицинской помощи, попирание законных прав пациентов на бесплатную медицинскую помощь, врачебную тайну и др.

Уголовная ответственность наступает за:

• неоказание больному помощи;
• служебный подлог — внесение в официальные документы заведомо неправдивых сведений или непосредственное физическое воздействие на документ путем исправлений, подчисток, вклеивания страниц для того, чтобы скрыть ошибки и недочеты, допущенные при лечении;
• халатность — ненадлежащее исполнение или неисполнение врачом своих обязанностей вследствие небрежного или недобросовестного к ним отношения, если это привело к существенным нарушениям прав и законных интересов пациента;
• умышленное причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациента;
• оставление в опасности;
• убийство (умышленное лишение человека жизни);
• эвтаназию — осмысленный уход из жизни (добровольная эвтаназия, принудительная эвтаназия, т.е. наступление смерти по решению родственников или общества, пассивная эвтаназия, при которой прекращается необходимая жизненная поддержка);
• причинение смерти по неосторожности — возникает в результате невнимательности и недисциплинированности врача;
• принуждение к изъятию тканей или органов для трансплантации;
• заражение венерическим заболеванием при переливании крови;
• заражение ВИЧ-инфекцией;
• незаконный аборт — искусственное прерывание беременности, осуществленное вне стационара, лицом без соответствующего образования (если аборт произведен врачом-гинекологом без показаний и в ненадлежащих условиях, он является незаконным, но квалифицируется, как дисциплинарный проступок);
• получение взятки (получение врачом подарка до начала лечения считается незаконным, а после лечения признается вознаграждением за сделанную работу, размер благодарности не может превышать 3 тыс. рублей);
• незаконное помещение в психиатрическую больницу;
• подмену ребенка;
• незаконное занятие частной медицинской практикой.

Уголовная ответственность наступает за подделку и незаконную выдачу рецептов, документов, позволяющих получать психотропные или наркотические средства; за нарушение правил безопасности при работе с микробиологическими агентами или токсинами; за нарушение санитарно-гигиенических норм, повлекших ухудшение здоровья пациента.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

БИОЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6

1.
ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6

2.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 10

3.
ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 11

4.
СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?. 13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 19

ВВЕДЕНИЕ

Errare humanum est.

Человеку свойственно ошибаться.

Еврипид

Врачебные ошибки – это серьезная и

всегда актуальная проблема врачевания.

И.А. Кассирский

Медицина является наиболее сложной формой человеческой
деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков,
высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской
профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается
потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно
сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических
процессов, да и медицинская наука несовершенна.

Врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от
своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению
профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки»,
так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра,
лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при
выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим
последствиям. М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими
терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В.,
1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки».

Одним из наиболее распространенных определений врачебной
ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка —
это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также невежества».

В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто
понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство
современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную
квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.

Основными квалифицирующими медицинскую ошибку признаками
являются: соблюдение медработниками предусмотренных законом и обычаями правил
профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении
медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья
пациента могут нести действия не только врача, но и медсестер, фельдшеров
других медработников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно
употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом
за профессиональные действия медсестры юридическую ответственность несет не
она, а врач.

Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная
халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во
благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин
«добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941)
одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях»
медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает,
что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в
его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не
врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим
законодательством судебную ответственность.

Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину
«несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают
неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами,
которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин
А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая
профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными
действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая
больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная
непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих
действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет»
(1986, с. 142).

А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные
смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей
инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и
кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца
во время эзофагоскопии.

Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки
сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным
исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую
группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких
диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография,
гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные
исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную,
резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным
случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом,
но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и
манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

1. ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует
отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того
или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при
отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

Из существенных объективных причин ошибок следует отметить
непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и
практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез,
понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство
медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится
консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.
В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее
многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом
отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при
дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и
элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей
течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Неверно связывать субъективные причины диагностических
ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение
знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача,
это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом
зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.
Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.

По мнению многих исследователей, на долю субъективного
фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А.
Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин
диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим
показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных
переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и
консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще
всего находятся недостатки мышления.

Значительную опасность в плане неправильной диагностики
представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от
характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное
заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим
«давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения,
влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз
выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых
оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением
недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно
ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и
т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от
предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что
врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного
алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую
роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе
фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях
врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию
симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более
опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

Достижения фармацевтической промышленности, постарение
населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер
течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний.

Следует учитывать то, что техника обследования достигла
такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом
ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам
некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены
чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных
показателях и в 25% — рентгенологические отклонения Мнение, что большинство
ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто
встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли,
инфаркт миокарда, инфекционные болезни.

Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к
ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в
пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.

Лабораторные методы исследования иногда «уводят»
врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник,
рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже
гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя
забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию
к размышлению», а не диктовать, как поступить.

Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество
расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки
пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7
— 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного
мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным
патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2%
расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках
пребывания в больнице — 34,5%.

Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман
(1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные,
лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки,
связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского
персонала.

Классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову:

1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном
этапе – 19%;

2) зависящие от несоблюдения правил клинического
обследования – 50%;

3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).

Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных
ошибок, показывает, что в этой проблеме не все «благополучно».

Клинический опыт показывает, что причины ошибок, допускаемых
врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов,
художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются
проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.

Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный
диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз
поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота,
снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной
испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение
брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время
экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки
после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина
смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине
диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется
дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные
ситуации ложного острого живота.

Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака
клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4
курса Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4
стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в
специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический
гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники,
результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и
морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.

Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но
от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации
нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую
культуру труда.

2. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не
несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей»
исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или
ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие
непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное
правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением
правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных
правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской
помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон
«О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране
здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском
страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27
от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению
МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности».
Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального
ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской
помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон
«О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы
законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67,
69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6).
Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в
зависимости от частных обстоятельств.

3. ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

Для доказательства нарушений со стороны мед работников
необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности
лечения — это «экспертиза качества медицинской помощи», которая
является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества
медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических
профилей.

Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование
случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления
врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление
причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

При этом обязательной частью такого заключения специалиста
должно быть указание на:

·  
имевшиеся нарушения со стороны медицинских
работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки,
упущения, ошибки);

·  
фактическое наличие у пациента повреждения
здоровья;

·  
причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;

·  
выполнение либо невыполнение медицинскими
работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.

Вопросы «правового характера» перед экспертами не
ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.

Досудебная экспертиза проводится без специального поручения
суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой
деятельности. Обычно — это медицинские страховые компании. В силу закона
«О медицинском страховании граждан в РФ» (ст.15) они не только
вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также
защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются
страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной
ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на
ход такого исследования.

Судебное экспертное заключение является самостоятельным
видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов
следует отметить ее платный характер.

Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим
пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по
закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей
стороны.

4. СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?

Врач трудится в условиях риска, неопределенности и
противоречивых ситуаций.

А.Ф. Билибин

Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без
ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика
плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение
Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть
основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам
же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.

Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что
«опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью
больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, —
пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено
медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами
большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень
внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно
определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально
операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда
утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается.
Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).

И наш опыт убеждает, что при современном
лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить
добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не
защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом
говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка
дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).

В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики
начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ
онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты
рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4%
больных.

Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих
мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ.
По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов
диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%.
Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с
новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35%
(Назарова А.С., 1993).

По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена
частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов
дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика –
8-15%.

К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и
результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена:
частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для
исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других
злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.

Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что
гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики
онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По
данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани
частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.

По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического
предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех
вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах
Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7
до 21,6% (1993).

Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский
писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее
увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого
анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В
клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных
ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных
профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).

Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались
в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от
ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера,
это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во
многом и ошибается».

Допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и
С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин
и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после
смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения
жизни больного реальной.

Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял
себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по
поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного
тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой
«симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого,
обнаруженного на вскрытии.

Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал
себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не
распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей»,
и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое
маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры»
(Цит. по: Юхтин В.И., 1976).

А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого
выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще
такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор
Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как
первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач
акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер
Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у
двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А.,
1976).

Долгие годы пытали себя за трагический исход операции
генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши
знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и
тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических»
врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании
своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной,
инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки
врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».

К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного»
обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами,
людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при
«выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины
врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают
о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и,
что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно.
Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех
смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца
И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора
космических кораблей Сергея Павловича Королева.

Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться
в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических,
электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих
методов диагностики и лечения?!

Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены,
что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально
усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает
10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только
операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных,
клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов –
тысячи.

Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания
нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные
методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения.
Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели
«белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить,
что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его
решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес
лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих
заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения
заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние
20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все
возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими,
психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается
проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических,
диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить
клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным
зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в
среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает
40% (Пермяков Н., 1993).

Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический
«объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и
самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически
относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим
чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их
длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной
терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как
правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь.
Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной,
научной медицины.

И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную,
морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству
врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить
пациента в известность? С одной стороны не обязан. Дело в том, что нет четко
прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой
статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении
вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому,
согласно законодательству, никто «не обязан давать показания против самого
себя». Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело,
что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы
предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал
не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то
никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он
плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а
тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То
есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и
здоровья пациента.

Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно
обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По
мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает
из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и
помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не
ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен
от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и
опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная
наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной
ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять
множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к
добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и
квалификации.

Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я
много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций
и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват.
Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я
сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые
годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной
хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной
полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня
оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да,
конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет
прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг!
Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом
мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А
потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

В то же
время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую
медпомощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее
подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием
невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на
котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые
обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей
стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей
практической деятельности.

СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В. И. Акопов, Е.Н, Маслов. Право в медицине. М.:
Книга-сервис, 2002- 352 с.Введение в 
биоэтику : учеб. пособие /А.Л. Иванюшкин и др. — М.: Прогресс-Традиция,
1998. — 384 с.Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое
пособие. — М.: Издательство «Статут», 1998. — 418с.

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.

Несчастные случаи

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:

• индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
• активизирования дремлющей инфекции;
• послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
• асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
• использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
• проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
• рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.

Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.

Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В.  В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).

Понятие врачебной ошибки

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.

На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».

История вопроса

О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.

Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:

Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.

Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.

                                               Гиппократ (V век до н. э.)                             Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)                     

Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:

Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.

Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать: 

Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.

В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.

Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:

                                         Николай Иванович Пирогов (1810–1881)                 Теодор Бильрот (1829–1894)

Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:

Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.

Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.

В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).

В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.

Врачебные ошибки: актуальность проблемы

Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.

И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:

Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.

При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.

В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.

В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.

В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.

Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:

По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.

Причины врачебных ошибок

Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).

Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.

Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.

Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.

Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.

При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.

Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.

Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.

Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.

И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.

Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.

К ошибкам в лечении относятся:

• неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
• ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
• неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
• ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
• непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
• невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
• игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
• полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
• неправильное выполнение лечебных манипуляций;
• неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
• пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
• состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
• недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
• избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
• серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.

Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.

По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.

В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.

В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)

Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.

При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи. 

Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.

Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).

Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:

• небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
• отсутствие результатов обследований,
• отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
• отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
• расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
• отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
• запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
• отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.

В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.

Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.

В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».

Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Субъективный фактор

Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.

При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.

Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.

Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.

Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:

В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.

Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.

…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире». 

Деструктивное отношение врача к своим ошибкам

Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.

Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.

«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».

Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.

Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».

Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.

Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.

Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.

Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.

Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.

Промысл Божий и врачебные грехи

Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:

С. С. Гирголав считал:

Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.

Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.

Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.

Правильный (конструктивный) подход должен содержать:

• признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
• исправление возможного;
• извинение перед пациентом;
• анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.

Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.

Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.

Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».

Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.

Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.

Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.

Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.

В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.

С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:

Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.

Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?

«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.

Профилактика врачебных ошибок

И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.

«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».

Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.

Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:

• стремление к компетентности;
• систематическое неформальное повышение своих знаний;
• неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
• соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
• приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
• неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.

Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.

Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:

• не приписывает себе дары Божии;
• постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
• осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
• и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
• на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.

Юридические последствия врачебных ошибок

Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.

Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».

Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.

В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.

Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.

Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.

Литература

1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.

3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.

4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.

5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.

6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.

7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45

8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.