Проблемы определения понятия профессиональной ошибки медицинского работника
История
врачебных ошибок и врачебной ответственности
насчитывает не одну тысячу лет. Еще
Еврипид в V в. до н. э. в трагедии «Ипполит»
писал: «Всем людям свойственно
ошибаться»19.
Это «свойство» проявляется в
различной степени во всех видах
человеческой деятельности, в том числе
и в медицине. Один из врачей древности
говорил, что медицина является историей
человеческих ошибок. Древнегреческому
врачу А.Цельсу принадлежат слова : «Врач,
совершающий лишь небольшие ошибки,
получит мое искреннее одобрение. Только
мелкий ум старается избежать неприятностей,
глубокому же уму подобает признаваться
в совершенных ошибках»20.
Известный врач и философ М.Маймонид,
живший в XII в.в Испании, создал «Ежедневную
молитву врача». В ней говорилось: »
Всемогущий, сделай меня уверенным во
всех моих суждениях и действиях, но
только не в знаниях, ибо в последнем я
хочу оставаться ненасытным… Дай мне
силу, волю и способности для расширения
моих знаний так, чтобы дух мой мог
обнаружить и осознать ошибки «.21
Отношение
общества к врачебным ошибкам в различные
исторические эпохи было неодинаковым
и зависело от общественного правосознания,
религиозных воззрений, моральных норм
и успехов медицинской науки. В Древнем
Египте врачи в своей практике должны
были руководствоваться правилами
«Священной книги». Если врач лечил
в полном соответствии с этими правилами,
он освобождался от ответственности,
если же отступал от них, то в случае
неудачи ему грозило наказание вплоть
до смерти. Для Древнего Вавилона была
характерна абсолютная ответственность
врача за здоровье и смерть больного.
Законы Хаммурапи признавали ответственность
различной лишь в зависимости от классовой
принадлежности больного , общим же
оставался принцип талиона. В Древней
Индии, по законам Ману , за неудачи в
лечении врач подвергался штрафу , размер
которого определялся кастовой
принадлежностью больного. В Древней
Греции внимание уделялось не только
факту врачебной неудачи, но и субъективному
фактору , в частности , врач освобождался
от наказания, если больной умирал «против
воли врачующего»22.
Первые
врачебные консилиумы, посвященные
сложным вопросам диагностики и лечения,
стали проводиться в Древнем Риме. Римское
право ввело широкое применение понятия
«ошибки», отнеся его и к врачебной
деятельности (закон Аквилия). К ошибкам
относились и неопытность, и неосторожность,
и неоказание помощи. В целом для римского
права была характерна достаточно
серьезная государственная регламентация
врачебной деятельности.
В
эпоху раннего христианства в Европе и
Передней Азии (Палестине) произошел
возврат к принципу талиона и к суровым
наказаниям за врачебные неудачи. Те же
черты были свойственны и Древнерусскому
законодательству.
Для
средневековой Европы характерной
особенностью являлось то, что вопросы
ответственности за неудачное врачевание
решались, прежде всего, с позиций
нарушения теологических догм. В России
допетровских времен врачевание
приравнивалось к «волхвованию и
чародейству»23.
Врач нес безусловную ответственность
за вред, причиненный больному, т.к.
неуспех в лечении a
priori приписывался
незнанию или умыслу .
Дальнейшее
развитие законодательства, касающегося
врачебной деятельности, в Европе и в
России шло по пути дифференцирования
ответственности врача за неблагоприятные
исходы лечебной деятельности, разграничения
умысла и неосторожности и т.д.
Первым
из врачей, внедрившим в практику публичный
анализ профессиональных ошибок,
допущенных в своей работе, стал великий
русский хирург Н.И.Пирогов». С самого
начала своей практической деятельности
я взял себе за правило никогда и ни в
чем не скрывать ни малейшего промаха,
ни одной своей ошибки»,- писал он в
«Анналах хирургической клиники
Дерптского университета»24,
ставших первым в мире классическим
трудом по врачебным ошибкам. Целью работ
Н.И.Пирогова было не написание «простого
отчета», а путем открытого и правдивого
признания своих ошибок и посредством
раскрытия запутанного механизма их
избавить своих учеников и начинающих
врачей от их повторения»25.
Анализу диагностических и лечебных
ошибок Пирогов посвящал и многие свои
лекции. В фундаментальных трудах он
часто приводит откровенные заявления
о своих ошибках , изменениях хирургической
тактики на основе учета результатов
ранее применявшихся им методов , что
давало ему право критиковать других
хирургов за совершенные ошибки .
Много
внимания проблеме врачебных ошибок
уделял советский ученый, известный
патологоанатом И.В.Давыдовский. Он
считал, что врачебной ошибкой является
вытекающее из определенных объективных
и субъективных условий добросовестное
заблуждение врача, основанное на
несовершенстве современного состояния
медицинской науки и методов исследования,
знаний и опыта врача, но без элементов
халатности, небрежности и профессионального
невежества. Соответственно, И.В.Давыдовский
делил ошибки на объективные и субъективные26.
Взгляд
на врачебную ошибку как на добросовестное
заблуждение врача отражен в работах
многих современных ученых (М.И.Авдеев27,
В.А.Глушков, Н.Б.Денисюк28,
А.С.Димов 29,
Ю.С.Зальмунин30,
И.Ф.Огарков31,
Е.И.Чазов32,
Ю.П.Эдель33
и др. В.А.Глушков и Н.Б.Денисюк подчеркивают,
что врачебная ошибка не может повлечь
за собой уголовной ответственности,
т.к. является ошибочным действием врача
по установлению диагноза или лечению
больного при отсутствии осознания
опасности, предвидения возможности
причинения вреда или при уверенности
в его предотвращении «34.
По
мнению ряда авторов, врачебная деятельность
сама по себе не может быть признана
относящейся к области уголовно наказуемых
деяний. Е.А.Плющевский-Плющик писал:
«Постановка диагноза зависит от
многообразных особенностей данного
случая и от большей или меньшей
наблюдательности, проницательности и
творчества врача, от меры его способности
анализа и синтеза. Есть врачи более
талантливые и менее талантливые. Очевидно
, что обвинение врача в неправильном
диагнозе и неправильном лечении не
может влечь за собой для него уголовной
ответственности35«.
В.А.Рожановский считает, что «вложить
врачебную деятельность со всеми ее
специфическими особенностями в
юридические формы, общие для всех
граждан, практически невозможно»36.
Согласно
другой позиции, представителем которой
является Я.Лейбович, в понятие врачебной
ошибки входят «неправильные,
недобросовестные, небрежные, невежественные,
неосторожные действия и приемы в оказании
медицинской помощи или ухода за больными,
в результате коих явилось телесное
повреждение или смерть больного, либо
затяжка или ухудшение болезни, либо
потеря благоприятного времени для
правильного лечения»37.
По мнению И.Я.Бычкова, И.В.Марковина,
Н.В.Попова, П.В.Усминова во врачебной
ошибке всегда присутствует элемент
неосторожных действий врача38.
Идея
уголовной ответственности медицинских
работников за профессиональную ошибку
отражена в Уголовном кодексе Германии,
имеющем отдельную статью «врачебная
ошибка» с санкцией в виде штрафа или
лишения свободы на срок до пяти лет39.
Некоторые отечественные юристы, например,
И.И.Горелик, считают необходимым введение
в Уголовный Кодекс такого состава
преступления, как врачебная ошибка40.
Авторы
Комментария к УК РФ (1996г.)41
придерживаются точки зрения, согласно
которой «врач за допущенную врачебную
ошибку будет нести ответственность за
вред, причиненный здоровью потерпевшего».
По
мнению Ф.Ю.Бердичевского, отличительной
чертой врачебной ошибки является
нереализованная объективная возможность
предвидеть неблагоприятные последствия
действий медицинского работника42.
В
литературе встречаются идеи о собирательном
характере понятия «врачебная ошибка»,
включающего в себя и виновные, и невиновные
действия врача, как о любом отклонении
от правильных действий медицинских
работников43.
Некоторые
авторы предпочитают говорить о врачебной
ошибке, как о понятии чисто медицинском,
а не юридическом. Примером подобного
определения может служить определение
Н.Д.Тэгай, П.В.Колосова : «…врачебная
ошибка- это действие или бездействие
врача, которое способствовало или могло
способствовать увеличению или не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению
нового патологического процесса, не
снижению риска прогрессирования
имеющегося у пациента заболевания,
возникновению нового патологического
процесса, неоптимальному использованию
ресурсов медицины и неудовлетворенности
пациента от его взаимодействия с
медицинской подсистемой»44.
В
20-е гг. ХХв. М.И.Райский высказал мнение,
что «врачебная ошибка» — понятие с
широким и различно понимаемым содержанием,
не вносящее ясности, и поэтому от него
лучше отказаться45.
В настоящее время сторонники данного
мнения предлагают использовать вместо
термина «врачебная ошибка» термин
«ятрогения»46,
причем не в оригинальной, а в расширенной
трактовке, включающей в данное определение
все случаи неблагоприятных исходов в
медицине47.Понятие
«ятрогения» является достаточно сложным
и в работах последних лет глубоко
анализируется как в работах клиницистов48,
так и судебных медиков49.
Помимо
большого количества определений,
предложен целый ряд классификаций
врачебных ошибок, но, как справедливо
отмечается многими авторами, до настоящего
времени не выработано их единой
общепринятой классификации. Ю.П.Эдель
делит врачебные ошибки на ошибки,
связанные с неполноценным составлением
истории болезни, с недостатком обследования
больного, с неправильным лечением50.
По И.Т.Мальцеву51,
ошибки могут быть обусловлены плохим
клинико-диагностическим обследованием
больного, недооценкой этиологии
заболевания, переоценкой отдельных
симптомов заболевания, недостаточной
специальной подготовкой врача, небрежным
ведением медицинской документации,
объективными трудностями. Н.И.Краковский
и Ю.Я.Грицман выделяют диагностические,
лечебно-тактические, лечебно-технические,
организационные ошибки , а также ошибки,
связанные с неправильным ведением
медицинской документации, с поведением
медицинского персонала52.
Б.М.Хромов делит ошибки медицинских
работников на ошибки, обусловленные:
а)низкой квалификацией и отсутствием
опыта; б) субъективными причинами; в)
особенностями течения болезни; г) плохой
организацией работы; д) невнимательностью
врача; е) отсутствием или ослаблением
контроля за работой медицинского
персонала со стороны руководства
лечебного учреждения; ж) действиями
врача неправомерного характера; з)
халатным отношением к больному53.
Согласно Каравановой Г.Г. и Коршуновой
В.В., ошибки могут быть связаны с
индивидуально-психологическими
особенностями личности врача, с
несовершенством медицинских знаний, с
особенностями течения болезни, с
затрудненной диагностикой и организацией
лечебной работы54.
В
основном, все классификации врачебных
ошибок строятся, исходя из причинного
фактора, или же этапности
лечебно-диагностического процесса.
Определенное значение для юридического
анализа профессиональных ошибок врачей
сохраняет классификация И.В.Давыдовского55,
хотя в возникновении каждой ошибки
играет роль комплекс факторов как
объективного , так и субъективного
характера .
В
целом необходимо признать, что отсутствие
единого мнения относительно содержания
понятия «врачебная ошибка», наличие
большого числа (по данным Ю.Д.Сергеева
и С.В.Ерофеева56,
не менее 65) промежуточных определений,
понятий и признаков врачебной ошибки,
объясняется недостаточной юридической
проработкой данного вопроса,
неудовлетворенностью медиков, экспертов
и юристов существующими определениями,
а также отсутствием четкой позиции
законодательства по этой проблеме.
Таким
образом, обобщая представления о
врачебной ошибке в отечественной и
зарубежной литературе, необходимо
выделить основные элементы понятия
«профессиональная ошибка медицинского
работника», которыми являются:
-
Заблуждение.
-
Добросовестность.
-
Несвязанность
с небрежным или халатным выполнением
медицинскими работниками профессиональных
обязанностей. -
Последствие
в виде причинения вреда жизни и здоровью
гражданина.
На
наш взгляд, является очень важным в
понятии «профессиональная ошибка
медицинского работника» указать на ее
сущность, а именно заблуждение медицинского
работника при исполнении профессиональных
обязанностей. В «Толковом словаре живого
великорусского языка» В.Даля заблуждение
определяется как «ошибочное мнение,
ложное понятие, погрешительная уверенность
в чем-либо»
57.
В «Словаре русского языка» С.И.Ожегова
заблуждением называется ложное мнение58.
Специалистами в области уголовного
права при определении ошибки также
делается акцент на неправильное
представление лица о действительном
юридическом или фактическом характере
совершенного им действия или бездействия
и его последствий.59
Добросовестность
является важным элементом профессиональной
ошибки медицинского работника, отражающим
качественный характер заблуждения. В
«Толковом словаре живого великорусского
языка» В.Даля добросовестность
определяется как «добрая совесть,
праводушие, честность, правдивость,
строгая богобоязненность в поступках»60.
С.И.Ожегов характеризует термин
«добросовестный» как «честно выполняющий
свои обязательства, обязанности»61.
В
некоторых законодательных актах
содержится понятие добросовестности,
в частности, в ст. 2 КЗоТ записано:
«Работник обязан :… добросовестно
выполнять трудовые обязанности.», а в
ст.58 Основ установлено: «Лечащий врач
несет ответственность за недобросовестное
выполнение своих профессиональных
обязанностей в соответствии с
законодательством РФ, республик в
составе Российской Федерации». В правовом
аспекте добросовестно действует субъект,
проявляющий ту степень заботливости и
осмотрительности, какая от него требуется
по характеру выполняемой деятельности,
в частности, при исполнении профессиональных
обязанностей. При определении
профессиональной ошибки медицинского
работника как добросовестного заблуждения,
на наш взгляд, излишне в данном понятии
делать акцент на несвязанности ее с
небрежным или халатным выполнением
профессиональных обязанностей, так как
небрежность является одной из форм
вины, которая уже исключается определением
профессиональной ошибки как добросовестного
заблуждения. По этим же основаниям
излишним является упоминание о халатном
выполнении профессиональных обязанностей
медицинским работником. Кроме того,
употребление термина «халатность» в
контексте понятия «профессиональная
ошибка медицинского работника» требует
детализации, поскольку халатность
является одним из преступлений против
государственной власти, интересов
государственной службы и службы в
органах местного самоуправления (ст.
293 УК РФ). В Комментарии к УК РФ под ред.
А.В.Наумова отмечено, что субъектом
данного преступления может быть только
должностное лицо. Часть вторая
комментируемой статьи предусматривает
в качестве квалифицирующего обстоятельства
наступление смерти или иных тяжких
последствий. Но эти последствия связаны
с выполнением должностным лицом своих
служебных, а не профессиональных функций.
Поэтому врачи, другой медицинский
персонал, а также фармацевты и подобные
им лица, не являющиеся должностными, за
указанные последствия подлежат
ответственности по ст. 109 или 118 УК РФ62.
Как вариант можно было бы предложить
для использования в определении
профессиональной ошибки термин «врачебная
халатность», раскрытый в «Заявлении о
халатном отношении врачей к своим
обязанностям», принятом 44 Всемирной
Медицинской Ассамблеей в сентябре 1992
года63,
как «неспособность провести стандартные
медицинские вмешательства при данном
состоянии пациента, недостаток
квалификации или небрежность в лечении
больного, нанесшие прямой ущерб пациенту».
На наш взгляд, использование вместо
термина «халатность» термина «медицинская
халатность» в определении профессиональной
ошибки медицинского работника является
излишним, так как создает дополнительные
трудности в его трактовке.
В
то же время считаем обоснованным
включение в понятие «профессиональная
ошибка медицинского работника» такого
важного элемента как последствие
(результат) в виде причинения смерти
или вреда здоровью гражданина.
Таким
образом, не ставя перед собой задачу
сформулировать оригинальное определение
профессиональной ошибки медицинского
работника, а лишь исходя из рассмотренных
выше представлений о ней, а также из
контекстного определения ее в ст. 63
Основ законодательства РФ об охране
здоровья граждан, в качестве рабочего
определения профессиональной ошибки
медицинского работника можно предложить
следующее ее определение:
Профессиональная
ошибка медицинского работника
– это добросовестное заблуждение
медицинского работника при исполнении
профессиональных обязанностей,
последствием которого явилось причинение
смерти или вреда здоровью гражданина.
Глава
1. Юридический анализ профессиональных
ошибок медицинских работников в аспекте
обеспечения всесторонности исследования
обстоятельств дела.
Построение
системы версий о причине неблагоприятного
исхода заболевания (травмы)
Требование
всесторонности исследования обстоятельств
дела означает, что в ходе юридического
анализа должны быть выяснены и
проанализированы все обстоятельства
(факты), имеющие значение для принятия
правильного решения, рассмотрены и
проверены все версии относительно
исследуемых обстоятельств.
Построение
и проверка версий является необходимой
ступенью в процессе познания обстоятельств
дела64.
Требование всесторонности налагает на
субъекта, производящего анализ,
обязанность проверить все версии,
вытекающие из обстоятельств дела. Каждая
версия представляет собой одно из
возможных предположений , объясняющих
происхождение или свойства отдельных
обстоятельств или всего существа дела
. Согласно С.А.Шейферу, под следственной
версией понимается гипотетический
образ события в сознании следователя65.
А.М.Ларин даёт определение версии как
разновидности гипотезы, понимаемой как
умозаключение, выводом из которого
служит предположение о непосредственно
не наблюдаемых явлениях, их взаимосвязях
и взаимозависимостях66.
«Ухватившись за одно звено причинно
связанных фактов и, не зная длину и
направленность всей цепи, следователь
должен проверить все ее направления,
т.е. построить ряд версий, по-разному
объясняющих неизвестные обстоятельства
преступления»67.
Отдать
предпочтение одной, даже наиболее
вероятной версии, игнорируя другие-
значит подойти к делу односторонне.
Односторонность предварительного или
судебного следствия, в соответствии со
ст.342 УПК, является одним из оснований
к отмене или изменению приговора. В
результате одностороннего исследования
остаются невыясненными такие
обстоятельства, установление которых
могло иметь существенное значение при
постановлении приговора (ст.343 УПК).
В
каждом конкретном исследовании необходимо
учитывать конкретную обстановку и
объективные обстоятельства, в которых
протекало исследуемое событие. Данный
подход к анализу доказательственного
материала обязывает строить лишь версии,
которые диктуются конкретными
обстоятельствами дела.
При
построении системы версий необходимо
придерживаться определенных правил.
Во-первых, выдвигаемые версии должны
быть сопоставимыми,
т.е. каждая следственная версия, выдвинутая
по делу на данном этапе расследования,
должна содержать предположение в
отношении одного и того же неизвестного
обстоятельства, называемого логическим
основанием версии. Например, таким
логическим основанием может служить
причина неблагоприятного исхода лечения.
Во-вторых, по содержанию версии должны
быть альтернативными
, т.е. должны носить взаимоисключающий
характер по формуле, называемой в
формальной логике «строгая дизъюнкция»
(«или то, или другое, или третье» и
т.д.). В-третьих, по делу следует выдвигать
исчерпывающий
перечень
сопоставимых, альтернативных, реальных
версий. Признак реальности
версий означает, что могут выдвигаться
не все теоретически возможные, а лишь
обоснованные данной конкретной
совокупностью фактических обстоятельств
и сведений версии. При выдвижении версий
и их проверке следует учитывать, что,
согласно А.М.Ларину, версии могут быть
ретросказательными и прогнозными в
зависимости от времени, к которому
относятся предполагаемые обстоятельства68.
Возможность существования прогнозных
версий обосновывается в концепции
фактов-состояний, автор которой,
С.В.Курылев, указывает, что «существует
целая группа фактов, которые, возникнув
до процесса и вне процесса продолжают
существовать и во время процесса69.
В предмет доказывания входят и факты,
которые носят длящийся характер и по
отношению к моменту доказывания находятся
и в прошлом, и в настоящем, и в будущем.
Прогнозные версии- это проблематические
образы фактов-состояний как объектов
будущих наблюдений70.
При
построении версий исследователь
сталкивается с недостаточностью
исходного материала, что обусловливает
необходимость одновременного выдвижения
всех реально возможных в данных условиях
версий с последующей их проверкой и
выяснением действительного значения
каждой из них, независимо от степени их
убедительности и от того, кому принадлежит
инициатива их выдвижения, что является
также одним из условий объективности
исследования обстоятельств дела.
Возникновение версии — это «не
хаотический и не подсознательный
процесс, а результат предшествующих
размышлений, необходимый логический
итог, вытекающий по законам логического
следования из строго определенных
оснований»71.
По мнению А.Р.Ратинова, версия является
идеальной информационно-логической
моделью72.
Как считает А.М.Ларин, версия представляет
собой интегральную идею, строящуюся в
целях установления объективной истины
по делу, образ, несущий функции модели
исследуемых обстоятельств, созданный
воображением, содержащий предположительную
оценку наличных данных, служащий
объяснением этих данных и выраженный
в форме гипотезы73.
Логическим
основанием для построения системы
версий в процессе исследования
обстоятельств дел в отношении действий
(бездействия) медицинских работников,
связанных с неблагоприятным исходом
лечения (смертью) пациента, является
причина неблагоприятного исхода лечения.
По данному основанию можно выделить
следующий исчерпывающий ряд сопоставимых
, альтернативных , реальных версий :
1.Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболевания (травмы).
2.
Неблагоприятного исход связан с
несчастным случаем в медицине .
3.
Неблагоприятного исхода связан с
виновными действиями пациента (грубое
нарушение режима, симуляция, аггравация
и др.)
или его законных представителей
(родителей, усыновителей, опекунов,
попечителей).
4.
Неблагоприятного исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника .
5.
Неблагоприятного исход связан с
профессиональной ошибкой меди-цинского
работника.
Рекомендуемая
последовательность версий не является
произвольной, а представляет собой
необходимое условие реализации принципа
последовательности
юридического анализа и презумпции
невиновности в уголовном процессе.
Соблюдение данной презумпции требует
в ходе анализа в первую очередь проверить
версии о причинах неблагоприятного
исхода лечения, не связанных с
неправомерными виновными действиями
медицинского работника, оценить
обстоятельства исследуемых дел с позиций
их отношения к этим версиям как
подтверждающие, колеблющие, опровергающие
или безразличные. Лишь исключив в ходе
анализа последовательно первые три
версии, субъект анализа может приступить
к версии о неправомерных виновных
деяниях медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения. В противном случае
презумпция невиновности будет носить
лишь декларативный, но не действенный
характер .
Тем
не менее, версия о профессиональной
ошибке медицинского работника как
вероятной причине неблагоприятного
исхода лечения, замыкает систему версий.
Причина этого состоит в том, что
доказывание обоснованности данной
версии представляет большие трудности.
Субъективный фактор- добросовестное
заблуждение- как основа профессиональной
ошибки, имеет очень мало внешних
проявлений, материально выраженных
признаков, по которым можно было бы
прямо доказать наличие ошибки в действиях
субъекта. К профессиональной ошибке
медицинского работника можно «подобраться»,
только последовательно исключив все
другие версии в процессе всестороннего,
полного и объективного анализа его
профессиональной деятельности и
обстоятельств, с ней связанных. Информация,
получаемая путем использования способа
прямого доказывания при проверке данной
версии, т.е. выдвижения разнообразных
следствий версии и обнаружения материалов,
подтверждающих или опровергающих их,
имеет вспомогательный характер, но в
большинстве случаев является необходимым
дополнением к информации, полученной
методом исключения (например, заключения
судебно-психологической экспертизы).
В
отличие от уголовного, в гражданском
процессе действует презумпция виновности
причинителя вреда, что требует внесения
определенных изменений в предложенную
последовательность версий, не меняющих
сути и принципов юридического анализа.
В результате система версий в гражданском
процессе будет выглядеть следующим
образом .
1.
Неблагоприятный исход связан с
неправомерными виновными деяниями
(действиями или бездействием) медицинского
работника.
2. Неблагоприятный
исход связан с закономерным течением
заболева-ния (травмы).
3. Неблагоприятный
исход связан с несчастным случаем в
медицине .
4.
Неблагоприятный исход связан с виновными
действиями пациента (грубое нарушение
режима, симуляция, аггравация и др.) или
его законных представителей (родителей,
усыновителей, опекунов, попечителей).
5.
Неблагоприятный исход связан с
профессиональной ошибкой медицинского
работника.
Проверка
последней версии в гражданском процессе
имеет особое значение, так как в
соответствии со ст.63 Основ законодательства
РФ об охране здоровья граждан, врач
несет ответственность за профессиональную
ошибку, но в отличие от ответственности
за гражданское правонарушение, которым
являются неправомерные виновные деяния
(действия или бездействие) медицинского
работника как причина неблагоприятного
исхода лечения, эта ответственность
должна носить комплексный характер
(ст. 1072 ГК РФ). По приведенным выше причинам
версия о профессиональной ошибке
медицинского работника как причине
неблагоприятного исхода лечения замыкает
систему версий и в гражданском процессе.
Каждая
выдвинутая в ходе юридического анализа
версия подлежит тщательной проверке.
Необходимость проверки всех построенных
версий прямо вытекает из ст.20 УПК РФ,
которая обязывает суд, прокурора,
следователя принять все предусмотренные
законом меры для всестороннего, полного
и объективного исследования обстоятельств
дела.
Главный элемент
любой версии- это предположение. Роль
его состоит в том, что оно указывает на
возможную причину исследуемых явлений,
т.е. объясняет происхождение наблюдаемых
фактов. Важное условие, которому должно
удовлетворять предположение, чтобы
расцениваться как истинное- это
способность его объяснять все относящиеся
к исследуемому явлению факты.
Для
опровержения версии и ее исключения
необходимо, чтобы вытекающие из нее
следствия противоречили фактическим
обстоятельствам дела. Существует два
способа логического доказывания версий:
косвенное и прямое. В процессе косвенного
доказывания используется метод
исключения, т.е. путем опровержения ряда
версий отвергаются все ложные предположения
и утверждается о достоверности
единственного оставшегося предположения.
Прямое доказывание версии осуществляется
путем выведения из предположенной
причины многочисленных и разнообразных
следствий и подтверждения этих следствий
вновь обнаруженными фактическими
данными. «Прямое доказывание при
наличии косвенного дополняет последнее,
конкретизируя знание о причине»74.
Вопрос
о необходимости выдвижения и проверки
всех обоснованных версий по уголовному
делу как об обязательном условии принятия
по нему законного решения неоднократно
был предметом рассмотрения верховных
судов СССР и РФ75
(постановление Пленума Верховного Суда
СССР от 30.06.69г. «О судебном приговоре»
с изменениями и дополнениями, внесенными
постановлениями Пленума от 26.04.84 №7 и
от 27.06.90 №6, постановление Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», постановление
Верховного Суда РСФСР от 08.08.76 №3 «О
судебном приговоре» с изменениями,
внесенными постановлением Пленума от
27.06.83, в редакции постановления Пленума
от 21.12.93, постановление Пленума Верховного
Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об обеспечении
всесторонности, полноты и объективности
рассмотрения судами уголовных дел»,
постановление Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»). В
Постановлении Пленума Верховного Суда
РФ от 29.04.96г. «О судебном приговоре»
говорится, что «обвинительный приговор
должен быть поставлен на достоверных
доказательствах, когда по делу исследованы
все возникающие версии, а имеющиеся
противоречия выяснены и оценены»76.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда СССР от 05.12.86г. «О
дальнейшем укреплении законности при
осуществлении правосудия», приговор
может быть основан лишь на тех
доказательствах, которые непосредственно,
всесторонне, полно и объективно
исследованы в самом судебном заседании.
Вопрос о виновности подсудимого решается
только после надлежащим образом
проведенного судебного разбирательства.
В соответствии с постановлением Пленума
Верховного Суда РСФСР от 21.04.87г. «Об
обеспечении всесторонности, полноты и
объективности рассмотрения судами
уголовных дел», суд не вправе вынести
обвинительный приговор, если не проверены
и не опровергнуты все доводы в защиту
подсудимого и не устранены все сомнения
в его виновности. При этом должны быть
выявлены и объективно оценены
обстоятельства как уличающие, так и
оправдывающие подсудимого.
В
процессе проверки версий на
доказательственную силу их логических
следствий влияют следующие факторы :
а) количество следствий;
б) разнообразие
следствий;
в) конкретность
следствий ;
г) вероятностная
характеристика следствий.
Логические
следствия могут в результате проверки
не подтверждаться, что не влияет на
вероятностную характеристику версий,
подтверждаться, что увеличивает
вероятность истинности версии, но
однозначно ее не доказывает (т.к. они
могут находиться как в необходимой, так
и в возможной связи с логическим
основанием версии), опровергаться (т.е.
выявляются обстоятельства, противоречащие
выведенным из версии следствиям). Если
логические следствия находились в
необходимой связи с основанием версии,
то в случае их опровержения сама версия
тоже считается опровергнутой. Версия
может считаться подтвердившейся , если:
а) были построены
все возможные в данном случае версии ;
б) все эти версии
были проверены:
в) все версии, кроме
одной, в результате проверки были
опровергнуты;
г)
одна оставшаяся версия, подтвержденная
доказательствами, объясняет все
установленные по делу сведения и факты,
причем дает им единственно возможное
объяснение77.
Есть такое отличие. Хотя бы в том, что всем людям свойственно ошибаться. Но есть ситуации, в которых ошибок по условию быть не может. Вот если человек ошибается в первом случае, то это профессиональная ошибка, а если во втором, это ошибка профессионала. Понимаю, что не убедительно и ветьевато, но попробую объяснить на пальцах. 06 июля 2013 года в аэропорту Сан-Франциско ( KSFO ), потерпел катастрофу самолет Южно-Корейской авиакомпании Asiana Airlines Boeing 777 Второй пилот был пересажен в кресло КВС, и осуществлял визуальный заход на посадку. В ходе этого совершил профессиональную ошибку, провалившись ниже предполагаемой глиссады и потеряв скорость. В ходе попытки догнать траекторию снижения, задрал нос и самолет зацепил хвостом ВПП. В то же время, в кабине был КВС данного самолета, который наблюдал за действиями подчиненного, и второй пилот сменного экипажа, так же более опытный. Вот они оба совершили ошибку профессионала. Поскольку наблюдая за неверным действиями коллеги, не вмешались в происходящее, хотя имели такую возможность. Не видеть и не слышать этого они не могли. Поскольку прибору красноречиво показывали не верные показания, а звуковые сигналы возвещали о том, что самолет находится в неправильном пространственном положении. Вот Вам и профессиональная ошибка обучаемого, и ошибка профессионала инструктора.
- Выдержка
- Литература
- Другие работы
- Помощь в написании
Ошибки в трудовой деятельности. Психологический анализ ошибочных действий (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Содержание
- I. Ошибки в трудовой деятельности. Психологическая природа ошибок
- 1. 1. Понятие ошибки
- 1. 2. Классификация ошибок
- 1. 3. Причины возникновения ошибок
- II. Методы выявления ошибок и их исправление
- 2. 1. Методы выявления ошибок
- 2. 2. Выявление и исправление ошибок
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ
- СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Для комплексной оценки функционального состояния человека используется полиэффекторный метод регистрации психофизиологических параметров. Для выявления симптомов утомления используют опросники. А методики субъективного шкалирования предназначены для оценки степени утомления самим человеком. Для исследования когнитивных, мнемических процессов и личностных характеристик, влияющих на безошибочность действий пользователя, применяют психометрические методы. Например, тест Г. Мюнстенберга для оценки показателя распределения внимания, корректурные пробы, тесты Айзенка, Розенцвейга для изучения эмоциональной устойчивости. Кроме представленных методов в эргономике существуют еще два блока методов. Целью первого является применение синтеза полученных знаний в проектирования техники. Другой блок методов позволяет оценить проектируемую или уже спроектированную системы с целью выявления того, насколько полно применена эргономика в проектировании. (Мунипов В.М., Зинченко В. П., 2001) Т.о., приведенные методы позволяют изучить человека и его деятельность с целью выявления ошибок и применить полученные данные для улучшения эффективности труда.
2.2 Выявление и исправление ошибок
Для того чтобы человек успешно взаимодействовал с техникой, ему необходимо исправлять ошибки. Но прежде чем пользователь примется за исправление ошибки, он должен обнаружить ее, понять, что она произошла. Выявление ошибки возможно только при наличии обратной связи. Объясняется это тем, что при неочевидности результата невозможно определить действительно ли действие является неверным. Д. Норман считает, что помимо наличия обратной связи для выявления ошибки требуется анализ выполненных действий, т.к. человек может и не признать, что допустил ошибку. Действию, по его мнению, присуща многоуровневая характеристика, поэтому совершить ошибку можно на любом из уровней (как на высших уровнях — самых общих описаниях, так и на низших — более детальных). А вот определить на каком из них произошла ошибка, является проблемой. Однако можно предположить наличие некой закономерности: при выборе более высокого уровня вероятность исправления ошибки больше (но это требует дальнейшего изучения, т.к. количество рассмотренных ситуаций невелико).Выявив и признав ошибку, пользователь стремится ее исправить.
Д. Норман полагает, что исправление ошибок полностью вытекает из описания их типов (согласно его классификации). Так, модальные ошибки можно свести к минимуму, уменьшив число режимов или сделав их наглядными; чтобы снизить количество описательных ошибок следует мысленное описание намерения по возможности сделать более точным и т. п. [5]Влад В. Головач утверждает, что устранимость — неустранимость ошибок напрямую связанна с субъективным удовлетворением-неудовлетворением работников, поэтому он разделяет ошибки по степени воздействия на: «1. Ошибки, исправляемые во время совершения действия.
2. Ошибки, исправляемые после выполнения действия.
3. Ошибки, которые исправить можно, но с трудом.
4. Ошибки, которые на практике невозможно исправить, т. е. ошибки, которые по тем или иным причинам, невозможно обнаружить формальной проверкой (т.е. невозможно обнаружить их не случайно); [1, 21]. Данная классификация объясняет направления работы по предупреждению ошибок. В каждой организации должна быть продумана такая система. Например, существование правил в организациях означает, что есть регламент, а любое отклонение от него будет считаться ошибкой. Самое главное информировать работников об этих правилах [https://referat.bookap.info, 12].
Во-вторых, если проблема заключается не в знании правил, а в действиях самого работника, необходимо его натренировать. Обучить и выполнить это действие многократно, чтобы оно происходило на автомате. Если работник знает, что делать и как делать, но допускает ошибки, необходимо ввести систему наказания, чтобы он знал, чтобы он был более мотивирован не совершать их. Тем не менее, есть проблема. Она заключается в том, что если человека наказывают, он перестает сообщать об ошибках руководству. Поэтому, как говорит Деминг, в организации необходимо создать атмосферу, в которой работники бы не боялись говорить о недостатках. Если же встречаются ошибки, последствия которых невозможно предотвратить, то измерять цену ошибки.
Если цена ошибки высокая, то руководителю организации следует перестать заниматься таким производством, если же низкая, то следует не обращать на это внимания. Таким образом, необходимо возникновение ошибок на производстве нельзя оставлять без внимания. Это имеет важное значение как для экономических показателей организации, так и для удовлетворенности и самочувствия работников. В организации следует продумывать систему работы с ошибками персонала, вовремя их выявлять (предотвращать), чтобы не иметь дело с последствиями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Итак, нами была рассмотрена одна из самых важных тем в психологии труда и инженерной психологии — ошибки в трудовой деятельности.
Большое внимание было уделено в работе литературному анализу понятия ошибок. Также все ошибки были отнесены в группы для их идентификации: понимания причин возникновения, их протекания, возможных последствий и др. Было выявлено, что изучения ошибок существует много разных способов, а самое главное показана необходимость это делать. Всю работу пронизывают психологические особенности ошибочных действий: психологические причины возникновения, работа с персоналом с точки зрения действенности на них, взаимодействие организации и персонала. В целом, можно заключить, что цель работы достигнута.
Автор работы иметь глубокое понимание проблемы и может использовать полученные знания для исследования ошибок в разных областях трудовой деятельности. Этому и посвящена данная работа. Целью работы является изучение ошибок, происходящих в трудовой деятельности и их психологический анализ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Головач Влад В. Дизайн пользовательского интерфейса, 2000
Емельянов А.М., Котик М. А. Ошибки человека-оператора.
М.: Знание, 1998. — 64 с. — (Новое в жизни, науке, технике. Сер. «Транспорт»; № 12).Котик М. А., Емельянов А. М. Природа ошибок человека-оператора (на примере управления транспортными средствами).
М.: Транспорт, 1993 — 252 с. Мунипов В. М., Зинченко В. П. Эргономика: человекоориентированное проектирование техники, программных средств и среды: Учебник. — М.: Логос, 2001. —
356 с. Норман Д. А. Дизайн промышленных товаров.: Пер. с англ. — М.: Издательский дом «Вильямс», 2008. — 304 с.
Показать весь текст
Список литературы
- Головач Влад В. Дизайн пользовательского интерфейса, 2000.
- А.М., Котик М. А. Ошибки человека-оператора.- М.: Знание, 1998. — 64 с. — (Новое в жизни, науке, технике. Сер. «Транспорт»; № 12).
- Котик М.А., Емельянов А. М. Природа ошибок человека-оператора (на примере управления транспортными средствами). М.: Транспорт, 1993 — 252 с.
- Мунипов В.М., Зинченко В. П. Эргономика: человекоориентированное проектирование техники, программных средств и среды: Учебник. — М.: Логос, 2001. — 356 с.
- Норман Д.А. Дизайн промышленных товаров.: Пер. с англ. — М.: Издательский дом «Вильямс», 2008. — 304 с.
Заполнить форму текущей работой
Методологической
основой психологического анализа
ошибочных действий является теоретическая
концепция
человеческого фактора.
Под человеческим
фактором (ЧФ) понимается совокупность
профессиональных физиологических,
антропометрических, психологических
и социальных возможностей и ограничений
человека, неучёт которых в конструкции
оружия, боевой технике, способах их
применения, тактике применения войск
может привести к ошибочным действиям.
В структуру этого
феномена входят: моральные,
профессионально-боевые и психологические
качества, физиологические особенности
и состояния, физическое развитие и т.
д.
Психологический
анализ ошибочных действий проводится
с помощью метода анализа ошибок в работе
специалиста.
Сущность
психологической оценки ОД состоит
в осуществлении логико-временного и
структурно-временного анализа,
предполагающих его разложение на
макроэлементы по составу движений и
операций, по последовательности и
времени выполнения каждой операции,
его оценки и принятие решения.
Анализ ошибок
специалиста слагается из следующих
этапов.
1. Изучение
деятельности и выявление в ней признаков
ошибочных действий специалистов.
2. Квалификация
этих действий как ошибок, погрешностей
или отказов.
3. Диагностика
психологических причин выявленных
ошибок.
4. Классификация
установленных ошибок.
5. Определение
требований к психологическим качествам
человека, обеспечивающим безошибочную
деятельность.
6. Составление
психологического заключения.
7. Выработка
рекомендаций по прекращению и профилактике
ОД. При анализе ОД изучаются и оцениваются:
а) общее состояние
работоспособности сотрудника, допустившего
ОД:
• интенсивность
нагрузки в предшествующий период и
момент возникновения ОД;
• регламент дня,
недели, месяца;
• особенности
отдыха в отпуске, перед боевыми действиями;
характеристика бытовых условий;
• состояние
физического здоровья;
б) психическое
состояние перед совершением ОД:
• наличие служебных
и семейных конфликтов;
• длительное
ожидание;
• излишняя спешка,
определяемая объективными и субъективными
обстоятельствами;
• расслабление
после успешного выполнения этапа боевых
действий;
• стресс.
Вся аналитическая
работа должна дать ответ на вопрос: были
ли действия сотрудника оптимальными
для конкретных объективных условий, а
если нет, то чем были вызваны сбои.
Методы анализа
ошибочных действий
Для
выявления ошибок могут использоваться
практически все традиционные
исследовательские методы: анализ
документов (карты Профессионального
психологического отбора, автобиографии,
письма, фото и кинодокументы), наблюдение,
опрос, тестирование, обобщение независимых
характеристик, эксперимент и т. д.
Во многих случаях
для более точного установления причин
ОД требуется моделирование условий и
обстоятельств совершения ОД, т. е.
воссоздание всей последовательности
и условий деятельности либо, при
невозможности этого, воспроизведение
операциональной структуры или собственно
психологического содержания изучаемой
версии действии.
Вывод
по второму вопросу:
Таким
образом, ошибочные действия представляют
собой элемент деятельности, нарушающий
ее целенаправленное течение и приводящий
к нежелательному для действующей
личности результату (недостижению
цели). В основе ошибочных действий лежит
неправильное, несвоевременное или
неполное выполнение операций. Анализ
ОД имеет свою логику и траекторию.
Методами изучения ОД являются
психологические методы сбора информации,
объективного контроля и моделирование
условий деятельности.
Вывод
по занятию:
таким
образом, мы ознакомились с психологической
характеристикой деятельности сотрудников
ГПС МЧС России. Охарактеризовали
особенности
несения боевого дежурства и караульной
службы, так же провели психологический
анализ ошибочных действий при решении
боевой задачи.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 331.022(021)
А. А. Благинин
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОШИБОЧНЫХ ДЕЙСТВИЙ ЛЕТНОГО ПЕРСОНАЛА
В работе рассмотрена проблема психологического обеспечения профессиональной деятельности, структура безопасности и надежности профессиональной деятельности, проанализированы причины ошибочных действий, обусловленных личным и человеческим фактором, на примере профессии «летчик».
Ключевые слова: безопасность и надежность профессиональной деятельности, ошибочные действия, личный фактор, человеческий фактор.
Abstract — The paper deals with the issues of psychological support, security and reliability of pilots’ professional activities. Their mistakes due to the personal and human factor are analysed.
Index terms: security and reliability of professional activities, wrong actions (mistakes), individual factor, human factor.
Проблема безопасности и надежности остается одной из основных в профессиональной деятельности. Эта проблема имеет как нравственные (безопасность жизнедеятельности), так и экономические (сохранение материальных средств) аспекты и особенно актуальна для профессий, связанных с повышенным риском и эксплуатацией сложной техники. К таким профессиям среди прочих относится и профессия летчика.
Большинство специалистов сейчас понимают, что вопросы оптимизации, безопасности и надежности работы экипажа воздушного судна представляют собой отдельный аспект профессиональной подготовки и таковыми должны оставаться и в дальнейшем. Профессиональная подготовка пилотов — это непрерывный процесс, приводимый в действие объективными данными, отражающими вопросы эксплуатационного характера [2, 5, 6].
В качестве специальной профессиональной подготовки за рубежом, а с недавнего времени и в России проводятся специальные учебные занятия с летным составом в виде тренингов (например, тренинг взаимодействия CRM — управления ресурсами кабины). На этих занятиях разыгрываются разные ситуации, используются различные ролевые функции, стили управления и поведения — демократический и авторитарный — для луч-
шего освоения механизма динамики группового поведения членов экипажа. Занятия не ставят целью перестройку характера члена экипажа воздушного судна, но показывают стиль поведения, управления экипажем, дают объективную обратную связь участникам упражнений (с помощью видеоанализа и компетентного комментария тренера-психолога), формируют адекватную самооценку и др. [3].
Профессор Техасского университета в Остине и руководитель научно-исследовательской группы экспертов по изучению вопросов, связанных с безопасностью и надежностью работы экипажа Роберт Л. Хельм-рейх считает, что «концепция оптимизации работы экипажа представляет собой подмножество дисциплин в области человеческого фактора, которое касается не только взаимодействия человека и машины, но и взаимодействия человека и человека, а также интеграции операторов и персонала по техническому обслуживанию в рамках всей системы в целом… Эффективные программы в этой области выгодны тем, что улучшают морально-психологический климат в коллективе и повышают работоспособность, помогают не допускать и преодолевать ошибки персонала, а также ограничивать их последствия» [5].
Безопасность профессиональной деятельности состоит из следующих компонентов:
• соблюдение общих организационно-методологических правил и принципов работы, исключающих нарушения в организации деятельности и управлении персоналом;
• профилактика предотвращения происшествий, инцидентов, ошибок, выявление и устранение опасных факторов профессиональной деятельности;
• надежность «человеко-машинной системы»: безотказная работа техники и ее соответствие эргономическим возможностям человека (экипажа);
• надежность управления и сопровождения (в том числе психологического сопровождения);
• обеспечивающая надежность профессиональная подготовка специалиста.
Каждый из компонентов обладает своей, весьма сложной структурой и взаимосвязан с другими.
Так, надежность деятельности специалиста — свойство человека, характеризующее его способность выполнять профессиональную деятельность с необходимым качеством в течение определенного времени не только при заданных условиях, но и при усложнении обстановки, в нестандартных ситуациях. Для этого специалисту необходимы высокий уровень профессионализма, своевременное повышение квалификации в связи с совершенствованием и обновлением технического оснащения, профессиональное здоровье, запас психофизиологических резервов, дисциплинированность в соблюдении общих организационно-методологических правил и принципов работы.
Надежность профессиональной деятельности обеспечивается и структурой управления персоналом, в которой, в свою очередь, можно выделить несколько составляющих:
• выбор цели и средств ее достижения;
• отбор и распределение персонала;
• организация работы специалистов;
• распределение обязанностей, полномочий и ответственности;
• корпоративное обучение персонала;
• психологическое сопровождение деятельности;
• психологический анализ ошибочных действий и др.
Из перечисленных аспектов управления персоналом нас в рамках данной статьи будет интересовать прежде всего психологическое обеспечение профессиональной деятельности и системный подход к изучению ошибок, возможных или совершаемых в ходе этой деятельности.
В настоящее время в авиации получил признание и находит применение системный подход к изучению ошибок и их минимализации путем закрепления соответствующих навыков в процессе обучения или повышения квалификации летчиков. При таком подходе причина ошибочных действий устанавливается благодаря всестороннему анализу связей и взаимоотношений между летчиком и летательным аппаратом.
Ошибки, которые совершает специалист в процессе деятельности, могут служить показателем его профессиональной надежности (ненадежности) и успешности (неуспешности).
Для анализа и классификации ошибок предлагается набор следующих критериев:
• внешнее проявление ошибки;
• последствия ошибки;
• место ошибки в структуре эргатической системы;
• причины ошибки;
• отношение к ошибке самого специалиста.
По каждому из критериев разработаны методы детального анализа. Например, при анализе причин ошибки производится определение их места в структуре деятельности: в восприятии (зрительном, слуховом и т. п.); памяти (запоминании, сохранении, воспроизведении); принятии решений; в исполнительном действии (в движении, речевом ответе). Причины ошибки могут быть связаны со следующими факторами:
а) организацией рабочего места (организацией информационной модели и органов управления);
б) режимом труда и отдыха;
в) профессиональной подготовкой;
г) функциональным состоянием;
д) рабочей мотивацией;
е) отношениями в коллективе и др.
Описательный набор критериев анализа и классификации ошибки задает последовательность проведения их психологического изучения, по-
зволяет объединить и систематизировать большое число разнородных причин, приводящих к появлению погрешностей, ошибок и отказов, связанных с действиями специалиста или происходящих из-за несовершенства технического оборудования.
Обратимся к анализу причин ошибок летчика. Каждый его полет — выполнение множества разнообразных операций, представляющих собой цепь мыслительных и двигательных процессов. Для любого действия человеку необходима информация. Малейшая погрешность работы анализаторов, через которые пилоту поступают сигналы, или дисфункция какого-либо органа, посредством которого летчик получает информацию, могут привести к неправильным действиям или даже к катастрофе. Так, порог нормальной остроты зрения равен одной угловой минуте. При этой остроте зрения летчик обнаруживает летящий навстречу самолет за 5-6 км. От момента обнаружения встречного объекта до начала изменения траектории полета самолета пройдет в среднем 3-4 с. Чем больше скорость сближения самолетов, тем меньшим временем располагает летчик. При скорости самолетов 2300 км/час он может не успеть ничего предпринять для избежания столкновения. И это при условии, что пилот увидел встречный самолет на предельной дальности, доступной для нормального человеческого глаза. Снижение остроты зрения, нарушение осмотрительности в полете приводит к возрастанию вероятности аварии.
Особенностью работы летчика является и то, что темп сигналов, поступающих к нему, колеблется в широких пределах. Но так как оптимальная скорость переработки информации находится в довольно узком диапазоне, то пилоту нередко приходится работать в условиях избытка или недостатка информации. Чем больше поступающей информации, тем больше вероятности, что летчик ее пропустит. Так, только начинающие осваивать групповые полеты летчики нередко сосредоточивают все свое внимание на самолете «ведущего» и совершено не воспринимают особенностей пролетаемой местности. Не лучше чувствует себя пилот и при недостатке информации. При длительном установившемся полете, отсутствии видимости земли, неподвижности стрелок приборов, монотонном шуме двигателей летчик теряет ощущение полета, возникает состояние монотонии.
Еще одной особенностью этой профессии является необходимость постоянного внимания, невозможность расслабиться на протяжении всего полета. Даже при полете в автоматическом режиме летчик должен следить за работой многочисленных систем и агрегатов. Но человеческое восприятие не может быть равномерным в течение длительного времени: выявлено, что через 15 мин напряженного, сосредоточенного слежения за приборами пилот теряет 15-20% поступающих сигналов.
Немаловажным для профессиональной надежности является обеспечение психологической установки на выполнение конкретного задания. Часто летчику приходится действовать на пределе своих возможностей. Например, во время посадки он только руками совершает более 20 движений, помимо этого манипулирует педалями, наблюдает за приборами, за выдерживанием глиссады, определяет расстояние до земли, учитывает
снос. И если опытные летчики в значительной мере автоматизировали свои действия, то начинающие нередко совершают при посадке серьезные ошибки, так как при отсутствии достаточной тренировки физически не успевают выполнить все действия. Не случайно на посадку приходится значительное число авиационных происшествий.
Необходимо также учитывать, что на психофизиологические возможности летчика неблагоприятное влияние оказывают и факторы полета: перегрузка вызывает ограничение движения, увеличивает время реакции, сужает поле зрения и ухудшает остроту зрения; шум ослабляет внимание, снижает точность и скорость сенсомоторных реакций, усложняет радиообмен. Факторы полета ускоряют развитие утомления, уменьшают психофизиологические резервы и, следовательно, способствуют появлению ошибочных действий.
За последние 60 лет относительная доля авиационных происшествий по причине личного фактора составляет до 90%. Так, в «Анализе состояния безопасности полетов.» за 1999 г. сказано, что «основными причинами более чем 90% авиационных происшествий стали нарушения экипажами установленных правил выполнения полетов, неправильные решения в полете и ошибки в технике пилотирования. Особенно велика доля авиационных происшествий, ставших следствием прямых нарушений летным составом установленных правил выполнения полетов (62%). Лишь одно (!) авиационное происшествие, ставшее следствием прямых нарушений летным составом установленных правил выполнения полетов, было вызвано отказом авиационной техники в полете. Человеческий же фактор является причиной более 80% всех авиационных происшествий» [7].
При анализе причин аварийности следует строго разграничивать понятия «личный фактор» и «человеческий фактор». Под «личным фактором» понимают те отклонения в нервно-психической сфере летчика, которые могут повлечь аварию. Наиболее полное определение данного понятия дал отечественный авиационный психолог С. Г. Геллерштейн: личный фактор — совокупность всех врожденных и приобретенных физических и психических свойств личности, которые могут быть поставлены в связь с причинами возникновения, характером течения и исходом авиационного происшествия. Личный фактор охватывает летные способности, физические и психофизиологические особенности, эмоционально-волевые качества, состояние здоровья, физическую выносливость, психологическую устойчивость, уровень профессиональной подготовки [1].
Причинами ошибочных действий, обусловленных личным фактором, могут быть
• недостаточные социальные и моральные качества (низкая направленность на летную работу, недисциплинированность, низкая личная ответственность и др.);
• недостаток знаний, опыта;
• психофизиологические особенности, состояние здоровья (заболевание, утомление и переутомление, нервно-эмоциональная напряжен-
ность, снижение чувствительности анализаторов, неблагоприятные личностные особенности, недостаточные объем, устойчивость и распределение внимания, память, пространственные представления и др.).
Профилактика ошибок, обусловленных личным фактором, должна включать заблаговременное выявление индивидуальных недостатков летчика и их устранение. Для сохранения профессиональной надежности необходимо совершенствовать контроль уровня здоровья и работоспособности. Существуют перспективы внедрения в практику систем автоматизированного контроля с использованием модульных комплексов для определения показателей психофизиологических функций. Раннее выявление летчиков с пограничными функциональными состояниями, своевременное и эффективное использование адекватных методов коррекции, систем восстановительных мероприятий позволят сохранить профессиональное здоровье и продлить летное долголетие летчиков. Введение комплексов функциональной реабилитации снижает вероятность ошибок, допускаемых летчиками, в 1,6 раза.
Систематически в авиационной практике наблюдаются ошибки, которые в определенных условиях совершают здоровые, работоспособные, эмоционально устойчивые и опытные летчики. К условиям, провоцирующим ошибки подготовленного летчика, можно отнести поступление неопределенной, ложной информации; антропометрическое несоответствие рабочего места размерам тела пилота; физиолого-гигиенический дискомфорт условий летной работы; недостаток времени для принятия решения и др. Все перечисленное приводит к детерминированным ошибкам, обусловленным несоответствием процессов и средств деятельности психофизиологическим возможностям человека и объединенным понятием «человеческий фактор».
Разграничение личного и человеческого факторов в авиации имеет большое значение. В первом, как уже было сказано выше, ведущее место занимают индивидуальные качества конкретной личности, которые препятствуют успешной летной работе. Человеческий фактор включает в себя зависимость эффективности деятельности от характеристик оборудования самолета и условий труда. Это разграничение дает возможность дифференцировать ошибки, связанные с личной виной летчика и объясняющиеся объективными обстоятельствами, в частности техническим несовершенством оборудования. Ошибочные действия, обусловленные человеческим фактором, характеризуются высокой повторяемостью ошибок в одинаковых условиях независимо от личности летчика.
Причинами ошибочных действий летного состава, связанных с человеческим фактором, могут быть
• недостатки профессиональной подготовки (неэффективность методики обучения, утрата навыка после длительного перерыва в летной работе, отрицательный перенос навыка, недоученность и др.);
• недостатки условий и средств деятельности (недостатки средств отображения информации, органов управления, компоновки, размеще-
ния, освещения; несоответствие физических, химических, социально-психологических факторов требуемым условиям деятельности);
• несоответствие содержания летной работы психофизиологическим возможностям человека (недостатки в распределении функций между человеком и автоматом; чрезмерная информационная и физическая нагрузка, темп деятельности и т. д.);
• недостатки в организации полетов и их обеспечении (нарушение в организации режима труда, отдыха и питания, недостатки в руководстве и управлении полетами и т. д.).
Любая из приведенных причин может спровоцировать ошибки в технике пилотирования, самолетовождении, боевом применении и эксплуатации авиационной техники. Ведь даже простые двигательные ошибки при работе с органами управления не всегда можно отнести за счет недостатка навыков, недо-ученности летчика. Конечно, нельзя, например, спроектировать техническое оборудование и оснащение, пригодное абсолютно для всех ситуаций в работе и любых состояний специалиста. Однако их необходимо пытаться проектировать как адаптивную систему, которая будет автоматически приспосабливается к оперативным ситуациям и состоянию человека и динамически осуществлять распределение функций между человеком и приборами.
Таким образом, профилактика ошибочных действий, обусловленных человеческим фактором, осуществляется прежде всего с помощью эргономической доработки техники до уровня соответствия психофизиологическим возможностям человека, совершенствования условий, содержания, организации и обеспечения летной деятельности, а ошибки, связанные с человеческим фактором, должны предотвращаться путем оптимизации системы «летчик — самолет». Однако для совершенствования взаимодействия человека с оборудованием кабины этого недостаточно.
В области человеческого фактора наиболее эффективным средством повышения уровня профессиональной надежности являются своевременная психодиагностика и системный подход в обучении летного состава. В настоящее время для предотвращения ошибок, связанных с человеческим фактором, используется специальная теоретическая и практическая тренировка летных экипажей. Теоретическая подготовка осуществляется в учебных аудиториях, а практическая — на тренажерах, где личность летчика находится в центре внимания и выступает ядром профессиональной подготовки. В процессе тренировок видно, что разные уровни индивидуальности по-разному определяют особенности профессиональной деятельности и в групповой работе в аудитории, и на тренажере. При разработке тренажеров исходят из необходимости обеспечить практическую подготовку в условиях, максимально приближенных к реальным, при существенно более низких материальных затратах, степени риска и при этом более высокой отдаче. В летном обучении в области человеческого фактора очень важно эффективно сочетать эти аспекты [2].
Разработанные и апробированные в авиации психодиагностические методики позволяют осуществлять отбор летного состава на новую авиационную технику, перераспределять летный состав по видам авиации, комплектовать
экипажи многоместных самолетов, выявлять наиболее эффективные способы формирования и развития профессионально важных качеств. Системное обучение, своевременная переподготовка пилотов и проведение психологического отбора являются необходимым условием управления психофизиологической надежностью и профилактики ошибок специалистов.
Литература
1. Геллерштейн С. Г. Проблемы психологии в применении к авиации // Авиационная медицина в великую отечественную войну. М.: Медгиз, 1947. Вып. 1. С. 15-16.
2. Зиньковская С. М. Современные виды подготовки летного состава гражданской авиации в области человеческого фактора // Образование и наука. Изв. УрО РАО.2006. № 6(42). С. 71-83.
3. Лейченко С. Д., Малишевский А. В., Михайлик Н. Ф. Человеческий фактор в авиации: моногр.: в 2 кн. СПб: С.-Петерб. ун-т гражд. авиации, 2005. Кн. 1. 473 с.
4. Руководство по обучению в области человеческого фактора. (Doc. 9683 — AN/950). Канада; Монреаль: ICAO, 1998. 333 с.
5. Хельмрейх Р. Л. Профессиональная подготовка кадров в области CRM представляет собой главную линию обороны против угроз безопасности полетов, включая ошибки персонала // ИКАО. № 2. 1999. С. 29-35.
6. Циркуляр ИКАО (240 — А№ /144). Человеческий фактор: сб. материалов. № 7. Изучение роли человеческого фактора при авиационных происшествиях и инцидентах. 1993.
7. Человеческий фактор. Подготовка летного экипажа: оптимизация работы экипажа в кабине (CRM) и летная подготовка в условиях, приближенных к реальным (LOFT): сб. материалов. № 2. Циркуляр 217 — AN/132. Канада; Монреаль: ICAO, 1989. 73 с.
УДК 331.022
О. И. Дорогина
ПРОФЕССИОНАЛЬНО ЗНАЧИМЫЕ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КАЧЕСТВА БУДУЩИХ МЕНЕДЖЕРОВ
В статье рассматривается проблема определения личностных особенностей, обусловливающих успешность профессиональной деятельности менеджеров. Представлены результаты эмпирического исследования психофизиологических и личностных особенностей студентов-менеджеров.
Ключевые слова: профессиональная деятельность, психофизиологические свойства, студенты-менеджеры, профессионально важные качества личности.
Что можно отнести к профессиональным ошибкам в деятельности педагога
и какова профилактика педагогических ошибок?
Ошибки могут совершаться в любой человеческой деятельности и с абсолютно любым человеком. Педагогическая деятельность – не исключение.
Педагогическая ошибка – когда воспитатель неправильно использует метод
или прием в работе с дошкольниками, что приводит к менее эффективным
результатам воспитания и обучения. Чаще всего педагогические ошибки
совершают из-за неопытности начинающие воспитатели. Однако ошибаться
могут и педагоги со стажем.
Профессионально-педагогическая ошибка — это непреднамеренная неправильность конкретных процедур образования, проявляющаяся в несоответствии этих процедур общепринятым эталонам профессиональной педагогической деятельности.
При изучении темы о профессиональных ошибках в деятельности педагога, я выделяю следующие ошибки:
1) монотонность при объяснении материала или наоборот, скороговорка и объяснение ключевых моментов темы с отпущенной головой;
2) плохая организация занятия;
3) постоянное однообразие формы деятельности;
4) отсутствие динамики действий, взаимодействия участников образовательного процесса;
5) педагог воспринимает детей в целом, а не каждого, как отдельную личность, а ведь это очень важно, особенно для детей.
6) отсутствие в действиях педагога побуждающих факторов к деятельности;
7) использование «запретных» слов «вечно опаздываешь», «вечно забываешь», «постоянно разговариваешь», «никогда ничего не выполняешь» и т. д.);
ошибки организации педагогического взаимодействия, педагогического общения, запредельноэтические ошибки.
9) отсутствие оценки проведенного занятия;
10) несоблюдение культуры речи педагогом. Речь педагога – это важнейший компонент педагогического мастерства в успешности в работе. Красивая, грамотно выстроенная речь воспитателя нравится детям и взрослым. От правильного произношения слов и предложений в речи зависит связная речь ребенка, его словарный запас слов и эстетическая окрашенность
11) Педагоги, которые не читают книги, какие-либо методические материалы, не хотят развиваться и набираться знаний и опыта
12) педагог повышает голос на детей;
13) на занятии отсутствует практическое участие или творческая активность детей;
14) педагог не придает значения своему внешнему виду;
15) отсутствие динамики развития занятия.