Что такое ошибка человека оператора

Важное значение в изучении труда
оператора придается анализу ошибок
(Стрелкову,
1999. С. 151-186). Ошибка — это факт,
случай из практики. Концепция ошибки
должна строиться на представлении о
позитивном (правильном) функционировании,
т.е. надо еще разобраться, что есть
позитивная работа (примерно как и в
патопсихологии — проблема «нормы»
и «патологии»). Но сама ошибка
определяется негативно, как отклонение
от правильной работы.
          Для
определения (и понимания) ошибкирешающее
значение имеет время. Ошибочное
действие уже совершено, т.е. оно всегда
в прошлом (хотя ошибочное ориентировочное
действие может и предшествовать реально
совершенному действию). Это позволяет
анализировать причины (причинно-следственные
связи), приведшие к уже совершенной
ошибке.

• В экспериментальной психологии различают
  следующие виды ошибок:

  • ошибки восприятия (не успел обнаружить,
    не сумел различить и др.);

  • ошибки памяти (забыл, не успел запомнить,
    не сумел сохранить, воспроизвести и
    др.);

  • ошибки мышления (не понял, не сумел
    «схватить» суть, не предусмотрел,
    не разобрался, не сопоставил и др.);

  • ошибки внимания (не сумел сосредоточиться,
    собраться, переключиться).

Страх и переживание винывыходят
за пределы ситуации, где совершена
ошибка. Переживание вины за прошлые
ошибки должно предупредить ошибки в
настоящем и будущем. Соответственно,
следует при подготовке операторов
формировать такое чувство вины (но не
страха).Проблема
метода исследования ошибок оператора.В основе — восстановление цепи событий
(через опрос операторов). Но: «людям
свойственно не признаваться в ошибках,
либо эти признания бывают ситуативными,
поверхностными» (Стрелков, 1999. С. 163).
Субъект, совершивший ошибку, часто
«сопротивляется», т.к. боится
наказания. Реконструкция ошибки
предполагает деление целого процесса
на части, но «дробление на шаги —
искусственная операция»… Поэтому
возникает проблема «признания
соответствия представления, воспоминания
о процессе и самого непрерывного
процесса».
          Важно
развестиразные позиции в ходе
пошаговой реконструкции ошибки:
1) взгляд субъекта (взгляд изнутри
ситуации совершения ошибки, где сам
субъект был частью ситуации); 2) взгляд
судьи или исследователя (взгляд со
стороны). Между позициями субъекта,
совершившего ошибку, и судьи-исследователя
«огромная разница», и если субъекту
грозит наказание, то для признания им
ошибки возникают «непреодолимые
препятствия» (Стрелков,
1999. С. 165).
          Действие
субъекта, совершившего ошибку, протекает
в двух планах: 1) в плане смысла и контекста
выполнения задания (сам этот план смысла
определяется целостностью и непрерывностью);
2) в плане отдельных операций, допускающих
деление процесса на дискретные части
(эти операции часто бывают достаточно
автоматизированными и внешними по
отношению к сознанию оператора). В связи
с этим возникаетпроблема: где искать
ошибку, в плане смысла или в плане
отдельных операций?Обычно проще
найти ошибку в плане отдельных операций.
Но и в плане «представлений о смысле
также возможны определенные
отклонения».
          Интересно,
что у опытных специалистов для выполнения
одной и той же операции всегда находится
множество способов, кроме того, его
действия достаточно освоены и
автоматизированы, т.е. опытный специалист
скорее может ошибиться в плане смысла.
Таким образом, для новичка — больше
ошибок из-за неосвоенности операций, а
для опытного работника — из-за проблем
с пониманием (или с извращением) смысла
своей работы.
          В
целом же,«путь к профессиональному
мастерству лежит через преодоление
ошибок». Опыт не может возникнуть
из одного только знания правил. Сама
ошибка — это «активность по освоению
границ, пределов, внутри которых результат
может считаться нормальным» (Стрелков,
1999. С. 162);
          Если
сложность профессиональных задач для
работника выше уже достигнутого
«потолка», то для него это может
стать началом деградации. Субъект уже
больше не может работать выше достигнутого
уровня сложности. «Это именно та
ситуация, когда можно сказать,что
на ошибках учатся не все и не всегда»
(Там
же. С. 162).Основные
методы исследования ошибок
операторов:1.Метод полирефлекторного интервью (по
Н.А.Носову). Суть метода — в многостороннем
кольцевом опросе свидетелей и всех, кто
имел отношение к происшествию.2.Метод построения фреймов (по А.М.
Емельянову, М.А. Котик). Анализируются
содержащиеся во фреймах «узлы» и
«связи», в результате чего выявляются
причины сбоев в деятельности.3.Метод критических инцидентов (по
Фланагану). Анализируются ситуации,
провоцирующие наибольшие сложности в
трудовом процессе (где наиболее вероятны
ошибки). Для обнаружения «узких мест»
в работе обычно используют наблюдение,
интервью и моделирование.4.Метод выделения трех категорий действий,
каждое из которых подвергается особому
анализу (по Дж. Расмуссену): 1) Моторные
навыки: они автоматизированы и часто
не могут быть поставлены в вину оператору;
главная вина — на инструкторах, которые
не довели у обучающихся навык до
автоматизма. 2) Знания: движение по цепи
знаний редко соответствует движению
по цепи операций (действий); это категория
субъективная, особенно у высококлассных
специалистов; пробел в знаниях — часто
также на совести инструкторов; 3)
Творческая активность: здесь субъект
в гораздо большей степени сознательно
берет ответственность на себя;
соответственно, повышается риск
совершения им ошибки; для снижения
вероятности ошибок субъект сам должен
заблаговременно позаботиться и о своих
знаниях, и о моторных навыках (как основы
для импровизации и творчества).
          Часть
ошибок связана с неправильной диагностикой
и прогнозом со стороны психологов. За
последние 25 лет получила распространение
практика оценивания специалистов в
специальных организациях, известных
под названием«Центры ассесмента».
Оценивание производится по специализированным
профессиональным задачам и по
психологическим показателям (личностным
свойствам и характеристикам психических
процессов). После оценивания специалиста
аттестуют и направляют на службу. Через
год Центр ассесмента делает запрос о
том, насколько точен был прогноз
успешности специалиста. Статистика
показала, что точность прогноза успешности
— около 65%.

• В качестве примера можно привести
  типичные ошибки пилотов при
  реагировании на сигналы и показания
  приборов— по результатам исследований
  П. Фиттса и Дж. Джонса 270 ошибок (см.Стрелков,
  1999. С. 167-169):

  • неправильный отсчет показаний приборов,
    индикаторное устройство которых делает
    несколько оборотов. Ошибка в понимании
    двух и более стрелок или стрелки и
    вращающейся шкалы;

  • неправильная интерпретация направления
    движения индикаторного устройства,
    ложное толкование показаний прибора;

  • неправильная реакция на сигнальные
    жесты, огни и звуки или на радиосигналы;

  • ошибки различения, вызываемые
    недостаточной четкостью элементов:
    цифр, делений или стрелок;

  • ошибки идентификации показаний
    приборов. Ошибочный отсчет нужной
    величины по другому прибору или по
    другой шкале многострелочного прибора;

  • использование неработающего прибора;

  • неправильная интерпретация цены
    деления;

  • ошибки, связанные с иллюзиями восприятия
    показаний приборов и т.п.

• Другим примером могут быть ошибки,
  совершаемые отечественными пилотами
  при полетах в зарубежные аэропорты— по данным исследованияЮ.К.
  Стрелкова и С.В. Фоломеевой (см. Стрелков,
  1999. С. 179-180):

  • самолет направляется в зону, где полеты
    категорически запрещены;

  • вместо выполнения команды диспетчера
    экипаж делает нечто другое (например,
    приземляется на правую полосу вместо
    левой), либо вообще бездействует;

  • задержка при выполнении команды
    диспетчера;

  • вместо выполнения команды диспетчера
    экипаж начинает с ним обсуждать
    ситуацию, предлагать собственный
    вариант решения;

  • выполняя команды диспетчера в ходе
    «векторования» (когда диспетчер
    командует в определенных пунктах
    полета, с какой скоростью и в каком
    направлении двигаться), экипаж перестает
    понимать, где находится самолет;

  • полная или частичная утрата ориентировки
    (видимо, из-за незнакомых ситуаций —
    Н.П.);

  • самолет выходит в определенную точку
    схемы полетов, на высоте, отличающейся
    от той, что указана в летных документах.

• Ю.К. Стрелков выделяет также основные
  факторы, приводящие к ошибкам пилотов
  в зарубежных полетах(Там
  же. С. 181-184):

  • для новичка первые зарубежные полеты
    являются весьма сложной и напряженной
    деятельностью;

  • конфликт между жесткостью требований
    выполнения правил и импровизацией,
    между самостоятельностью и абсолютным
    подчинением;

  • в условиях «векторования» (см.
    выше) у экипажа, незнакомого со схемой
    полета, возникает резкий временной
    дефицит в отслеживании ситуации и
    проведении соответствующих расчетов;

  • система «экипаж — диспетчер»
    проявляет себя по-разному при разных
    типах захода на посадку (в зарубежных
    полетах значительно повышается личная
    ответственность командира и каждого
    члена экипажа);

«Опираясь на материалы интервью,
можно заключить, что основная причина
большинства трудностей заложена в
непригодности мышления наших летчиков
для решения задач, возникающих в
зарубежных аэропортах, где предъявляются
иные требования к самостоятельности
решений и действий командира, а также
имеет место иное отношение к ошибке и
ее последствиям» (Стрелков, 1999. С.
184).

• Интересно, что в Америке годовой
  заработок командира аэробуса примерно
  равен заработку Президента США (около
  140 тысяч долларов).
  Выделяются также
  факторы, препятствующие освоению нашими
  летчиками зарубежных трасс (Там
  же. С. 184-186):

  • стихийность предполетной подготовки
    экипажей (особенно в плане индивидуальной
    работы с каждым пилотом);

  • недостаточное владение профессиональным
    английским языком;

  • отсутствие навыков визуальных заходов
    на посадку;

  • требования, предъявляемые к самолетам
    за границей, противоречат нашим
    требованиям:

    • у нас часто разрешается то, что у них
      запрещается (возникает парадокс: то,
      что человек хорошо усвоил при полетах
      у нас, там становится помехой);

    • отсутствует специальная профессиональная
      и педагогическая подготовка инструкторов
      (часто сами инструкторы во многие
      зарубежные аэропорты не летали);

    • проблема «стаж и возраст»: молодые
      переучиваются легко, но трудно
      переучивать тех, кому «за сорок».

ОШИБКА ОПЕРАТОРА

Полезное

Одной из наиболее частых причин несчастных случаев, аварий и катастроф в промышленности, на транспорте и в других сферах деятельности человека являются ошибочные действия специалиста. Их роль стала особенно очевидной в последние десятилетия, когда сложность и ответственность многих видов деятельности существенно возросли.

Достаточно вспомнить такие трагедии, как взрыв на Чернобыльской АЭС, столкновения морских судов, поездов, катастрофы самолетов. Все они в той или иной степени обусловлены ошибка- ми персонала. Как свидетельствует мировая статистика, 50– 80% аварий и катастроф в промышленности, на транспорте и в энергосистемах связаны с ошибочными действиями человека.

Поэтому установление истинных причин ошибочных действий и разработка на этой основе эффективных профилактических мероприятий – важное направление в предотвращении несчастных случаев, аварий и катастроф в различных сферах человеческой деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что только констатация факта ошибки или обвинение персонала в его причастности к происшествию без выявления всех причин случившегося ничего не дает для предупреждения подобных инцидентов в будущем.

Однако такой взгляд на ошибку существует и обусловлен тем, что человек (специалист, профессионал) является последним звеном в цепи событий, и именно его действия, в конечном счете, определяют надежность любой профессиональной деятельности.

По своей природе ошибочное действие – био-социо- техническое явление, отражающее нарушение взаимодействия субъекта и объекта профессиональной деятельности и обусловленное, с одной стороны, низкой профессиональной пригодностью специалиста, а с другой – эргономическим несовершенством средств труда, недостатками в организации, содержании и условиях деятельности.

С позиции данного подхода ошибочное действие следует рассматривать как результат нарушения взаимодействия в системе «субъект – объект труда», проявившийся таким действием или бездействием человека, которое привело к отклонению трудового процесса за допустимые пределы. Такое понимание природы ошибочного действия человека нацеливает на поиск его причин во всех компонентах системы «субъект – объект труда».

Системным свойством человека, обеспечивающим без- ошибочность его работы, выступает профессиональная надежность. Под профессиональной надежностью понимается безотказность, безошибочность и своевременность действий человека по достижению конкретной цели в заданных условиях при взаимодействии с объектом труда и другими специалистами. Надежность является высшим критерием профессиональной пригодности специалиста.

По мнению В.Д. Небылицына, надежность определяется тремя группами факторов:

• степенью инженерно-психологической согласованности техники с психофизиологическими возможностями человека для решения трудовых задач;
• уровнем обученности и тренированности человека для выполнения этих задач;
• психофизиологическими данными человека, в частно- сти, особенностями нервной системы, порогами чувствитель- ности, состоянием здоровья, а также психологическими осо- бенностями его личности.

Профессиональная надежность как системное свойство субъекта труда обусловлено совокупностью как его внутренних, так и внешних факторов. Среди внутренних факторов приоритетными являются не только профессиональные характеристики, состояние здоровья, но и особенности мотивационно-потребностной, когнитивной, психомоторной, эмоционально-волевой, темпераментальной и характерологической сфер личности. Внешние факторы включают эргономические характеристики средств труда, особенности организации, содержания и условий деятельности.

Важно подчеркнуть, что любые попытки свести к нулю вероятность проявления ошибок человека путем внедрения новейших достижений психологии, эргономики и других наук при проектировании, изготовлении отдельных компонентов системы «субъект – объект труда» обречены на неудачу.

Это объясняется тем, что эргономичность отдельных компонентов системы не в полной мере гарантирует надежность системы в целом. Только эргономичность всей системы обеспечивает ее надежное функционирование.