Бывают ли ошибки при биопсии молочной железы - ErrorsMaster.ru - большая энциклопедия ошибок и их решений

Как часто женщине нужно проверяться на рак груди?

Здесь нет однозначного ответа. Никто точно не скажет, как часто молодой здоровой женщине до 40 лет нужно ходить к врачу. Когда врач сидит на 10-минутном приеме, ему легче сказать: «Приходите раз в год. Все, до свидания, следующий, заходите». У меня прием длится полчаса, и я специально оставляю хотя бы пять минут в конце, чтобы объяснить, что нет универсальных рекомендаций. Нужно уделять внимание своей груди, осматривать ее, но как часто это делать — тоже никто не знает. Самообследование не приводит к снижению смертности от болезни, но при этом каждую четвертую опухоль женщины находят сами. На сегодня мы еще не изобрели таких диагностических методов, которые нам до биопсии скажут: с грудью все ок или не ок.

После 40 лет все более-менее понятно: с этого возраста риск заболеть раком молочной железы достоверно увеличивается. Одни медицинские организации говорят, что скрининг (Обследование здоровых людей с целью выявить у них заболевание, которое пока никак себя не проявляет. — Прим. ред.) пора делать с 40 лет, другие — с 45 лет. Частота обследований тоже отличается. Рекомендации немного расходятся в зависимости от системы здравоохранения. В Америке есть как минимум две организации, которые занимаются разработкой программы скрининга: Рабочая группа по профилактике заболеваний (USPSTF) и Американское онкологическое общество. У них разные рекомендации, потому что в некоторых штатах преобладает афроамериканское население, которое болеет тяжелее. В Великобритании проверяют с 50 лет раз в три года.

Сам скрининг проводят до 75 лет, это связано с продолжительностью жизни. Нет смысла проводить скрининговое обследование, если ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет. Потому что, скорее всего, то, что мы обнаружим, не сократит жизнь этого человека, а медицинской системе обойдется дорого.

В России насчет скринингов все говорят разное. Например, некоторые гинекологи считают, что после 40 лет маммографию нужно делать ежегодно или хотя бы раз в два года, а после 50 лет — ежегодно. Но на самом деле мы не знаем, как часто нужно проходить маммографию. Поэтому пропагандировать, что это надо делать раз в год, без объяснения того, что это за исследование и что делать с его результатами, — неправильно.

И каждый раз думаю: боже, сколько неправильных действий могут повлечь за собой какие-либо рекомендации. Из-за этого я завела свой блог. Мне кажется, что основная проблема не в том, делаем мы маммографию или не делаем, а в том, что мы не общаемся с пациентами. У меня много пациенток, которые приходят с болью или находят у себя уплотнение, и тогда мы с ними прицельно разбираемся, что боль в молочной железе — это не спутник онкологического заболевания, что уплотнение — это просто локальный фиброаденоматоз, так ведет себя железистая ткань. Мы можем сходить с пациенткой на УЗИ и уточнить это или понаблюдать динамику.

Рекомендации — это такая штука, которая нас может поддержать. Но принимаем решение мы сами: врач и пациент. У меня была молодая пациентка, которая прошла химиотерапию, операцию и была вынуждена принимать препарат, вызывающий искусственную менопаузу. В какой-то момент она сказала, что больше не может, мы обсудили все риски и приняли решение отказаться от лекарства, тем самым повысив вероятность рецидива. Но это было общее решение. Без желания пациента его лечить никто не будет.

Кому-то дают странную рекомендацию ходить каждые полгода на УЗИ. Вот пациентка ходит, делает очередное УЗИ, ей говорят, что все нормально, проходит два месяца, и она приходит ко мне с шишкой. А там рак. И она сидит в слезах на приеме: «Я ходила каждые полгода, потому что мне так сказали». Скрининг направлен на то, чтобы поймать рак, когда еще нет симптомов. Но не всех можно поймать.

Есть такая фраза, что мы скринингом пытаемся поймать «орлов» и «зайцев» — это быстрые, стремительные, очень внезапные раки, а ловим «черепашек», потому что они ползут-ползут и вот в какой-то момент мы находим их на маммографии.

«Черепашек» нужно лечить или можно их не трогать?

«Черепашки» — это не камни, которые не двигаются. Они все равно прогрессируют. Мы никогда не узнаем, как они себя поведут, потому что неэтично не лечить рак. Нет критериев, которые бы сказали, можно злокачественную опухоль наблюдать или ее нужно сразу же лечить. Вот есть карцинома in situ, это неинвазивный рак. После того, как его обнаружили, у женщины в восемь раз увеличивается риск инвазивного рака.

Инвазивный рак — один из основных раков молочной железы, это порядка 70% случаев. Пока опухоль внутри молочного протока — это нулевая стадия рака, он не может метастазировать. Инвазивный рак — это уже опухоль, которая вышла за пределы протока и у нее появляется шанс дать метастазы. И вот, казалось бы, что карциномы in situ можно наблюдать без вмешательства, но нет, потому что они могут развиваться в инвазивную опухоль.

А вот дольковая карцинома in situ не является злокачественной опухолью. Это стало понятно совсем недавно — в 2017 году, до этого к ней относились так же, как к внутрипротоковой карциноме. А теперь стало понятно, что она доброкачественная и ее не нужно оперировать. На сегодня нет таких форм рака молочной железы, которые этично наблюдать, в отличие например от некоторых видов рака предстательной железы.

Как врач определяет, рак перед ним или не рак?

В тот момент, когда мы ловим что-то в груди, мы не знаем, что это. Это кот в мешке. Биопсия все решает, и без нее лечение от рака никто не начнет. Даже пункция (Подвид биопсии, когда берут взвесь клеток, а не кусочек ткани. — Прим. ред.) не является основанием для лечения.

Решение о том, проводить биопсию или нет, принимают согласно критериям BI-RADS — Breast Imaging Reporting and Data System. Это шкала от нуля до шести, по которой рентгенолог ставит балл на основании маммографии, УЗИ или МРТ. BI-RADS 0 означает, что нужен дополнительный анализ, BI-RADS 2 — что опухоль доброкачественная, BI-RADS 4 — что есть подозрение на рак. С этим результатом пациентка приходит к онкологу или клиническому рентгенологу, и он принимает решение, делать биопсию или нет.

Рентгенолог может поставить BI-RADS 3. Это меньше 2% вероятности того, что есть рак молочной железы. Если BI-RADS больше, то нужно будет принять решение о биопсии, но образование совершенно не обязательно окажется раком. На биопсии рак уже нельзя перепутать с чем-то. Если это опухоль, это опухоль.

Если посмотреть на графики заболеваемости раком груди и смертности от него в России, видно, что заболеваемость растет, а смертность нет. Как это можно объяснить, по-вашему?

Это реально так. Проблема в том, что мы не можем понять достоверно: это потому, что мы делаем скрининг и лечим лучше, чем раньше, или только потому, что просто лечим лучше? Прерывать то или другое для того, чтобы выяснить причину, — неэтично, потому что от рака умирают.

Основной плюс маммографии не только в том, чтобы держать смертность под контролем. Маммография сильно влияет на объем лечения. Когда мы обнаруживаем опухоль на первой стадии, без симптомов, у нас есть возможность пролечить минимально: прооперировать и назначить профилактические таблетки. Когда этот же рак доходит до стадии клинических симптомов, мы уже не можем только этим обойтись. Тогда мы должны прооперировать еще подмышку, что увеличивает риски лимфатического отека, провести химиотерапию, которая снижает качество жизни, и так далее.

Может ли врач пропустить рак?

Конечно, это огромная проблема. В трети случаев рак может быть не найден при маммографии. Есть, во-первых, рентгенонегативные раки, которые на рентгене не видны. Именно поэтому очень важно сначала осмотреть пациента, а потом назначать исследования. А то может прийти 45-летняя женщина на маммографию, и ей напишут по результатам снимка: все ок. И она думает: ага, значит, эта шишечка — ничего страшного.

Да, бывает, что доктор ошибается, считает, что в анализах нет ничего страшного и не надо делать биопсию, или получает неинформативную биопсию и назначает какую-нибудь травку, просто чтобы пациента не оставлять без наблюдения. Хорошо, если пациент придет на следующее обследование пораньше.

А может врач, наоборот, перестраховаться там, где не надо?

У меня сейчас наблюдается пациентка. Что-то ее забеспокоило, закололо, и она пришла. Ей сделали маммографию, рентгенолог написал, что все нормально, а я вижу на снимке скопление кальцинатов (солей кальция) и тень в этом месте. То есть то ли он не видел, то ли он просто копипаст сделал, не понятно. И вот здесь начинаются минусы гипердиагностики.

Я говорю: «Вы знаете, тут что-то подозрительное, надо идти и делать не скрининговую маммографию, а прицельную, на которой сомнительное место фотографируют при увеличении». Естественно, пациентка волнуется. Она записывается на процедуру, ждет. По результатам снимка ей пишут BI-RADS 4, то есть нужно делать биопсию. Я тоже нервничаю, потому что недавно в том же самом месте писали, что все нормально, BI-RADS 2, а теперь когда я отправила эту пациентку досмотреть, пишут 4.

Потом мы идем на УЗИ, там ничего нет. Она записывается на МРТ — опять ожидание, ведь МРТ делают в определенный день цикла, а он у нее скачет. Она получает результат МРТ, там все нормально, но я прошу коллегу пересмотреть.

Мультимодальных диагностов молочной железы, которые владеют всеми методами диагностики, у нас в стране немного. Мне говорят: «Тут ничего нет, это нормальные кальцинаты, не подозрительные. Понятно, почему они тебя заинтересовали, но на прицельном снимке все ок». Я отвечаю: «Но рентгенологи BI-RADS 4 ставят, что они там видят-то?» Пациентка все это время была как на пороховой бочке.

Вот что происходит из-за гипердиагностики. Биопсию ей мы делать не стали. Но через полгода все нужно повторять, потому что я не могу отпустить ее на два года до следующего осмотра.

Это проблема интерпретации снимков?

Да, это проблема чтения снимков. Не знаю, может, я запустила эту волну и коллеги напугались, может, смотрел кто-то не совсем опытный. Проблема в том, что у нас нет метода диагностики до биопсии, который отвечает на вопрос: да-да, нет-нет.

В скандинавских странах одна из образцовых систем скрининга: там сидят два опытных рентгенолога и отсматривают снимки. Если их мнение совпадает, пациентке выдают диагноз. А если у них мнение не совпадает, то с ними проводят работу над ошибками. А у нас на скрининге, наоборот, сидят люди, которые вчера выпустились, потому что опытным интереснее где-нибудь еще.

Маммограмму еще нужно качественно отснять. Даже с прицельной маммограммой можно ошибиться. Но, каким бы ни было качество снимка, если человек не умеет интерпретировать, у него недостаточно опыта или он перестраховывается — от ошибок не уйти.

Еще надо понимать, что у одного доктора может быть этих маммограмм тридцать штук за день. Это же нереально. Человек может принять до семи, максимум девяти взвешенных решений, если он себя круто прокачал. А у нас люди продолжают сидеть, принимать по тридцать человек и отсматривать по тридцать снимков.

Какие еще есть минусы у гипердиагностики помимо лишних обследований и волнений?

Человек может проходить ненужную биопсию, ведь кто-то сделал бы биопсию в случае с моей пациенткой, о котором я рассказывала выше. Рентгенолог же поставил BI-RADS 4. Каждый рентгенолог может ошибиться, не только неграмотный или тот, который перестраховался.

Бывают более неоднозначные случаи. У меня была пациентка из государственной поликлиники, которая пришла с заключением BI-RADS 4 с обеих сторон груди. Я смотрю ее на УЗИ — там ничего. Смотрю маммограмму — ну да, есть скопление кальцинатов, но даже я вижу, что ничего страшного, хотя я не рентгенолог.

Ей вполне могли сделать биопсию, лечить бы не лечили, но понервничать заставили. Гипердиагностика неприятна именно из-за ненужных процедур, ненужных биопсий и больших переживаний по этому поводу.

Еще есть проблема в том, что в некоторых клиниках просто так назначают обследования. До «Чайки» я работала в клинике, где после каждого пациента меня вызывали на ковер и спрашивали: «Почему вы не назначили пациентке анализ крови, мочи, кала, где УЗИ?» Я говорю: «Без симптомов УЗИ делать не надо». А они ссылаются на рекомендации акушеров-гинекологов, на внутренние протоколы, которых никто никогда не видел. Онкомаркеры — это вообще любимейшая тема. «Почему вы ей не назначили онкомаркеры?» — говорят. Потому что их никому не надо назначать.

Так что я представляю себе этот кошмар, с которым пациентки могут встретиться. Поэтому лучше идти в клинику и к врачу, которому доверяешь

Источник

Биопсия — самый «близкий к телу» метод диагностики. От пациента отщипывают кусочек и изучают под микроскопом. В воображении некоторых пациентов биопсия приравнивается чуть ли не к хирургической операции. Это не так, хотя и то, и другое может проводиться одновременно. Что же такое биопсия, какая она бывает и для чего проводится, рассказывает MedAboutMe.

Что такое биопсия в медицине?

Биопсия — это метод анализа тканей человеческого организма. Суть его очень проста: взять образец органа (биоптат), извлечь его из организма и внимательно рассмотреть. Собственно, сам термин это и означает в переводе с греческого: bios — живой и opsis — наблюдение при помощи глаз, то есть, визуальное исследование живой ткани.

История биопсии начинается с имени арабского врача Альбукасиса, которого называют мусульманским отцом хирургии — он же Абу аль-Касим Аль-Захрави. Именно он впервые использовал полую иглу, чтобы получить образец тканей зоба щитовидной железы и впоследствии исследовать его. Долгое время врачи делали биопсию, скорее, случайно, чем намеренно. Но в конце XIX века все изменилось. Технологии исследования тканей при помощи микроскопа и возможности взятия образцов развились достаточно — и медицина получила новый метод.

В России первую диагностику при помощи биопсии провел в 1875 году доктор М.М. Руднев. В 1878 году немецкие ученые описали исследование образца шейки матки. А в 1879 году парижский дерматолог Эрнест Анри Бенье, который проводил научные изыскания в области болезней кожи, ввел термин «биопсия», обозначив им процедуру взятия образцов тканей.

Следует понимать, что биопсия — это инвазивный метод, то есть, при этом совершается проникновение в тело человека. И это травматичный метод, приводящий хоть и к минимальным, но повреждениям тканей. Поэтому врачи назначают биопсию тогда, когда без нее не обойтись. Просто так данный метод никогда не используется.

Итак, биопсия позволяет получить образец клеток или тканей. Его можно изучать на клеточном уровне, то есть, исследуется состояние отдельных клеток и их компонентов — цитологическое исследование, для которого может использоваться световой или более мощный, электронный микроскоп. А можно при помощи светового микроскопа анализировать срез ткани — при многих заболеваниях изменения происходят в структуре ткани органа. Иногда при проведении гистологического анализа требуется предварительная обработка образцов специальными растворами — их окрашивание или иная подготовка для диагностики.

В зависимости от того, какой метод предполагается использовать, биопсия проводится разными путями.

Как получить образец для исследования при биопсии?

Для цитологического исследования образцы материала получают одним из следующих методов:

Соскоб (мазок) — с пораженных тканей специальным шпателем или скальпелем на предметное стекло соскребается некоторое количество материала.
Тонкоигольная биопсия — клетки органа или жидкость забираются путем отсасывания через полую длинную тонкую иглу. Так получают образцы костного мозга или кист.

При заборе кусочка тканей, в зависимости от того, какие ткани и каким образом надо исследовать, выделяют два вида биопсии:

Эксцизионная — при этом удаляется и направляется на исследование все образование, а не отдельная его часть. Например, это может быть подозрительная родинка. В этом случае биопсия является одновременно и лечебной, и диагностической процедурой: сначала подозрительные ткани полностью удаляют, а потом проверяют: насколько они были опасны и не стоит ли поискать другие проявления болезни.
Инцизионная — на исследование забирается только часть пораженной болезнью ткани.

Забор тканей может проводиться разными путями:

Пункционная биопсия — образец тканей забирается при помощи полой иглы. Обычно используется для получения образца тканей, расположенных недалеко от поверхности кожи.
Трепан-биопсия позволяет получать образец ткани в виде столбика при помощи трепана — специальной полой трубки. Используется при необходимости получения образца из плотных опухолей и костей.
Кор-биопсия (режущая, сердцевинная биопсия) — разновидность трепан-биопсии, отличающаяся от нее механическими особенностями трепана. Проводится при помощи биопсийного пистолета — устройства для получения образцов молочной и щитовидной желез, почек, простаты, печени и других мягких тканей.
Петлевая биопсия — при этом образец забирается при использовании петли и устройства, позволяющего резать ткань (коагулятор или радиочастотный аппарат). Проводят при эндоскопических исследованиях, а также при гинекологическом обследовании и др.
Щипковая биопсия (панч-биопсия) — образец ткани удается получить при помощи специальных щипцов. Чаще всего используется при заболеваниях пищевод, желудка и кишечника.
Скарификационная биопсия проводится устройством, позволяющим срезать тонкий слой ткани. Обычно используется при необходимости проведения биопсии кожи.

Самый частый побочный эффект биопсии — боль при проведении процедуры. Поэтому в большинстве случаев предварительно проводится местная анестезия — обезболивание конкретного участка, на котором будет проводиться забор тканей. Но, если речь идет только о соскобе, то, конечно, анестезия не нужна.

Биопсия не проводится при нарушениях свертываемости крови, а также при возможности получить требуемые данные другими, неинвазивными методами диагностики.

Биопсия и диагностика заболеваний

Устоялось мнение, что биопсия проводится, прежде всего, для опровержения или подтверждения предварительного диагноза «рак». И действительно, этот метод обязателен для окончательной постановки диагноза онкологами. Но он также успешно применяется и в других направлениях медицины, а не только в онкологии.

Урологи исследуют ткани мочеполовой и мочевыделительных систем для поиска воспалительных процессов почек и мочевого пузыря, а также кистозных образований в них;
Гинекологи при помощи биопсии диагностируют бесплодие, воспаление, предраковые состояния, а также некоторые эндокринные болезни;
Гастроэнтерологи анализируют состояние желудочно-кишечного тракта: выявляют участки воспаления и ткани в предраковом состоянии и др.;
Пункция лимфатических узлов проводится для их оценки при аутоиммунных, инфекционных и онкологических заболеваниях.
Биопсия пересаженных органов необходима, чтобы проверить, не идет ли реакция отторжения.
Пункция спермы может проводиться для оценки фертильности в ходе лечения бесплодия.

А в феврале этого года американские ученые сообщили, что разработали метод ранней диагностики болезни Паркинсона путем биопсии тканей подчелюстной слюнной железы. Метод позволяет выявить белок, указывающий на наличие болезни, на стадии, когда нет даже первых признаков заболевания. Это значит, что можно будет раньше начать лечение.

Обычно биопсия назначается, когда нет других возможностей получить информацию о клетках и тканях пораженного органа. Причем нередко забор тканей проводится «заодно» — раз уж все равно добрались до больного органа, почему бы не отщипнуть кусочек для анализа. То есть, взять образец тканей можно в процессе хирургической операции или других диагностических процедур, таких как:

эндоскопия,
колоноскопия,
бронхоскопия и др.

Для проведения биопсии врач может воспользоваться дополнительным оборудованием, позволяющим наблюдать за процедурой, чтобы «не промахнуться» — томографом, аппаратом УЗИ или иной аппаратурой.

Ошибки при проведении биопсии

Идеальных методов диагностики медицина не знает. При проведении биопсии тоже возможны ошибки и получение ложноотрицательного результата, то есть, болезнь есть, но ее не нашли. Так, считается, что гистологическое исследование тканей — довольно точный метод и достоверен на 90%. Что может быть причиной ошибок при биопсии:

при заборе было получено слишком мало материала и его оказалось недостаточно для полноценной диагностики;
забор материала для анализа произведен не из опухоли, а из здоровых тканей рядом с ней;
материал взят из зоны фиброза или некроза опухоли и не дает достаточно информации, чтобы определить наличие злокачественного образования;
при подготовке материала к исследованию срез был проведен под неудачным углом;
врач-морфолог не обладал достаточным опытом для выявления характерных признаков на сложном образце.

Выводы

Биопсия — инвазивный, но малотравматичный метод диагностики, который никогда не назначается врачом просто так, без достаточных на то оснований. Если врач считает, что нужна биопсия — лучше не спорить, часто вовремя проведенный анализ является залогом жизни пациента.
Современные технологии позволяют провести биопсию качественно и практически безболезненно.
Результаты биопсии считаются окончательными. По ним врач может назначать лечение. Если результаты вызывают сомнения у врача (например, по всем признакам есть опухоль, а биопсия ее не показала) — возможна ошибка при заборе пробы. В этом случае врач может направить пациента на повторный анализ.
Если результаты биопсии вызывают сомнения у пациента, он может забрать свои «стекла» с гистологическими срезами и отправить их на повторный анализ в другую клинику.

Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – 2012

Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А. – 2013

Источник

Получение в раках проводимой биопсии биологического образца для его последующего изучения, как и сами результаты диагностического исследования, могут быть ошибочными. Помимо человеческого фактора и неточности в самой аппаратуре, медики выделяют и иные предрасполагающие факторы, влияющие на точность итогового результата.

Ошибка в биопсии

Образец забранной ткани для последующего гистологического анализа может быть получен самыми разными методами, которые существуют в рамках малоинвазивной хирургии. Так в ходе проведения пункционного вида биопсии – материал забирают посредством трубки и иглы с режущим краем. При этом стоит помнить – необходимый объем биопата не всегда может в шприц, и соответственно полученный результат может быть отрицательным. Потому возникает потребность в повторении забора биопата.

При отсутствии возможности полностью удаления опухоли – врачи проводят иссечение ее части. Но и в этом случае может быть ошибка в результатах диагностики, поскольку забранный образец может отличаться от основной массы и объема новообразования. Так тотальное удаление новообразования – точный метод диагностики в данном случае.

Ошибки в биопсии и основные причины

В случае проведения гистологии забранного биопата – возможны ошибки и основными причинами, которые приводят к ним, врачи называют следующие:

Неправильно выбрано место для проведения прокола иглой. В этом случае биопсийный инструмент не проникает достаточно глубоко внутрь, проводится только поверхностный забор биопата с пораженного участка. Этот образец не может в полной мере покажет клиническую картину течения патологического процесса.
Из очага новообразования невозможно взять достаточное количество биологического материала для анализа – чаще всего это происходит по причине особенностей роста новообразования.
При нарушении правил забора и последующего хранения биологического материала.
Также ошибка может быть следствием неправильной технологии, несоблюдение правил и этапов приготовления для последующего исследования забранного биопата.
Причина ошибки может крыться и в низком уровне квалификации врача, проводящего само исследование биопата и недостаточная квалификация медика, проводящего интерпретацию полученных лабораторных анализов.

На итоги результатов биопсии могут влиять и медикаменты, которые пациент принимал накануне проведенного забора биологического материала. Но в большинстве своем ошибок при исследовании биопата и трактовке результатов диагностики не возникает, либо его процент минимален и не может влиять на итог всего процесса диагностики.

21.09.2018

Источник

Рак молочной железы

Коронки из диоксида циркония.

Под Ключ!!! С повышенной эстетикой. Быстро, качественно и без боли. При установке от 20 единиц + в подарок комплексная чистка

24900 19500